CC BY
17
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Показатели
функционального состояния печени при инфекционном мононуклеозе у взрослых
Михнева С.А.1, Максимов С.Л.1, Сафиуллина Н.Х.1, Мартынов Ю.В.1, Попова Т.И.2, Кухтевич Е.В.1, Гришина Ю.Ю.1
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, г. Москва, Российская Федерация ! Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы», 105275, г. Москва, Российская Федерация
Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ-ИМ), занимает 6-е рейтинговое место по величине экономического ущерба от инфекционных болезней без туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. Полиморфизм клинических проявлений, отсутствие специфической профилактики, пожизненная персистенция вируса в организме определяют социально-экономическую значимость ЭБВ-ИМ. Поражение печени при ЭБВ-ИМ вызвано как непосредственным действием вируса, так и активацией аутоиммунных процессов. Учитывая вовлеченность печени в патологический процесс, важно использовать современные неинвазивные методы для оценки состояния паренхимы печени при ЭБВ-ИМ.
Цель исследования - оценка биохимических маркеров функционального состояния печени у взрослых пациентов с ЭБВ-ИМ с учетом результатов фиброэластометрии печени.
Материал и методы. Под наблюдением находились 49 пациентов в возрасте 18-34 лет. Всем пациентам проведен общий и биохимический анализ крови, дополнительно - ультразвуковое исследование органов брюшной полости и фиброэластометрия печени на аппарате «FibroScan 502».
Результаты проведенных исследований обработаны с помощью методов вариационной статистики с использованием компьютерных программ Excel. Рассчитывали интенсивные и экстенсивные показатели, средние величины (Мср±т), медиану (Ме) и коэффициент корреляции Пирсона (r±m). Выявленные различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты. Обследование больных выявило изменения практически всех ключевых биохимических параметров сыворотки крови, измеряемых в рутинной практике у пациентов с ЭБВ-ИМ. Диапазон плотности паренхимы печени у наблюдаемых пациентов, по данным фиброэластометрии, варьировал от 3,7 до 17,3 кПа. Средняя величина по выборке - 6,33+0,33 кПа. В половине (57,1+7,1%) случаев плотность ткани печени соответствовала F0, согласно градациям шкалы METAVIR, а частота выявления F2 и F3 в сумме составляла 20,5+5,8%.
Корреляционный анализ позволил выявить разной степени выраженности и направленности связи между оцениваемыми ключевыми переменными клинико-биохимических показателей сыворотки крови и показателями фиброэластометрии печени. Прямая сильная корреляционная связь определена между содержанием уровня эритроцитов и гемоглобина, уровнем аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) (r=0,857+0,04, t=21,4, p>0,001; r=0,884+0,03, t=29,5, p>0,001, соответственно). Корреляционная связь средней силы отмечена между изменением эластичности печени и содержанием лимфоцитов и АСТ (r=0,301+0,013, t=23,15, p>0,05; r=0,301+0,013, t=6,71, p>0,05), а обратная корреляционная связь средней силы - между тромбоцитами и уровнями АЛТ, щелочной фосфатазы и АСТ (r=-0,462+0,11, t=4,2, р>0,001; r=-0,604+0,09, t=6,7; р>0,001, соответственно).
Фиброэластометрия в данном исследовании не выявила значительных или неожиданных находок и изменений плотности печени. Учитывая корреляционные связи между показателями биохимического анализа крови и плотности печени, выявленные изменения можно рассматривать как функциональные обратимые процессы по типу острого гепатита низкой или умеренной степени активности.
Ключевые слова:
инфекционный мононуклеоз; Эпштейна-Барр вирусный мононуклеоз; фиброэластометрия; печень; взрослые
Заключение. Результаты наблюдения за пациентами в данном исследовании показали, что при сред-нетяжелом течении ЭБВ-ИМ изменяются практически все рутинно определяемые клинико-биохимиче-ские показатели в сыворотке крови. В связи с этим необходимо продолжать исследование роли вируса Эпштейна-Барр в патологии печени с использованием неинвазивного метода оценки состояния паренхимы печени при ЭБВ-ИМ.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Вклад авторов. Все авторы внесли эквивалентный вклад в подготовку публикации.
Для цитирования: Михнева С.А., Максимов С.Л., Сафиуллина Н.Х., Мартынов Ю.В., Попова Т.И., Кухтевич Е.В., Гришина Ю.Ю. Показатели функционального состояния печени при инфекционном мононуклеозе у взрослых // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 2. С. 49-56. 001: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-2-49-56 Статья поступила в редакцию 17.01.2022. Принята в печать 25.03.2022.
Indicators of the functional state of the liver in infectious mononucleosis in adults
Mikhneva S.A.1, Maximov S.L.1, Safiullina N.Kh.1, Martynov Yu.V.1, Popova T.I.2, Kukhtevich E.V.1, Grishina Yu.Yu.1
1 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 127473, Moscow, Russian Federation
2 City Infectious Clinical Hospital No. 2, 105275, Moscow, Russian Federation
Infectious mononucleosis (IM) caused by the Epstein-Barr virus (EBV) ranks sixth in terms of assessing the magnitude of economic damage from infectious diseases without tuberculosis and HIV in the Russian Federation. The polymorphism of clinical manifestations, the absence of specific prevention, and the lifelong persistence of the virus in the body determine the socio-economic significance of EBV-IM. Liver damage in EBV-IM is caused by both the direct action of the virus and the activation of autoimmune processes. Taking into account the involvement of the liver in the pathological process, it becomes important to use modern noninvasive methods for assessing the state of the liver parenchyma in EBV-IM.
The aim of the study - assessment of biochemical markers of the functional state of the liver in adult patients with EBV-IM, taking into account the results of liver fibroelastometry.
Material and methods. 49 patients aged 18-34 years were under observation. All patients underwent general and biochemical blood analysis, in addition - ultrasound of the abdominal cavity and liver fibroelastometry on the device "FibroScan 502".
The results obtained in the course of the conducted studies were processed using methods of variational statistics using Excell computer programs. Intensive and extensive indicators, average values (Msr±m), median (Me), Pearson correlation coefficient (r±m) were calculated. The revealed differences were considered statistically significant at p<0.05.
Results. Examination of patients revealed changes in almost all key biochemical parameters of blood serum measured in routine practice in patients with EBV-IM. The range of liver parenchyma density in the observed patients according to fibroelastometry was from 3.7 to 17.3 kPa. The average value of the sample is 6.33+0.33 kPa. In half of the cases, the density of liver tissue (57.1+7.1%) corresponded to F0 according to the gradations of the METAVIR scale, and the detection rate of F2 and F3 in total was 20.5+5.8%.
Correlation analysis revealed different degrees of severity and directionality of the relationship between the assessed key variables of clinical and biochemical parameters of blood serum and liver fibroelastometry.
A direct strong correlation was determined between the level of erythrocytes and hemoglobin, the level of SGPT and SGOT (r=0.857+0.04, t=21.4, p>0.001; r=0.884+0.03, t=29.5, p>0.001, respectively). The correlation of average strength was between the change in liver elasticity and the content of lymphocytes and SGOT (r=0.301+0.013, t=23.15, p>0.05; r=0.301+0.013, t=6.71, p>0.05 ), and the inverse correlation of average strength was between platelets and the content of SGOT, the level of alkaline phosphatase and SGPT (r=-0.462+0.11, t=4.2,p>0.001; r=-0.604+ 0.09, t=6.7, p>0.001, respectively).
Fibroelastometry in this study did not reveal significant or unexpected findings and changes in liver density. Taking into account the correlations between the indicators of biochemical blood analysis and liver density, the revealed changes can be considered as functional reversible processes according to the type of acute hepatitis of low or moderate activity.
Keywords:
infectious mononucleosis; Epstein-Barr virus mononucleosis; fibroelastometry; liver; adults
Conclusion. The results of observation of patients in this study showed that with a moderate course of EBV-IM, almost all routinely determined clinical and biochemical parameters in blood serum change. In this regard, it is necessary to continue the study of the role of EBV in liver pathology using a non-invasive method for assessing the state of liver parenchyma in EBV-MI.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. The authors contributed equally to this article.
For citation: Mikhneva S.A., Maximov S.L., Safiullina N.Kh., Martynov Yu.V., Popova T.I., Kukhtevich E.V., Grishina Yu.Yu. Indicators of the functional state of the liver in infectious mononucleosis in adults. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (1): 49-56. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-2-49-56 Received 17.01.2022. Accepted 25.03.2022.
Актуальность проблемы инфекционного мононукле-оза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ-ИМ), обусловлена ростом показателей заболеваемости в различных регионах мира, в том числе и в России, где за период с 2000 по 2020 г. она варьировала от 6,7 до 20,75 на 100 тыс. населения [1, 2]. Полиморфизм клинических проявлений, создающий сложности ранней диагностики заболевания, отсутствие специфической профилактики и этиотропной терапии, пожизненная персистенция вируса в организме с периодической активацией инфекционного процесса, а также возможность реализации нескольких механизмов передачи возбудителя повышают социально-экономическую значимость ЭБВ-ИМ [3-6]. Согласно рейтинговой оценке величины экономического ущерба от инфекционных болезней (без туберкулеза и ВИЧ-инфекции), в 2010-2020 гг. в Российской Федерации инфекционный мононуклеоз занимает 6-е место, а в денежном выражении этот ущерб в 2020 г. составил 2 299 817,4 тыс. руб. [1].
Типичное клиническое течение ЭБВ-ИМ характеризуется такими основными симптомами, как лихорадка, лимфаденопатия, ангина, гепатоспленомегалия, а также клинико-биохимическими изменениями периферической крови. Поражение печени при ЭБВ-ИМ вызвано, возможно, как непосредственным действием вируса, так и активацией аутоиммунных процессов [7]. Вовлечение печени в патологический процесс сопровождается гепатомегалией и изменением ее функциональной активности [8]. У больных ЭБВ-ИМ морфологическая структура печени сохранена, но гистологически отмечают такие же изменения, как при вирусных гепатитах, выявляют лимфомоноцитарную инфильтрацию печеночной ткани [7, 9, 10]. Принимая во внимание вовлечение печени в патологический процесс при ЭБВ-ИМ, становится важным использование современных методов оценки состояния паренхимы печени при этой инфекции.
Цель работы - оценка биохимических маркеров функционального состояния печени у взрослых пациентов с ЭБВ-ИМ с учетом результатов фиброэластометрии печени.
Материал и методы
Исследование проведено до осложнения эпидемической ситуации по новой коронавирусной инфекции на
базе ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ. Под наблюдением находились 49 пациентов с подтвержденным клиническим диагнозом ЭБВ-ИМ.
Клинико-лабораторные исследования включали клинический и биохимический анализ крови, диагностику гепатитов [определение антител к HCV, HBcorAg, HAV, HEV методом иммуноферментного анализа (ИФА) и HbsAg], гер-песвирусных инфекций (выявление IgM-антител к цито-мегаловирусу и/или его ДНК). Всем больным проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и одномерную (транзиентную) эластометрию печени на аппарате «FibroScan 502» с использованием датчиков (M+ и XL+), согласно инструкции производителя.
Диагноз ЭБВ-ИМ устанавливали на основании анамнестических данных, клинической картины заболевания и последующего подтверждения его результатами лабораторных и инструментальных методов исследований, при этом учитывались клинические рекомендации. Лабораторная диагностика ЭБВ-ИМ включала серологические (определение антител класса IgM к капсидному антигену ВЭБ в сыворотке крови методом ИФА) и молекулярно-генетические методы [наличие и количество ДНК ВЭБ методом полиме-разной цепной реакции (ПЦР)]. Все клинико-лабораторные и инструментальные обследования проведены на базе ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ.
В исследовании оценивали следующие клинико-био-химические показатели крови: количество лейкоцитов, лимфоцитов, наличие атипичных мононуклеаров; уровень билирубина, сывороточную активность аспартат- (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы, коэффициент де Ритиса, уровень общего белка, холестерина, амилазы, глюкозы.
Полученные результаты обработаны с помощью методов вариационной статистики с использованием компьютерных программ Excel. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили с помощью критерия Шапиро-Уилка. При нормальном распределении количественных данных использованы средние значения и ошибка средней (М±т), при ненормальном распределении признака рассчитывали медиану (Ме). Для корреляционного анализа использован критерий Пирсона (r±m). Сравнение средних величин проведено с расчетом t-критерия Стьюдента. Выявленные различия считали статистически значимыми при t>2, p<0,05.
Гендерно-возрастная характеристика пациентов
| Возраст, годы | Всего
Пол <20 20- -24 25- ■29 >30
I абс. 1 % абс. 1 % абс. I % I абс. 1 % I абс. 1 % 1
Женщины 8 36,3 10 45,5 2 9,1 2 9,1 22 44,9
Мужчины 10 37 10 37 6 22,2 1 3,8 27 55,1
Итого 18 36,7 20 40,8 8 16,3 3 6,2 49 100
Результаты и обсуждение
За 2017-2018 гг. в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ под наблюдение были отобраны 49 больных с лабораторно подтвержденным ЭБВ-ИМ в состоянии средней тяжести в возрасте от 18 до 34 лет (Me=21,8). Гендерно-возрастная характеристика пациентов представлена в таблице.
По гендерному признаку наблюдаемая выборка пациентов однородна (55,1+7,1% мужчин и 44,9+7,1% женщин), статистически значимых различий нет (p>0,05). Среди обследованных преобладали пациенты в возрасте до 25 лет, на которых приходилось 77,5+5,9%, из них мужчин -52,6+11,4%, женщин - 47,4+12,1%. Статистических различий в данной возрастной группе по гендерному признаку не выявлено (p>0,05).
На момент поступления в стационар симптомы интоксикации и гипертермия выявлены у всех пациентов, при этом в 67,3+6,7% случаев температура тела была выше 38 °С. Лимфаденопатия зарегистрирована в 96,0+2,8% случаев с увеличением групп подчелюстных и шейных лимфатических узлов, при этом в 14,5+5,1% выявлена полилимфадено-патия с увеличением лимфоузлов брюшной полости.
Острый тонзиллит (ангина) отмечен в 94,0+3,4% случаев, из них в 76,0+6,1% - с гнойными наложениями на миндалинах. У 3 (6,0+3,4%) больных симптомы ангины отсутствовали, а в 24,0+6,1% она была катаральной. Гипертрофию нёбных миндалин от I до III степени выраженности наблюдали в 81,7+1,3% случаев, причем преобладала гипертрофия II степени (62,5+6,9%).
При поступлении в стационар гепатомегалия выявлена в 63,0+6,9% случаев, но желтуха выявлялась всего в 8,2+ 3,9% случаев в виде субиктеричности склер. Следует отметить, что увеличение селезенки регистрировали чаще, чем увеличение печени (спленомегалия выявлена у 89,8+4,3% пациентов).
У 15 (30,7+6,6%) пациентов отмечали появление экзантемы, по всей видимости токсидермии, так как в амбулаторных условиях они принимали антибактериальные препараты пенициллинового ряда (флемоксин, аугментин, амоксиклав). Пастозность лица и затрудненное носовое дыхание наблюдали редко (10,2+4,3 и 12,3+4,7% соответственно).
В общем анализе крови атипичные мононуклеары выявлены в 79,6+5,8% случаев. Лейкоцитоз отмечен в 51,0+7,1% (Me = 12,1х109/л), лимфоцитоз - в 53,1+7,1% (Me = 63,0%) случаев.
Повышение показателей аминотрансфераз в сыворотке крови (АСТ и АЛТ) более чем в 2 раза относительно значений верхней границы нормы выявлено в 51,0+7,1 и 57,1+7,1% случаев соответственно (АСТ: Ме = 90 МЕ/л, АЛТ:
Ме = 120 МЕ/л). Коэффициент де Ритиса находился в диапазоне от 0,44 до 1,79, Ме=0,77, а в 4,1+2,8% случаев превышал 1,33. У большинства пациентов (87,8+4,7%) показатель коэффициента де Ритиса был <1,2. Значение коэффициента де Ритиса <1,33 характерно для процессов с разрушением мембран гепатоцитов без затрагивания глубинных структур печеночных клеток [11, 12].
Уровень общего билирубина варьировал от 4,2 до 62,3 мкмоль/л, в 6,1+3,4% случаев он превышал верхнюю границу нормы.
Содержание холестерина в сыворотке крови варьировало от 2 до 5,9 ммоль/л. Следует отметить, что практически у 1/3 (36,7+6,9%) пациентов уровень холестерина был меньше нижней границы нормального значения, что, по всей видимости, характеризовало нарушения белково-синтетической функции печени и отражало, возможно, тяжесть повреждения паренхимы органа в острой стадии ЭБВ-ИМ. Общий белок сыворотки крови в 55,1+7,1% случаев был в норме, а в 44,9+7,1% отмечено снижение показателя, что также могло быть связано с обратимыми функциональными нарушениями белково-синтетической функции печени.
Обследование больных выявило изменения практически всех ключевых биохимических параметров сыворотки крови, измеряемых в рутинной практике у пациентов с ЭБВ-ИМ. В меньшей степени, чем уровни аминотрансфераз, холестерина, общего белка, это коснулось содержания глюкозы, креатинина и других показателей. Тем не менее превышение верхней границы нормы глюкозы выявлено в 16,3+5,3%, а креатинина - в 20,4+5,8% случаев. Такие биохимические показатели сыворотки крови, как амилаза, щелочная фос-фатаза и мочевина, у большинства пациентов (86,4+4,9% и более) находились в пределах нормальных значений. В то же время в 10-14% случаев отмечено превышение, которое составляло не более 2 норм.
Проведение фиброэластометрии печени позволяет выявить степень плотности паренхимы у пациентов с хронической болезнью печени, что отражает разные стадии фиброза (по шкале METAVIR), а также изменения печеночной паренхимы при острых патологических состояниях в печени [13].
Диапазон плотности паренхимы печени у наблюдаемых пациентов по данным фиброэластометрии варьировал от 3,7 до 17,3 кПа. Средняя величина по выборке 6,33+0,33кПа, что совпадает с определением плотности печени у пациентов с ИМ (6,9+3,4 кПа), проведенном в исследовании А.В. Бор-сукова и соавт. [14], и соответствует F1 по шкале METAVIR. На рис. 1 представлены результаты фиброэластометрии печени у наблюдавшихся пациентов. Необходимо отметить,
F0 F1 F2 F3 F4
■ Вся группа ■ Женщины ■ Мужчины
Рис. 1. Гистограмма распределения выявленных частот плотности печени у больных инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр
что только у 1 (2%) обследованного пациента из наблюдаемой выборки изменения плотности паренхимы печени составляли 17,3 кПа.
На рис. 1 показано, что больше чем в половине случаев измерений плотности ткани печени (у 57,1+7,1% пациентов), соответствующих патологическим изменениям согласно градациям шкалы METAVIR, не зарегистрировано. Частота выявления повышения плотности печени, соответствующая F2 и F3, в сумме составляла 20,5+5,8%, причем у мужчин на 12,3% чаще регистрировали F2 и F3 по сравнению с женщинами. Однако в силу малой выборки по гендерному признаку выявленные различия не имели статистической значимости (t<2, p>0,05).
Проведение корреляционного анализа позволило установить разной степени выраженности и направленности связи между оцениваемыми ключевыми переменными клинико-биохимических показателей сыворотки крови и фиброэластометрией печени (рис. 2).
Прямая сильная корреляционная связь выявлена между содержанием уровня эритроцитов и гемоглобина, уровнем АЛТ и АСТ (r=0,857+0,04, t=21,4,p>0,001; r=0,884+0,03, t=29,5, p>0,001 соответственно). Корреляционная связь средней силы определена между изменением эластичности печени и содержанием лимфоцитов и АСТ (r=0,301+0,013, t=23,15, p>0,05; r=0,301+0,013, t=6,71, p>0,05 ), а обратная корреляционная связь средней силы - между тромбоцитами и содержанием АЛТ, уровнем щелочной фосфатазы и АСТ (г=-0,462+0,11, £-=4,2,р>0,001; r=-0,604+0,09, t=6,7, р>0,001соответственно).
Выявленные корреляционные связи согласуются с материалами статьи [15], в которых показано, что использование регрессионного анализа позволило установить положительные корреляционные связи между распределением эритроцитов по их величине и содержанием АЛТ, АСТ, гамма-глута-милтранспептидазы (ГГТП) и отрицательную связь с уровнем гемоглобина. Сделано заключение, что показатель распределения эритроцитов по их величине можно использовать для косвенного прогнозирования степени повреждения гепато-цитов при ЭБВ-ИМ [15].
Наличие прямых и обратных корреляционных связей между оцениваемыми ключевыми клинико-биохимическими показателями позволяет считать, что при ЭБВ-ИМ происходят обратимые функциональные изменения в печени.
Известно, что градация значений плотности печени зависит от этиологии патологического процесса, а стадии фиброза по шкале METAVIR чаще используют для характеристики хронических вирусных гепатитов. В связи с этим требуется разработка дифференциальных критериев для определения пороговых значений изменения плотности паренхимы печени при патологических процессах иной этиологии, а также проведения фиброэластометрии в динамике инфекционного процесса и катамнезе [14].
Результаты наблюдения за пациентами в данном исследовании показали, что при среднетяжелом течении ЭБВ-ИМ изменяются практически все рутинно определяемые кли-нико-биохимические показатели в сыворотке крови. Известно, что одним из важных клинических, лабораторных признаков ЭБВ-ИМ является вовлечение в патологический процесс печени, что проявляется желтухой, гепатосплено-мегалией с нарушением функциональных биохимических показателей крови [5, 16]. Появление этих симптомов обусловлено патогенезом самой болезни, существенное значение в котором играет пролиферация В-лимфоцитов под влиянием вируса Эпштейна-Барр (ЭБВ), вследствие чего и возникают изменения в ретикулоэндотелиальной системе (селезенка, лимфатические узлы, печень) [10]. Цитоли-тический синдром, проявляющийся в повышении уровней АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, часто регистрируют при ЭБВ-ИМ.
Установлено, что первая встреча с ЭБВ для человека заканчивается пожизненным персистированием вируса в организме либо в латентном состоянии, либо с периодической реактивацией инфекционного процесса [17-19]. Поражение клеток печени при ЭБВ-ИМ инфекции может быть связано как с прямым действием вируса (первичная инфекция), так и с аутоантителами, вырабатывающимися под воздействием ЭБВ, что характерно для фазы реактивации
А
7 6
^ 5
0
^ 4
1 з
о
а.
И 2
со
1 0
п=49 у=0,0287х + 0,6921 R2=0,7341
50
В
100 Hb, г/л
150
200
201 1816-'14121086420-
п=49 у=0,0418х + 3,8181 R2=0,0906
«►. *
♦
»
0
450 п п=49
400-^ 350- ♦♦ ♦
° 300- X з 250-
| 200- \о о 150-Э100- щ
50-
0-
20 40 60 Лимфоциты, %
R2=0,2133
80
100
200
400 АЛТ, МЕ/л
600
800
700-, 600500400 -
ш
^ 300-А
2001000 0
Г
400-| n=49 350300250-Е
200 -Т
<150100500
п=49 у=1,214х + 21,692 R2=0,7816
100 200 300 АСТ, МЕ/л
400
у=0,12,256х + 36,548 + R2=0,0907
5 10 15 Эластичность печени, кПа
Е
450-1 ^ 400Ц 350Ц" 300 -250--&200-^150-§ 100500-
п=49
у=0,5003х + 78,356 + R2=0,365
0
200 АСТ, МЕ/л
400
Рис. 2. Корреляция между оцениваемыми ключевыми переменными, линия регрессии и коэффициент детерминации
Б
0
Д
0
инфекции [19]. Синдром цитолиза характерен для многих заболеваний печени [11] и только при вирусных гепатитах характеризуется выраженным повышением активности ами-нотрансфераз, превышающей верхнюю границу нормы не менее чем в 10-20 раз, причем повышение АЛТ преобладает по отношению к АСТ (коэффициент де Ритиса <1,33).
При ЭБВ-ИМ изменения уровней аминотрансфераз выявляются чаще, чем билирубина, что было отмечено и у наблюдаемых пациентов. Выявленные биохимические функциональные изменения были не столь выражены, а коэффициент де Ритиса в 95,9+2,8% случаев не превышал 1,33 [20, 21]. Очень редко при ЭБВ-ИМ может развиться фульминантная печеночная недостаточность [22].
Ультразвуковое исследование печени в В-режиме (серая шкала) у больных ЭБВ-ИМ не позволяет в полной мере оценить структурные изменения паренхимы, а также возможность формирования хронического гепатита и фиброза печени [23]. По опубликованным данным, ЭБВ-гепатит с клинической симптоматикой чаще регистрировали у подростков и молодых людей, по гистологии он напоминает картину вирусных гепатитов [24].
Проведение фиброэластометрии печени позволяет выявить степень плотности паренхимы. Данный метод исследования обычно не используется при наблюдении за больными ЭБВ-ИМ, и мало опубликовано в научной литературе работ по этой теме. Проведение фиброэластометрии
у ограниченного числа пациентов в данном исследовании не выявило значительных или неожиданных находок и изменений плотности печени, что в сочетании с нарушением других показателей биохимического анализа крови можно рассматривать как отражение функциональных изменений в печени, и при ЭБВ-ИМ происходят обратимые процессы по типу острого гепатита низкой или умеренной степени активности.
Заключение
ИМ остается болезнью людей подросткового и молодого возраста. Наблюдение за больными ЭБВ-ИМ выявило изменения практически всех биохимических параметров сыворотки крови, измеряемых в рутинной практике. Чаще всего обнаружены нарушения показателей аминотрансфераз, холестерина, общего белка и в меньшей степени - глюкозы, креатинина.
Выявленные разной направленности и силы корреляционные связи между биохимическими и клиническими показателями сыворотки крови с учетом данных фиброэластоме-трии можно рассматривать как отражение функциональных преходящих нарушений в печени.
На основании полученных данных можно высказать предположение, что в определенных условиях перенесенный ЭБВ-ИМ может являться триггерным фактором формирования гепатита неуточненной этиологии. В пользу этого предположения, с одной стороны, говорит наличие в структуре хронических гепатитов определенной доли с неустановленной этиологией, а с другой - формирование гепатита у этих пациентов на фоне хронического течения ЭБВ-инфекции [23].
В связи с этим необходимо продолжать исследование роли ЭБВ в патологии печени с использованием неинва-зивного метода оценки состояния паренхимы печени при ЭБВ-ИМ в практике здравоохранения.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Михнева Светлана Анатольевна (Svetlana A. Mikhneva) - ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: setika_75@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-8411-1669
Максимов Семен Леонидович (Semen L. Maximov) - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: maximov_s@bk.ru https://orcid.org/0000-0001-6093-4380
Сафиуллина Наиля Ханифовна (Nailya Kh. Safiullina) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: safiullina06@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-8522-4449
Мартынов Юрий Васильевич (Yuriy V. Martynov) - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: yuri_martinov@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-1145-2411
Попова Тамара Ивановна (Tamara I. Popova) - врач-инфекционист, заведующий 6-м инфекционным отделением ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: popovati@ikb2.ru https://orcid.org/0000-0002-1498-0068
Кухтевич Евгения Вячеславовна (Evgeniya V. Kukhtevich) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: evgeniya_06-06@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-0374-8861
Гришина Юлия Юрьевна (Yulya Yu. Grishina) - кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: grishina.yuliya@bk.ru https://orcid.org/0000-0002-5830-1119
ЛИТЕРАТУРА
1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году : Государственный доклад. Москва : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021. С. 121-123.
2. Михнева С.А., Гришина Ю.Ю., Кухтевич Е.В., Мартынов Ю.В. Инфекционный мононуклеоз: пространственно-временное проявление эпидемического процесса // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 5. С. 61-64.
3. Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis / eds A. Arvin, G. Campadelli-Fiume et al. Cambridge : Cambridge University Press, 2007. Vol. 1432. P. 986.
4. Шестакова И.В., Ющук Н.Д. Современные подходы к лечению Эпштейна-Барр вирусной инфекции у взрослых // Лечащий врач. 2011. № 2. С. 98-103.
5. Дроздова Н.Ф., Фазылов В.Х. Инфекционный мононуклеоз, обусловленный вирусом Эпштейна-Барр: клинико-патогенетические аспекты (обзор литературы) // Вестник современной клинической медицины. 2018. № 11, вып. 3. С. 59-65.
6. Шестакова И.В., Юшук Н.Д. План-конспект семинара по теме «Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр» в рамках базового курса рабочей учебной программы ординатуры по специальности «Инфекционные болезни» (с учетом федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования III поколения) // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2013. № 3. С. 85-96.
7. Хмилевская С.А., Зайцева И.А., Михайлова Е.В. Изменения функционального состояния печени при Эпштейна-Барр вирусном мононуклеозе у детей // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5, № 4. С. 572578.
8. Баранова И.П., Курмаева Д.Ю. Клинико-лабораторная характеристика гепатита при инфекционном мононуклеозе // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2012. № 2 (22). С. 26-32.
9. Пермякова А.В., Львова И.И., Дерюшева А.Ю. О возрастных особенностях инфекционного мононуклеоза // Пермский медицинский журнал. 2017. Т. XXXIV, № 5. С. 63-68.
10. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases / J. Bennett, R. Dolin, M. Blaser. Elsevier, 2015. Ch. 138. 3904 p.
11. Клиническая патофизиология печени : учебно-методическое пособие. Иркутск . ИГМУ, 2014. 41 с.
12. Wang Y., Li J., Ren Y.Y., Zhao H. The levels of liver enzymes and atypical lymphocytes are higher in youth patients with infectious mononucleosis than in preschool children // Clin. Mol. Hepatol. 2013. Vol. 19, N 4. P. 382-388. DOI: https://doi.org/10.3350/cmh.2013.19.4.382 PMID: 24459643; PMCID: PMC 3894438.
13. Щекотова А.П., Невзорова М.С., Ермакова О.А. Современные методы лабораторной диагностики фиброза печени // Вестник науки и образования. 2018. № 17, ч. 2. С. 54-59.
14. Борсуков А.В., Демин И.Ю., Венидиктова Д.Ю. и др. Рекомендации 2017 по стандартизованной методике эластографии сдвиговых волн паренхиматозных внутренних органов (гриф СГМУ, протокол № 1 ЦМС от 26.10.2017). Смоленск : Изд-во СГМУ, 2015. 116 с.
15. Han X., Xu P., Xu H. Red cell distribution width is a predictor of patients with liver cell damage by EBV infectious mononucleosis in children in Southeast China // Clin. Lab. 2020. Vol. 66, N 11. DOI: https://doi.org/10.7754/Clin.Lab.2020.191233 PMID: 33180435.
16. Авдеева М.Г., Намитоков Х.А. Полянский А.В. и др. Особенности современного течения инфекционного мононуклеоза у взрослых // Инфекционные болезни. 2009. Т. 7, № 2. C. 22-25.
17. Антонова М.В., Любимцева О.А., Кашуба Э.А. и др. Клинические картина инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии в возрастном аспекте // Академический журнал Западной Сибири. 2014. Т. 10, № 5 (54). С. 65-67.
18. Львов Н.Д., Дудукина Е.А. Ключевые вопросы диагностики Эпштейна-Барр вирусной инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2013. № 3. С. 24-32.
19. Соломай Т.В., Семененко Т.А., Иванова М.Ю. Роль Эпштейна-Барр вирусной инфекции и гепатитов В и С в патологии печени // Вопросы вирусологии.
2019. Т. 64, № 5. С. 215-220.
20. Шаапуни А.Р., Мхитарян А.Л. Характер гепатита при инфекционном моно-нуклеозе у больных разного возраста с типичными и стертыми проявлениями болезни // Актуальная инфектология. 2013. Т. 1, № 1. С. 25-28.
21. Zhang L., Zhou P., Meng Z., Pang C., Gong L., Zhang Q. et al. Infectious mononucleosis and hepatic function // Exp. Ther. Med. 2018. Vol. 15. P. 2901-2909. PMID: 29456696; PMCID: PMC5795407.
22. Forsberg M., Galan M., Kra J. Infectious mononucleosis causing acute liver failure and hemolytic anemia in a patient with underlying hereditary hemochromatosis // Case Rep. Oncol. 2020. Vol. 13, N 3. P. 1232-1238. DOI: https://doi. org/10.1159/000509742 PMID: 33173490.
23. Соломай Т.В., Семененко Т.А. Вирусные гепатиты В, С и инфекционный мононуклеоз: эпидемиологическое сходство и различия // Вопросы вирусологии.
2020. Т. 65, № 1. С. 27-34.
24. Дворяковская Г.М, Ивлева С.А., Дарманян А.С. и др. Неинвазивная ультразвуковая оценка паренхимы печени и селезенки у детей с инфекционным мононуклеозом // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013. № 1. С. 14-18.
REFERENCES
1. On the state of sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2020: State Report. Moscow: Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare, 2021: 121-3. (in Russian)
2. Mikhneva S.A., Grishina Yu.Yu., Kukhtevich E.V., Martynov Yu.V. Infectious mononucleosis: a spatio-temporal manifestation of the epidemic process. Infektsi-onnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2017; (5): 61-4. (in Russian)
3. Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis. Edited by A. Arvin, G. Campadelli-Fiume, et al. Cambridge: Cambridge University Press, 2007; 1432: 986 p.
4. Shestakova I.V., Yushchuk N.D. Modern approaches to the treatment of Ep-stein-Barr virus infection in adults. Lechashchiy vrach [Attending Physician]. 2011; (2): 98-103. (in Russian)
5. Drozdova N.F., Fazylov V.X. Infectious mononucleosis due to Epstein-Barr: clinical and pathogenetic aspects (literature review). Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [Bulletin of Contemporary Clinical Medicine]. 2018; 11 (3): 59-65. (in Russian)
6. Shestakova I.V., Yushchuk N.D. Plan-summary of the seminar on the topic «Infectious mononucleosis caused by the Epstein-Barr virus» within the framework of the basic course of the residency training program in the specialty «Infectious diseases» (taking into account federal state requirements for the structure of the basic professional educational program of postgraduate professional education of the III generation). Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2013; (3): 85-96. (in Russian)
7. Khmilevskaya S.A., Zaytseva I.A., Mikhaylova E.V. Changes in the functional state of the liver in Epstein-Barr viral mononucleosis in children. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal [Saratov Journal of Medical Scientific Research]. 2009; 5 (4): 572-8. (in Russian)
8. Baranova I.P., Kurmaeva D.Yu. Clinical and laboratory characteristics of hepatitis in infectious mononucleosis. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki [Proceedings of Higher Educational Institutions. Volga Region. Medical Sciences]. 2012; 2 (22): 26-32. (in Russian)
9. Permyakova A.V., L'vova I.I., Deryusheva A.Yu. About age-related features of infectious mononucleosis. Permskiy meditsinskiy zhurnal [Permian Medical Journal]. 2017; XXXIV (5): 63-8. (in Russian)
10. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. In: J. Bennett, R. Dolin, M. Blaser. Elsevier, 2015. Ch. 138. 3904 p.
11. Educational and methodical manual. Clinical pathophysiology of the liver. Irkutsk: IGMU, 2014: 41 p. (in Russian)
12. Wang Y., Li J., Ren Y.Y., Zhao H. The levels of liver enzymes and atypical lymphocytes are higher in youth patients with infectious mononucleosis than in preschool children. Clin Mol Hepatol. 2013; 19 (4): 382-8. DOI: https://doi.org/10.3350/ cmh.2013.19.4.382 PMID: 24459643; PMCID: PMC3894438.
13. Shchekotova A.P., Nevzorova M.S., Ermakova O.A. Modern methods of laboratory diagnostics of liver fibrosis. Vestnik nauki i obrazovaniya [Bulletin of Science and Education]. 2018; 17 (pt 2): 54-9. (in Russian)
14. Borsukov A.V., Demin I.Yu., Venidiktova D.Yu., et al. Recommendations 2017 on the standardized method of elastography of shear waves of parenchymal internal organs (the SSMU vulture, Protocol No. 1 CMS dated 26.10.2017). Smolensk: Publishing house of the Saratov State Medical University, 2015: 116 p. (in Russian)
15. Han X., Xu P., Xu H. Red cell distribution width is a predictor of patients with liver cell damage by EBV infectious mononucleosis in children in Southeast China. Clin Lab. 2020; 66 (11). DOI: https://doi.org/10.7754/Clin.Lab.2020.191233 PMID: 33180435.
16. Avdeeva M.G., Namitokov H.A. Polyansky A.V., et al. Features of the current course of infectious mononucleosis in adults. Infektsionnye bolezni [Infectious Diseases]. 2009; 7 (2): 22-5. (in Russian)
17. Antonova M.V., Lyubimtseva O.A., Kashuba E.A., et al. Clinical picture of infectious Epstein-Barr mononucleosis of viral etiology in the age aspect. Akademicheskiy zhurnal Zapadnoy Sibiri [West Siberia Academic Journal]. 2014; 10 (5): 65-7. (in Russian)
18. L'vov N.D., Dudukina E.A. Key issues of diagnosis of Epstein-Barr viral infection. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2013; (3): 24-32. (in Russian)
19. Solomoy T.V., Semenenko T.A., Ivanova M.Yu. The role of Epstein-Barr viral infection and hepatitis ViS in liver pathology. Voprosy virusologii [Problems of Virology]. 2019; 64 (5): 215-20. (in Russian)
20. Shaapuni A.R., Mkhitaryan A.L. The nature of hepatitis in infectious mononucleosis in patients of different ages with typical and erased manifestations of the disease. Aktual'naya infektologiya [Current Infectology]. 2013; 1 (1): 25-8. (in Russian)
21. Zhang L., Zhou P., Meng Z., Pang C., Gong L., Zhang Q., et al. Infectious mononucleosis and hepatic function. Exp Ther Med. 2018; 15: 2901-9. PMID: 29456696; PMCID: PMC5795407.
22. Forsberg M., Galan M., Kra J. Infectious mononucleosis causing acute liver failure and hemolytic anemia in a patient with underlying hereditary hemochromatosis. Case Rep Oncol. 2020; 13 (3): 1232-8. DOI: https://doi.org/10.1159/000509742 PMID: 33173490.
23. Solomoy T.V., Semenenko T.A. Viral hepatitis B, C and infectious mononucleosis: epidemiological similarities and differences. Voprosy virusologii [Problems of Virology]. 2020; 65 (1): 27-34. (in Russian)
24. Dvoryakovskaya G.M., Ivleva S.A., Darmanyan A.S., et al. Noninvasive ultrasound evaluation of liver and spleen parenchyma in children with infectious mononucleosis. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2013; (1): 14-8. (in Russian)
