CC BY
97
Л.А. ЭРГЕШОВА, Е.И. ШМЕЛЁВ, д.м.н., профессор, Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва
РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ХОБЛ
(РЕЗУЛЬТАТЫ ОРИГИНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) на современном этапе является одной из важных проблем здравоохранения, т. к. ассоциируется с неуклонным ростом трудопотерь, заболеваемости, распространенности и смертности [1]. Несмотря на интенсивное развитие инновационных медицинских технологий, при ХОБЛ сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни пациентов [2]. Совершенствование средств и методов лечения больных ХОБЛ - одна из важнейших задач современной пульмонологии.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, легочная реабилитация, физическая толерантность, качество жизни
По мнению экспертов Американского торакального общества и Европейского респираторного общества, легочная реабилитация - всеобъемлющая система мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания, которая способна уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус, улучшить кооперативность и уменьшить стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни. Компонентами легочной реабилитации являются физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание [3]. Комплексная организация реабилитации данной категории пациентов должна повысить толерантность к физическим и психическим нагрузкам, эффективность проводимой терапии, замедлить или даже остановить прогрессирование заболевания, восстановить социальный статус и улучшить КЖ пациентов [4].
В настоящее время в практике пульмонологии используется 3 основных режима реабилитации: физическая, нутри-тивная, психологическая.
Физическая тренировка рассматривается как основное мероприятие по расширению физических возможностей. Помимо прямого улучшения функции периферической мускулатуры, физические тренировки способствуют усилению мотивации, поднимают настроение, уменьшают симптомы болезни и положительно влияют на сердечно-сосудистую систему [5].
Лечебное питание назначают в случае, если присутствует хотя бы один из следующих признаков:
■ ИМТ< 21 кг/м2 (индекс массы тела);
■ непреднамеренная потеря массы тела (> 10% за последние 6 мес. или >5% за последний месяц).
Нутритивные вмешательства должны изначально заключаться в адаптации диетических привычек пациента. Затем могут быть назначены пищевые добавки с высокой калорийностью [6].
В РФ пока не создана общепринятая система реабилитационных мероприятий для больных ХОБЛ. В ЦНИИТ РАМН в плане НИР института начато изучение этой проблемы.
Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения больных ХОБЛ посредством разработки и включения в комплексную терапию различных режимов реабилитации.
Наиболее часто используемые критерии эффективности реабилитационных программ: выраженность одышки (в процессе физических тренировок и в повседневной жизни), толерантность к физической нагрузке, статус здоровья, показатели спирометрии, питательный статус, психологические показатели. Выраженность одышки оценивалась по шкале MRC при повседневной активности и с использованием шкалы BORG [7] и путем анкетирования во время физической активности. Толерантность к физической нагрузке оценивается с использованием велоэргометра [8]; также используется тест с 6-минутной ходьбой. Статус здоровья оценивается с помощью специальных вопросников (St. George's Respiratory Questionnaire) [9].
■ По мнению экспертов Американского торакального общества и Европейского
респираторного общества, легочная реабилитация - всеобъемлющая система мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания. Компонентами легочной реабилитации являются физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание
МЕТОДИЧЕСКИЙ ПОДХОД
В исследование включено 44 больных ХОБЛ 2-4 стадии (GOLD). Полностью прошли курс реабилитационных программ 19 пациентов. Больные были разделены на 2 группы. 1-я группа - пациенты, получающие нутритивную реабили-
тацию (11 человек), 2-я группа - пациенты, получающие физическую реабилитацию (8 человек). Среди больных, прошедших курс реабилитации, было 17 мужчин и 2 женщины. Возраст их варьировал от 47 до 77 лет и в среднем составил 63,3 ± 2,1 лет. Длительность заболевания на момент включения в исследование варьировала от 1 года до 9 лет, в среднем составляла 4,1 ± 0,6 лет. Среди этих пациентов у 6 (31,5%) была установлена 2-я стадия ХОБЛ (у 4 пациентов категория В, у 2 пациентов категория С) , у 7 (36,8%) - 3-я стадия ХОБЛ (у 5 пациентов категория С, у 2 пациентов категория D), 4-я стадия ХОБЛ была у 6 (31,5%) пациентов (категория D). Во время исследования все пациенты получали терапию бронходилататорами, 13 человек получали ингаляционные глюкокортикостероиды. Для сравнительной оценки реабилитационных программ в течение полугода проводилось наблюдение за пациентами, которые получали только фармакологическое лечение (без проведения реабилитационных программ). Эти пациенты составляют 3-ю группу (группа сравнения) (6 человек). Возраст их варьировал от 48 до /75 лет, в среднем составил 66 ± 4,3 лет. Длительность заболевания варьировала от 2 до 11 лет и в среднем составляла 6,1 ± 1,4 лет. У 1 (16,6%) из этих пациентов была установлена 2-я стадия ХОБЛ, у 3 пациентов (50%) 3-я стадия ХОБЛ и у 2 (33,3%) - 4-я стадия ХОБЛ. По классификации GOLD пересмотра 2011 г. у 4 (66,6%) человек была установлена кат. С, у 2 человек (33,3%) кат. D.
РЕЖИМ ИССЛЕДОВАНИЯ
Критериями включения больных в исследование являлись:
■ согласие больного на участие в исследовании
■ лица обоего пола с 40 до 75 лет
■ стадия ХОБЛ по GOLD 2-4
■ индекс Тиффно <0,7; ОФВ1 < 70% должных величин
Критериями исключения являлись психические расстройства, препятствующие выполнению исследования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, ограничивающие возможности реабилитации, и злокачественные новообразования.
После получения информированного согласия больному проводилось стандартное клиническое исследование в объеме: анкетирование по опроснику госпиталя Св. Георгия [5], физикальное обследование, спирометрия, ЭКГ, пуль-соксиметрия, газовый анализ крови, тест 6-минутной ходьбы с определением времени десатурации [6], исследование центральной гемодинамики ультразвуковым методом (среднее давление легочной артерии, размеры камер сердца, фракция выброса, КСО, КДО).
Все результаты исследования заносились в карту индивидуального наблюде-
ния, и больному в соответствии с результатами рандомизации определялась дальнейшая программа лечения и мониторинга ее эффективности.
Все пациенты подвергались динамическому контролю через месяц, три месяца и через полгода.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На момент включения в исследование клиническая картина у всех обследованных больных характеризовалась проявлениями дыхательной недостаточности, одышки, продуктивным кашлем, слабостью. Выраженность одышки в повседневной жизни оценивалась по шкале MRC и в среднем составляла 2,5 ± 0,1 баллов в 1-й группе, 2,4 ± 0,1 баллов во 2-й группе и 2,1 ± 0,1 в 3-й группе.
По данным спирометрии, у всех больных отмечалось снижение ОФВ1. У 8 больных (32,0%) с 3-4-й стадией ХОБЛ отмечалось также снижение ЖЕЛ, в среднем уровень ЖЕЛ составил 80,5 ± 4,4%.
При проведении теста 6-минутной ходьбы выявлено снижение толерантности к физической нагрузке у 14 пациентов, в среднем пройденная дистанция 301,4 ± 19,2 м. При этом у трех пациентов тест был прекращен на 2-4-й минуте из-за выраженной одышки и десатурации. Восемь пациентов со 2-3-й стадией ХОБЛ прошли в среднем 453,7 ± 20,5 м. У двух пациентов тест не проводился из-за низкой сатурации.
Питательный статус оценивался у всех пациентов. В группе нутритивной реабилитации ИМТ варьировал от 14 до 23 и в среднем составлял 17,2 ± 0,7.
У 18 пациентов имелись сопутствующие заболевания. У 4 человек (22%) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, у 6 человек (33,3%) стенокардия напряжения ФК 2-3, у 6 человек (33,3%) гипертоническая болезнь 2-3 степени, у 5 человек (27,7%) бронхиальная астма, у одного человека (5%) экзогенный аллергический альвеолит.
Характеристики основных клинических показателей пациентов представлены в таблице 1.
Таблица 1. Характеристика обследованных больных, средние значения
Показатель 1-я группа, n = 11 2-я группа, n = 8 3-я группа, n = б
Жалобы (относительный показатель частоты, %) Одышка 100% 100% 100%
Кашель 72% 80% 100%
Слабость 64% 100% 66,60%
Снижение веса 24%
ФВД (% от должных показателей) ЖЕЛ, % 80,2 ± 7,5 78,9 ± 7,9 84,8 ± 10,0
ОФВ1, % 43,3 ± 4,5 57 ± 5,7 42,9 ± 5,0
Одышка (в баллах) MRC 2,5 ± 0,1 2,4 ± 0,2 2,1 ± 0,2
SpO2 (в %) 96 ± 0,5 96 ± 0,8 95 ± 0,7
6-минутный тест ходьбы Пройденная дистанция, м 364,4 ± 23,6 333,1 ± 44,1 384,1 ± 48,4
SpO2 до теста, % 96 ± 0,5 96 ± 0,7 95 ± 0,7
SpO2 после теста, % 93,5 ± 1,6 92,6 ± 2,2 90,5 ± 2,5
Во время реабилитации продолжалась оценка клинической симптоматики, динамика функциональных показателей, толерантности к физической нагрузке, уровня качества жизни.
Динамика выраженности одышки по шкале MRC. В
результате проводимой терапии в группах, получающих реабилитационные программы, у 8 человек (42,1% ± 11,3) отмечается уменьшение одышки. В 3-й группе уровень одышки уменьшился лишь у одного пациента (16,6% ± 15,1). В группе физической реабилитации одышка уменьшилась от 2,4 ± 0,2 до 2,1 ± 0,1, в группе нутритивной реабилитации от 2,5 ± 0,1 до 2,2 ± 0,2 баллов. Динамика выраженности одышки представлена в таблицах 2-4.
Таблица 2. Индивидуальные показатели динамики одышки в группе нутритивной реабилитации
1-я группа, п = 11
А В С D Е F С Н I 3 К
изначально 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3
через месяц 2 2 3 3 3 2 2 3 3 3 3
через 3 месяца 2 1 2 3 3 2 2 3 3 2 3
через 6 месяцев 2 1 2 3 3 2 2 3 3 2 3
В группе нутритивной реабилитации уровень одышки уменьшился у 5 пациентов.
Таблица 3. Индивидуальные показатели динамики одышки в группе физической реабилиации
2-я группа, п = 8
А В С D Е F С Н
изначально 3 2 2 3 3 3 2 2
через месяц 3 2 3 3 3 3 2 2
через 3 месяца 3 2 2 3 3 2 2 1
через 6 месяцев 2 2 2 3 3 2 2 1
В группе физической реабилитации уровень одышки уменьшился у 3 пациентов.
Таблица 4. Средние показатели динамики одышки в различных группах реабилитации
1-я группа 2-я группа
до начала проведения реабилитации 2,5 ± 0,1 2,4 ± 0,2
через месяц 2,5 ± 0,1 2,4 ± 0,5
через 3 месяца 2,2 ± 0,1 2,4 ± 0,5
через 6 месяцев 2,2 ± 0,2 2,1 ± 0,1
Как следует из таблиц, представляющих выраженность одышки (табл. 2-4), в процессе реабилитации не произошло достоверного снижения выраженности этого показателя.
Динамика ФВД. Во всех группах показатели ФВД остались примерно на одном уровне. В группе пациентов, получающих только фармакологическое лечение, отмечается тенденция снижения ЖЕЛ от 84,8 ± 9,9 до 77,2 ± 9,0 (Д7,6). В группе нутритивной поддержки уровень ЖЕЛ до начала реабилитации составил 80,2 ± 6,9%, через полгода этот показатель остался на том же уровне 80,5 ± 7,5% (Д0,3), отмечалась тенденция снижения ОФВ1 от 43,3 ± 4,3 до 41,4 ± 4,1% (Д1,9). В газовом составе крови во всех группах не произошло существенной динамики. Изменения показателей ФВД представлены в таблице 5.
Несмотря на то что показатели ФВД остаются примерно на одном уровне, в группах нутритивной и физической реабилитации отмечается увеличение толерантности к физической нагрузке. Уровень толерантности к физической нагрузке определялся с помощью теста 6-минутной ходьбы. В группе нутритивной реабилитации пройденная дистанция увеличилась с 364,4 ± 23,6 до 408,8 ± 29,8 м (Д +44,4), а в группе физической реабилитации с 333,1 ± 44,1 до 400 ± 27,3 м (Д +66,9).
Таблица 5. Средние показатели динамики ФВД в различных группах
1-я группа 2-я группа 3-я группа
ЖЕЛ, % ОФВ1, % ЖЕЛ, % ОФВ1, % ЖЕЛ, % ОФВ1, %
изначально 80,2 ± 6,9 43,3 ± 4,3 77,7 ± 6,8 48,7 ± 6,2 84,8 ± 9,9 42,9 ± 5,0
через месяц 77,4 ± 5,8 41,3 ± 4,2 72,9 ± 5,6 44,6 ± 4,3 78,2 ± 5,8 38,9 ± 3,6
через 3 месяца 78,8 ± 7,8 40,9 ± 3,6 74,8 ± 5,0 47,5 ± 5,5 79,9 ± 5,4 39,1 ± 3,6
через 6 месяцев 80,5 ± 7,5 41,4 ± 4,1 78,5 ± 5,8 47,9 ± 4,8 77,2 ± 9,0 41,3 ± 4,4
Таблица 6. Средние показатели динамики толерантности к физической нагрузке в различных группах
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Дистанция, м SpO2 до теста, % SpO2 после теста,% Дистанция, м SpO2 до теста, % SpO2 после теста, % Дистанция, м SpO2 до теста, % SpO2 после теста, %
Изначально 364,4 ± 23,6 97,3 ± 0,1 94,7 ± 1,3 333,1 ± 44,1 96,3 ± 0,5 96,2 ± 2,2 384,1 ± 48,4 95,8 ± 0,4 90,5 ± 2,5
Через месяц 378,3 ± 35,7 96,7 ± 1,4 94 ± 1,2 381,2 ± 38,2 95,8 ± 0,5 92,5 ± 1,5 386,6 ± 35,8 95,8 ± 0,2 90 ± 1,7
Через 3 месяца 395,5 ± 38,6 96,7 ± 0,1 94,3 ± 0,9 395 ± 27,4 96,3 ± 0,8 91,6 ± 2,0 388,3 ± 37,6 95,1 ± 0,8 89,6 ± 1,5
Через 6 месяцев 408,8 ± 29,8 96,6 ± 0,3 93,4 ± 1,2 400 ± 27,3 96,5 ± 0,8 93,2 ± 1,7 380 ± 42,2 96,3 ± 10,7 95,8 ± 0,5
Таблица 7. Средние показатели уровня качества жизни в различных группах
Группы пациентов Симптомы Активность Влияние Общий балл
до после до после до после до после
Группа 1 65,6 57,6 46,3 42,1 44,6 43,2 48,9 45,3
Группа 2 63,4 62,3 48,8 47,1 50,8 48,2 47,6 46,5
Группа 3 64,8 65,1 45,2 47,3 48,6 48,8 48,4 49,6
В группе пациентов, получающих только фармакологическое лечение (3-я группа), полученные показатели остались примерно на одном уровне. Даже отмечена тенденция к уменьшению пройденной дистанции с 384,1 ± 48,4 до 380 ± 42,2 м (А -4,1). Двое пациентов из группы нутритивной реабилитации не проходили тест в связи с выраженной слабостью и низкой сатурацией. Уровень сатурации во всех группах существенно не изменился. Полученные результаты представлены в таблице 6.
■ В РФ пока не создана общепринятая система реабилитационных мероприятий для больных ХОБЛ. В ЦНИИТ РАМН в плане НИР института начато изучение этой проблемы
Наиболее чувствительным и изменчивым оказался тест на толерантность к физической нагрузке (тест 6-минутной ходьбы). Из 9 больных 1-й группы (нутритивная реабилитация) у 8 дистанция выросла (по критерию знаков р < 0,05). У одного пациента пройденная дистанция через 6 мес. реабилитации уменьшилась, что может быть связано с началом обострения заболевания.
Аналогичная ситуация и в группе больных с физической реабилитацией. Из 8 пациентов у 6 дистанция выросла (по критерию знаков р < 0,05). Причем у 3 пациентов пройденная дистанция увеличилась на 80-150 м уже через месяц проводимой реабилитации и за весь период наблюдения продолжала увеличиваться.
В группе сравнения только у 2 больных улучшились показатели, что свидетельствует о вкладе методов реабилитации в улучшение состояния больных.
Уровень качества жизни пациентов оценивался с помощью специального опросника (St. George's Respiratory Questionnaire). Показатели уровня качества жизни за 6 мес. наблюдения представлены в таблице 7.
В группе нутритивной реабилитации ИМТ существенно не изменился. У двух пациентов за месяц нутритивной реабилитации ИМТ увеличился, у одного больного от 19 до 21, у другого от 23 до 26.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проводимая легочная реабилитация у больных ХОБЛ приводит к улучшению качества жизни, приводит к повышению толерантности к физической нагрузке (у 68,4% в нашем исследовании), уменьшению одышки в повседневной жизни. jj^
ЛИТЕРАТУРА
1. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A. et al. Global burden of C0PD2006: systematic review and meta-analysis. Eur. RespirJ, 2006;28:523-532.
2. Синопальников А.И., Воробьев А.В. Эпидемиология ХОБЛ: современное состояние актуальной проблемы. Пульмонология, 2007;6:78-86.
3. Пульмонология : национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2007.
4. Перцева Т.А., Конопкина Л.И. Реабилитация больных хроническим обструктивным бронхитом: достижения и перспективы. Украинский пульмонологический журнал, 2003;3:63-65.
5. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. WHO, 2011.
6. Vermeen M, Wouters E, Nelissen L. et al. Acute effects of different nutritional supplements on symptoms and functional capacity in patients with chronic obstrucrtive pulmonary disease. Am. J. Clin.. Nutr., 2001;73:295-301.
7. Borg GAV: Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc, 1982;14:377-381.
8. O'Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA: The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med, 1995;152:2005-2013.
9. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P: A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation: The St. George's Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis, 1992;145:1321-1327. 1.
