CC BY
34
АНАЛИЗ МАРКЁРОВ ПОВЫШЕННОГО РИСКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ
СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
1112 Суровцева М. В. , Козиолова Н. А. , Чернявина А. И. , Шатунова И. М.
Цель. Провести анализ маркеров внезапной кардиальной смерти (ВКС) у больных стабильной стенокардией и артериальной гипертензией (АГ) в зависимости от степени выраженности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).
Материал и методы. Обследовано 90 больных стабильной стенокардией II-III функционального класса в сочетании с АГ и ГЛЖ. Оценивали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), показатели вариабельности ритма сердца (SDNN, HRVti, СВВР); среднесуточные показатели ЧСС, интервалов QT, Qfa и его дисперсию (QTds), наличие желудочковой эктопической активности, среднесуточные показатели АД, уровень сывороточных маркеров коллагено-лиза миокарда и N-терминального фрагмента предсердного натрийуретиче-ского пептида (NT-proBNP).
Результаты. У всех больных зарегистрирована сохраненная ФВ ЛЖ без достоверных различий между терцилями. По мере нарастания ИММЛЖ было отмечено достоверное увеличение общего количества желудочковых экстрасистол (ЖЭ) за сутки (ртд<0,001) и среднего количества парных (рто=0,008) и политопных ЖЭ на одного больного (р=0,011), уменьшение вариабельности ритма сердца по динамике показателя SDNN (ртд =0,004), увеличение среднесуточного пульсового АД (ртд=0,003), увеличение уровня тканевого ингибитора матриксных ме1 аллопротеиназ I типа (ртд=0,017) и NT-proBNP (р=0,010), снижение С-концевого телопептида проколлагена I типа (р=0,011).
Заключение. Степень тяжести ГЛЖ у больных стабильной стенокардией в сочетании с АГ и сохраненной ФВ ЛЖ ассоциируется с большими представительством и выраженностью маркеров ВКС: возрастанием желудочковой эктопической активности, более низкой вариабельностью ритма сердца, увеличением среднесуточного пульсового АД, повышением уровня NT-proBNP и сывороточных маркеров фиброза миокарда, что предполагает развитие высокого риска ВКС по мере прироста ИММЛЖ.
Российский кардиологический журнал 2012, 5 (97): 52-57
Ключевые слова: стабильная стенокардия, артериальная гипертония, гипертрофия левого желудочка, маркеры внезапной смерти.
1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, Пермь;2 Поликлиника ОАО «ГАЗПРОМ», Москва, Россия.
Суровцева М. В. - к. м.н., доцент кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, Козиолова Н. А.* - д. м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, Чернявина А. И. - к. м.н., ассистент кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, Шатунова И. М. -к. м.н., врач высшей категории, заведующая кардиологическим кабинетом поликлиники.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]
АГ - артериальная гипертензия, ВКС - внезапная кардиальная смерть, ГЛЖ -гипертрофия левого желудочка, ДАД - диастолическое артериальное давление, ЖЭ - желудочковая экстрасистола, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, ППТ - площадь поверхности тела, САД - систолическое артериальное давление, ФВ ЛЖ фракция выброса левого желудочка, ФК - функциональный класс, ЧСС - частота сердечных сокращений, ЭКГ -электрокардиограмма, NT-proBNP - N -терминальный фрагмент предсердного натрийуретического пептида, CTP-I - С-концевой телопептид проколлагена 1 типа, TIMP-I - тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ 1 типа.
Рукопись получена 01.08.2012 Принята к публикации 10.09.2012
Несмотря на успехи в лечении больных с сердечнососудистыми заболеваниями, частота внезапной кардиальной смерти (ВКС), по данным эпидемиологических исследований, остается высокой и составляет 1 на 1000 среди взрослого населения старше 35 лет и 1 на 100000 среди детей и подростков [1]. Причинами такой неблагоприятной статистики является не только недостаточная эффективность немедикаментозных и лекарственных мер в ее профилактике, но и трудности в стратификации риска развития ВКС среди больных, имеющих множественные факторы риска и коморбидную патологию [2]. АГ с формированием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), особенно в сочетании с ишемией миокарда, является независимым предиктором развития ВКС [3]. По мере увеличения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) риск ВКС может возрастать [4]. Высокая желудочковая эктопическая активность, увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) как в покое, так и при нагрузке, показатели среднесуточной вариа-
бельности ритма сердца и дисперсии интервала QT, систолическая дисфункция миокарда левого желудочка, по данным ряда исследований и рекомендаций, представлены как возможные предикторы ВКС у больных АГ и ИБС. Взаимосвязь представленных маркеров ВКС с ГЛЖ известна, но их значимость по мере увеличения ИММЛЖ изучена недостаточно.
С целью оптимизации снижения ВКС с учетом этиологии и других факторов влияния на риск ее развития продолжается изучение дополнительных механизмов, которые при подтверждении их значимости могут внести определенный вклад в решение проблемы ВКС.
Так, в ряде последних исследований большое внимание уделяется генетическим детерминантам развития ВКС [5]. У больных ИБС в качестве потенциальных маркеров ВКС оцениваются иммуногистохими-ческие маркеры — такие, как С5Ь-9, фибронектин, миоглобин, тропонины, а также омега-3-индекс в эритроцитах, натрий-уретический пептид и другие.
Виды желудочковых нарушений ритма сердца у обследованных по терцилям (n=90)
Таблица 1
Показатель 1 терциль(n=44) 2 терциль (n=27) 3терциль(n=19) Р1-2 Р2-3 Р1-3 Р *
Общее количество ЖЭ за сутки, Ме UQ] 309,1 [205,8;397,6] 392,2 [294,4;497,0] 401,6 [278,3;518,5] 0,022 0,082 <0,001 <0,001
Среднее количество единичных ЖЭ на одного больного, Ме UQ] 54,0 [35,7;72,6] 50,1 [30,3;70,4] 58,0 [39,1;78,8] 0,950 0,765 0,940 0,934
Среднее количество парных ЖЭ на одного больного, М±sdd 9,3±2,0 12,0±2,2 17,0±3,5 0,101 0,099 <0,001 0,008
Среднее количество политопных ЖЭ на одного больного, Ме UQ] 8,1 [1,3;16,4] 15,2 [6,4;23,2] 20,3 [9,6;32,0] 0,055 0,146 <0,001 0,011
Примечание: ртд* - р тиШдгаир - критерий множественного межгруппового сравнения. Сокращение: ЖЭ - желудочковые экстрасистолы.
Кроме того, обнаружено, что в развитии ВКС может играть важную роль деформация экстрацеллю-лярного матрикса миокарда за счет избыточного отложения патологического коллагена, что реализует формирование очагов высокой аритмогенной готовности. Имеются работы, в которых продемонстрирована взаимосвязь тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ 1 типа (TIMP-I) и ГЛЖ [6]. Наличие линейной зависимости между прогрессирова-нием патологического ремоделирования экстрацел-люлярного матрикса миокарда и степенью выраженности ГЛЖ является спорным и зависит от систолической функции миокарда и архитектоники кардиомиоцитов.
Поэтому анализ маркеров ВКС у больных ИБС и АГ в зависимости от степени ГЛЖ представляется актуальной и перспективной задачей, решение которой позволит внести определенный вклад в стратификацию риска ВКС и профилактику ее возникновения.
Цель исследования — провести анализ маркеров ВКС у больных стабильной стенокардией и АГ в зависимости от степени выраженности ГЛЖ.
Материал и методы
Обследовано 90 больных стабильной стенокардией в сочетании с АГ и ГЛЖ. Критериями включения в исследование являлись возраст больных от 30 до 65 лет, наличие АГ, подтвержденной по данным амбулаторных карт и офисному уровню АД, наличие стабильной стенокардии II—III функционального класса (ФК), подтвержденной клинически и с помощью диагностических тестов; наличие ГЛЖ, по данным эхокардиоскопии, при использовании
прибора «Aloka CV 70» (Siemens, Германия) 2 2 и ИММЛЖ > 125 г/м для мужчин и > 110 г/м для
женщин согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов (2003), получение информированного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования явились: острый коронарный синдром, вторичная стенокардия, мерцательная аритмия, митральный стеноз, онкологические заболевания, острые воспалительные и инфекционные заболевания, деменция и психические заболевания, препятствующие подписанию информированного согласия. Средний возраст больных составил 56,8±5,2 лет, среди них 58,8% (53) мужчин, 41,1% (37) женщин. Продолжительность стенокардии среди обследованных составила 7,4±2,3 года, средний ФК — 2,27±0,33. Инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у 37,7% (34) больных. «Стаж» АГ составил 7,6±1,8 лет. Средняя степень АГ — 2,5±0,04. Для определения ИММЛЖ рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле R. B. Devereux, N. Reichek (1977, 1985). ИММЛЖ рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ППТ). ППТ определяли по формуле D. Dubois (1975). Также определяли систолическую функцию левого желудочка по стандартной методике с оценкой фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по методу Teiccholz. Сохраненной систолическую функцию ЛЖ считали при ФВ ЛЖ более 60%. Всем больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ и АД с помощью аппарата «Card (X)plore» («Meditech», Венгрия) и оценивались следующие параметры: среднесуточная ЧСС; среднесуточный интервал QT (мс), корригированный интервал QTc (мс) и среднесуточная его дисперсия Q^d, желудочковая эктопическая активность в соответствии с классификацией B. Lown и M. Wolf (1971), в модификации M. Ryan et al. (1975), параметры вариабельности ритма сердца (SDNN — стандартное отклоне-
Таблица 2
Показатели вариабельности ритма сердца и ЧСС у обследованных по терцилям (n=90)
Показатель 1 терциль(n=44) 2 терциль(n=27) 3терциль(n=19) Р1-2 Р2-3 р« р *
SDNN, мс, M±sdd 129,8±23,4 114,3±20,7 107,0±17,6 0,166 0,589 <0,001 0,004
Ме [LQ; UQ] 32,4 [21,5;40,7] 29,0 [20,8;37,6] 26,6 [19,4;38,2] 0,324 0,669 0,012 0,031
СВВР, мс, Ме [LQ; UQ] 802,3 [724,5;883,0] 772,4 [674,8;887,4] 727,3 [656.4;813,2] 0,665 0,788 0,345 0,864
Среднесуточная ЧСС, ударов в минуту, M±sdd 82,1±6,0 82,6±5,4 80,8±6,9 0,489 0,356 0,711 0,817
Примечание: ртд* - р тиШдгаир - критерий множественного межгруппового сравнения.
Сокращения: СВВР - средневзвешенная вариация ритмограммы; ЧСС - частота сердечных сокращений; HRVti - триангулярный индекс.
ние величин всех анализируемых интервалов NN за рассматриваемый период наблюдения; HRVti — триангулярный индекс интервальной гистограммы; СВВР — средневзвешенная вариация ритмограммы), среднесуточные показатели систолического (САД), диастолического АД (ДАД), среднесуточное пульсовое АД; средние САД и ДАД за день; средние САД и ДАД за ночь. В качестве потенциальных маркеров ВКС в крови определялись маркеры коллагенолиза в миокарде. Методом иммуноферментного анализа оценивался уровень С-концевого телопептида про-коллагена 1 типа (СТР-1) с помощью наборов «Nordic Bioscience Diagnostics» (Дания) и TIMP-1 с помощью наборов «Bio Source EUROPE S. A.» (Бельгия) на анализаторе Stat Fax 303 Plus (Awareness Technology, США). Также проводилось определение маркера миокардиального стресса — N-терминального фрагмента мозгового натрий — уретического пептида (NT — proBNP) в сыворотке крови методом хеми-флюоресцентного анализа с применением реактива «Hoffman la Roche» (Швейцария) на хемилюминес-центном анализаторе Immulite 1000 (DPC, США).
В зависимости от степени выраженности ГЛЖ, определенной по ИММЛЖ, обследуемые были разделены на 3 терцили: в первую терциль вошли пациенты с нормальным значением ИММЛЖ — 44 человека (48,8%) при наличии концентрического ремоде-лирования левого желудочка по данным
эхокардиоскопии; во вторую терциль — пациенты
2 2 с ИММЛЖ >125<150 г/м 2 у мужчин и >110<140 г/м 2
у женщин — 27 больных (30,0%); в третью терциль —
2 2 пациенты с ИММЛЖ >150 г/м у мужчин и >140 г/м
у женщин — 19 пациентов (21,2%).
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли при помощи программы STATISTICA 6.0. Для количественных признаков были рассчитаны среднеарифметическое значение (M) ± и среднеквадратичное отклонение среднего ^±sdd); медианы и нижнего и верхнего квартилей (Ме (LQ; UQ)). Для качественных признаков были рассчитаны абсолютная частота проявления при-
знака (количество обследованных), частота проявления признака в процентах (%). Анализ вида распределения осуществлен с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для ряда данных гипотеза о нормальности распределения была отвергнута. Для статистического сравнительного анализа данных трех групп при нормальном распределении использовали параметрические методы: для количественных показателей — однофакторный дисперсионный анализ (АКОУА), для качественных показателей — критерий %2. Сравнение трех групп при ненормальном распределении по количественному показателю было проведено с помощью критерия Краскела-Уоллиса с поправкой Бонферрони р/3, по качественному признаку — при помощи критерия %2 или точного критерия Фишера. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы, свидетельствующий об отсутствии значимых различий или факторных влияний, принимали равным р<0,017. Исследование взаимосвязи между признаками проводили на основе ранговых коэффициентов корреляции Спирмена. За критический уровень достоверности нулевых гипотез при исследовании взаимосвязи был принят уровень р<0,05.
Результаты
Среднее значение ММЛЖ у всех обследованных составило 245,1±14,2 г, ИММЛЖ - 122,4±25,1 г/м 2" При этом в первой терцили ИММЛЖ составил 118,6+18,8, во второй — 131,7+24,0, в третьей — 156,9+28,2 г/м 2 (р<0,001).
При анализе клинико-анамнестических данных пациентов выявлено, что больные между терцилями достоверно отличались по возрасту (р =0,001) и продолжительности АГ (р =0,012). Выявлены значительные отличия между терцилями по среднему ФК стабильной стенокардии (р =0,016). Пациенты между терцилями достоверно не отличались по полу, индексу массы тела, частоте курения, общему холестерину, продолжительности стенокардии, частоте инфаркта миокарда в анамнезе, сопутствующим
Таблица 3
Средние показатели АД в течение суток у обследованных больных по терцилям (п=90)
Показатель 1 терциль(п=44) 2 терциль (п=27) 3терциль(п=19) Р1-2 Р2-3 р« р 'тд
Среднее суточное САД, мм рт.ст., М±sdd 149,6±11,6 148,0±13,0 151,2±10,1 0,718 0,475 0,570 0,743
Среднее суточное ДАД, мм рт.ст., М±sdd 81,4±7,6 81,3±6,1 81,8±5,4 0,591 0,603 0,451 0,870
Среднее суточное пульсовое АД, мм рт.ст., М±sdd 42,2±3,9 47,4±3,0 51,4±4,1 0,144 0,008 0,003 0,003
Среднее дневное САД, мм рт.ст., М±sdd 149,1±13,0 152,7±13,4 152,9±9,5 0,352 0,929 0,282 0,471
Среднее ночное САД, мм рт.ст., М±sdd 126,2±12,7 128,6±10,5 140,2±14,0 0,345 0,011 0,009 0,014
Среднее дневное ДАД, мм рт.ст., М±sdd 83,5±7,6 84,5±6,7 84,1±7,1 0,785 0,899 0,499 0,701
Среднее ночное ДАД, мм рт.ст., М±sdd 73,0±6,2 71,3±5,0 77,0±7,6 0,528 0,148 0,312 0,313
Примечание: ртд* - р тиШдгаир - критерий множественного межгруппового сравнения.
Сокращения: ДАД - диастолическое артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление.
заболеваниям, среднему офисному систолическому АД и диастолическому АД, структуре и дозированию препаратов для лечения АГ и ИБС. При проведении корреляционного анализа были выявлены прямая, средней степени зависимость между ИММЛЖ и возрастом пациентов (г=0,422; р<0,001) и продолжительностью ГБ (г=0,388; р=0,033). Также значение ИММЛЖ достоверно коррелировало с ФК стабильной стенокардии (г=0,497; р=0,03).
Среди всех обследованных отмечена сохраненная ФВ ЛЖ — 60,7±6,9%. Эта же тенденция сохранялась и по терцилям без достоверных различий между ними: в первой терцили ФВ ЛЖ составила 60,2±6,1%, во второй - 59,3±7,4%, в третьей - 57,8±8,4% (р12=0,780, р2—3=0,852, р1—3=0,877, рш=0,905).
У обследованных пациентов обнаружены достоверные различия между терцилями по общему количеству желудочковых экстрасистол (ЖЭ) за сутки (р <0,001), по среднему количеству парных ЖЭ на одного больного (р =0,008), по среднему количеству политопных ЖЭ на одного больного (р =0,011) (табл. 1).
При проведении корреляционного анализа были выявлены прямая, средней степени зависимости достоверная связь между ИММЛЖ и общим количеством ЖЭ за сутки (г=0,407; р=0,033), а также средним количеством парных ЖЭ на одного больного (г=0,588; р=0,021) и средним количеством политопных ЖЭ на одного больного (г=0,503; р=0,045).
При оценке показателей вариабельности ритма сердца у всех больных была отмечена низкая вариабельность ритма сердца, дальнейшее снижение которой было более выражено по мере увеличения ИММЛЖ (табл. 2).
Достоверных различий среднесуточной ЧСС между терцилями не было отмечено. При проведении
корреляционного анализа выявлена прямая, средней степени зависимости достоверная связь между ИММЛЖ и SDNN (г=0,547; р=0,045). Среднесуточная ЧСС у всех обследованных составляла 81,7±5,8 ударов в минуту.
Пациенты достоверно не различались между тер-цилями по среднесуточным интервалам QT, QTс, QTcd (р =0,808, р =0,934, р =0,734, соответ-
mg
ственно) (рис.).
При оценке показателей суточного мониториро-вания АД обнаружены достоверные различия между терцилями по средненочному САД и среднесуточному пульсовому АД (табл. 3).
Корреляционный анализ выявил прямые, средней степени зависимости, достоверные связи между ИММЛЖ и средним суточным пульсовым АД (г=0,516; р=0,02).
Анализ уровня сывороточных маркеров фиброза миокарда показал достоверные различия между тер-цилями: уровень Т1МР-1 в первой терцили составил 159,6±29,7 нг/мл и был достоверно ниже, чем у пациентов второй — 196,8±82,8 нг/мл и третьей терцили — 228,8±77,4 нг/мл (р12=0,001, р13<0,001, ршв=0,017). Показатель Т1МР-1 во второй и третьей терцилях достоверно не различался (р23=0,317).
СТР — I в третьей терцили составил 0,32 (0,21;0,43) нг/мл, что достоверно меньше, чем в первой — 0,59 (0,26;0,81) нг/мл и во второй терцили — 0,55 (0,39;0,71) нг/мл (р, <0,001, р =0,004, р =0,011). Показатель
' 1—3 А 2—3 шg 7
СТР-1 в первой и второй терцилях достоверно не различался (р12=0,025).
При проведении корреляционного анализа были выявлены прямая, средней степени зависимости, достоверная связь между ИММЛЖ и уровнем Т1МР-1 (г=0,551; р=0,02). Также обнаружена обратная, сред-
Рис. Продолжительность среднесуточных интервалов QT QTc, QTcd у обследованных больных по терцилям (п=90).
ней степени зависимости, достоверная связь между ИММЛЖ и уровнем СТР-I (r=-0,631; р<0,001).
По уровню NT-proBNP в сыворотке крови больные также достоверно различались между терцилями (р =0,010). В третьей терцили NT-proBNP составил 1671,5 ' (222,5;2891,6) пг/мл, что достоверно больше, чем в первой - 186,7 (67,1;312,6) пг/мл (р13=0,008) и во второй терцили — 251,8 (124,6;424,0) пг/мл (р =0,010). Показатель NT-proBNP в первой и второй терцилях достоверно не различался (р =0,396). При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая, средней степени, достоверная зависимость между ИММЛЖ и уровнем NT-proBNP (r=0,405; р=0,041).
Обсуждение
В нашей работе было определено, что у всех больных, включенных в исследование, ФВ ЛЖ была нормальной и достоверно не изменялась по мере увеличения ИММЛЖ. Соответственно, представительство маркеров ВКС у больных стабильной стенокардией в сочетании с АГ мы оценивали у больных с сохраненной ФВ ЛЖ в зависимости от выраженности ГЛЖ, что является важной характеристикой представленной когорты больных. Известно, что риск ВКС зависит не только от выраженности ГЛЖ, но и связан с систолической дисфункции левого желудочка [7]. Так, по данным E. C. Stecker et al., риск ВСК увеличивался по мере снижения ФВ ЛЖ в диапазоне низких значений, а при сохраненной ФВ зависел от наличия других факторов риска ВКС [8].
В работе получена закономерность увеличения желудочковой эктопической активности по мере возрастания ИММЛЖ. Наши данные согласуются с исследованием J. Kunisek et al., которые показали, что частота желудочковых аритмий не зависит от типа ремоделирования левого желудочка, а связана со степенью выраженности ГЛЖ у больных АГ [9]. Более
того, есть данные о том, что антагонисты альдосте-рона могут подавлять желудочковую эктопическую активность и одним из механизмов такого действия предполагается регресс ГЛЖ при их приеме. Возможно, такими же эффектами обладают ингибиторы ангиотензинпревращающего эффекта и антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Известно, что риск ВКС увеличивается в большей степени при комбинации ЖЭ и высокой ЧСС. В нашем исследовании не было получено зависимости ЧСС от ИММЛЖ, но у 86,7% больных зарегистрировано ЧСС в покое 80 и более ударов в минуту, что также является негативным фактором риска ВКС. Нами также установлено, что по мере увеличения ИММЛЖ достоверно снижается вариабельность ритма сердца по динамике показателя SDNN. Взаимосвязь ГЛЖ с изменением вариабельности ритма сердца установлена и не вызывает сомнений. В литературе нами не было найдено зависимости показателей вариабельности ритма сердца от роста ИММЛЖ. Тем не менее, есть сведения о том, что регресс ГЛЖ на фоне антиги-пертензивной терапии у больных АГ приводит к увеличению вариабельности ритма сердца и, в том числе, показателя SDNN [10]. Наличие эктопической желудочковой активности и снижение вариабельности ритма при ГЛЖ связывается с непосредственным изменением электрофизиологических свойств миокарда вследствие его гипертрофии и фиброза, а также опосредованно — за счет снижения коронарного резерва, систолической и диастолической дисфункции, активации симпатической нервной системы. Среди электрофизиологических параметров значительную роль в развитии ВКС играет удлинение интервала QTc (более 440 мс), увеличение его дисперсии QTdc (более 50 мс), а также продолжительности комплекса QRS [11]. В нашей работе не было выявлено достоверных различий по этим показателям между терцилями. Вероятно, отсутствие взаимосвязи между представленными электрофизиологическими параметрами и ИММЛЖ связано с тем, как предполагают J. Klimas et al. на примере экспериментальных животных, что пролонгация интервала QTc и его дисперсии зависит не столько от ММЛЖ, сколько от уровня АД [12]. В нашем исследовании больные по терцилям не отличались по среднесуточным показателям АД, за исключением пульсового АД.
Действительно, в ряде исследований отмечена связь ВКС с уровнем САД и пульсового АД у гипер-тензивных больных. Так, при увеличении САД более 145 мм рт.ст. риск ВКС увеличивается в 2,04 раза, а при увеличении пульсового АД на 10 мм рт.ст. риск сердечно — сосудистой смерти увеличивается на 19% среди жителей США и на 29% — среди жителей европейских стран [13].
В нашей работе установлено, что, по мере нарастания ИММЛЖ, достоверно увеличивается уровень
TIMP-1 и снижается уровень СТР-I. Наши данные согласуются с результатами исследования M. Franz et al., которые показали обратную взаимосвязь: по мере увеличения TIMP-1 и снижения матриксных металло-протеиназ нарастает степень ГЛЖ [14]. Увеличение уровня NT-proBNP представлено в ряде работ не только как критерий сердечной недостаточности, но и как стабильный показатель тяжести поражения миокарда у больных АГ, который прямо коррелирует с маркерами воспаления и оксидативного стресса и может использоваться в качестве мониторингового показателя на фоне антигипертензивного лечения [15].
Литература
1. Myerburg R. J., Junttila M.J. Sudden cardiac death caused by coronary heart disease. Circulation 2012; 125 (8):1043-52.
2. Erbel R., Budoff M. Improvement of cardiovascular risk prediction using coronary imaging: subclinical atherosclerosis: the memory of lifetime risk factor exposure. Eur Heart J 2012; 33 (10):1201-13.
3. Barison A., Vergaro G., Pastormerlo L. E. et al. Markers of arrhythmogenic risk in hypertensive subjects. Curr Pharm Des 2011; 17 (28):3062-73.
4. Paoletti E., Specchia C., Di Maio G. et al. The worsening of left ventricular hypertrophy is the strongest predictor of sudden cardiac death in haemodialysis patients: a 10 year survey. Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (7):1829-34.
5. Lahtinen A.M., Noseworthy P. A., Havulinna A. S. et al. Common Genetic Variants Associated with Sudden Cardiac Death: The FinSCDgen Study. PLoS One 2012; 7 (7): e41675.
6. Marchesi C., Dentali F., Nicolini E. et al. Plasma levels of matrix metalloproteinases and their inhibitors in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012; 30 (1):3-16.
7. Reinier K., Dervan C., Singh T. et al. Increased left ventricular mass and decreased left ventricular systolic function have independent pathways to ventricular arrhythmogenesis in coronary artery disease. Heart Rhythm 2011; 8 (8):1177-82.
8. Stecker E. C., Vickers C., Waltz J. et al. Population-based analysis of sudden cardiac death with and without left ventricular systolic dysfunction: two-year findings from the Oregon Sudden Unexpected Death Study. J Am Coll Cardiol 2006; 47 (6):1161-6.
Заключение
Степень тяжести ГЛЖ у больных стабильной стенокардией в сочетании с АГ и сохраненной ФВ ЛЖ ассоциируется с увеличением представительства и выраженностью маркеров ВКС: возрастанием желудочковой эктопической активности, более низкой вариабельностью ритма сердца, увеличением среднесуточного пульсового АД, повышением уровня NT-proBNP и сывороточных маркеров фиброза миокарда, что предполагает развитие высокого риска ВКС по мере прироста ИММЛЖ.
9. Kunisek J., Zaputovic L., Mavric Z. et al. Influence of the type and degree of left ventricular hypertrophy on the prevalence of ventricular arrhythmias in patients with hypertensive heart disease. Med Klin (Munich) 2008; 103 (10):705-11.
10. Wang H. B., Shi Q., Zhang C. Effects of heart rate variability and smoothness index on the reversal of hypertensive left ventricular hypertrophy. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2011; 91 (12):832-5.
11. Kurl S., Makikallio T. H., Rautaharju P. et al. Duration of QRS complex in resting electrocardiogram is a predictor of sudden cardiac death in men. Circulation 2012; 125 (21):2588-94.
12. Klimas J., Stankovicova T., Kyselovic J., Bacharova L. Prolonged QT interval is associated with blood pressure rather than left ventricular mass in spontaneously hypertensive rats. Clin Exp Hypertens 2008; 30 (7):475-85.
13. Laukkanen J. A., Jennings J. R., Kauhanen J. et al. Relation of systemic blood pressure to sudden cardiac death. Am J Cardiol 2012; 110 (3):378-82.
14. Franz M., Berndt A., Altendorf-Hofmann A. et al. Serum levels of large tenascin-C variants, matrix metalloproteinase-9, and tissue inhibitors of matrix metalloproteinases in concentric versus eccentric left ventricular hypertrophy. Eur J Heart Fail 2009 Nov;11 (11):1057-62.
15. Rosellô-Lleti E., Calabuig J. R,, Morillas P. et al. Variability of NT-proBNP and its relationship with inflammatory status in patients with stable essential hypertension: a 2-year follow-up study. PLoS One 2012; 7 (2): e31189.
Markers of increased risk of sudden cardiac death in patients with stable angina and arterial hypertension:
association with the progression of left ventricular hypertrophy
11 12 Surovtseva M.V. , Koziolova N.A. , Chernyavina A. I. , Shatunova I. M.
Aim. To analyse the markers of sudden cardiac death (SCD) in patients with stable angina and arterial hypertension (AH), in regard to the progression of left ventricular hypertrophy (LVH).
Material and methods. In total, 90 patients with Functional Class II-III stable angina, AH, and LVH were examined. The following parameters were assessed: left ventricular myocardial mass index (LVMMI), left ventricular ejection fraction (LVEF), heart rate variability (HRV) parameters (SDNN, HRVi, CBBP); mean 24-hour HR levels, QT and QTc intervals, QT dispersion (QTds), ectopic ventricular activity; mean 24-hour blood pressure (BP) levels; levels of serum markers of myocardial collagenolysis and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP). Results. In all participants, LVEF was preserved, without significant difference between the tertiles. The increase in LVMMI was linked to a significant increase in the total number of ventricular extrasystoles (VE) over 24 hours (p<0,001) and the mean number of paired (p<0,008) and polytopic (p<0,011) VE per patient; reduced HRV based on the SDNN dynamics (p=0,004); increased mean 24-hour pulse BP (p=0,003); elevated
levels of tissue inhibitors of matrix metalloproteinase-1 (p=0,017) and NT-proBNP; and decreased levels of procollagen type I C-terminal telopeptide (p=0,011). Conclusion. In patients with stable angina, AH, and preserved LVEF the LVH progression is associated with an increased number of SCD markers: increased ventricular ectopic activity, reduced HRV, increased mean 24-hour BP, and elevated levels of NT-proBNP and serum markers of myocardial fibrosis, which confirms the increase in the risk of SCD in parallel to the increase in the LVMMI.
Russ J Cardiol 2012, 5 (97): 52-57
Key words: stable angina, arterial hypertension, left ventricular hypertrophy, sudden death markers.
1Academician E. A. Vagner Perm State Medical Academy, Perm; 2Gazprom Polyclinic, Moscow, Russia.
