CC BY
47
О Г И 1 И НАДЬ Н Ы Е С Т AT Ь И
Показатели гетерогенности желудочковой реполяризации как диагностические критерии гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертензии. Анализ вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов
А.Б.Кузнецов1, М.Г.Глезер1, Г.Г.Иванов2, Ф.Ю.Копылов2
1 Лаборатория функциональных методов диагностики и рациональной фармакотерапии Научно-исследовательского центра Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, 20тдел кардиологии Научно-исследовательского центра Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова_
Резюме. Введение. Индексы вариабельности желудочковой реполяризации увеличены у пациентов с гипергензивной гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и коррелируют с индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Цель исследования. Разработка диагностических критериев ГЛЖ, основанных на анализе показателей гетерогенности желудочкой реполяризации - индексах вариабельности амплшуды Т-волны.
Материалы и методы. В исследование вкшочеиы 69 пациентов с артериальной гииертспзией и 20 пациентов без заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые на основании эхокардиографического определения ИММЛЖ были разделены на группы с наличием и отсутствием ГЛЖ. Анализировались следующие индексы вариабельности реполяризационных показателей: дисперсия (Дисп), нормализованная дисперсия (Дисп|1орм) и среднеквадратичное отклонение (СКО) амплитуд Т-волны, а также общих реполяризационных интегралов (ОРИ, произведениеу7'спс1-интервала и амплитуды Т-волны), ранних реполяризационных интегралов (РРИ, произведсниеу7'.1рсх-иптервала и амплитуды Т-волны) и поздних реполяризационных интегралов (ПРИ, произведение 7'apCX-7'entf интервала и амплитуды Т-волны) ЭКГ-12 и Vj-V6. Результаты. У мужчин с ГЛЖ в сравнении с пациентами с нормальным ИММЛЖ при анализе отведений V, -V() были увеличены показатели вариабельности амлтуд Т-волны и показатели вариабельности общих и ранних реполяризационных интегралов (дисперсии, нормализованной дисперсии и среднеквадратичного отклонения), которые коррелировали с ИММЛЖПри регрессионном анализе ИММЛЖ был независимым предиктором дисперсии амлтуд Т-волны и показателей вариабельности дисперсии и нормализованной дисперсии ОРИ, относительная толщина стенок левого желудочка - независимым предиктором нормализованной дисперсии и среднеквадратичного отклонения амплитуд Т-волны, а также среднеквадратичного отклонения ОРИ и показателей вариабельности РРИ. Лучшие диагностические характеристики продемонстрировали СКО 7;|м1]>37 мс (чувствительность 39%, специфичность 91 %, положительная предсказательная значимость 86%, отрицательная предсказа тельная значимость 5 1%) и нормализованная дисперсия ОРИ>300 мВ х мс (чувствительность 45%. специфичность 91%, положительная предсказательная значимость 88%, отрицательная предсказательная значимость 54%). Эти характеристики были сопоставимы с таковыми для критериев Корнелла, но уступали критерям Соколова -Лайо!га в чуветвителы юсти.
У женщин с ГЛЖ в сравнении с пациентками с нормальным ИММЛЖ не выявлено различий показателей вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов. Корреляция ИММЛЖ и показателей вариабельности амплитуд Т-волны, реполяризационных интегралов была недостоверной.
Выводы. Показатели амплитудной гетерогенности желудочковой реполяризации и вариабельности реполяризационных интегралов могут применяться в качестве самостоятельных критериев ГЛЖ у мужчин с артериальной гипертензией. Ключевые слова: индекс вариабельности желудочковой реполяризации, гипертрофия левого желудочка, артериальная гипертензия.
The indices of ventricular repolarization heterogeneity may be used as diagnostic criteria for left ventricular hypertrophy in patients with arterial hypertension. Analyzing the variability of T-wave amplitudes and repolarization integrals
A.B. Kuznetsov, M.G. Glezer, G.G. Ivanov, F.Yu. Kopylov
Summary. Background. The values of ventricular repolarization variability are higher in patients with hypertensive left ventricular hypertrophy (LVH) and they correlate with the left ventricular myocardial mass index (LVMMl).
Objective. To develop diagnostic criteria for l.VI I, which are based on the analysis of the values of ventricular repolarization heterogeneity, the indices of the variability of a 'Г-wave amplitude.
Subjects and methods. The study included 69 patients with arterial hypertension and 20 patients without cardiovascular diseases who were divided, on the basis of echocardiographic determination of LVMMl into groups with or without LVH. The par of the variability of repolarization parameters were analyzed. These included dispersion (Disp), normalized dispersion (Dispnorm), root mean square deviation (RMSD) of T-wave amplitude, as well as total repolarization integrals (TRI, a product of the./7*crKj interval, and the T-wave amplitude), early repolarization integrals (ERI, a product of the//. к.ч interval, and the T-wave amplitude,) late repolarization integrals (LRJ, a product of the 7" x-7'crKj interval, and the T-wave amplitude,) of EGG leads 12 and V,-V6. Results. An analysis of V( -V6 leads lias indicated that as compared to male patients with normal LVMML the males with LVH had higher values of T-wave amplitude variability and increased values of the variability of total and early repolarization integrals (of Disp, Dispnorm and RMSD), which correlated with LVMMl. A regression analysis has shown that LVMMl was an independent predictor of the dispersion of T-wave amplitudes and that of the variability of Disp, Dispnorm, of TRI. the relative thickness of the walls of the left ventricle is an independent predictor of Dispnorm and RMSD of T-wave amplitudes, as well as RMSD of TRI and ERI variability. The best diagnostic characteristics were demonst rated by RMSD of У of > 37 ms (39% sensitivity, 91 % specificity, 86% positive predictive value, and 51% negative predictive value) and Dispnorm of TRI of 2» 300 mV x msec (45% sensitivity, 91% specificity, 88% positive predictive value, and 54% negative predictive value). These characteristics were comparable with those for the Cornell criteria, but they were less than those for the Sokolov-Lyons criteria in sensitivity.
In females with l.VI I, the values of the variability of T-wave amplitudes and repolarization integrals did not differ from those with normal LVMMl. The correlation of LVMMl and the values of the variability of T-wave amplitudes and repolarization integrals was insignificant.
Conclusion. The values of the amplitude heterogeneity of ventricular repolarization and variability of repolarization integrals may be used as independent criteria of I.VII in males with arterial hypertension. Key words: ventricular repolarization variability index, left ventricular hypertrophy, arterial hypertension.
Артериальная гипертензия Том 9 N"0
www.consi I ium -medicum.com
О РИГИ Н Л Л Ь Н Ы Е С Т А т ь и
211
Выявляемая с помощью электрокардиографии (ЭКГ) гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является важным прогностическим маркером и основой для выбора тактики лечения пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Основным недостатком ЭКГ является ее низкая чувствительность, что делает актуальным дальнейшую разработку критериев диагностики ГЛЖ.
Нами было показано, что временные показатели гетерогенности желудочковой реполяризации увеличены у пациентов с ГЛЖ, обусловленной АГ, и коррелируют с индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Нами были предложены критерии ГЛЖ, основанные на временных показателях гетерогенности желудочковой реполяризации (для мужчин - Дисп у7'спс,-интервалов >71 мс и ДиспПОрМУ7'С1К|-интервалов >22 мс и для женщин -Дисп Гарех-Гепс1-интервалов>61 мс).
Можно предполагать, что увеличение гетерогенности реполяризации при развитии ГЛЖ может приводить к увеличению индексов вариабельности не только временных реполяризационпых показателей, но и амплитуд Т-волны. Интегральные реполяризациоппыс показатели, в частности, площадь Т-волны или Л"/'/-комплекса как на поверхности сердца, так и при регистрации ЭКГ в 12 отведениях (ЭКГ-12), характеризуются более тесной корреляцией со временем восстановления и продолжительностью потенциалов действия, зарегистрированных инвазивными методами [1, 2]. Вариабельность площади Т-волны, сочетающей как амплитудные, так и временные характеристики реполяризации, по-видимому, лучше отражает ее гетерогенность при развитии ГЛЖ, чем вариабельность только временных реполяризационпых показателей или амплитуд Т-волны и может лучше выявлять ГЛЖ.
Целыо настоящего исследования является попытка разработки критериев ГЛЖ, основанных на анализе показателей вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационпых интегралов, характеризующих площадь Т-волны.
Материалы и методы
В исследование были включены 89 пациентов (36 женщин и S3 мужчины) с АГ (артериальное давление -АД выше 140/90 мм рт. ст.) в возрасте от 30 до 75 лет, у которых была адекватная эхокардиографическая (ЭхоКГ) визуализация и количество отведений ЭКГ, в которых было возможным корректное измерение амплитуды Т-волны, QT-JT- и Уарех~7'епс1-интервалов >9.
Пациентов не включали в исследование при наличии: документированного инфаркта миокарда в анамнезе; нарушений локальной кинетики левого желудочка; гипертрофии и/или дилатации правого желудочка; блокады ножек пучка Гиса; синдрома ранней реполяризации желудочков; мерцательной аритмии; клапанных пороков сердца, приема антиаритмиков III класса.
ЭКГ регистрировали на скорости 25 мм/с и стандартном усилении 1 мВ/см в 12 стандартных отведениях (Page Writer Xli-1700М, "Hewlett Paccard"). Измерения параметров ЭКГ проводил один исследователь визуально, без какой-либо информации о пациентах и результатах ЭхоКГ-исследования, с использованием оптического устройства с 10-кратным увеличением (точность измерения 0,1 мм или 4 мс и 0,1 мВ), не менее чем в 3 кардио-циклах для каждого отведения. Для анализа использованы усредненные значения.
Амплитуду зубца Г измерял и от линии P-Q(R) до точки, в которой зубец Г достигает максимальной амплитуды, положительной или отрицательной. При наличии двухфазного Г амплитуду положительного и отрицательного отклонений суммировали.
Расчет интегральных реполяризационпых показателей выполняли на основании следующих предположений. Площадь .S 7-7-комплекса может быть аппроксимирована произведением длительности J7'cntJ-интервал а и амплитуды зубца 7'[общий реполяризационный интеграл (ОРИ) или/ГепС|-Г-интеграл], площадь "раннего" зубца Т - произведением длительности/7' х-иитервала и
амплитуды зубца Т [ранний реполяризационный интеграл (РРИ) или у7'арсх-Г-интеграл], площадь "позднего" зубца Т - произведением длительности /;,рсх-7'с.пс|-интервал а и амплитуды зубца Т [поздний реполяризационный интеграл (ПРИ) или 7'.,рСХ-ГСПС|-7'-интеграл].
Для расчета этих показателей производили измерс-ния /7'спс1-,ут.1рсх- и 7'ЦрСХ-7'cnd-и\тгервалов в 12 отведениях с последующей коррекцией по формуле Базетта. При невозможности корректного измерения У7" х- и Т.л -7'end-интервалов в отведениях с двухфазным Т при расчете интегральных показателей их продолжительность в анализируемом отведении принималась равной среднему у7':|pt.x- и 7£1рС.х-ГСП(3-интервалу; полученному при анализе остальных отведений ЭКГ. При невозможности корректного определения амплитуды Т-волны или продолжительности временных реполяризационпых показателей вследствии технически низкого качества записи отведение исключали из анализа.
Анализировали следующие показатели амплитудной гетерогенности желудочковой реполяризации: 1) дисперсию (Дисп) рассчитывали как разницу между максимальным и минимальным значением амплитуд Т и значений ОРИ, РРИ и ПРИ; 2) нормализованную дисперсию (ДиспМОрМ) анализируемых показателей рассчитывали по формуле Дисп/Vn, где п - количество отведений; 3) среднеквадратичное отклонение (СКО) анализируемых показателей. Показатели вариабельности рассчитывали для ЭКГ-12 и V,-V(r Кроме того, выполняли измерения амплитуды зубцов S и R для расчета наиболее популяр-пых "вольтажных" критериев диагност ики ГЛЖ - критериев Соколова—Лайона мВ) [3] и Корнел-ла (5v^+RAVI >2,8 мВ для мужчин и >2,0 мВ для женщин) [4].
Учитывая, что ЭхоКГ-критерий ГЛЖ является специфичным для пола, анализ амплитуд Т-волны и реполяри-зиционных ин тегралов для мужчин и женщин проводили раздельно.
ГЛЖ диагностировали по данным ЭхоКГ при ИММЛЖ>134 г/м2 для млокчин и >110 г/м- для женщин [5-7].
По результатам проведенного обследования пациенты были разделены на три группы: 1-я - лица, не имевшие заболеваний сердечно-сосудистой системы (контроль); 2-я - пациенты с АГбез ГЛЖ (ГЛЖ-) и 3-я - пациенты с АГ и ГЛЖ (ГЛЖ+).
Ишсмическая болезнь сердца (ИБС) была верифицирована (положительным результатом велоэргометриче-ского теста или сгресс-ЭхоКГ) у 14 мужчин (у 3 из 10 в группе АГбез ГЛЖ и у 11 из 31 в группе АГс ГЛЖ,/»0,05, критерий хг) и у 13 женщин (у 2 из 6 в группе АГ без ГЛЖ и у 11 из 22 в группе АГ с ГЛЖ, р>0,05, критерий х2)-Включенные в исследование 17 пациентов получали медикаментозную терапию: 6 пациентов постоянно принимали р-адреноблокаторы, 4 пациента - ингибиторы ангиотензш ¡превращающего фермента, 7 пациентов -комбинированную терапию (р-адреноблокатор+диурс-тик).
Статистический анализ. Для статистического анализа использовали пакет прикладных программ "STATIS-TICA 6.0" (StatSoft) и "NCSS2000-PASS2000". Для анализа достоверности различий количественных показателей применяли критерий Краскелла-Уоллеса, для попарных межгрупповых сравнений - критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Для оценки корреляции между ИММЛЖ и показателями гетерогенности желудочковой реполяризации применяли коэффициент корреляции рангов Спирмена. При регрессионном анализе использовали процедуру множественной линейной прямой пошаговой регрессии ("STATISTICA 6.0"). или метод наименьших модулей (NCSS2000-PASS2000). Для определения достоверности различий числа пациентов в подгруппах по бинарным признакам применяли точный двусторонний критерий Фишера или критерий х2 Показатели чувствительности (Se), специфичности (Sp), прогностической ценности положи тельного результата т еста (PPV) и прогностической ценности отрицательного результата теста (NPV) для индексов вариабельности
www.consilium-medicum.com_Артериальная гипертензия Том 9 №6
*ч>
Таблица 1. Показатели вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов включенных в исследование пациентов
Показатель Женщины (п =36) Мужчины (п=53)
контроль(п=8) АГ ГЛЖ- (п=6) АГ ГЛЖ+ (п=22) Р* контроль(п=12) АГ ГЛЖ-(п=10) АГ ЛЖ+ (п=31) Р* р1—2# р1-3# р2-3#
ЭКГ-12
Дисп тамп 0,76 (0,54; 0,90) 0,60 (0,54; 0,68) 0,66 (0,58; 1.01) 0,633 0,89(0,75; 1,14) 0,92(0,74; 1,12) 1,01 (0,79; 1,24) 0,518 N5 ЫБ N8
Диспнорм Гамп 0,22(0,16; 0,26) 0,17(0,15; 0,19) 0,19(0,17;0,30) 0,554 0,27(0,21; 0,33) 0,27(0,21;0,32) 0,30 (0,23; 0,37) 0,351 N5 ЫБ N8
ско гамп 0,24(0,16;0,27) 0,20 (0,16:0,20) 0,20 (0,17; 0,32) 0,769 0,26 (0,22; 0,32) 0,29 (0,24; 0,37) 0,34 (0,25; 0,39) 0,171 N5 ЫБ N8
Дисп ОРИ 287(186; 294) 211 (184; 237) 217(202; 358) 0,782 290 (233; 376) 319(236; 363) 309(259:441) 0,418 N5 N5 N8
Д"СПнорм ОРИ 81 (55; 85) 61 (53; 68) 65(58; 109) 0,746 87(67; 110) 92(68; 105) 96(76; 133) 0,320 N3 N5 N8
СКО ОРИ 84(56; 94) 67(55; 72) 67,5 (57; 121) 0,781 85(69; 108) 96(82; 112) 115(80; 132) 0,167 ЫБ ЫБ N8
Дисп РРИ 200(129; 205) 151 (136; 174) 159(142; 228) 0,848 192(149; 234) 233(156; 230) 204(177; 302) 0,428 N5 N5 N8
Диспнорм РРИ 59 (38: 59) 43 (39; 50) 47(41; 71) 0,768 58(43:71) 64 (46; 66) 64 (53; 88) 0,380 N5 N5 ЫБ
СКО РРИ 61 (38: 65) 48 (39; 52) 47,5 (42; 80) 0,801 57(44; 70) 65 (56; 69) 75(57;86) 0,124 ЫБ N8 ЫБ
Дисп ПРИ 80 (32;101) 63(44;87) 73(50; 109) 0,652 93 (72; 152) 103(70; 147) 105(86; 134) 0,702 ЫБ N5 ЫБ
Диспнорм ПРИ 23 (9; 29) 18(13; 26) 21 (14; 33) 0,580 27 (23; 44) 31 (21; 43) 32(25; 40) 0,677 N5 N5 ЫБ
СКО ПРИ 24 (9; 32) 19(13:25) 23(15:41) 0,670 28(25; 44) 37(19; 45) 36 (27;43) 0,464 ЫБ N5 N8
ЭКГУ,-^
Дисп тамп 0,59 (0,38; 0.76) 0,44 (0,37; 0,49) 0,49 (0,36; 0,75) 0,738 0,55 (0,46; 0,67) 0,57 (0,46; 0,82) 0.81 (0,61; 1,00) 0,006 0,922 0,004 0,028
Диспнорм ГаМп. 0,24 (0,16; 0,31) 0,18(0,15; 0,20) 0,21 (0,15; 0,30) 0,726 0,22(0,19; 0,27) 0,23 (0,19; 0,33) 0,33 (0,24; 0,40) 0,015 0,871 0,009 0,049
ско гамп 0,21 (0,14; 0,27) 0,17(0,15; 0,18) 0,18(0,14; 0,29) 0,765 0,23 (0,20; 0,28) 0,22 (0,17; 0,33) 0,31 (0,24; 0,45) 0,017 0,871 0,013 0,042
Дисп ОРИ 206(130; 253) 148(125; 166) 176(117; 275) 0,680 168(154; 227) 193(154; 278) 275(211;333) 0,004 0,771 0,003 0,017
Диспнорм ОРИ 84(55; 103) 60(51;68) 75(48;105) 0,662 68 (63; 93) 79(63; 114) 117(86; 136) 0,002 0,771 0,001 0,015
СКО ОРИ 77(50; 93) 56(50:61) 66 (47;109) 0,682 74 (62; 98) 75(55; 106) 107(83; 142) 0,002 0,871 0,002 0,009
Дисп РРИ 146(90; 177) 109 (84; 121) 110(77; 162) 0,617 106(89; 144) 112(97; 175) 172(128; 202) 0,014 0,772 0,012 0,031
Диспнорм РРИ 60(38; 72) 44 (34; 49) 45 (31; 70) 0,674 43 (36; 58) 45 (40; 72) 72 (52; 83) 0,015 0,674 0,013 0,033
СКО РРИ 53 (43; 66) 40 (33; 45) 43 (31; 76) 0,820 47 (37; 58) 45(36:71) 69 (53; 93) 0,009 0,923 0,006 0,031
Дисп ПРИ 64(46; 70) 45(40; 46) 58 (32; 84) 0,528 70 (61; 84) 75(50; 103) 92(71; 117) 0,073 0,974 0,031 0,157
ДиСПнорм ПРИ 26(19; 28) 18(16; 19) 24(14; 33) 0,491 28(25; 34) 30 (21; 42) 39 (29: 48) 0,057 0,821 0,023 0,148
СКО ПРИ 23(17; 25) 16915; 18) 22(13; 31) 0,477 27 (24; 32) 30 (18; 40) 36(30; 48) 0,046 0,871 0,015 0,140
Примечание. Все показатели представлены 8 виде "медиана (нижний квартиль; верхний квартиль)". Показатели вариабельности амплитуд Т-волны представлены в мВ, реполяризационных интегралов -вмВ* мс. р* - достоверность различий для множественных межгрупповых сравнений (тест Краскелла-Уоллеса, различия достоверны при р<0,05); р1-2, р 1-3, р2-3 - достоверность различий между группами 1 и 2, 1 и 3, 2 и 3 соответственно (тест Манна-Уитни с коррекцией Бонферрони для попарных сравнений групп, различия статистически достоверны при р<0,017).
О Г И г и 11 л л и Н М Е ( Т Л Г Ь И
Таблица 2. Корреляция между индексами вариабельности амплитуд Т-волны, реполяризационных интегралов и ИММЛЖ
Показатель
Женщины
Мужчины
Р1 (п=36) Я2(п=28) Р1<п=53) И2(п=41)
ЭКГ-12
Дисп Гамп. 0,272 0,456* 0,151 0,065
ДиспнорМ тамп СКО 7" 0,286 0,472* 0,193 0,104
0,260 0,415* 0,256 0,112
Дисп ОРИ 0,269 0,450' 0,128 0,199
ДИСПНООМ ОРИ СКО ОРИ 0,270 0,453* 0,107 0,213
0,257 0,404* 0,182 0,288*
Дисп РРИ 0,257 0,421' 0,106 0,195
Диспнорм РРИ СКО РРИ 0,254 0,427* 0,122 0,214
0,275 0,407* 0,240 0,329*
Дисп ПРИ 0,246 0,423' 0,002 0,096
Дисп ПРИ СКО ПРИ 0,264 0,445* 0,011 0,098
0.251 0,412* 0,082 0,163
Дисп Таш,. Диспнорм Гамп. ско Т 0,139 0,316 0.516& 0,411 #
0,127 0,315 0.489& 0,395#
0,188 0,35 0.500& 0,446#
Дисп ОРИ 0,172 0,356 0.545& 0,448#
Дисп ОРИ СКО ОРИ 0,180 0,359 0.564& 0,457#
0,213 0,367 0.562& 0,470#
Дисп РРИ 0,050 0,230 0.528& 0,462#
Дисп рри СКО РРИ 0,066 0,254 0.517& 0,446#
0,126 0,258 0.560& 0,478#
Дисп ПРИ 0,214 0,395* 0,377# 0,273
Дисп ПРИ СКО ПРИ 0,210 0,373 0,383# 0,271
0,241 0,414* 0,395# 0,301
Примечание. Коэффициент корреляции И1 получен при анализе данных всех трех групп, коэффициент И2 - при анализе данных пациентов с АГ (группы АГ без ГЛЖ и АГ с ГЛЖ). Достоверность коэффициентов корреляции *р<0,05, #р<0,01, &р<0,001.
амплитуды Т-волны рассчитывали по стандартным методам [8]. Сравнение диагностических характеристик тестов для выявления ГЛЖ проводили с использованием критериев МакНемара.
Результаты
По данным ЭхоКГ ИММЛЖ был сходным у женщин в контрольной группе [85 (79; 100) г/м2] и в группе АГ без ГЛЖ [92 (84; 96) г/м2] и достоверно большим у женщин с АГ и ГЛЖ [126 (118; 177) г/м-], что было обусловлено в основном различиями в величине конечиодиастоличес-кого размера левого желудочка. У мужчин аналогично ИММЛЖ был сходным в контрольной группе и у пациентов с АГ без ГЛЖ [ 102 (99; 116) и 114 (102; 120) г/м2 соответственно] и достоверно большим у пациентов с АГ и ГЛЖ [175 (161; 217) г/м2]. Мужчины с АГ и ГЛЖ имели достоверно меньшую фракцию выброса по сравнению с мужчинами контрольной группы и группы АГбез ГЛЖ.
Как видно из данных, представленных в табл. 1, показатели вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов у женщин и мужчин не различались в контрольных группах и у пациентов с АГ без ГЛЖ и АГ с ГЛЖ при анализе ЭКГ-12. Однако у мужчин при анализе V,—У6-отйедениЙ показатели вариабельности ампличуд Т-волны и вариабельности реполяризационных интегралов в группе пациентов АГ с ГЛЖ были достоверно или погранично достоверно больше, чем в группе АГ без ГЛЖ и контрольной группе. При объединении для мужчин данных контрольной группы и группы АГбез ГЛЖ и сравнении с группой АГ с ГЛЖ эти различия становились статистически высокодостоверными: Дисп амплитуд Т-волны 0,55 (0,46; 0,77) мВ против 0,81 (0,61; 1,00) мВ (/>=0,001), Дисп, м амплитуд Т-волны 0,22 (0,19; 0,31) мВ против 0,3.3 (0,24; 0,40) мс (р=0,004), СКО амплитуд Т-волны 0,22 (0,20; 0,31) мВ против 0,31 (0,24; 0,45) мВ (/>=0,004), Диен ОРИ 171 (154; 238) мс х мВ против 275 (211; 333) мс х мВ (/Х0,()01), Дисп ОРИ 70 (63; 97) мс х мВ против 1 17 (86; 136) мс х мВ (/КО,001), СКО ОРИ 74 (62; 05) мс х мВ против 107 (83; 142) мс х мВ (/><0,001), Дисп РРИ 112 (94; 158) мс х мВ против 172 (128; 202) мс х мВ (/>=0,003), Дисп, РРИ 45 (39; 66) мс х мВ против 72 (52; 83) мс х мВ
(/>=0,004), СКО РРИ 46 (36; 67) мс х мВ против 69 (53; 93) мс х мВ (/>=0,002).
Корреляция между ИММЛЖ и показателями амплитудной вариабельности Т-волны и реполяризационных интегралов. Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена между показателями вариабельности ампличуд Т-волны, реполяризационных интегралов и ИММЛЖ и оценка их достоверности представлены в табл. 2.
Представленные данные свидетельствуют об отсутствии достоверной корреляционной связи у женщин между ИММЛЖ и показателями вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов при анализе данных всех трех групп (АГ без ГЛЖ, АГ с ГЛЖ и контроль). При изолированном анализе пациенток с АГ (АГ без ГЛЖ и АГс ГЛЖ) коэффициент корреляции Спирмена становится статистически достоверным при анализе »КГ-12, что свидетельствует о нестабильности оценки взаимосвязи ИММЛЖ и показателей вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов у женщин. У мужчин имеется прямая статистически достоверная корреляционная связь между ИММЛЖ и показателями вариабельности амплитуд Т-волны и ОРИ и РРИ при анализе V, -У6-отведсний, которая сохраняется при изолированном анализе пациентов с АГ, что свидетельствует о стабильности оценки взаимосвязи показателей ИММЛЖ с вариабельностью ампличуд Т-волны, так же как и вариабельностью реполяризационных интегралов у мужчин.
Результаты регрессионного анализа представлены в табл. 3 (для мужчин). Тестировались следующие факторы: возраст, рост, масса тела, средняя толщина стенки левого желудочка, относительная толщина стенки (ОТС), ИММЛЖ, конечнодиастолический и конечно-систолический объемы левого желудочка (КДО и КСО) и фракция выброса левого желудочка, а также длительность/^-интервалов.
Результаты регрессионного анализа показывают, что ИММЛЖ или ОТС левого желудочка являются независимыми факторами, влияющими на показатели вариабельности амплитуд Т-волны, ОРИ и РРИ у мужчин.
Диагностические характеристики показателей вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов качестве ЭКГ-критериев ГЛЖ. Для выбора значений показателей вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов, которые могли бы служить в качестве "точек разделения" пациентов с ГЛЖ и без ГЛЖ, анализировали стандартные 1ЮС-кривые. При выборе предпочтение отдавали значениям, которые обеспечивали специфичность не менее чем 90%. Предст авленные в табл. 4 результаты показывают, что критерии ГЛЖ, основанные на показателях вариабельности амплитуд Т-волны, по своим диагностическим характеристикам соответствуют критерию Корнелла, но несколько уступают критерию Соколова-Дайона в чувст вительности, хотя различия не достигают статистической значимости (/;>(),05 для всех диагностических характеристик, критерий МакНемара).
Критерии ГЛЖ, основанные на показателях вариабельности реполяризационных ин тегралов, в частност и Дисп ОРИ>300 мс х мВ, Диспнорм ОРИ>12() мс х мВ и ДиспНОрм РРИ>75 мВ х мс У,-У6, по своим диагностическим характеристикам несколько уступают критерию Соколова-Дайона, но превосходят критерий Корнелла в чувствительности, хотя различия не достигают статистической значимости (/>>0,05 для всех диагностических характеристик, критерий МакНемара).
Обсуждение
В представленном исследовании только у мужчин и только при анализе прекордиальных отведений У]-У(, удалось выявить различия показателей вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов при наличии и отсутствии ГЛЖ и корреляцию этих индексов с ИММЛЖ. Это позволяет предполагать, что на вариабельность ампличуд Т-волны и реполяризационных интегралов в основном влияют локальные дипольные
\vww.consil 1 н т-тесИси rn.com
Артериальная гпнерчензия Том 9 N"0
214
ОРИГИНАЛЬНЫЕ С Т AT Ь И
Таблица 3. Результаты регрессионного анализа
Индексы вариабельности R2 F
ЭКГ V.J—Vg Дисп Гамп 0,425 19,92
Диспнорм Т'амп 0,471 22,24
СКО гамп 0,558 31,61
Дисп ОРИ Дисп ОРИ СКО ОРИ 0,386 0,382 0,566 32,09 31,56 31,94
Дисп РРИ 0,614 38,13
Д^спнорм РРИ 0,554 29,78
СКО РРИ 0,637 42,09
р Независимые факторы
<0,001 ИММЛЖ, г=0,424 (р<0,001)
ЯЯ-интервал, г=0,373 (р=0,009)
<0,001 ОТС ЛЖ, г=0,480 (р<0.001)
ЯЯ-интервал, г=0,470 (р<0,001)
<0,001 ОТС ЛЖ, г=0,522 (р<0,001 )
ЯЯ-интервал, г=0,522 (р<0,001)
<0,001 ИММЛЖ, г=0,621 (р<0,001)
<0,001 ИММЛЖ, г=0,618 (р<0,001)
<0,001 КСО ЛЖ, г=0,642 (р<0,001 )
ОТС ЛЖ, г=0,425 (р<0,001)
<0,001 КДО ЛЖ, г=0,614 (р<0,001 )
ОТС ЛЖ, г=0,389 (р<0,001 )
<0,001 КСО ЛЖ, г=0,624 (р<0,001 )
ОТС ЛЖ, г=0,448 (р<0,001 )
<0,001 КДО ЛЖ, г=0,655 (р<0,001 )
ОТС ЛЖ, г=0,432 (р<0,001 )
Примечание. Я2 - коэффициент множественной детерминации; Р - критерий Фишера; р - статистическая достоверность для модели в целом, г - стандартизованные коэффициенты регрессии для независимых факторов и значение р для каждого независимого фактора.
Таблица 4. Диагностические характеристики показателей вариабельности амплитуд Т-волны, реполяризационных интегралов и критериев Соколова-Лайона и Корнелла в выявлении ГЛЖ
Критерий глж- ГЛЖ+ Se Sp PPV NPV
Дисп Гамп>0,88 мВ V|-V6 2/22 10/31 32(17; 51) 91(68;100) 83(47; 100) 49 (33; 65)
Дисп 7амп>0,37 мВ V,-V6 СКО 7aMI1>0,37 MBV,-V6 Дисп ОРИ^ЗОО мВ х мс V,-V6 2/22 9/31 29 (14- -48) 91 (68-100) 82 (44-100) 48 (32-64)
2/22 12/31' 39(22- -58) 91 (68-100) 86(54-100) 51 (34-67)
1/22 13/31# 42(25; 61) 95(73; 100) 93 (61; 100) 54(37;70)
Дисп, ОРИ>120 мВ х MCV,-V6 СКО ОРИ»120 мВ х мс V,-V6 2/22 14/31 # 45 (35; 72) 91(68;100) 88(59; 100) 54 (36; 70)
1/22 13/31 # 42(25; 61) 95(73;100) 93 (61; 100) 54(37; 70)
Дисп РРИ»200 мВ х мс VrV6 1/22 9/31 29(15; 48) 91 (68; 100) 82(44; 99) 48 (32; 64)
Дисп РРИ>75 мВ х мс V,-V6 СКО РРИЗ>75 мВ х мс V,-V6 3/22 14/31' 45(37; 72) 86(62; 98) 82(53; 97) 53 (35;70)
2/22 12/31' 39(22; 58) 91 (68; 100) 86(54; 100) 51 (34; 67)
Sv1+RV5-6>3'5mB 2/22 15/31 # 48(30; 62) 91 (68; 100) 88(60;100) 56 (40; 71)
Sv3+Ravl>2.8 МВ 0/22 9/31# 29(14; 48) 100(80; 100) 100 (57;100) 50 (35;65)
Примечание. Бе - чувствительность, Эр - специфичность, РРУ - положительная предсказательная значимость, ЫР\/ - отрицательная предсказательная значимость, представлены в виде "значение (95% доверительный интервал)".
Достоверность различий числа пациентов с критериями ГЛЖ в группах Г71Ж- и ГЛЖ+ (точный критерий Фишера): "-р<0,05; # - р<0,01.
электрические komiioiiei «ты, которые лучше выявляют ся при регистрации отведений, максимально приближенных к эпикарду. Отсутствие устойчивой корреляции между индексами вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов и ИММЛЖ у женщин, скорее всего, связано с особенностями анатомии грудной клетки и наличием дополнительных факторов, которые MOiyr влиять на распределение потенциалов на поверхности грудной клетки и нивелировать влияние локальных дипольных компонентов.
В то же время представленные результаты позволяют подтвердить гипотезу о том, что ГЛЖ и, возможно, тип структурного ремоделирования левого желудочка являются независимыми факторами, влияющими на показатели вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов у мужчин с АГ. ИММЛЖ или ОТС левого желудочка оказались независимыми факторами, влияющими на амплитудно-временную гетерогенность реполяризации при развитии ГЛЖ.
Среди показателей вариабельности амплитуд Т-волны лучшие диагностические характеристики в выявлении ГЛЖ продемонстрировало СКО Т.1МП>0,37 мВ (чувствительность 39%, специфичность 91%, положительная предсказательная значимость 86%, отрицательная предсказательная значимость 51%), которые превосходили критерий Корнелла, по уступали критерию Соколо-ва-Лайоиа в чувствительности, хотя различие не дост игало стат ист ической значимости (/;>(),05 для всех диагностических характеристик, критерий МакНемара).
Несколько лучшие диагностические характеристики выявлены для показателей вариабельности реполяризационных интегралов, в частности Диспнорм ОРИ> 120 мс х мВ (чувствительность 45%, специфичность 91%, положительная предсказательная значимость 88%. отрицательная предсказательная значимость 54%), которые были сопоставимы с характеристиками критерия Соколова-Л аиона и превосходили критерий Корнелла в чувствительности. Показатели вариабельности реполяризационных интегралов могут применяться в качестве самостоятельных критериев диагностики ГЛЖ у мужчин с АГ.
Литература
I /.abi-IM, I'ortnoyS. Рша Ш. lilectrcxardiographic indexes о/ dispersion <>J ventricular repolarization: an isolated heart validation study.) Am Coll Cardiol /995; -5 (M- ~ /(> - 52.
I 'unske Bli, Lux KL, MacLeod RS el aI. Mechanisms oj the spatial distribution of (jT intervals on the epkardia! and body surfaces../ Cardiotmc FJectrophysiol 1 999 Dec; 10 (12): KU) 5 - 1H.
j.Sokolou'M. Lyon 'I I'. The ventricular complex in left ventricular hypetVophy as obtained by u nipolar precordial and limb leads. Am Heart J 1949: i 7: 161-fi6. -/. Casale PN, Pevereux RB.AIonso OR et at. Improved sex-sj>ecific criteria of left i 'cntricular hypertrophy for clinical and computer electrocardiogram interpretation: validation with autopsy findings. Circulation 1987: 75: 565-~2. 5. Sabn Р/. de Maria A. Kisslof et al. Recommendation regarding quantization in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiography measmva-ments. Circulation l<)7S: 5N (6): КГ2 Nt
(>. Dei ereuxRH. Detection oj left ventricular hypertrophy by Л I-mode echocardiography. Hypertension I OS": 9 Suppl II: 16-26.
7. Шиллер /-/, Осипов M. Кпииическаи эхока/кЪюграфин. M.: Практика, /994.
Я. Реброва OJO. Статистический стана медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STA'l'ISTlCA М~ Медиа Сфера. 21)02.
Артериальная гииертензпя Том 6 N"(>
wwvv.consilium-meclicum.com
