CC BY
82
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.72=058.64
Литвиненко И.В., Гимадутдинов Р.Ф., Дынин П.С., Рашидов Н.А.
подострая дисметаболическая цервикальная миелопатия с преимущественным поражением задних канатиков и полиневропатия вследствие хронического употребления
закиси азота
Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России,194044, Санкт-Петербург, Россия
Развитие подострой миелопатии с поражением задних канатиков является достаточно изученным осложнением состояний, провоцирующихся рядом факторов, в частности дефицитом витамина В12. Однако, действие закиси азота (N O) как этиологического фактора развития поражения спинного мозга изучено недостаточно. Актуальность исследования N O, как поражающего фактора, обусловлена тем обстоятельством, что в последнее время среди молодежи ингаляционное употребление закиси азота с развлекательной целью стало достаточно популярным. Это обусловлено выраженным эйфорическим эффектом, доступностью, удобством применения, отсутствием юридической ответственности, а также убежденностью в его полной безопасности при использовании в любых дозах. Представлен клинический случай хронической интоксикации закисью азота с развитием подострого дисметаболического поражения центральной и периферической нервной системы. Обсуждаются трудности диагностики и тактика лечения молодых лиц, регулярно употребляющих закись азота.
Ключевые слова: оксид азота, цервикальная миелопатия, фуникулярный миелоз, закись азота, витамин В12 дефицит, цианкобаламин, токсическая полиневропатия.
Для цитирования: Литвиненко И.В., Гимадутдинов Р.Ф., Дынин П.С., Рашидов Н.А. Подострая дисметаболическая цервикальная миелопатия с преимущественным поражением задних канатиков и полиневропатия вследствие хронического употребления закиси азота. Неврологический журнал 2018; 23 (2): 98-101 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2018-23-2-98-101. Для корреспонденции: Гимадутдинов Рифат Фаатович, ординатор кафедры нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова, кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, 194044, Лесной пр., д. 2, Санкт-Петербург, Россия, e-mail: [email protected]
Litvinenko I.V., Gimadutdinov R.F., Dynin P.S., Rashidov N.A.
SUBACUTE DYSMETABOLIC CERVICAL MYELOPATHYWITH PREDOMINANTINVOLVEMENT OF THE POSTERIOR COLUMN DUE TO CHRONIC USE OF NITROUS OXIDE Saint-Petersburg S.M. Kirov Military Medical Academy, 194044, Saint-Petersburg, Russia
Presently the subacute myelopathy with dorsal column affection is a sufficiently studied complication of conditions, provoked by a number of factors, in particular vitamin B12 deficiency. However, the nitrous oxide (N2O) effect has not been adequately studied as an etiologicalfactor in the development of spinal cord injury. The relevance of the study of N2O, as a striking factor, is because recently inhalation use of nitrous oxide with an entertainment purpose has become quite popular among young people. This is due to a pronounced euphoric effect, accessibility, convenience of use, lack of legal responsibility, as well as a belief in its complete safetyfor the body when used in any doses. We present a clinical case ofnitrous oxide chronic intoxication, laboratory, instrumental and neuroimaging data ofsubacute dysmetabolic lesion of the nervous system, difficulties in diagnosis and treatment tactics for young people who regularly use nitrous oxide.
Keywords: nitrous oxide, cervical myelopathy, funicular myelosis, vitamin B12 deficiency, cyancobalamin, toxic polyneuropathy.
For citation: Litvinenko I.V., Gimadutdinov R.F., Dynin P.S., Rashidov N.A. Subacute dysmetabolic cervical myelopathy with predominant involvement of the posterior column due to chronic use of nitrous oxide. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2018; 23 (2): 98-101 (Russian). DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9545-2018-23-2-98-101.
For correspondence: Rifat F. Gimadutdinov, resident at Department of neurology, «Saint-Petersburg S.M. Kirov Military Medical Academy», 194044, Saint-Petersburg, Russia, e-mail: [email protected] Information about authors: Litvinenko I.V.: http://orcid.org/0000-0001-8988-3011 Gimadutdinov R.F.: http://orcid.org/0000-0002-1995-5881 Dynin P.S.: http://orcid.org/0000-0001-5006-8394 Rashidov N.A.: http://orcid.org/0000-0003-3956-1334 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 31.10.17 Accepted 05.03.18
Введение
Витамин В12-дефицитные состояния встречаются преимущественно в возрасте 30-50-ти лет и развиваются в основном при недостаточном поступлении цианокобаламина в организм с пищей, нарушении его усвоения в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) (недостаточность внутреннего фактора Касла, атро-фический гастрит, последствия оперативного лечения), а также при состояниях конкурентного потребления витамина В12 (гельминтозы, беременность, новообразования). Недостаточность цианокобала-мина приводит к широкому спектру клинических проявлений, прежде всего мегалобластной анемии [1]. Одними из основных неврологических осложнений данного состояния являются поражение спинного мозга - фуникулярный миелоз, проявляющийся рядом неврологических и нервнопсихических расстройств, а также быстро прогрессирующей полиневропатией [2, 3].
Оксид азота (I) (закись азота, «веселящий газ», «воздух Ибицы») - представляет собой бесцветный негорючий газ со сладковатым запахом и привкусом, тяжелее воздуха. Вещество было получено в 1772 году английским физиком и философом Джозефом Пристли. Закись азота применяется в медицине как ингаляционный анестетик, промышленном производстве, в автомобильной сфере, в пищевой промышленности. В низких концентрациях вызывает опьяняющий эффект, токсична. В структуре витамин В12-дефицитных состояний интоксикация закисью азота занимает весьма незначительную часть.
Представляем описание нашего наблюдения.
Пациент С., 24 лет, студент, в марте 2017 г. обратился в клинику с жалобами на онемение ног (в области коленных суставов, нижней трети бедер, голеней), чувство жжения и покалывания в кистях, слабость в конечностях, изменение почерка, чувство «прострелов электрического тока» из шейно-груд-ной области позвоночника в руки и ноги при максимальном наклоне головы вперед. Считает себя больным с конца декабря 2016 г., когда отметил чувство онемения в области одного коленного сустава, затем онемение стало симметричным, и отметил распространение онемения на бедра, проксимальные отделы голеней. В конце января 2017 г. заметил онемение обеих кистей, которое сменилось чувством «покалывания или жжения», изменение почерка. С середины февраля до времени госпитализации отмечал постепенное медленное восстановление чувствительности, нарастание мышечной силы.
Анамнез жизни без особенностей. Наследственность не отягощена, хронические заболевания и вредные привычки отрицал. При целенаправленном сборе данных об употреблении токсических и психоактивных веществ отметил, что с сентября 2016 г. нерегулярно вдыхал закись азота с развлекательной целью. С сентября 2016 г. до февраля 2017 г. частота ингаляций и дозировка газа постоянно повышались. Седьмого февраля 2017 г. после употребления закиси азота не справился с управлением
RESEARCHES AND CASE REPORTS
автомобиля - произошло дорожно-транспортное происшествие, в результате чего получил перелом костей левой голени, ушибы коленных суставов. В дальнейшем ингаляции прекратил.
В соматическом статусе без особенностей. В неврологическом статусе: мышечная сила в кистях снижена до 4 баллов, динамометрия справа 18, слева 13 кгс, глубокие рефлексы с верхних конечностей средней живости, D=S; с нижних: коленный, ахиллов снижены, D=S. Патологические кистевые рефлексы Россолимо, Россолимо-Вендеровича с двух сторон. Легкое симметричное снижение вибрационной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей, легкое снижение поверхностной чувствительности нижних конечностей по полиневропатическому типу с уровня середины голеней. Координаторные пробы: пальце-носовую, пяточно-коленную, выполняет с интенцией, больше слева. В пробе Ромберга пошатывание без четкой латера-лизации. Нарушения функций тазовых органов нет. Дистальный гипергидроз. Положительный симптом Лермитта.
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Общий анализ крови и мочи без патологии. Анализы крови на гепатит В и С, ВИЧ, сифилис отрицательны. В биохимическом анализе крови повышение уровня АЛТ до 94,7 Ед/л (норма: 11,0-50,0), холестерина 7,26 ммоль/л (норма: 3,7-6,0), триглицеридов 6,32 ммоль/л (норма: 0-2,25), ЛПОНП 2,81 ммоль/л (норма: 0,6-1,2). Пациенту было выполнено исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): клинический и биохимический анализы ЦСЖ без патологии, анализ ЦСЖ на антитела к ганглиозидам, сульфатиду отрицательно. Комплексный тест диагностики рассеянного склероза - олигоклональный Ig и свободные легкие цепи иммуноглобулинов в ЦСЖ, без патологии. Скрининг болезней соединительной ткани отрицателен. Была выполнена электронейромиография (ЭНМГ) с исследованием нервов верхних и нижних конечностей. Выявлено легкое поражение сенсорных волокон n.n. peroneus superficialis dextra et sinistra (по типу аксоно- и миелинопатии), легкое поражение сенсорных волокон n.n. suralis dextra et sinistra (по типу миелинопатии), легкая смешанная невропатия (аксоно- и миелинопатии) моторных волокон n.n. peroneus sinistra c блоком проведения импульса II степени, легкая миелинопатия моторных волокон n.n. peroneus dextra, tibialis dextra et sinistra с уровня верхней трети голени. ЭНМГ-показатели моторных и сенсорных волокон нервов верхних конечностей в пределах нормальных значений. Зрительные вызванные потенциалы без патологии. Анализ крови на витамин В12: 269 пмоль/л (норма: 187-883).Ана-лиз крови на гомоцистеин: 13,08 мкмоль/л (норма: 5, 46-16, 20). Следует отметить, что пациент принимал поливитаминные препараты, содержащие витамин В12 и фолиевую кислоту, после интоксикации, а также выполнение исследований данных показателей спустя 2 мес после прекращения употребления закиси азота.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
1.5Т SAMtyipNMR Ех:1 U T2 COR U i Se: 12/27 1 v|J Im: 9/13 V \4 Cor: P1.1 (C®lV
Mag: 2.8x I V.
V/5 У
■VMIBS'Av^ío 1.5T
ТИ992 Apr 2ß M 6546
fteüj 'A ACC:
¿q-írtí: 12»2 ff692500
и
к av
320 x 240
^Д Г 1
^ьаг * y
SP ¿>N
ld:DCM / Lin:OCM Ш:1РА W:264 L:304 ^F, DTOf^.
9 x 21.9cm
Рис.1а. Коронарный срез T2-KH МРТ шейного отдела позвоночника от 27.02.2017 г.
Fig. 1a. Coronal T2-weighted imaging MRI of cervical spine 27.02.2017
1.5TSAMMCNMR3 Ex: 1 T2TRA Se: 15/27
MIBS Avanto 1.5T
1992 Apr 28 M 6546 Acc:
ET: 21 « TR: 5164.1
ТЕ: 124.0
3.0th K/0.3sp ^ ld:DCM/L¡n:DCM7 W722 L:147
fp.'J
3FOV: 15.9 x 15.9cm
Рис. 1 б. Аксиальный и сагиттальный срезы Т2-ВИ МРТ шейного отдела позвоночника (27.02.2017 г.)
Fig. 1 b. Axial and sagittal T2-weighted imaging MRI of cervical spine 27.02.2017
1.5T Titan
Ex: 5472 AXT2 Se: 700/9 Im: 1/S
Ax: H35 0 (СО!й Mag: 1 Sx M
^^^^^ VMedA, St.Petersburg
Ж ^Iflfc^h^a M 30170001086 JÁ / S¡\ ^^ Acc:
Ш1 ¿\\ 2017 Mar 07
т^-ш а 256x256
ET: 18 V
TR 2500 0
ТЕ: 100.0
HED SPN
4.0thk/0.4sp
ld:OCM /Lln:DGW/_ld:ID
W:7744 L:1933
DFOV: 25.0 x 25.0cm
Рис. 2. МРТ шейного отдела позвоночника (07.03.2017 r.) Fig. 2. MRI of cervical spine 07.03.2017
27.02.2017 г. пациенту была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника: в режиме Т2 определяется неоднородно повышенный сигнал от задних медиальных отделов спинного мозга на уровне С2-С6 сегментов с уменьшением их объема за счет дегенеративных изменений, проявления демиелинизирующего процесса?
Повторно МРТ шейного отдела позвоночника была выполнена 07.03.2017 г.: на уровне С2-С6 сегментов (протяженность до 83 мм) отмечается незначительное расширение спинного мозга, диффузное повышение МР-сигнала преимущественно от его центральных и задних отделов. Контуры зоны измененного МР-сигнала нечеткие, распространенность - до 50% в поперечном сечении. После внутривенного введения контрастирующего вещества признаков его патологического накопления не отмечается (рис. 2).
Пациенту была назначена терапия, включавшая в себя внутримышечное введение цианкобаламина в дозе 1000 мкг/сут в течение 7 дней, с последующим введением в дозе 1000 мкг/нед, в течение 3 мес, прием метионина, перорально, в дозе 750 мг/ сут, в течение 1 мес, пиридоксина гидрохлорид (В6) 4 мг + кислота фолиевая 5 мг + цианокобаламин (В12) 6 мкг, перорально, по одной таблетке в день в течение 1 мес, курс антиоксидантной и метаболической терапии в виде внутривенного капельного введения инозин + рибофлавин + янтарная кислота + никотинамид и тиоктовой кислоты в течение 10 дней с последующим переходом на пероральные формы данных препаратов в течение 1 мес. На фоне терапии пациент отметил положительную динамику в виде уменьшения зон гипестезии, улучшение вибрационной чувствительности, увеличения мышечной силы. При повторном осмотре через 4 мес пациент жалоб не предъявляет, в соматическом и неврологическом статусе патологии не выявлено, выполнена контрольная МРТ шейного отдела спинного мозга на высокопольном томографе (1,5 Тл) - патологических изменений вещества спинного мозга не выявлено (рис. 3).
Обсуждение
Дифференциальный диагноз. Миелит чаще диагностируется при следующих аутоиммунных и демиелинизирующих заболеваниях, таких как рассеянный склероз, болезнь Девика (оптикомиелит), системная красная волчанка, антифосфо-липидный синдром, паранеопластиче-ский синдром, острый диссеминирован-ный энцефалит, синдром Шегрена. Также дифференциальную диагностику следует проводить с ВИЧ-ассоциированной мие-
Рис. 3. МРТ шейного отдела позвоночника в динамике (4 мес после начала терапии).
Fig. 3. MRI of cervical spine in result of treatment within 4 months
лопатией, нейросифилисом, нейроборрелиозом, сар-коидозом [4-6].
Лечение
Основными направлениями терапии является прекращение интоксикации закисью азота, внутримышечное введение цианкобаламина, метионина, антиоксидантная, метаболическая терапия. Исходя из патогенеза заболевания применение метионина рекомендовано только в случае отсутствия гиперго-моцистеинемии.
Заключение
В данной статье представлено клиническое наблюдение подострого развития цервикальной ми-елопатии, вызванной хроническим употреблением закиси азота. Патогенетический эффект закиси азота заключается главным образом в способности окислять ионы кобальта в составе цианкобаламина, таким образом ингибируя образование метилкобала-мина - кофактора метионинсинтазы, участвующего в синтезе метионина, что приводит к снижению выработки S-аденозилметионина, необходимого для метилирования фосфолипидов миелиновой оболочки, демиелинизации проводников спинного мозга, полиневропатии и атрофии зрительных нервов.
Определение уровня витамина В12 в крови является малоинформативным, более чувствительными показателями служат уровни гомоцистеина и метил-малоновой кислоты [6, 7]. Важной особенностью клинической картины являются отсутствие на ранних стадиях соматических признаков дефицита витамина В12, таких как афтозный и ангулярный стоматит, хейлит, изменений гематологической картины,
RESEARCHES AND CASE REPORTS
наряду с выраженными неврологическими проявлениями: токсическая и дисметаболическая полиневропатия [1-4], миелопатия. Основными направлениями терапии являются прекращение интоксикации закисью азота, внутримышечное введение цианкоба-ламина, антиоксидантная, метаболическая терапия. Исходя из патогенеза заболевания применение мети-онина рекоемндовано только при отсутствии гипер-гомоцистеинемии.
Данной наблюдение также демонстрирует необходимость максимально быстрой диагностики и эффективность раннего начала терапии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Stover Р.J. Vitamin B12 and older adults. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care . 2010;13(1):24-27. doi:10.1097/MCO.0b013e328333d157.
2. Дамулин И.В. Деменции при дефицитарных состояниях и алкоголизме. Неврологический журнал 2005;5:4-8.
3. Домашенко М.А., Червяков А.В., Максимова М.Ю., Пирадов М.А. Транскраниальная магнитная стимуляция при фунику-лярном миелозе. Нервные болезни 2014;3:43-48.
4. Литвинцев Б.С., Одинак М.М., Гайкова О.Н. и др. Поражение периферической нервной системы у лиц молодого возраста при наркомании. Вестник Российской Военно-медицинской академии 2014;48(4):132-137.
5. Супонева Н.А., Гришина Д.А., Легостаева Л.А., Мочалова Е.Г. Хроническая интоксикация «веселящим газом» (закисью азота) - причина В12-дефицитной миелополинейропа-тии у лиц молодого возраста. Нервно-мышечные болезни 2016;4(6): 37-44.
6. Emmanouil D.E., Quock R.M. Advances in understanding the actions of nitrous oxide. Anesth Prog 2007;54(1):9-18.
7. Waclawik A.J., Luzzio C.C., Juhasz-Pocsine K., Hamilton V. Myeloneuropathy from nitrous oxide abuse: unusually high methylmalonic acid and homocistein levels. wMJ 2003;102(4):43-45.
REFERENCES
1. Stover P. J. Vitamin B12 and older adults. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care 2010;13(1): 24-27. doi:10.1097/ MCO.0b013e328333d157.
2. Damulin I.V. Dementia in deficiency states and alcoholism. Nev-rologicheskij zhurnal 2005;5:4-8 (in Russian).
3. Domashenko M.A., Chervjakov A.V., Maximova M.Yu., Piradov M.A. Transcranial magnetic stimulation at funicular myelosis. Nervnye bolezni 2014;3:43-48 (in Russian).
4. Litvintsev B.S., Odinak M.M. Gaikova O.N. et al. Peripheral nervous system damage at young age persons with addiction. Vest-nik of russian military medical academy 2014; 4 (48): 32-137 (in Russian).
5. Suponeva N.A., Grishina D.A., Legostaeva L.A., Mochalova E.G. Chronic Intoxication with "Laughing gas" (Nitrous oxyde) as a cause of B-12 deficiency myelopolyneoropathy in young adults. Neuromuscular Diseases 2016; 4(6):37-44(in Russian).
6. Emmanouil D.E., Quock R.M. Advances in understanding the actions of nitrous oxide. Anesth Prog 2007; 54(1): 9-18.
7. Waclawik A.J., Luzzio C.C., Juhasz-Pocsine K., Hamilton V. Myeloneuropathy from nitrous oxide abuse: unusually high methylmalonic acid and homocistein levels. wMJ 2003; 102(4): 43-45.
