CC BY
43
© БЫЧКОВСКИХ В.А. - 2011 УДК 616.61-002-085.37
ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО И КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ВТОРИЧНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
Владимир Анатольевич Бычковских (Челябинская государственная медицинская академия, ректор - член-корр. РАМН, д.м.н., проф. И.И. Долгушин, кафедра хирургических болезней и урологии, зав. - д.м.н., проф. В.Н. Бордуновский)
Резюме. Оценивали показатели гуморального и клеточного звена иммунитета у 20 больных на 2-3, 9-12 сутки послеоперационного периода, получавших наряду со стандартным лечением иммуномодулятор - синтетический дипептид - y-Glu-L-Trp. Исследовался популяционный спектр лимфоцитов, уровень сывороточных цитокинов, показатели гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета с использованием проточного цитофлуориметра «Epics XL» (Beckman Conetck, США), тест-систем ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург), автоматического анализатора Personal Lab, Италия и стандартных методик. Комплексное лечение способствовало нормализации формулы крови, статистически значимому снижению лейкоцитоза, увеличению лимфоцитов, Т-хелперов (CD3+ CD4+), Sum T-лимфоцитов, снижению регуляторных молекул - С5-а и ИЛ-8, снижению С-реактивного белка, что свидетельствует о затухании воспалительного процесса и о положительном влиянии синтетического дипептида - y-Glu-L-Trp на иммунитет больных.
Ключевые слова: пиелонефрит, единственная почка, оперативное лечение, иммунитет, иммунотерапия.
HUMORAL AND CELLULAR IMMUNITY SIGNS IN PATIENTS WITH CHRONIC SECONDARY PYELONEPHRITIS
OF SOLE KIDNEY IN COMPLEX TREATMENT
V.A. Bychkovskikh (Chelyabinsk State Medical Academy)
Summary. We estimated humoral and cellular signs of immunity in 20 patients who were given immunomodulator -synthetic dipeptide - y-Glu-L-Trp in addition to standard treatment on 2-3-rd days, and on 9th-12th days of postoperative period. Lymphocyte population spectrum, cytokine serum level, humoral and phagocytic immunity links indices were investigated with the help of flow cytofluorimeter “Epics XL” (Beckman Conetck, USA), test-system “Cytokine” (St. Petersburg), automatic analyzer Personal Lab., Italy and standard techniques. Complex treatment promoted blood analysis normalization, trustworthy leukocytosis decrease, lymphocytes, T-helpers (CD3+, CD4+), SumT-lymphocytes increase; regulatory molec-ulars-C5- a and IL-8 decrease, and also C-reactive protein decrease, that shows inflammatory process decay and positive synthetic dipeptide - у - Glu-L-Trp influence on patient’s immunity.
Key words: pyelonephritis, sole kidney, operative treatment, immunity, immunotherapy.
Актуальность выбранной темы обусловлена, прежде всего, тем, что хронический пиелонефрит единственной почки является ее самым распространенным заболеванием и диагностируется у 56,5-87,0% лиц с единственной почкой. Встречается в любом возрасте и наиболее часто - в трудоспособном. Характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением, что объясняется многими причинами, в том числе иммунным дисбалансом. Данные о иммунном статусе больных хроническим пиелонефритом единственной почки малочисленны, противоречивы [3,4,8].
При обструктивных формах хронического пиелонефрита единственной почки нередко требуется оперативное лечение. Совершенствование антибактериальной терапии и хирургической техники не предотвращает операционную травму и способствует прогрессированию исходной иммунной недостаточности. Для консервативного лечения чаще всего используется антибактериальная терапия, противовоспалительные препараты и редко иммунотерапия [5,7,8,9].
Однако, несмотря на многообразие консервативных методов лечения, лекарственных средств, использование современной малоинвазивной хирургической техники, результаты лечения нельзя назвать удовлетворительными. Полное выздоровление происходит не так часто, и у больных формируется достаточно стойкий дисбаланс компонентов иммунной системы, что приводит к развитию неадекватного реагирования на оперативное вмешательство [2,3,8,11,12].
В связи с этим актуальным является применение иммуномодуляторов с целью профилактики вторичной иммунной недостаточности в послеоперационном периоде [1,6,7,8,12].
Основной целью исследования было изучение клеточного и гуморального иммунитета и оценка эффективности комплексного лечения больных с хроническим пиелонефритом единственной почки в раннем по-
слеоперационном периоде.
Материалы и методы
Проведено обследование 20 больных (11 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 18 лет до 60 лет с обструктив-ным хроническим пиелонефритом единственной почки. Иммунологическое исследование проводили при поступлении в стационар на 2-3 сутки и 9-12 сутки с момента хирургического лечения.
Критериями включения были наличие признаков хронического вторичного пиелонефрита единственной почки, показания для оперативного лечения, добровольное информированное письменное согласие больного на операцию и использование в послеоперационном периоде иммунотерапии.
Обследование больных включало оценку популяционного спектра лимфоцитов, определение уровня сывороточных цитокинов, показателей гуморального, фагоцитарного звеньев иммунитета.
Субпопуляции иммунокомпетентных клеток определяли на проточном цитофлуориметре «Epics XL» (Beckman Conetck, США) с использованием гомогенного гейтирования по показателям светорассеивания.
Для определения цитокинового профиля периферической крови (ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-РаИЛ-1, ИНФ-у) использованы соответствующие тест-системы ООО «Цитокин» (Санкт Петербург).
Функциональное состояние фагоцитарного звена иммунитета оценивали в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте, по фагоцитарной активности нейтро-филов, фагоцитарному числу, интенсивности фагоцитоза. Уровень Ig A, Ig M и Ig G определяли методом иммунодиффузии по Манчини, ЦИК-методом осаждения полиэтиленгликолем.
Определение гемолитической активности комплемента (CH50) в сыворотке крови проводили методом
титрования по 50% гемолизу. Концентрацию компонентов комплемента С3а, С5а проводили с использованием соответствующих тест-систем для НФА-диагностики производства ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) с использованием автоматического анализатора Personal Lab, Италия.
Определение лизосомальной активности нейтро-филов крови проводили по методике И.С. Флейдлин (1986).
Всем больным по показаниям проведено плановое оперативное лечение. В послеоперационном периоде больным на фоне традиционной фармакотерапии (антибактериальная, инфузионная терапия, пентоксифиллин, канефрон) назначали иммуномодулятор синтетический дипептид - y-Glu-L-Trp (Россия) по 100 мкг со 2-3 дня после хирургического вмешательства ежедневно, через 24 часа, в течение 5 дней. Результаты оценивали на 9-12 день после операции.
Об эффективности терапии судили на основании клинико-лабораторных данных и результатов изучения динамики показателей иммунитета.
При статической обработке полученного материала применяли непараметрический критерий Манна-Уитни с поправкой Йейтса, если условия нормальности распределения не выполнялись. При анализе качественных таблиц сопряженности с вычислением X2 или одностороннего критерия Фишера.
Различия считали значимыми при р<0,05, математическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0 Excel 7.0.
Результаты и обсуждение
Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных пиелонефритом единственной почки на 2-3 сутки после оперативного вмешательства значительно изменена формула крови. Так отмечается лейкоцитоз, отсутствие базофилов, высокий уровень гранулоцитов в сравнении с контрольной группой. Отмечается также тенденция к повышению количества ней-трофилов и снижению моноцитов, лимфоцитов (табл. 1). Содержание острофазного белка - СРБ в этот период у обследованных больных был статистически значимо выше (р<0,05), что свидетельствует о наличии воспалительного процесса.
В послеоперационном периоде при комплексном лечении на 9-12 сутки у больных статистически значимо снижалось количество гранулоцитов и лейкоцитов (р<0,05).
Таким образом, на-
значение синтетического дипептида - у-О1ц-Ъ-Тгр оказывало нормализующее действие на формулу крови. Кроме того, в послеоперационном периоде (на 9-12 сутки) статистически значимо снизилось содержание СРБ в сравнении с 2-3 сутками после операции (р<0,05).
Влияние синтетического дипептида - у-С1ц-Ъ-Тгр на состояние иммунной системы оценивали по уровню главных клеток приобретенного иммунитета. Результаты проведенного исследования показали, что на 9-12 сутки после операции и приема иммуномодулятора у больных пиелонефритом единственной почки статистически значимо снижалось содержание В-лимфоцитов (р<0,05). Известно, что главной функцией В-лимфоцитов в адаптивном иммунитете является их антителопродуцирующая способность. На 9-12 сутки после операции и приема синтетического дипептида - у - С1ц-Ъ-Тгр отмечалась тенденция к увеличению А, снижению М и отсутствовало влияние на содержание
О. А обладает меньшей способностью активировать компоненты комплемента по классическому пути, что имеет большое значение для предотвращения инициации воспаления.
Соответственно, в этот период отмечалась тенден-
Таблица 1
Показатели гуморального и клеточного иммунитета больных хроническим пиелонефритом единственной почки при комплексном лечении
Иммунологические показатели Больные с пиелонефритом единственной почки
На 2-3 сутки после операции (n=20) (1) На 9-12 сутки после операции после назначения иммуномодулятора (n=20) (2)
Лейкоциты периферической крови 107л 9,66±0,97 7,79±0,42
Базофилы 107л 0,000±0,000 0,000±0,000
Эозинофилы 107л 1,81±0,56 2,94±0,73*
Палочкоядерные 107л 4,19±0,74 2,69±0,69*
Сегментоядерные 107л 70,5±2,4 67,9±2,5
Лимфоциты % 15,9±2,0 18,6±1,6
Нейтрофилы % 74,4±2,4 71,4±2,0
Моноциты % 8,13±0,95 8,25±0,70
Гранулоциты % 71,9±2,6 63,2±1,7*
Т-лимфоциты (Сй3+ СР19-) % 71,4±3,2 76,5±2,4
Т-хелперы (Сй3+ Сй4+) % 42,3±2,8 45,9±2,5*
Т-цитотоксические (Сй3+ Сй8+) % 24,2±2,6 26,0±2,3
ТЫК (СР3+ СР16+ СР56+) % 6,33±1,14 6,26±1,09
ЫКлимфоциты (Сй3- С016+С056+) % 12,2±2,3 10,5±2,2
В-лимфоциты (Сй3- СР19+) % 9,92±1,77 7,79±0,92*
БитТ-лимфоциты % 67,5±3,8 73,5±3,6*
Т-лимфоциты (Сй3+С025+) % 3,58±0,87 4,02±1,10
Т-лимфоциты (С03+Н1_Д0В+) % 2,81±0,63 2,88±0,68
Фагоцитоз нейтрофилов Активность, % 48,2±3,0 44,8±3,1
НСТ-тест нейтрофилов спонтанный Активность, % 22,4±2,7 20,8±3,1
НСТ-тест нейтрофилов индуцированный Активность, % 35,6±2,9 34,8±4,3
Лизосомальная активность нейтрофилов усл.ед. 268±22 285±16
С5а нг/мл 45,6±3,8 37,6±5,8*
1дА г/л 1,92±0,16 2,02±0,17
1дМ г/л 1,26±0,10 1,16±0,09
ідв г/л 10,6±0,1 10,4±0,3
ИЛ 2 пг/мл 6,5±1,0 6,1±1,3
ИЛ 4 пг/мл 17,2±13,3 6,0±2,7*
ИЛ 8 пг/мл 620±167 304±91*
ИФН-у пг/мл 73±36 71±32
С-реактивный белок мг/мл 24,6±6,3 7,7±1,3*
Примечание: * - значимость различий между группами (р< 0,05).
ция к снижению ИЛ-4, необходимого для роста и клональной экспансии В-лимфоцитов. В то же время, под действием иммуномодулятора наблюдалась тенденция к снижению ИЛ-2 и ИФНу, продуцируемых субпопуляцией Т-хелперных лимфоцитов и принимающих участие в активации, пролиферации и клональной экспансии Т-лимфоцитов.
В послеоперационный период прием синтетического дипептида - y-Glu-L-Trp (9-12 сутки) приводил к статистически значимому увеличению Т-хелперов (CD3+ CD4+) в сравнении со 2-3 сутками (р<0,05). Так же отмечалась тенденция к повышению содержания Т-лимфоцитов (CD3+ CD19-) и Т-цитотоксических (CD3+ CD8+).
Прием иммуномодулятора привел к статистически значимому (р<0,05) увеличению содержания суммарных Т-лимфоцитов (табл. 1).
Источником продукции цитокинов, влияющих на состояние Т-лимфоцитов, являются активированные NK-клетки, маркерными рецепторами которых являются мембранные молекулы CD16+ CD56+. Как видно из таблицы 1, содержание NK-лимфоцитов (CD3- CD16+ CD56+) у обследованных больных после приема синтетического дипептида - y-Glu-L-Trp снижалось. В отличие от NK-лимфоцитов, содержание ТЫК (CD3+ CD16+ CD56+) - лимфоидных клеток, оказывающих влияние на специфический иммунный ответ, на 9-12 сутки после операции и приема иммуномодулятора оставалось, как и на 2-3 сутки после операции, высоким.
Оценивая цитокиновый профиль больных в целом, необходимо отметить, с одной стороны, положитель-
ЛИТЕРАТУРА
1. Демьянов А.В., Котов А.Ю., Симбирцев А.С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике // Цитокины и воспаление. - 2003. -Т. 2. №3. - С.20-35.
2. Калинина Н.М., Сосюкин А.Е., Вологжанин Д.А. и др. Травма: воспаление и иммунитет // Цитокины и воспаление.
- 2005. - Т. 4. №1. - С. 28-35.
3. Калугина Г.В., Клушанцева М.С., Шехаб Л.Ф. Хронический пиелонефрит // Клин. мед. - 1996. - №2. - С.54-56.
4. Люлько А.В. Функциональное состояние и патология единственной почки. - Киев: Здоровье, 1982. - 248 с.
5. Першин С.Б. Стресс и иммунитет. - М.: 1996. - 204 с.
6. Пигарева Н.В., Симбирцев А.С., Колобов А.А. и др. Изучение иммуномодулирующей активности нового пептидного соединения Бестима // Иммунология. - 2000. - №1.
- С.33-35.
ное влияние синтетического дипептида - y-Glu-L-Trp, а именно: статистически значимое (р<0,05) снижение ИЛ-8 (табл. 1). С другой стороны содержание ИЛ-2 и ИЛ -4 на 9-12 сутки остается низким.
В то же время отмечаются согласованные изменения в показателях иммунной системы после приема иммуномодулятора. Так, низкий уровень ИЛ-4 - фактора роста В-лимфоцитов согласуется с низким содержанием В-лимфоцитов. Тенденция к снижению количества ней-трофилов и фагоцитарной активности согласуется со статистически значимым снижением С5-а-компонента комплемента и ИЛ-8. Известно, что нейтрофилы, активированные хемоаттрантантными сигналами типа С5-а, ИЛ-8, мигрируют через эндотелиальную стенку в очаг воспаления, осуществляя фагоцитоз. Снижению активности фагоцитоза, HCT-теста, регуляторных цитокинов (ИЛ-4, ИФН-у) и увеличение лизосомальной активности, вероятно, связано с низкими резервными возможностями врожденного иммунитета у больных с пиелонефритом единственной почки.
Таким образом, назначение иммуномодулятора синтетического дипептида - y-Glu-L-Trp в составе комплексной терапии способствует нормализации формулы крови, статистически значимому снижению лейкоцитоза, увеличению лимфоцитов, Т-хелперов (CD3+ CD4+), Sum T-лимфоцитов, снижению регуляторных молекул-С5-а и ИЛ-8, снижению СРБ, что свидетельствует о затухании воспалительного процесса и о положительном влиянии иммуномодулятора на иммунитет больных, заключающееся в нормализации иммунного статуса.
7. Румянцев В.Ю., Лопаткин Н.А., Яненко Э.К. Опасности и осложнения оперативного лечения больных мочекаменной болезнью единственной почки // Урология. - 2001. - №4. -С.6-9.
8. Смирнов В.С., Фрейдлин И.С. Иммунодефицитные состояния. - СПб., 2000. - 234 с.
9. Хворостов С.Н., Зоркин С.Н., Смирнов И.Е. Обструктивная уропатия // Урология. - 2005. - №4. - С.73-78.
10. Шаповалов В.Д. Апоптоз в патогенезе хроническим воспалительных заболеваний пародонта // Иммунология. -2001. - №5. - С.50-51.
11. Meier P., Dayer E., Blanc E., Wauters J.P. Earli T cell activation correlates with expression of apoptosis markers in patients with endstage renal desease // J.Am.Soc.Nephrol. - 2002. - Vol. 13. №1. - P.204-212.
12. Reea R.S. Citokines: Their role in regulating immunity and the response to infection // Rev. Med.Micbiol. - 1992. - Vol. 3. №1. - P.9-14.
Информация об авторе: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. Челябинская государственная медицинская академия, тел. (351) 268-32-81, e-mail: 52vab@inbox.ru, Бычковских Владимир Анатольевич - к.м.н.
© ШИРШОВ Ю.А., ГОВОРИН А.Н. - 2011 УДК: 612.821.6+615.78
ВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С ГРИППОМ A(H1N1)
Юрий Александрович Ширшов, Антон Николаевич Говорин (Читинская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.В. Говорин, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики зав. - к.м.н., проф. Ю.А. Ширшов)
Резюме. Были изучены вегетативные расстройства у больных с гриппом A(H1N1) с разными по степени тяжести состояниями. Установлены значительные нарушения вегетативных показателей и параметров в сравниваемых группах. По мере нарастания тяжести состояния у больных с гриппом усиливаются признаки вегетативной дисфункции: нарушения в системе регуляции вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности, в частности сердечно-сосудистой системы, по показателям вариабельности сердечного ритма.
Ключевые слова: A (H1N1), вегетативные расстройства, вариабельность сердечного ритма.
AUTONOMIC DISORDERS IN PATIENTS WITH A (H1N1) VIRUS
Yu.A. Shirshov, A.N. Govorin (Chita State Medical Academy)
