CC BY
65
А.Н. Акуленко,
заместитель начальника Управления организации учета застрахованных граждан, начальник отдела статистики и контроля Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия, [email protected] C.B. Чермных,
заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия, [email protected] И.А. Чижов,
начальник Управления информатизации и телекоммуникации Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия, [email protected]
ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
УДК 614.2
Акуленко А.Н, Чермных C.B., Чижов И.А. Показатели качества организации персонифицированного учета застрахованных лиц в Санкт-Петербурге (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия)
Аннотация: Рассмотрена организация персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в сфере обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге. Показано, что в соответствии с нормативно-правовыми актами реализуется организационная система со многими организациями-участниками и информационная система с многоуровневой обработкой информации, при этом возрастают требования к осуществлению мониторинга на всех этапах работы. Предложены показатели качества организации учета застрахованных лиц на уровне субъекта Российской Федерации, позволяющие оценить степень достижения как целей результата, так и целей процесса.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование; регистр застрахованных лиц; ключевые показатели деятельности.
Настоящая статья посвящена вопросам организационного контроля — систематического процесса регулирования деятельности, обеспечивающего ее соответствие планам, целям и нормативным показателям [9]. Цель статьи — предложить набор показателей, требующихся для эффективного мониторинга и контроля персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте РФ на примере Санкт-Петербурга.
В первом разделе рассмотрим особенности персонифицированного учета в разрезе основных нормативных документов. Пока-
жем, что в организационной и информационной системе учета возрастает необходимость в разработке и внедрении способов оценки степени достижения целей.
В организации персонифицированного учета важно измерять как достижение целей результата (что мы достигаем), так и целей процесса (как мы это делаем). Во втором и третьем разделах статьи рассмотрим показатели целей процесса, которые характеризуют организационно-методический и программно-информационный аспекты. В четвертом разделе предложим показатели целей результата. В последнем разделе обсудим применение показателей.
А.Н. Акуленко, С.В. Чермных, И.А. Чижов, 2013 г.
№В Менеджер
3013 здравоохранения /
1. Основные нормативно-правовые акты, регулирующие персонифицированный учет застрахованных лиц
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [1] установил новые требования к организации учета сведений о застрахованных лицах:
• граждане получили возможность свободного выбора страховой медицинской организации,
• введен в обращение полис обязательного медицинского страхования единого образца.
Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 №158н [2] утверждены «Правила обязательного медицинского страхования». Правила устанавливают:
• порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;
• единые требования к полису обязательного медицинского страхования;
• порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу.
Приказом Минздравсоцразвития от 25.01.2011 № 29н [3] утвержден «Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования», который определил:
• единый регистр застрахованных лиц как совокупность его центрального и региональных сегментов;
• состав данных о застрахованных лицах в едином регистре застрахованных лиц.
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 [4] утверждены «Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», определившие:
• Перечень функций территориального фонда обязательного медицинского страхования при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц;
• Перечень сведений о застрахованных лицах в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;
• Информационное взаимодействие между региональным сегментом и центральным сегментом единого регистра застрахованных лиц;
• Информационное взаимодействие между территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц.
Таким образом, одной из основных задач в целях совершенствования сферы обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) в РФ при введении в действие Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» является организация персонифицированного учета застрахованных лиц на качественно новом уровне. Эта задача решается путем перерегистрации застрахованных лиц в сфере ОМС, основанной на:
• унифицированных процедурах выдачи полисов единого образца;
• многоуровневой обработке информации (в региональном и центральном сегментах единого регистра застрахованных лиц);
• применении единых стандартов информационного обмена между участниками (страховая медицинская организация, территориальный фонд и федеральный фонд обязательного медицинского страхования).
Персонифицированный учет в сфере ОМС имеет две составляющие: организационно-методическую и программно-информационную. Далее рассмотрим каждую составляющую и предложим соответствующие показатели организации учета.
2. Организационно-методический аспект персонифицированного учета застрахованных лиц
Организационно-методическая часть включает организацию выдачи полисов на территории субъекта РФ: количество и
качество организации пунктов выдачи полисов, организация оборота бумажных бланков полисов и временных свидетельств, обучение персонала страховых медицинских организаций (далее — СМО) и медицинских организаций, информирование граждан и их удовлетворенность организацией выдачи полисов.
Показателем обеспечения возможности получения полисов служит количество пунктов выдачи полисов на территории субъекта РФ. Опыт организации выдачи полисов в Санкт-Петербурге позволяет утверждать, что количество пунктов выдачи полисов должно быть не менее одного в расчете на 80 тысяч застрахованных лиц. Этот показатель в Санкт-Петербурге составил: на 01.05.2011 — 1,31, на 01.01.2012 — 1,61, на 15.03.2013 — 2,35.
Оценка качества организации пунктов выдачи полисов страховых медицинских организаций носит экспертный характер. В территориальном фонде Санкт-Петербурга разработаны Методические рекомендации по организации пунктов выдачи полисов, которые позволяют установить минимальные требования к организации пунктов выдачи полисов и дать им качественную оценку. Процент пунктов выдачи полисов, соответствующих установленным требованиям, является показателем, позволяющим оценить качество организации пунктов.
Бесспорным примером высокого качества организации выдачи полисов является их выдача в Многофункциональных центрах предоставления государственных услуг (далее — МФЦ). Для оценки участия МФЦ предлагается использовать два показателя.
Первым показателем, характеризующим деятельность МФЦ по выдаче полисов ОМС, является количество МФЦ в субъекте, выдающих полисы ОМС. В Санкт-Петербурге организована выдача полисов в 34 МФЦ.
Процент полисов ОМС, выданных в МФЦ, является вторым показателем, он характеризует объем деятельности МФЦ. В Санкт-Петербурге на 01.03.2013 в МФЦ выдается более 20% полисов ОМС.
Показателем информирования застрахованных лиц со стороны СМО об изготовлении бланков полисов служит процент полисов, не востребованных застрахованными лицами в срок более 30 рабочих дней, после выдачи временного свидетельства, от количества полисов, полученных территориальным фондом. В Санкт-Петербурге этот показатель составил на 01.01.2013 года 8,6%. Данный показатель нельзя использовать для сравнения по периодам деятельности одного и того же территориального фонда, так как количество выданных полисов будет нарастать, но применение этого показателя для сравнения деятельности различных территориальных фондов на одну и ту же дату вполне правомерно.
3. Программно-информационный аспект персонифицированного учета застрахованных лиц
Программно-информационная часть персонифицированного учета включает программное обеспечение СМО и территориального фонда, организацию информационного обмена между СМО, территориальным фондом ОМС, Федеральным фондом ОМС и Гознаком.
Одним из основных принципов построения распределенных систем в российском здравоохранении, по данным «Информационные технологии в медицине. 2011-2012» (Под ред. Г.С. Лебедева и Ю.Ю. Мухина) [5], является внедрение технологий удаленной обработки данных («облачных технологий»). Подходы к построению информационной среды в здравоохранении изложены в Концепции создания Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) (утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 апреля 2011 №364) [7].
Единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования на тер-
№в Менеджер
2013 здравоохранения /
Э-
Заявления,
запрос на подтверждение в ФОМС
^ Подтверждение полиса, единый номер
^-----Запрос на выпуск полиса
Уведомление о выпуске полиса, ' Полис ОМС
V уу
А"
Центральный сегмент ЕРЗЛ
в ФОМС
Региональный сегмент ЕРЗЛ
С=>
АМР выпуска полисов
ТФОМС
* У
Пункт выдачи полисов
СМО/МФЦ
Рис. 1. Информационная система ведения регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц (Схема информационного взаимодействия)
ритории Российской Федерации, устанавливаются Приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79 [4]. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального (ЦС ЕРЗЛ) и региональных сегментов (РС ЕРЗЛ), содержащих сведения о застрахованных лицах.
Перечисленные требования к информационным системам реализованы при создании подсистемы учета застрахованных Единой информационной системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее — ЕИС ОМС.УЗ), в архитектуре которой используется технология удаленной обработки данных («облачные технологии»).
Схема информационного взаимодействия, которую реализует Информационная система
ведения регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц, приведена на рис. 1.
Информационная система ЕИС ОМС.УЗ реализует следующие функции:
• обработка сведений от СМО о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением Форматно-логического контроля сведений;
• формирование и отправка в СМО протоколов обработки сведений от СМО;
• внесение сведений о застрахованных лицах в региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц и доведение их до сведения СМО;
• формирование и отправка сообщений в центральный сегмент Единого регистра застрахованных;
• прием сообщений от центрального сегмента Единого регистра застрахованных лиц.
На основании Приказа Федерального фонда ОМС № 79 Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга обеспечил разработку пользовательского WEB-интерфейса, реализующего возможность доступа к РС ЕРЗЛ в режиме реального времени («онлайн»), — модуля пункта выдачи полисов в составе ЕИС ОМС.УЗ, средствами которого осуществляются функции СМО по учету застрахованных лиц.
При этом информационный обмен между СМО и Территориальным фондом ОМС осуществляется с использованием технологии удаленного доступа к РС ЕРЗЛ по WEB-ин-терфейсу. СМО осуществляет функции ведения регистра ОМС в части собственного сегмента непосредственно в центральной базе данных Территориального фонда ОМС.
К функциям медицинской организации в части взаимодействия с региональным сегментом Единого регистра застрахованных лиц относятся формирование и отправка сообщений в РС ЕРЗЛ с запросами на идентификацию застрахованных лиц. Для обеспечения этой функции Территориальный фонд ОМС разработал WEB-сервис идентификации застрахованных лиц, доступный для использования в информационных системах медицинских организаций. Реализация указанного взаимодействия необходима для выполнения требований Методических рекомендаций [8] в части взаимодействия с внешними информационными системами, включая информационные системы государственных внебюджетных фондов.
Качество организации информационного взаимодействия территориального фонда с Федеральным фондом ОМС может быть оценено по следующим показателям:
• Средняя длительность оформления заявки на изготовление полиса от момента выдачи временного свидетельства до момента отправки в Гознак в Санкт-Петербурге составляет: в 2011 году — 5 дней, в 2012 году — 4 дня, в 2013 году — 2 дня.
• Количество отказов в приеме данных в Центральный сегмент Единого регистра
застрахованных лиц вследствие наличия ошибок на 10 000 выданных временных свидетельств в Санкт-Петербурге составляет: в
2011 году — 50,3, в 2012 году — 36,1, в 2013 году — 22,9.
Организация взаимодействия территориального фонда и Гознака может быть оценена по показателю средней длительности периода с момента отправки в Гознак заявки на печать полисов до момента отгрузки бланков полисов из Гознака в территориальный фонд. По Санкт-Петербургу этот показатель составил: в 2011 году — 11-12 дней, в
2012 году — 10-11 дней, в 2013 году — 7-9 дней.
Организация информационного обмена между территориальным фондом и отделениями Пенсионного фонда РФ (далее — ОПФР) может быть оценена показателем идентификации в региональном сегменте Единого регистра застрахованных лиц работающих граждан по результатам сверок с базами данных, предоставляемых ОПФР. В Санкт-Петербурге этот показатель составил: в 2011 году — 76,7%, в 2012 году — 81,3%, в 2013 году — 88,4%.
Организация информационного обмена между территориальным фондом и органами ЗАГС может быть оценена показателем идентификации в РС ЕРЗЛ умерших граждан по результатам сверок с базами данных, предоставляемых органами ЗАГС. В Санкт-Петербурге этот показатель составил: в 2011 году — 91,0%, в 2012 году — 92,7%, в
2013 году — 93,8%.
Последние два показателя характеризуют не только качество обработки внешних баз данных, но и качество баз данных РС ЕРЗЛ. Эти показатели не могут составлять 100% за счет наличия в базах данных ОПФР и ЗАГС сведений о лицах, застрахованных в других субъектах РФ.
В сфере ОМС Санкт-Петербурга в течение года в автоматизированном режиме сверяются все реестры счетов медицинских организаций, содержащие более 40 миллионов
№Б
3013
Менеджер
записей, с базами данных РС ЕРЗЛ в целях определения страховой принадлежности застрахованных лиц. Очевидно, что положительный результат идентификации зависит не только от используемых алгоритмов, но и от качества баз данных РС ЕРЗЛ. Нами предложен показатель результативности использования РС ЕРЗЛ в виде процента идентификации застрахованных лиц при автоматизированной сверке электронных счетов медицинских организаций и РС ЕРЗЛ. В Санкт-Петербурге этот показатель составлял: в 2011 году — 93,1%, в 2012 году — 94,2%, в 2013 году — 96,5%.
4. Показатели оценки результата персонифицированного учета застрахованных лиц
Удовлетворенность граждан организацией выдачи полисов можно оценить по количеству обоснованных жалоб на 1 000 000 выданных полисов. В Санкт-Петербурге этот показатель составил: в 2011 году — 9,3, в 2012 году —
3,2, в первом квартале 2013 года жалобы отсутствовали.
Показателем достижения конечной цели — перерегистрации всех застрахованных лиц с применением новых процедур и технологий будет процент полисов, выданных застрахованным лицам с 1 мая 2011 г., от численности застрахованных лиц в субъекте РФ. Так, в Санкт-Петербурге этот показатель составил: на 01.01.2012 — 14,5%, на 01.01.2013 — 43,8%, на 15.03.2013 — 50,6%.
5. Применение показателей
Используемые в Территориальном фонде ОМС Санкт-Петербурга показатели оценки качества организации персонифицированного учета застрахованных лиц применяются для оценки степени достижения как целей результата, так и целей процесса. Предложенные показатели могут быть использованы территориальными фондами ОМС в других субъектах РФ.
1. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. Федеральных законов от
14.06.2011 № 136-ФЗ, от 30.11.2011 № 369-ФЗ, от 03.12.2011 № 379-ФЗ, от
28.07.2012 № 1Э3-ФЗ).
2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 10.08.2011 № 897н, от 09.09.2011 № 1036н).
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».
4. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (в ред. Приказа Федерального фонда ОМС от 22.08.2011 №154).
5. Классификация медицинских информационных систем. «Информационные технологии в медицине. 2011-2012»/Под ред. Г.С.Лебедева и Ю.Ю.Мухина — М.: Радиотехника, 2012. — С. 42-62, http://itm.consef.ru/dl/2012/12/17/Klassifi-kaciya-MIS-Lebegev-G-Mukhinh-Y-2012.doc.
6. «Концепция создания Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения». (Утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 апреля 2011г. №364).
7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 апреля 2011 №364 «Об утверждении Концепции создания информационной системы в здравоохранении».
8. Методические рекомендации по составу создаваемых в 2011-2012 годах в рамках реализации региональных программ модернизации здравоохранения прикладных компонентов регионального уровня Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, а также функциональные требования к ним (от 14 ноября 2011 г. http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/informatics/40).
9. ДафтР. Менеджмент. 8-е изд. - СПб.: Питер, 2011. - 800 с.
UDC 614.2
Akulenko A.N, Chermnykh S.V., Chizhov I.A. The quality indicators for organization of personified accounting of insured persons in Saint-Petersburg (The Regional medical insurance fund of Saint-Petersburg, Saint-Petersburg, Russia)
Abstract. The personified accounting of insured persons for the obligatory medical insurance in Saint-Petersburg is considered. It is shown, that in accordance with legal acts the organization system with many organizations-participants and information system with multi-level processing are realized, therefore the monitoring requirements grow at all stages of the work. The quality indicators for organization of personified accounting of insured persons at the regional level in the Russian Federation are proposed, which will allow to assess the degree of achievement of the goals of the result, and the goals of the process.
Keywords: obligatory medical insurance; registry of insured persons; key performance indicators.
Здравоохранение-20 Л 3
УТОЧНЕНА КОМПЕТЕНЦИЯ РОСЗДРАВНАДЗОРА, ФМБА РОССИИ И МИНЗДРАВА РОССИИ В ОБЛАСТИ РЕГУЛИРОВАНИЯ ДОНОРСТВА КРОВИ
Правительство РФ уточнило компетенции Росздравнадзора, ФМБА и Минздрава России в области регулирования донорства крови. Соответствующее Постановление №381 от 29.04.2013 подписал Премьер-министр Дмитрий Медведев.
Документом, в частности, определено, что Минздрав России:
— осуществляет координацию деятельности службы крови;
— принимает нормативные правовые акты, методические указания и инструктивные материалы по вопросам осуществления переданного региональным органам власти полномочия РФ по осуществлению ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком «Почетный донор России».
Росздравнадзор осуществляет контроль и надзор за полнотой и качеством выполнения региональными органами власти переданных полномочий по осуществлению денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком «Почетный донор России».
ФМБА осуществляет госконтроль за обеспечением безопасности донорской крови, а также создание и ведение единой базы данных по осуществлению мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов.
№В Менеджер
3013 здравоохранения /
