CC BY
7
биохимических показателей. Так, проницаемость мембран эритроцитов у детей основной группы по сравнению с контролем повышена на 49,6%. Наряду с этим у детей основной группы уровень перекисной резистентности эритроцитов на 66% ниже по сравнению с контролем. Выявленные изменения проницаемости и резистентности мембран эритроцитов отражают нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран в результате активации свободнорадикальных реакций, которые имеют место при воздействии неблагоприятных факторов на организм. Как установлено, повышение содержания свинца в окружающей среде снижало уровень аскорбиновой кислоты в моче детей (г = -0,82), что связано, по-видимому, с использованием ее организмом в качестве неферментного антиоксиданта. Известно, что техногенное загрязнение вызывает нарушение кислородтранспортной функции крови, что подтверждается снижением уровня гемоглобина в крови детей основной группы по сравнению с контролем, тогда как содержание метгемоглобина в крови детей основной группы на 86% выше, чем в контроле. Активность каталазы
в крови детей основной группы на 11,3% выше, чем у детей контрольной группы.
Для выявления донозологических изменений в организме использован неинвазивный и достаточно информативный метод кристаллографии слюны (патент на изобретение № 2143114). Отмечено, что в основной группе по сравнению с контрольной в кристаллографическом рисунке кристаллы, определяющие норму, занимают на 75,9% меньшую площадь препарата слюны, в то время как аллергический тип кристаллических структур в основной группе занимает в препарате на 57,1% большую площадь, чем в контроле. Кристаллы воспалительного типа присутствуют в препаратах только основной группы.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют об изменениях в организме детей на донозологическом уровне в районах с повышенной техногенной нагрузкой и дают возможность использования эндоэкологического статуса в качестве критерия риска экологически обусловленной заболеваемости.
Поступила 30.03.2001
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2001 УДК 614.7:616-053.2-092.11
О. В. Бердник, Л. В. Серых, М. Ю. Антомонов
ПОКАЗАТЕЛИ ПОПУЛЯЦИОННОГО И ИНДИВИДУАЛЬНОГО РИСКА ПРИ ОЦЕНКЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НА ЗДОРОВЬЕ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
Институт гигиены и медицинской экологии АМН Украины, Киев
Среди большого комплекса задач, связанных с природоохранной деятельностью, задача сохранения и укрепления здоровья населения является самой приоритетной.
Состояние здоровья населения — это интегральный показатель благосостояния страны. Сложное экономическое положение на Украине, социальная напряженность, увеличивающееся загрязнение окружающей среды привели к повышению заболеваемости населения и ухудшению демографических показателей. Постоянно повышается заболеваемость населения болезнями эндокринной системы, крови и кроветворных органов, аллергическими заболеваниями к хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания. В последние годы наблюдалось постоянное снижение рождаемости и увеличение смертности населения, что привело в конечном итоге к отрицательным показателям прироста и воспроизводства населения. Именно поэтому вопросы оценки и управления процессом формирования здоровья населения приобретают в Украине все большее значение.
Формирование здоровья человека происходит в условиях различных экзогенных воздействий, сопряженных с необходимостью адаптации к условиям окружающей природной среды, которая представляет собой многокомпонентную систему, объединяющую физические, химические, социальные и другие факторы. Многочисленные исследования показывают, что каждый из этих факторов оказывает существенное влияние на организм, усиливающееся при их сочетанном воздействии и требующее определенных приспособительных реакций организма.
Поиск путей управления здоровьем населения обусловливает необходимость перехода от анализа имеющегося уровня здоровья к изучению процессов его формирования в динамике начиная с самых ранних этапов развития организма.
До настоящего времени при анализе влияния окружающей среды использовали подход, при котором проводилась констатация существующего уровня здоровья обследованных контингентов населения и определялись факторы, его обусловливающие. Вне поля зрения исследователей оставались собственно процессы формирования достигнутого уровня здоровья, т. е. изучение прово-
дилось без учета временной компоненты. Переход от исследований уровня здоровья к изучению процессов его формирования позволит получать пространственно-временную характеристику здоровья и выявлять наиболее эффективные рычаги его управлением.
В настоящее время в мировой практике для оценки влияния факторов окружающей среды на здоровье населения используется так называемый рисковый подход, в соответствии с которым основополагающими критериями при оценке как отдельных факторов окружающей среды, так и их сочетаний должны служить показатели риска их влияния на здоровье населения.
В соответствии с современными концепциями факторы риска рассматриваются как причины и/или условия, увеличивающие вероятность развития заболевания, неблагоприятного их течения или исхода, т. е. факторы, которые "запускают" патологический процесс или усиливают его [1]. Таким образом, антропогенные факторы окружающей среды могут быть отнесены к факторам риска формирования патологии у населения. При этом следует учитывать, что спектр изменений в здоровье населения, возникновение которых может быть связано с влиянием внешнесредовых факторов, достаточно широк и, следовательно, для характеристики степени риска недостаточно анализировать только традиционные показатели риска возникновения онкологических заболеваний и повышения смертности населения.
Принципиальными различиями в оценке ракового и неракового риска являются: полиморфизм ответных реакций организма, начиная с изменений функционального состояния и гомеостаза организма и до формирования хронических видов патологии; неспецифичность действия факторов окружающей среды, т. е. точки приложения их воздействия могут быть различными; наличие порога действия факторов, т. е. минимального уровня их выраженности, ниже которого не регистрируются изменения в здоровье населения. Кроме того, нераковые эффекты в отличие от раковых могут носить обратимый характер; возникать немедленно или запаздывать; служить фоном, обусловливающим повышенную чувствительность к другим одновременным или более поздним воздействиям (см. таблицу). Все эти положения позволяют
сделать вывод, что риск нераковых эффектов воздействия факторов окружающей среды не может оцениваться исключительно на основе повышения числа случаев возникновения отклонений в здоровье: нераковый риск следует выражать, как распределение эффектов влияния и их тяжести внутри популяции [3].
Таким образом, сравнительный анализ разных показателей здоровья, которые могут использоваться для оценки риска неблагоприятного влияния загрязненной окружающей среды на здоровье населения, показал, что уровни заболеваемости населения неинфекционными неонкологическими болезнями могут быть информативными показателями и их использование является оправданным и необходимым в целом ряде случаев, в частности, при оценке риска формирования патологии у детского населения.
Проблема управления процессами формирования здоровья должна решаться на разных иерархических уровнях системы охраны здоровья: на популяиионном уровне при прогнозировании и оценке изменений в состоянии здоровья отдельных контингентов и всего населения в целом и на индивидуальном — при определении вероятного уровня здоровья каждого человека. В первом случае популяционные прогнозы должны служить основой для принятия управленческих решений в области здравоохранения, а во втором — для осознанного принятия решений каждым человеком (или родителями ребенка) в отношении необходимости проведения профилактических и оздоровительных мероприятий на основе информации об опасности, связанной с действием того или иного фактора риска.
В течение ряда лет в Институте гигиены и медицинской экологии им. А. Н. Марзеева проводятся исследования, позволившие накопить значительный фактический материал и вплотную подойти к оценке неракового риска для здоровья населения, связанного с влиянием факторов окружающей среды.
Методика расчета показателей риска предполагает проведение индивидуализирующих исследований, т. е. в основу должно быть положено количественное определение экспонированного и неэкспонированного населения.
Цель проведенного исследования — изучение и сравнительный анализ риска формирования патологии у детей, проживающих в микрорайонах с различным характером и степенью загрязнения окружающей среды.
Отбор участков для проведения исследования был осуществлен в 2 этапа. На первом этапе была проведена типологическая выборка 7 участков города, различающихся по степени загрязнения атмосферного воздуха, по уровню шума, напряженности электромагнитных полей. На втором этапе на этих участках города методом "гнездового" отбора были выбраны детские дошкольные учреждения, максимально приближенные к стационарным постам наблюдения за состоянием атмосферного воздуха и точкам измерения других антропогенных факторов. Выбранные для наблюдения участки города существенно не различались по обеспеченности медицинской помощью, уровню ее организации и специализации.
Контингентом наблюдения были дети старшего дошкольного возраста, у которых изучали заболеваемость по материалам обращаемости, дополненным данными медицинских осмотров.
Для оценки состояния здоровья детей использовали материалы клинико-физиологического исследования, включающие изучение заболеваемости, функционального состояния организма, физического развития и т. п. Такой комплексный подход позволил оценить роль и степень влияния факторов в возникновение различных отклонений в здоровье, проследить закономерности переходов в эпидемиологических цепочках функциональное состояние — болезнь с определением вероятности их реализации у детей, проживающих в разных условиях окружающей среды, а также комплексно оценить потери здоровья детей, связанные с действием разных здоровь-еформирующих факторов. Для установления наличия
Сравнительный анализ информативности показателей риска влияния факторов окружающей среды для здоровья населения
Характеристика Риск смерти Риск онкологических заболеваний Нераковый риск
Спектр Случаи смер- Случаи Нарушение гомеостаза
действия ти онкологи- Нарушение функцио-
(исполь- ческих за- нального состояния
зуемые по- болеваний Случаи острых заболева-
казатели ний
здоровья) Случаи хронических за-
болеваний
Утяжеление течения за-
болеваний
Специ- Неспецифи- Канцеро- Неспецифические эф-
фичность ческие эф- генные фекты
действия фекты эффекты
Характер Необратимые Необрати- Временные (обратимые)
изменений мые Необратимые
Наличие Есть Нет Есть
порога
действия
Наличие Нет (при ост- Есть Есть
временно- ром действии
го лага больших доз)
Есть
медико-биологических и социальных факторов риска проведены анкетирование и социологический опрос родителей обследованных детей.
Оценка риска в проведенных популяционных исследованиях проводилась по показателям относительного риска (ОР), который определяет соотношение вероятностей возникновения того или иного отклонения в здоровье при наличии и отсутствии влияния соответствующего фактора и характеризует силу связи между влиянием и ухудшением здоровья, а также по показателям этиологического риска (ЭР), которые определяют, на какую долю уменьшилась бы заболеваемость при отсутствии влияния каждого отдельного фактора. Последнее чрезвычайно важно для оценки именно экологических факторов, так как позволяет научно обосновывать и оценивать эффективность природоохранных мероприятий.
Для определения как популяционного, так и индивидуального риска использовали один из методов распознавания образов — метод наибольшей правдоподобности, а также расчет коэффициентов эффективности. Расчеты проводили по схеме ретроспективных исследований. Достоверность рассчитанных показателей ОР оценивали с помощью критерия соответствия и путем построения доверительных интервалов для показателей ОР. Критерием наличия риска была вероятность рассчитанных показателей, т. е. учитывались только случаи, когда уровень ошибки был ниже 5%.
Поскольку в условиях населенных мест факторы окружающей среды, как правило, не являются непосредственной причиной возникновения какого-либо заболевания, характер изменений в здоровье каждого конкретного ребенка под их воздействием зависит от генетической предрасположенности, наследственности, физиологических и биохимических особенностей организма и т. п. В основе всех этих изменений лежит снижение адаптационных возможностей организма, его резистентности. Все это обусловило выбор результирующих показателей здоровья: в нашем исследовании такими показателями служили частота возникновения хронической патологии, частота острых заболеваний и частота сниженной резистентности организма.
Анализ полученных результатов показал, что проживание детей в микрорайонах, прилегающих к месту размещения метеолокаторов, повышает риск формирования хронических заболеваний в 2,03 раза (95% доверительный интервал равен 1,37—2,69), а риск возникновения у детей частых острых заболеваний — в 2,59 раза (1,99—3,19). Проживание в микрорайонах, прилегающих
к крупным промышленным предприятиям, повышает частоту хронической патологии в 1,49 раза (1,05—1,93), а распространенность острых заболеваний — в 1,55 раза (1,12—1,98). Расчет аналогичных показателей для такого фактора, как шум, не выявил достоверных величин показателей риска. Таким образом, сравнительный анализ показателей относительного риска формирования как острой, так и хронической патологии у детей показал большую значимость фактора электромагнитного загрязнения по сравнению с загрязнением атмосферного воздуха и городским шумом. Вместе с тем следует обратить внимание на то, что значимость того или иного фактора для всего детского населения города в целом определяется не только силой воздействия, но и численностью тех контингентов населения, которые подвергаются воздействию. С этой точки зрения роль фактора "загрязненный атмосферный воздух" значительно повышается. Это следует учитывать при планировании природоохранных мероприятий в масштабах города при разработке общегородских оздоровительных программ.
Если показатели относительного риска формирования хронической и острой патологии у детей, проживающих в микрорайонах с загрязненным атмосферным воздухом, тесно связаны с показателями риска формирования сниженной резистентности (ОР 1,88), то для фактора риска "электромагнитное загрязнение" показатели относительного риска снижения резистентности значительно ниже (ОР 1,23), чем для возникновения выраженных форм патологии. Это связано с тем, что в основе возникновения отклонений в здоровье под влиянием электромагнитного излучения (фактор физической природы) и загрязненного атмосферного воздуха (факторы химической природы) лежат различные патофизиологические механизмы: если для химических загрязнителей наиболее существенным является снижение иммунологической реактивности организма, то для электромагнитного излучения — нарушение нейроэндокринной регуляции.
Приведенные данные являются, так сказать, оценкой непосредственного влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на формирование уровня здоровья. Вместе с тем следует отметить, что такие показатели, как наличие перинатальных факторов риска, сниженная резистентность организма и т. п., не являются только результирующими признаками действия экологических факторов. Одновременно они являются и факгориаль-ными признаками, т. е. здоровьеформирующими факторами, и через них влияние загрязненной окружающей среды на уровень здоровья проявляется опосредованно.
Расчеты показателей риска неблагоприятного действия разных факторов проводились также отдельно для детей, которые проживают в неблагоприятных с экологической точки зрения и относительно чистых микрорайонах. Как свидетельствуют полученные данные, значимость такого фактора риска, как сниженная резистентность, выше для детей в относительно чистых микрорайонах: за счет его влияния формируется более 45% случаев хронических болезней у детей в этих микрорайонах, а в более загрязненных — 28%. Для острых видов патологии показатели этиологического риска составляют соответственно 65 и 50%. Аналогичные данные получены и для других факторов риска.
Такое положение вещей соответствует полученным ранее данным, согласно которым влияние социальных и медико-биологических здоровьеформирующих факторов прослеживается яснее при низких уровнях загрязнения окружающей среды, а при высоких степенях загрязнения — практически отсутствует. Это, очевидно, связано с изменением вклада каждого из факторов в процесс формирования патологии при изменении количественного выражения всех составных частей комплекса здоровьеформирующих факторов [2].
На основе полученных данных о степени риска влияния различных здоровьеформирующих факторов были разработаны шкалы для оценки степени вероятности формирования отклонений в состоянии здоровья каждо-
го ребенка в зависимости от наличия у него медико-биологических и/или социальных факторов риска, проживания в условиях загрязненной окружающей среды, возраста и пола ребенка и т. п.
Анализ полученных шкал расчета риска формирования острой и хронической патологии у детей позволил выявить ряд моментов, которые следует учитывать и которые требуют дальнейшего изучения. Например, установлено, что для формирования хронической патологии фактором риска является мужской пол ребенка, а для возникновения частых острых заболеваний — женский. Фактор "многодетность семьи" практически не влияет на частоту хронических заболеваний у ребенка, но вероятность возникновения острых форм патологии в многодетных семьях возрастает более чем в 3 раза.
Поскольку в основе оценки риска лежит определение зависимостей доза — эффект и доза — время — эффект, в ряде случаев при наличии групп населения, подвергающегося воздействию разных по степени выраженности факторов, для расчета риска могут быть применены математические модели. Преимущества их использования при оценке риска заключаются в том, что эта методика позволяет решать широкий круг задач:
— сравнение степени риска влияния факторов окружающей среды с риском от воздействия других здоровьеформирующих факторов (медико-биологических, социальных и т. п.);
— сравнение степени риска экологических факторов для разных групп населения;
— ранжирование источников загрязнения окружающей среды по степени риска для здоровья населения;
— идентификация наиболее чувствительных групп населения и т. п.
Использование метода математического моделирования позволило получить данные, показывающие, что повышение степени загрязнения окружающей среды обусловливает формирование определенного числа дополнительных случаев заболеваний. Например, увеличение концентрации сероуглерода в атмосферном воздухе на
0.005.мг/м3 (т. е. на величину, равную 1 ПДК), может привести к возникновению 11 дополнительных случаев острых респираторных заболеваний на 1000 детей, 3,3 случая хронического тонзиллита, 8,7 случая болезней нервной системы и органов чувств, в том числе 6,6 случая воспалительных болезней среднего уха; а общая заболеваемость детей повысится при этом на 6,06%. Аналогичные закономерности выявлены и для других экологических факторов, которые являются факторами риска для здоровья детей.
Здоровье населения — интегральный показатель качества жизни людей. Проблема управления процессами формирования здоровья, как уже отмечалось, должна решаться на разных уровнях иерархической структуры системы охраны здоровья: на популяционном уровне при прогнозировании и оценке изменений в состоянии здоровья различных слоев населения и на индивидуальном — при определении возможного уровня здоровья каждого человека. И если последнее является задачей лечебного звена системы здравоохранения, то охрана и улучшение популяционногс здоровья — прерогатива деятельности санэпидслужбы. Существенную роль в этом должна сыграть оценка показателей риска формирования неинфекционной патологии у населения при неблагоприятном воздействии различных экологических факторов, что в свою очередь необходимо для формирования политики в области охраны здоровья населения и разработки природоохранных мероприятий.
Литература
1. Бржезовскии М. М. // Педиатрия. — 1990. — № 3. — С. 67-72.
2. Звчняцковский Я. И., Бердник О. В., Зайковская В. /О. // Актуальные вопросы гигиены окружающей среды: Сб. науч. тр. — Киев, 1995. — С. 192—194.
3. Pierson Т. К., Hetes R. G., Nangle D. F. // Environ. Hlth Perspect. - 1991. - Vol. 95. - P. 121-129.
Поступила 30.03.2001
S u in тагу. Populational studies define a risk for abnormalities forming in children residing in varying polluted areas and compare
Информационные сообщения
г. Москва
Современное предвидение необходимости решения многих проблем, связанных с экологией человека и гигиеной окружающей среды и выдвинутых талантливым ученым и организатором академиком РАМН Г. И. Сидоренко, требует сегодня объединения усилий многих специалистов для достижения необходимых результатов.
В результате недостаточного регламентирования антропогенного и техногенного воздействия цивилизации на биосферу в последние годы отмечается значительное ее изменение, оказывающее неблагоприятное влияние на здоровье населения. В связи с этим со всей очевидностью возникла необходимость интеграции знаний и действий как по защите окружающей среды, так и для сохранения здоровья нации. Этого результата невозможно достичь путем бессистемной локальной, частной оптимизации "среды", тем более в отрыве от проблемы экологически обусловленных заболеваний.
Сегодня всеми заинтересованными специалистами должна быть осознана и принята к действию новая экологическая парадигма о неразрывном единстве состояния окружающей среды, продолжительности жизни населения, профессионального долголетия и дееспособности, заболеваемости и смертности. Эти вопросы напрямую касаются каждого жителя России, независимо от должности и положения в обществе, поскольку создать индивидуально оптимизированную окружающую среду практически невозможно.
Создание оптимальных условий для жизни и работы людей как основных элементов эрготической системы человек — профессиональная среда — окружающая среда — социум невозможно без обеспечения им необходимого качества жизни и производственной среды, направленного на формирование позитивной мотивации. В связи с этим возник ряд проблем гуманизации производственных условий и сферы обитания современного человека с целью сохранения его здоровья и повышения работоспособности, оказавшихся в сфере изучения различных областей знания: психологии и физиологии человека, гигиены, социологии, эргономики и др. Воздействие на организм человека комплекса факторов физических, химических, биологических, психологических и прочих как на производстве, так и вне его далеко не всегда субъективно ощущается человеком, но закономерно приводит к специфическим и неспецифическим изменениям состояния здоровья и психического статуса.
Чтобы система эколого-гигиенических мер была профилактической, а не констатирующей бедственное положение окружающей среды и здоровья населения, необходимо на основе новых организационных мероприятий расширить практику проектирования окружающей сре-
it with the risk due to other health-forming factors. To define an individual risk, the authors have developed scales rating the likelihood of abnormalities that can occur in each child in relation to the biomedical or social risk factors in children, to their residence in poor environmental areas, to the child's age and sex.
ды, отвечающей требованиям обязательного обеспечения нормальной жизнедеятельности организма человека. Пленум считает необходимым:
— дальнейшую разработку системы междисциплинарных знаний, позволяющую учитывать в комплексе количественные характеристики экологического, промышленного риска и риска ущерба здоровью населения и конкретного человека от воздействия факторов среды обитания;
— совершенствование существующих критериев оценки состояния здоровья человека соответственно современным представлениям об идентификации экологически обусловленных заболеваний, а также диагностике и коррекции донозологических состояний организма человека;
— разработку проблем и государственной программы эколого-эргономического проектирования, включающей концепцию управления рисками, систему мер по оптимальному "сопряжению" окружающей среды и человека посредством создания нового поколения промышленных объектов, жилищ, технических систем и средств, включая средства транспорта. Решение указанных задач возможно лишь на основе
научно-медицинского сопровождения разработок и реализации новых промышленных и жилищных проектов, входящих в сферу деятельности РАМН, Минздрава РФ и вверенных им научно-исследовательских, исполнительных и контрольных органов.
Заслушав и обсудив доклады повестки рабочих дней, Пленум Межведомственного научного совета принимает решение:
1. Признать особую важность укрепления ведущей и координирующей роли Межведомственного научного совета в разработке проблемы экологически обусловленных заболеваний и донозологических изменений здоровья человека.
2. Считать перспективными новые методы идентификации значимости неблагоприятной экологической обстановки для здоровья человека на основе определения его количественных показателей и выявления эффектов влияния основных биологически активных загрязнений на напряженность функций органов и систем организма. Рекомендовать для более широкого использования современные медико-статистические методы учета, оценки и анализа массовых неинфекционных заболеваний.
3. Одобрить предложенные принципы и методы диагностики экологически обусловленных изменений здоровья и их коррекции с целью детоксикации организма, нормализации энергопластических процессов и энергообмена в целом, парирования роста продукции энтропии, устранения дисрегуляторных процессов.
РЕШЕНИЕ Пленума Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ "Экологически обусловленные заболевания человека: методологические проблемы и пути их решения"
21—22 декабря 2000 г.
