CC BY
111
Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 616.988.55-21-006-13
ШААПУНИ А.Р., МХИТАРЯН А.Л. Ереванский государственный медицинский университет им. М. Гераци, кафедра инфекционных болезней ИКБ «Норк», г. Ереван, Армения
ХАРАКТЕР ГЕПАТИТА ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ У БОЛЬНЫХ РАЗНОГО ВОЗРАСТА С ТИПИЧНЫМИ И СТЕРТЫМИ
ПРОЯВЛЕНИЯМИ БОЛЕЗНИ
Резюме. Увеличение печени и селезенки — один из кардинальных синдромов инфекционного моно-нуклеоза (ИМ), поэтому выяснение частоты развития, характера и степени тяжести гепатита у детей и взрослых при ИМ с типичными и стертыми проявлениями периферической лимфаденопатии является актуальным.
Исследование проведено у 135 больных с ИМ разного возраста: от 1 до 7лет — 80 чел.; от 7 до 18 лет — 25 чел. и 18 лет и старше — 30. У всех пациентов выполнено общее исследование крови, серологическое исследование для выявления IgM антител к вирусу Эпштейна — Барр (ВЭБ) методом иммуноферментно-го анализа и/или полимеразная цепная реакция на наличие ДНК ВЭБ и цитомегаловируса в периферической крови, биохимические анализы крови (определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), уровня общего билирубина и его фракций, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ)), определение маркеров вирусных гепатитов, ультразвуковые исследования внутренних органов.
Показано, что среди пациентов с ИМ гепатомегалия бывает наиболее выраженной у детей в возрасте до 7 лет. Слабовыраженная желтуха, сопровождающаяся умеренным повышением обоих фракций билирубина, встречалась примерно у каждого десятого больного и чаще наблюдалась у детей до 7 лет. В то же время повышение активности трансаминаз наблюдалось значительно чаще у взрослых пациентов по сравнению с больными детского возраста и отмечалось одинаково часто у больных с типичными и атипичными проявлениями лимфаденопатии.
Преобладающее слабовыраженное повышение активности ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ), небольшое нарушение билирубинового обмена свидетельствуют о некотором преходящем нарушении функциональной способности печени при ИМ, обусловленном сопутствующим обратимым острым гепатитом низкой или умеренной активности.
Увеличение печени и селезенки — один из кардинальных синдромов инфекционного мононук-леоза (ИМ). По мнению ряда авторов, у детей дошкольного возраста с ИМ оно наблюдается в 100 % [2, 6]. Другие авторы указывают на меньшую частоту случаев гепатоспленомегалии — 78,5 % [1]. Наряду с этим при ИМ наблюдаются изменения функциональных проб печени и развитие цитолитического синдрома, по поводу степени выраженности которого мнения авторов разноречивы [4, 5, 8—10].
Учитывая значение поражения печени для диагностики, оценки степени тяжести и прогноза заболевания, мы задались целью выяснить частоту развития, характер и степень тяжести гепатита у детей и взрослых при ИМ с типичными и стертыми проявлениями периферической лимфаденопатии. Последний принято рассматривать как вариант атипичного течения ИМ [7].
Исследование проведено у 135 больных с ИМ разного возраста: от 1 до 7 лет (1-я группа) — 80 чел.;
от 7 до 18 лет (2-я группа) — 25 чел.; 18 лет и старше (3-я группа) — 30. У всех больных проводилось общее исследование крови, серологическое исследование для выявления IgM антител к вирусу Эпштейна — Барр (ВЭБ) методом иммуноферментного анализа и/или полимеразная цепная реакция на наличие ДНК ВЭБ и цитомегаловируса в периферической крови, биохимические анализы крови (определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), уровня общего билирубина и его фракций, щелочной фосфата-зы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ)), определение маркеров вирусных гепатитов, ультразвуковые исследования (УЗИ) внутренних органов.
Гепатоспленомегалия была зарегистрирована у 96 из 135 (71,1 ± 0,3 %) пациентов, причем среди них
© Шаапуни А.Р., Мхитарян А.Л., 2013 © «Актуальная инфектология», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
Таблица 1. Частота выявления гепатоспленомегалии (%) у больных разных возрастных групп в зависимости от характера проявлений лимфаденопатии (типичные или стертые) при ИМ
Группы Проявления лимфаденопатии Количество больных Частота выявления гепатоспленомегалии
В целом До 3 см Более 3 см
1-я Типичные 45 93,3 ± 0,6 78,6 ± 1,0 21,4 ± 1,0
Стертые 35 68,6 ± 1,3 87,5 ± 1,4 12,5 ± 1,4
2-я Типичные 14 71,4 ± 3,2 80,0 ± 4,0 20 ± 4,0
Стертые 11 45,5 ± 4,5 100 0
3-я Типичные 21 52,4 ± 2,4 81,8 ± 3,5 18,2 ± 3,5
Стертые 9 33,3 ± 5,2 100 0
увеличение печени до 3 см отмечалось у 80 (83,3 %) больных, более 3 см — у 16 (16,7 %). Гепатосплено-мегалия проявлялась как с начала заболевания, так и спустя 3—5 дней, реже со второй недели заболевания. Печень и селезенка часто плотные, безболезненные, на 2—4 см и более выступают из-под края реберной дуги. Размеры этих органов достигали максимума через 5—10 дней от начала заболевания. Край печени становится более плотным, острым, иногда закругленным. При пальпации иногда отмечалась легкая болезненность. При сравнении частоты выявления гепатоспленомегалии в группах с разным характером проявлений лимфаденопатии оказалось, что гепатоспленомегалия достоверно чаще (93,3 %) отмечалась и была более выраженной у больных раннего детского возраста (до 7 лет) с типичной лимфаденопатией (табл. 1).
В данной группе больных достоверно чаще выявлялась гепатоспленомегалия по сравнению со всеми остальными группами (р < 0,001) и выраженное увеличение указанных органов (более 3 см) наблюдалось достоверно чаще по сравнению с больными всех возрастных групп со стертой лимфаденопатией (р < 0,001). В подгруппах с типичной лимфаденопа-тией частота гепатоспленомегалии была выше, чем в подгруппах больных со стертыми проявлениями со стороны лимфатических узлов (р < 0,001).
Частота выявляемости выраженной гепатоспле-номегалии (более 3 см) снижалась с возрастом и, судя по сравнительным данным больных разных возрастных групп с типичным течением лимфа-денопатиии, она встречалась значительно реже у больных со стертой лимфаденопатией. При этом в группах детей от 7 до 18 лет и взрослых больных с атипичным течением она вовсе не выявлялась.
Гепатоспленомегалия подтверждалась при УЗИ, кроме того, данное обследование помогло выявить случаи спленомегалии, не диагностированные с помощью физикальных клинических методов. Проведенное УЗИ выявило диффузное повышение эхо-генности печени у 42,2 % пациентов, единичные уплотнения по ходу сосудов печени определялись у 11,1 %, усиление сосудистого рисунка в печени — у 6,7 %, перетяжка в желчном пузыре — у 25,2 %, утолщение стенок желчного пузыря — у 14,1 %, повышение эхогенности паренхимы поджелудочной
железы — у 12,6 %, повышение эхогенности селезенки — у 20 % чел.
Боль в животе отмечалась у 7 (5,2 %) больных: у 4 пациентов до 7 лет (2 — с типичными и 2 — с атипичными проявлениями) и у 3 взрослых больных (2 — с типичными и 1 — с атипичными проявлениями). Боль чаще всего отмечалась в эпигастральной области и правом подреберье, имела непостоянный характер и была умеренно выраженной. Тошноту отмечали 16 (12 %) больных: 9 пациентов до 7 лет (6 — с типичными, 3 — с атипичными проявлениями); двое — в возрасте от 7 до 18 лет (по одному с типичными и атипичными проявлениями); 5 взрослых больных (4 — с типичными, 1 — с атипичными проявлениями). Рвота наблюдалась у 15 (9,6 %) чел.: у 7 детей до 7 лет (4 — с типичными проявлениями и 3 — с атипичными); у 2 больных в возрасте от 7 до 18 лет с типичными проявлениями болезни; у 6 взрослых больных (4 — с типичными проявлениями и 2 — с атипичными). Таким образом, умеренно выраженную абдоминалгию и диспептические явления в виде тошноты, реже — рвоты временами отмечали единичные больные всех возрастных групп, как с типичными, так и атипичными клиническими проявлениями, при этом несколько чаще — дети до 7 лет и взрослые больные старше 18 лет с типичными проявлениями болезни по сравнению с пациентами в возрасте от 7 до 18 лет и больными с атипичными проявлениями.
Небольшая желтушность кожи и склер, которая сопровождалась, как отмечали 4 больных, потемнением мочи и некоторым обесцвечиванием кала, наблюдалась у 13 (9,9 %) пациентов: у 9 (11,25 %) больных до 7 лет — у 5 (11,1 %) с типичными и у 4 (11,4 %) — с атипичными проявлениями, у 2 (8 %) пациентов в возрасте от 7 до 18 лет — по 1 больному с типичными (7,1 %) и атипичными (9,1 %) проявлениями и у 2 (6,7 %) взрослых пациентов старше 18 лет с типичными проявлениями болезни. Желтуха у указанных больных возникала в разгар болезни и исчезала параллельно с исчезновением других симптомов. Частота появления желтухи у больных до 7 лет была достоверно выше, чем у детей в возрасте от 7 до 18 лет и у взрослых старше 18 лет, — 11,25 ± 0,40 против 8,0 ± 1,1 (р < 0,01) и 11,25 ± 0,40 против 6,7 ± 0,9 (р < 0,001).
Повышение уровня билирубина имело место у 16 (11,9 %) больных, при этом был повышен уровень как прямого, так и непрямого билирубина. Жел-тушность кожи и слизистых оболочек у больных с гипербилирубинемией отмечалась не всегда. Повышение уровня общего билирубина у разных больных колебалось от 28,4 до 84,4 мкмоль/л, в среднем равнялось 52,0 ± 0,3 мкмоль/л и было кратковременным, сохранялось не более 7 дней. В 5 случаях параллельно повышению уровня билирубина отмечалось 2-3-кратное повышение в крови ЩФ и ГГТ, что указывало на присоединение к паренхиматозному генезу гипербилирубинемии холестатического компонента.
Значительно чаще, у 46 (34,1 %) больных, на 1—2-й неделе заболевания происходило повышение активности трансаминаз, при этом в 39 из 46 случаев преобладало повышение АЛТ, а в 9 случаях из указанных 39 повышение касалось только уровня АЛТ при сохранном нормальном уровне АСТ. Лабораторные признаки слабовыраженного цитолиза в виде 1,5-2-кратного повышения уровня трансаминаз имели место в половине случаев обнаруженной ги-перферментемии — у 23 (17,0 %) больных; умеренно выраженного цитолиза в виде 2-5-кратного повышения уровня трансаминаз — у 14 (10,3 %); признаки выраженного цитолиза в виде 5-10-кратного повышения указанных ферментов — у 9 (6,7 %) пациентов.
При сравнении указанных показателей оказывается, что частота случаев гиперферментемии у взрослых пациентов достоверно выше, чем у пациентов детского возраста: 50,0 ± 0,6 % против 32,0 ± 1,9 % (дети от 7 до 18 лет) (р < 0,001) и 28,8 ± 1,5 % (дети до 7 лет) (р < 0,001). Повышение уровня трансаминаз у больных с типичным течением наблюдалось в 28 случаях из 80 (35,0 ± 0,9 %), а у больных с атипичными проявлениями (без явной лимфаденопатии) — в 18 случаях из 55 (32,7 ± 1,3 %). Разница при сравнении недостоверна (р > 0,05). Признаки слабовыраженно-го цитолиза в виде 1,5-2-кратного повышения уровня трансаминаз у пациентов до 7 лет имели место в 17 из 80 (21,25 %) случаев: у 15 (33,3 %) больных с типичными проявлениями и у 2 (5,7 %) — с атипичными. В возрасте от 7 до 18 лет указанная степень гиперферментемии наблюдалась лишь у 1 из 14 (7,1 %) больных с типичными проявлениями, старше 18 лет — у 5 из 30 (16,6 %) пациентов: у 4 из 21 (19,0 %) с типичными и у 1 из 9 (11,1 %) — с атипичными проявлениями. Умеренное повышение трансаминаз (в 2-5 раз) отмечалось у больных до 7 лет в 4 из 80 случаев (5 %): у 1 из 45 больных (2,2 %) с типичными проявлениями и у 3 из 35 (8,6 %) — с атипичными. У пациентов в возрасте от 7 до 18 лет указанная степень гиперферментемии наблюдалась в 5 из 25 (20 %) случаев: у 1 из 14 (7,1 %) больных с типичными проявлениями и у 4 из 11 (36,4 %) — с атипичными. Среди пациентов старше 18 лет — у 5 из 30 (16,6 %): у 3 из 21 (14,3 %) с типичными проявлениями и у 2 из 9 (22,2 %) больных с атипичными проявлениями.
Выраженное повышение уровня трансаминаз (5-10 раз) у больных до 7 лет не наблюдалось ни разу. У больных от 7 до 18 лет оно было обнаружено в 2 случаях при атипичных проявлениях, что по отношению ко всей группе составило 8 %. Среди пациентов старше 18 лет данная степень повышения была отмечена в 5 случаях из 30 (16,6 %): при типичных проявлениях — у 3 (14,3 %) чел., при атипичных — у 2 (22,2 %).
Таким образом, наши данные подтверждают мнение ряда авторов о том, что гепатомегалия у пациентов с ИМ бывает наиболее выраженной у детей в возрасте до 7 лет [1, 9, 11]. С другой стороны, мы не согласны с мнением авторов, которые считают, что изменения функциональных проб печени у детей по сравнению со взрослыми наблюдаются чаще и бывают более выраженными [3]. В нашем исследовании слабовыраженная желтуха, сопровождающаяся повышением обеих фракций билирубина при общем их содержании от 30 до 84 мкмоль/л, встречалась примерно у каждого десятого больного и действительно чаще у детей раннего (до 7 лет) возраста. В то же время повышение активности трансаминаз наблюдалось значительно чаще у взрослых пациентов по сравнению с больными детского возраста. В целом гиперферментемия, связанная с цитолитиче-ским синдромом, наблюдается чаще по сравнению с гипербилирубинемией — у каждого третьего больного, при этом гиперферментемия отмечалась одинаково часто у больных с типичными и атипичными проявлениями лимфаденопатии.
Преобладающее слабовыраженное повышение активности ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ), небольшое нарушение билирубинового обмена свидетельствуют о некотором преходящем нарушении функциональной способности печени при ИМ, обусловленном сопутствующим острым гепатитом низкой или умеренной активности. При этом у детей раннего возраста, судя по меньшей частоте гипер-ферментемии по сравнению со взрослыми, желтуха связана не столько с цитолитическим синдромом, сколько с ферментопатией, вызванной вирусным повреждением гепатоцитов, аналогично тому, как это бывает при остром вирусном гепатите. Это поражение, судя по частоте случаев желтухи и степени гипербилирубинемии, развивается редко и не бывает выраженным. Гепатит чаще развивается у взрослых, что, видимо, связано с мультифакторным хроническим воздействием на печень у взрослых (алкоголь, токсины, лекарства и пр.). Развитие тяжелых форм гепатита с высокой активностью мы не наблюдали ни в одном случае ни у детей, ни у взрослых.
Список литературы
1. Булдык Е.А., Дмитраченко Т.И. Функция печени у больных инфекционным мононуклеозом // 4-й Конгресс педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». — М, 2005. — С. 41.
2. Гаспарян М.О., Слученкова Л.Д, Клиника и течение инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста // Педиатрия. — 1975. — № 1. — С. 63-66.
3. Живица Л.В., Пономаренко Г.Ф., Преденина В.А. Особенности течения инфекционного мононуклеоза у детей и взрослых//Клиническая медицина. — 1987. — Т. 165. № 10. — С. 121-123.
4. Кудин А.П. Эта «безобидная» вирус Эпштейна — Барр инфекция. Часть 2. Острая ВЭБ-инфекция: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение // Медицинские новости. — 2006. — Т. 1, № 8. — С. 25-31.
5. Кучеренко Н.П., Медведева В.В., Тычинская Т.Л. Особенности клинического течения инфекционного моно-нуклеоза у детей на современном этапе // Медико-социальные проблемы семьи. — 2012. — Т. 17, № 3—4.
6. Несвит У.Ю. Нарушения микрофлоры кишечника у детей с инфекционным мононуклеозом: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.09. — Ставрополь, 2009.
Шаапун А.Р., Мхтарян А.Л. ереванський державний медичний ун/верситет ¡м. М. Герацi, кафедра ¡нфекцйниххвороб 1КЛ «Норк», м. ереван, Арме^я
ХАРАКТЕР ГЕПАТИТУ ПРИ ШФЕЩЙНОМУ M0H0Hyi^E03i У ХВОРИХ Pi3HOrO BiKY i3 ТИПОВИМИ i СТЕРТИМИ ПРОЯВАМИ ХВОРОБИ
Резюме. Збшьшення печшки i селезшки — один i3 карди-нальних синдром1в шфекцшного мононуклеозу (1М), тому з'ясування частоти розвитку, характеру i ступеня тяжкосп гепатиту в дитей i дорослих при 1М i3 типовими i стертими про-явами периферично! л1мфаденопатИ е актуальним.
Дослщження проведене в 135 хворих з 1М р1зного вжу: вщ 1 до 7 роив — 80 чол.; вщ 7 до 18 роив — 25 чол. i 18 роюв i старше — 30. У вох пащентш виконане загальне дослщження кров1, серолопчне дослщження для виявлення IgM антитiл до в1русу Епштейна — Барр (ВЕБ) методом 1муноферментно-го ана^1зу i/або пол1меразна ланцюгова реакцiя на наявтсть ДНК ВЕБ i цитомега^ов1русу в периферичнш кров1, бiохiмiчнi ана^1зи кров1 (визначення активност1 аланшамшотрансферази (АЛТ) й аспартатамшотрансферази (АСТ), р1вня загального бшрубшу та його фракцш, лужно! фосфатази (ЛФ), гамма-глутамштранспептидази (ГГТ)), визначення маркер1в в1русних гепати™, ультразвуков1 дослщження внутршнк орган1в.
Показано, що серед пащенпв з 1М гепатомегалш бувае най-бшьш вираженою в дитей в1ком до 7 рок1в. Слабковиражена жовтяниця, що супроводжуеться пов1рним пщвищенням обох фракцш бшрубшу, зустр1ча^ася приблизно в кожного десятого хворого i част1ше спостерталася у д1тей до 7 роив. У той же час пщвищення активносп трансам1наз спостерталося значно частше у дорослих пащен™ пор1вняно 1з хворими дитячого вжу й вщзначалося однаково часто у хворих 1з типовими й ати-повими проявами лiмфаденопатц.
Переважне слабковиражене пщвищення активноси фермен-т1в (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЛФ), невелике порушення бшрубшового обм1ну свщчить про деяке минуще порушення функцюнально! здатност1 печшки при 1М, що обумовлено супутшм оборотним гострим гепатитом низько! або пом1рно'1 активност1.
7. Нисевич Н.И., Казарин B.C., Гаспарян М.О., Гусева Л.Н. К вопросу о классификации и клинических формах инфекционного мононуклеоза у детей // Педиатрия. — 1974. — № 8. — С. 3-8.
8. Carbonero C, Torronteras S.R., Cintado B.C. Infectious mononucleosis: study on hospitalized children // An. Esp. Pediat. — 1999. — 51, 6. — 664-666.
9. Feigin R.D., Cherry J.D. Pediatric infection diseases. — 1992. — Ch. 1447. — P. 1547-1557.
10. Stephen R, Godshall M, Jeffrey Т., Kirchner D.O. Infectious mononucleosis. Complexities of a common syndrome //Postgrad. Medicine. — 2000. — Vol. 107, № 7. — P. 320-329.
11. Yuge A., Kinoshita E, Moriuchi M. et al. Persistent hepatitis associated with chronic active Epstein-Barr virus infection //Pediat. Infect. Dis. J. — 2004. — 23, 1. — 74-76.
Получено 16.09.13 □
ShaapuniA.R., Mkhitaryan A.L.
Yerevan State Medical University named after M. Geratsi, Department of Infectious Diseases
Clinical Hospital of Infectious Diseases «Nork», Yerevan, Armenia
NATURE OF HEPATITIS IN INFECTIOUS MONONUCLEOSIS IN PATIENTS OF DIFFERENT AGE WITH TYPICAL AND SUBCLINICAL SIGNS OF THE DISEASE
Summary. Enlarged liver and spleen — one of the cardinal syndromes of infectious mononucleosis (IM), so figuring out the frequency, nature and severity of hepatitis in children and adults with IM with typical and subclinical manifestations of peripheral lymphadenopathy is relevant.
The study was carried out in 135 patients with IM of different age: from 1 to 7 years — 80 persons; from 7 to 18 years — 25 and 18 years and older — 30. All patients underwent the general study of the blood, serologic examination for detection of IgM antibodies to Epstein — Barr virus (EBV) by ELISA and/or polymerase chain reaction for the presence of EBV and cytomegalovirus DNA in peripheral blood, biochemical blood tests (to determine the activity of alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST), levels of total bilirubin and its fractions, alkaline phosphatase (ALP), gamma-glutamyl transpeptidase (GGT)), identification of markers of viral hepatitis, ultrasound examination of internal organs.
It is shown that among patients with IM hepatomegaly is most significant in children younger than 7 years. Mild jaundice associated with moderate increase in both fractions of bilirubin, occurs in about one of ten patients and was more common in children up to 7 years. At the same time, an increase of transaminases activity was observed significantly more frequently in adult patients compared to patients with children and was detected with equal frequency in patients with typical and atypical manifestations of lymphadenopathy.
Prevailing mild increased activity of enzymes (ALT, AST, GGT, ALP), a small violation of bilirubin metabolism indicate some transient disturbances in the functional capacity of the liver in IM, caused by concomitant reversible acute hepatitis of low or moderate activity.
