CC BY
156
УДК 616-002.182:616-082
ПОЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ПОЖИЛЫХ
Г.И. Гурко
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН
e-mail: [email protected]
В статье обсуждаются проблемы эффективности поэтапной реабилитации пожилых людей с хронической обструктив-ной болезнью легких.
Ключевые слова: пожилые, поэтапная реабилитация, хроническая обструктивная болезнь легких.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) объединяет группу хронических заболеваний дыхательной системы, при которых развивается медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с постепенно нарастающими явлениями дыхательной недостаточности. К этим заболеваниям относят хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму тяжелого течения, в некоторых странах - облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, бронхоэктатиче-скую болезнь. Патогенетической основой ХОБЛ является воспаление легочной ткани и бронхов, возникающее на фоне воздействия патогенными частицами и газами.
ХОБЛ представляет собой значительную медико-социальную проблему, поскольку по данным разных авторов регистрируется до 4% европейской популяции, уровень смертности от ХОБЛ колеблется от 2,3 до 41,4 случая на 100 ООО населения, а средняя продолжительность жизни после постановки диагноза тяжелой ХОБЛ составляет не более восьми лет. Кроме того, наличие одышки, продуктивного кашля, общих слабости и утомляемости приводит к значительному снижению качества жизни (КЖ). Это диктует необходимость поиска новых методов лечения и реабилитации пациентов с ХОБЛ [5].
- изучить эффективность поэтапной реабилитации пожилых пациентов с ХОБЛ.
. Проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование эффективности реабилитационных программ у пожилых пациентов с умеренной ХОБЛ.
Диагноз умеренной ХОБЛ верифицирован на основе данных анамнеза (длительный период курения или контакта с поллютантами), жалоб (одышка при нагрузках средней интенсивности, продуктивный кашель), физикального осмотра (перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабленное дыхание), инструментальных показателей (спирография - объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) 40-59% от должного, бронхолитические тесты - прирост ОФВ1 на фоне ингаляции беродуала в среднем на 7,6%, что свидетельствует о наличии необратимой бронхиальной обструкции, рентгенография - неструктурные корни, обеднение легочного рисунка и повышенная прозрачность легочных полей).
Критериями включения явились наличие ХОБЛ умеренной степени выраженности, - легкая и выраженная ХОБЛ, сопутствующая сердечнососудистая патология с сердечной недостаточностью выше 1 стадии по классификации NYHA, инсульт или инфаркт в анамнезе, облитерирующие заболевания сосудов ног выше I стадии.
Для нивелирования систематической ошибки на этапе отбора проведена рандомизация 49 пациентов с умеренной ХОБЛ на 2 группы.
Группы наблюдения. Основная группа состояла из 25 больных, которые наряду с традиционной терапией ингаляционными бронходилататорами, метилксантинами и десенсибилизирующими средствами прошли реабилитационные мероприятия в поликлинике - 3 курса по 2 недели, стационаре - 1 курс 2 недели, санатории - 1 курс 3 недели на протяжении 9 месяцев.
В контрольную группу вошло 24 пациента, которые получали традиционную медикаментозную терапию без реабилитационных мероприятий.
Общий период наблюдения составил 18 месяцев.
Средний возраст больных был 64,2+3,7 лет, в исследование вошло 67% мужчин и 33 % женщин. Динамика состояния пациентов фиксировалась на 3, 6 месяц и в конце периода реабилитации, а затем в 12 и 18 месяцев от начала исследования.
Для этого использовались методы объективизации одышки посредством визуальной шкалы одышки (шкала из 100 пунктов, напротив которых больной фиксирует выраженность одышки после 6-минутной ходьбы), физическая работоспособность (ве-лоэргометрически и посредством теста с 6-минутной ходьбой - расстояние, которое способен пройти пациент на протяжении 6 минут), состояние функции внешнего дыхания (спирографически).
Исследование завершило 38 больных, остальные выбыли по причине несоблюдения протокола.
Статистическая обработка данных выполнена с привлечением компьютерной программы Statgraphics plus for Windows, версия 7,0 на основе критерия t Стьюдента, разность достоверна при p<0,05.
Результаты. В результате проведения исследования выявлено, что в основной группе имело место достоверное улучшение показателей физической работоспособности с 3 месяца с момента начала исследования, которые нарастали в 6 месяцев, сохранялись на достигнутом уровне с 9 по 12 месяцев, а затем, к 18 месяцам, несколько уменьшились, при этом отмечалась их разность по сравнению с показателями в начале реабилитации, p<0,05.
Аналогичные тенденции выявлены при изучении динамики расстояния, пройденного пациентом в течение 6 минут, p<0,05. Показатели спирограммы не претерпели достоверных изменений. Степень одышки уменьшилась, что достигло статистической значимости уже в 3 месяца, сохранялась на одном уровне на протяжении периода реабилитации и не имела тенденции к значимому уменьшению после ее окончания в 12 и 18 месяцев, p<0,05.
В группе контроля была выявлена положительная динамика показателей физической работоспособности в 3 и 6 месяцев, которые уменьшились в 9 мес. и пришли к исходному уровню к 12 месяцам, p<0,05. Расстояние, пройденное пациентом за 6 минут, увеличилось в 3 и 6 месяцев, сохранялось на достигнутом уровне в 9 мес., вернулось к исходному уровню к 18 месяцам исследования, p<0,05. Степень одышки имела тенденцию к уменьшению в 3 и 6 месяцев и сохранялась на этом уровне в течение всего периода исследования до 18 месяцев, p<0,05. Показатель ОФВ1 достоверно не изменился (таблица).
Таблица
Данные о динамике состояния пациентов с ХОБЛ в процессе исследования
Показатель состояния больного Группа До начала программ 3 мес. исследования 6 мес. исследования 9 мес. исследования 12 мес. исследования 18 мес. исследования Достоверности разности показателей в динамике
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Физическая работоспособность (кгм/мин) Основная 453,6 ±13,5 495,6 ±12,6 543,9 ±13,0 534,4 ±12,8 532,9 ±11,9 512,0 ±14,8 Р<0,05
Контрольная 465,8 ±8,0 485,3 ±11,3 468,2+ 9,7 462,0 ±11,1 456,8 ±9,5 451,9 ±8,9 Р<0,05
Окончание табл.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Тест с 6-минутной ходьбой Основная 231,8 ±3,2 266,6 ±2,8 312,3 ±2,2 304,5 ±3,4 296,4 ±2,7 275,1 ±3,5 Р<0,05
Контрольная 228,9 ±2,7 298,3 ±1,5 312,0 ±2,3 271,4 ±2,7 267,9 ±2,9 238,4 ±2,5 Р<0,05
Толерантность к одышке (в баллах) Основная 4,4 ±0,1 6,7 ±0,2 7,9 ±0,2 8,1 ±0,2 8,0 ±0,1 7,8 ±0,2 Р<0,05
Контрольная 4,5 ±0,2 5,9 ±0,3 6,3 ±0,1 5,8 ±0,3 5,9 ±0,1 5,6 ±0,2 Р<0,05
ОВФ1 (%) Основная 82,5 ±1,2 84,4 ±1,3 85,1 ±1,0 82,2 ±1,1 83,5 ±1,2 84,7 ±1,1 Р>0,05
Контрольная 82,1 ±0,8 82,5 ±1,4 81,7 ±1,5 82,6 ±1,6 82,3 ±1,6 5 Р>0,05
Сравнение полученных данных в основной и контрольной группах показывает, что в результате применения поэтапной реабилитации имеет место большая степень увеличения мобильности, физической работоспособности и толерантности к одышке (р<0,05), которые сохраняются на протяжении 9 мес. после окончания реабилитации.
Обсуждение. Реабилитация в настоящее время расценивается как «золотой стандарт» ведения пациентов с ХОБЛ. В нашей стране реабилитационные мероприятия осуществляются на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и санаторном этапах [4].
В проведенном исследовании поликлинические мероприятия заключались в обучении всех больных (занятия в «Школе больного») групповым методом в ходе 12 одночасовых занятий); психоэмоциональной поддержке (97% пациентов) в виде занятий с психотерапевтом и психологом, назначении активной кинезотерапии. Были рекомендованы тридцатиминутные занятия через день на тредмиле (79%) и велоэрго-метре (82%) для укрепления мышц нижних конечностей, двадцатиминутные занятия через день на тренажерах с подъемом рук с целью тренировки мышц рук и плечевого пояса (96 % больных), занятия гимнастикой с созданием экспираторного сопротивления дыханию (74%). Патофизиологические механизмы предлагаемых методик заключаются в уменьшении сопротивления в бронхах за счет удлинения выдоха, повышения внутриплеврального давления, уменьшении бронхоспазма; устранении «воздушной ловушки» за счет исключения форсированного дыхания, повышения экономичности работы вспомогательной дыхательной мускулатуры; уменьшении функциональной остаточной емкости легких в связи с повышением эффективности выдоха, усиления подвижности диафрагмы. Кроме этого, реабилитационные мероприятия способствуют обеспечению оптимальной аэрации легких. Так, обучение носовому дыханию и упражнениям сопротивления вдоху дают возможность повысить полноту и эффективность вдоха, обеспечить максимальную равномерную вентиляцию. Одновременно проводилось обучение выполнению этих методик в домашних условиях в период между курсами поликлинических мероприятий по индивидуальным схемам. Были рекомендованы также электростимуляция диафрагмы (67%), ряд методов аппаратной физиотерапии и массаж (45% пациентов). Это приводит к стимуляции диафрагмального дыхания, улучшению отхождения мокроты и дренирования бронхов, повышению подвижности позвоночника и ребер, что в свою очередь приводит к улучшению эластичности структур грудной клетки и оптимизации аэрации. Восстановление носового дыхания, увели-
чение подвижности грудной клетки, тренировка дыхательной мускулатуры, коррекция осанки имеет важное значение для уменьшения увеличенной при ХОБЛ энергетической цены дыхания. Кроме того, активные мероприятия способствуют повышению степени тренированности кардиореспираторной системы и поперечно-полосатых скелетных мышц, снижению отрицательных влияний на них гипоксии [1].
В условиях стационара назначались преимущественно кинезотерапия в облегченном режиме, вибрационно-перкуссионный массаж грудной клетки (76%), аппаратная физиотерапия (37%). Это позволяет поддерживать достигнутые на поликлиническом этапе результаты на фоне обострения ХОБЛ.
В санатории на первый план выходили методы климатотерапии, терренкур, ге-лиоталассотерапия, которые повышают общую неспецифическую сопротивляемость организма, приводят к улучшению тканевого дыхания [2].
В целом при ХОБЛ применение поэтапной реабилитации способствует улучшению бронхиальной проводимости и отхождению мокроты, тренировке и укреплению дыхательной мускулатуры, что приводит к увеличению мобильности, повышению выносливости и толерантности к физической нагрузке.
1. Реабилитационные программы при умеренной ХОБЛ в пожилом возрасте обладают значительной эффективностью, способствуя повышению физической работоспособности, КЖ, толерантности к одышке, а также способности пациента к передвижению.
2. Перспективным представляется изучение эффективности КВЧ-терапии при ХОБЛ легкой степени, а также при реабилитации пожилых пациентов, перенесших объем-редуцирующие операции на легких.
1. Ильницкий, А.Н. Программы и эффективность реабилитации пациентов с обструк-тивной болезнью легких / А.Н. Ильницкий // Медицинские новости. - 2002. - № 8. - С. 9 - 13.
2. Ильницкий, А.Н. Очерки о хронической обструктивной болезни легких / А.Н. Ильницкий, К.И. Прощаев, И.П. Семенов.- Мн.: «ПаркусПлюс». - 2005. - 58 с.
3. Смычек, В.Б. Основы реабилитации. - Мн.: «БелГИУВ», 2000. - 132 с.
4. Улащик, В.С. Основы общей физиотерапии / В.С. Улащик, И.В. Лукомский. Мн., 1997. - 256 с.
5. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / под ред. А.Н.Кокосова. -Спб: «Лань». - 2002. - 288 с.
Выводы:
Литература
STAGE-BY-STAGE REHABILITATION OF ELDERS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE
PULMONARY DISEASE
GlGurko
The effects of stage-by-stage rehabilitation of elders with chronic obstructive pulmonary disease are discussed.
St.Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, NMB of RAMS
Keywords: elders, stage-by-stage rehabilitation, chronic obstructive pulmonary disease.
e-mail: [email protected]
