CC BY
271
МУЛЬТИЦЕНТРОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 615.31:546.172.5].03:617-089.5
Борисов Д.Б.1, Дунц П.В.2, Заболотских И.Б.3, Лазарев В.В.4, Лебединский К.М.5, Куликов А.В.6, Овезов А.М.7, Киров М.Ю.1
ЕСТЬ ЛИ МЕСТО ЗАКИСИ АЗОТА В СОВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ?
1ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России,
163000, Архангельск;
2ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России,
690002, Владивосток;
3ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России,
350063, Краснодар;
4ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва; 5ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург; 6ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России,
620028, Екатеринбург; 7ГБУЗМО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, Москва
Введение. Долгое время закись азота являлась неотъемлемой частью общей анестезии, однако в последние десятилетия её рутинное использование в операционной постепенно уменьшается.
Цель исследования: оценить распространённость применения закиси азота для проведения анестезии или се-дации/обезболивания в стационарах Российской Федерации и отношение к препарату анестезиологов. Материал и методы. Под эгидой Федерации анестезиологов и реаниматологов проведён анкетный опрос анестезиологов её региональных отделений.
Результаты. Всего в исследовании приняли участие анестезиологи 77 отделений анестезиологии и реанимации из 22 субъектов Российской Федерации. Закись азота используется в 60% отделений. Операционные оборудованы системой эвакуации отработанных газов в 62% случаев. Среди всех отделений, в которых применяется закись азота, 55 ± 33% анестезий с интубацией трахеи проводится с ингаляцией закиси азота, а её доля в дыхательной смеси составляет 60 ± 9%. Риск для пациентов и медперсонала при использовании закиси азота признают 61% респондентов, тем не менее 63% участников сообщили о присутствии перспектив использования препарата в анестезиологии. Дальнейшие перспективы использования закиси азота для седации/обезболивания вне операционной признали 36% участников.
Выводы. Отечественная практика применения закиси азота в стационарах соответствует общемировым тенденциям. Достоинства препарата признаются большинством анестезиологов, но при улучшении материально-технической базы медицинских учреждений применение препарата, вероятно, будет снижаться. С другой стороны, потенциал использования закиси азота в амбулаторных условиях и при малоинвазивных вмешательствах в России не реализован в достаточной степени. Ключевые слова: закись азота; N2O; общая анестезия; седация; обезболивание.
Для цитирования: Борисов Д.Б., Дунц П.В., Заболотских И.Б., Лазарев В.В., Лебединский К.М., Куликов А.В., Овезов А.М., Киров М.Ю. Есть ли место закиси азота в современной анестезиологии? Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(2): 96-102. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-96-102
Для корреспонденции: Борисов Дмитрий Борисович, доктор мед. наук, доцент каф. анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России РФ, 163000, Архангельск. E-mail: bor_d@mail.ru
Borisov D.B.1, Dunts P.V2, Zabolotskikh I.B.3, Lazarev V.V.4, Lebedinskiy K.M.5, Kulikov A.V.6, Ovezov A.M.7, Kirov M.Yu.1
IS THERE A PLACE FOR NITROUS OXIDE IN MODERN ANESTHESIOLOGY?
1 «Northern State Medical University», Arkhangelsk, 163000, Russian Federation; 2 «Pacific State Medical University», Vladivostok, 690002, Russian Federation; 3 «Kuban State Medical University», Krasnodar, 350063, Russian Federation; 4 «Pirogov Russian National Research Medical University», Moscow, 117997, Russian Federation; 5 «North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov», St. Petersburg, 191015, Russian Federation; 6 «Ural State Medical University», Ekaterinburg, 620028, Russian Federation; 7 «M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute», Moscow, 129110, Russian Federation
Background. For a long time, nitrous oxide has been used as an essential component of general anaesthesia. During the past few decades, however, its application in general anaesthesia has steadily declined. Purpose of the study: to estimate the prevalence of nitrous oxide using for anaesthesia or sedation/analgesia. Material and methods. A questionnaire was sent to all regional organizations of Russian Federation of anaesthesiolo-gists and reanimatologists requesting details of their practice related with nitrous oxide.
96
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
Results. Replies were receivedfrom 77 departments of anaesthesiology. The usage of nitrous oxide was reported in 60% of respondents. In these cases, nitrous oxide was used in 55±33% of anaesthesia with tracheal intubation. The average percentage of nitrous oxide in the breathing mixture was 60±9%. The availability of scavenging systems in the operating room was reported in 62% of cases. Sixty-one percent of respondents recognized the risk of nitrous oxide for patients and staff. Sixty-three and thirty-six percents of respondents accepted the presence of the future perspectives of nitrous oxide in anesthesiology and outpatient sedation/analgesia, accordingly.
Conclusions. The practice of using nitrous oxide for anaesthesia in Russian hospitals is in line with global international trends. The advantages of nitrous oxide are recognized by the majority of anaesthesiologists, but in parallel with economical improvement the use of nitrous oxide use would probably decline. On the other hand, there is still a potentialfor wider using nitrous oxide in outpatient settings in Russia. Keywords: nitrous oxide; N2O; general anaesthesia; sedation; analgesia.
For citation: Borisov D.B., Dunts P.V., Zabolotskikh I.B., Lazarev V.V., Lebedinskiy K.M., Kulikov A.V., Ovezov A.M., Kirov M.Yu. Is there a place for nitrous oxide in modern anesthesiology. Anesteziologiya IReanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology) 2018; 63(2): 96-102. (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-96-102
For correspondence: Dmitriy B. Borisov, MD, PhD, Assistant professor of Anesthesiology department of Northern State Medical University, Arkhangelsk, 163000, Russian Federation. E-mail: bor_d@mail.ru Information about authors:
Borisov D.B., http://orcid.org/0000-0003-1573-5475; Dunts P.V., http://orcid.org/0000-0001-6950-2947; Zabolotskikh I.B., http://orcid.org/0000-0002-3623-2546; Lazarev V.V., http://orcid.org/0000-0001-8417-3555; Lebedinskiy K.M., http://orcid.org/0000-0002-5752-4812; Kulikov A.V., http://orcid.org/0000-0002-7768-4514; Ovezov A.M., http://orcid.org/0000-0001-7629-6280; Kirov M.Yu., http://orcid.org/0000-0002-4375-3374.
Acknowledgment. The study has been supported by a grant of limited liability company "Medgazservis" (Cherepovets, Russian Federation). Received 12 December 2017 Accepted 22 January 2018
Введение
Закись азота (N2O; МНН динитрогена оксид, в РФ зарегистрирована как азота закись) это бесцветный негорючий газ с приятным сладковатым запахом и привкусом, более 170 лет применяемый для индукции и поддержания общей анестезии. С целью обезболивания закись азота впервые была использована Уэллсом (H. Wells) в 1844 г., а в России - в 1880 г. С.К. Кликовичем для обезболивания родов. Низкие коэффициент растворимости в крови (быстрое начало действия), стоимость и частота кардиоре-спираторных осложнений сделали закись азота наиболее часто используемым общим анестетиком [1]. Как правило, смесь 30% кислорода и 70% закиси азота сочетают с сильным ингаляционным или внутривенным анестетиком.
Индукция анестезии с использованием закиси азота проходит быстрее и сопровождается улучшением оксиге-нации артериальной крови по сравнению с другими ингаляционными анестетиками [2, 3]. Препарат продолжают широко применять у детей для устранения возбуждения, чтобы облегчить восприятие ребёнком лицевой маски и постановку периферического венозного доступа [4, 5]. Добавление закиси азота позволяет дозозависимо снизить концентрацию других анестетиков, что, в свою очередь, уменьшает частоту возникновения и тяжесть неблагоприятных эффектов этих препаратов [6], ускоряет пробуждение после процедуры [7, 8].
Противопоказаний к применению закиси азота немного: наличие закрытых полостей с газом (например, пневмоторакс) или нарушения метаболизма витамина В (например, вегетарианство, некоторые редкие наследственные метаболические расстройства) [4, 9].
Долгое время закись азота являлась неотъемлемой частью общей анестезии, однако в последние десятилетия её рутинное использование в операционной постепенно уменьшается. Во многом это связано с данными о возможных неблагоприятных биологических эффектах препарата, включающих окисление цианокобаламина, угнетение метионинсинтетазы, метаболизма фолиевой кислоты и синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты, что приводит к нарушению образования целого ряда белков [10, 11]. В результате длительное применение закиси азота может вызывать снижение производительности сердца, депрес-
сию костного мозга и неврологический дефицит (периферическую нейропатию и функциональный миелоз) [12-14]. Кроме того, длительная экспозиция закиси азота может приводить к аплазии костного мозга и агрануло-цитозу, а также ослаблять иммунологическую резистентность организма к инфекциям [14, 15]. Особенно заметно проявление токсичности закиси азота при операциях продолжительностью более шести часов [16].
В условиях анестезии происходит угнетение активности ферментов, связанных с образованием аденозинтрифосфа-та, и компенсаторное усиление энергетических процессов путём интенсификации пентозофосфатного пути окисления глюкозы. При этом повышается активность ферментов биосинтеза и катаболизма перекиси водорода [17]. На фоне анестезии с использованием закиси азота отмечается несоответствие между повышенным образованием активных форм кислорода и угнетением обезвреживания перекиси водорода в каталазной реакции [17, 18]. Таким образом, интенсификация энергообразования в условиях, способствующих его нарушению (анестезия на основе закиси азота), может быть потенциальной причиной гипоксии с последующим развитием воспалительных и гнойно-септических послеоперационных осложнений [18, 19]. Кроме того, публиковались данные о возможности повышения риска повреждения миокарда и головного мозга вследствие снижения закисью азота коронарного и мозгового кровотоков [20, 21].
Опубликованный в 2015 г. Кохрановский обзор показал, что добавление закиси азота в схему общей анестезии увеличивает риск развития лёгочных ателектазов [1]. В то же время, влияния закиси азота на риск летального исхода, инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, венозных тромбоэмболических осложнений, раневой инфекции, а также длительность госпитализации не выявлены [1]. Несмотря на то, что применение закиси азота увеличивает частоту послеоперационной тошноты и рвоты [22-24], у пациентов с низким риском развития этого нежелательного побочного эффекта его можно легко контролировать профилактическим введением антиэметиков [25]. Важным фактором является продолжительность применения препарата, поскольку использование закиси азота менее одного часа не оказывает клинически значимого влияния на частоту возникновения послеоперационной тошноты и рвоты [26].
97
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(2)
Таблица 1
Есть ли место закиси азота в современной анестезиологии? (анкетный опрос российских анестезиологов)
Вопрос
ФИО и должность заполнившего анкету Е-таП
Название лечебного учреждения
Каково общее число коек в Вашем лечебном учреждении?
Каково общее число операционных столов в Вашем лечебном учреждении?
Какое количество анестезий проводится ежегодно в Вашем лечебном учреждении?
Какое количество анестезий с интубацией трахеи проводится ежегодно в Вашем лечебном учреждении?
Применяется ли в Вашем лечебном учреждении в настоящий момент закись азота?
Если нет, на Ваш взгляд, почему?
Если да, при каких хирургических вмешательствах (перечислить)?
Есть ли в Ваших операционных система для эвакуации отработанной газовой смеси при ингаляционной анестезии?
В каком проценте случаев всех анестезий с интубацией трахеи применяется закись азота?
В каких дозировках Вы используете закись азота?
Комбинируете ли Вы закись азота с другим анестетиком? Если «Да», то с каким чаще всего -- внутривенным или ингаляционным?
Какое основное преимущество применения закиси азота Вы видите?
Ответ
□ Да
□ Нет
□ Да
□ Нет
□ Да, чаще комбинирую с_
□ Нет
□ Более быстрая индукция анестезии
Какое основное ограничение применения закиси азота Вы видите?
Несёт ли, на Ваш взгляд, применение закиси азота риск для пациентов и медперсонала?
Считаете ли Вы, что у закиси азота есть дальнейшие перспективы для использования в анестезиологии?
Если да, то перечислите, каковы эти перспективы, на Ваш взгляд
Считаете ли Вы, что у закиси азота есть дальнейшие перспективы для использования вне операционной (обезболивание, седация и др.)?
Если да, то перечислите, каковы эти перспективы, на Ваш взгляд
Потенциальный тератогенный эффект закиси азота, обнаруженный в экспериментальных моделях на животных, не может быть экстраполирован на людей [27-29]. Недостаточно и доказательств наличия у препарата репродуктивной токсичности [27, 30]. Угроза здоровью и невынашивание беременности у женщин, получавших закись азота или вступивших в брак с мужчинами, получавшими этот анестетик, возникали не чаще, чем у женщин, не имевших контакта с закисью азота. Более того, частота возникновения врождённых мальформаций не повышалась среди женщин, получавших закись азота при анестезии во время первого триместра беременности [31].
После широкого распространения в современных операционных блоках систем эвакуации отработанной газовой смеси уменьшились опасения возможного вреда закиси азота для здоровья медицинского персонала. Соответствующие системы эффективно снижают концентрацию анестетика в окружающем воздухе ниже официально разрешённых пределов [32].
В настоящее время опубликован целый ряд клинических исследований, доказывающих безопасность применения закиси азота для обезболивания при инвазивных про-
98
_анестетиком.
и пробуждение;
□ Снижение расхода других анестетиков;
□ Техническая простота применения;
□ Безопасность и малое количество побочных эффектов;
□_
□ Увеличение частоты послеоперационной тошноты и рвоты;
□ Риск отдалённых неблагоприятных эффектов на пациента;
□ Риск отдалённых неблагоприятных эффектов на медицинский персонал;
□ Наличие противопоказаний к применению закиси азота;
□_
□ Да
□ Нет
□ Да
□ Нет
□ Да
□ Нет
цедурах (в палате неотложной помощи, в обычной палате или на догоспитальном этапе), для лечения родовой боли [25, 26, 33-36, 43]. Закись азота остаётся основой седации при инвазивных процедурах у детей в различных клинических ситуациях, поскольку хорошо переносится пациентом и в большинстве случаев не вызывает каких-либо серьёзных проблем [37, 42]. Закись азота является эффективным препаратом для обеспечения седации при процедурах, вызывающих слабую или умеренную боль [37].
В 2015 г. рабочая группа экспертов Европейского общества анестезиологии (ESA) сделала заключение, что, несмотря на определённые теоретические опасения и лабораторные данные, отсутствуют клинически значимые доказательства, дающие основания для отказа от применения закиси азота для анестезии или седации [38]. При инвазивных процедурах применение закиси азота должно быть ограничено случаями слабой или умеренной боли. Наконец, нет доказательств опасности для здоровья пациентов или персонала при использовании этого анестетика в условиях соответствующего оснащения.
Актуальные данные о применении закиси азота в России и отношении к этому препарату анестезиологов от-
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
сутствуют. Современные отечественные публикации по применению закиси азота для анестезии или седации/обезболивания встречаются крайне редко. С целью анализа распространённости применения закиси азота для проведения анестезии или седации/обез-боливания в стационарах Российской Федерации и отношения к препарату российских анестезиологов Федерацией анестезиологов и реаниматологов было принято решение организовать многоцентровое исследование (анкетный опрос) анестезиологов лечебных учреждений Российской Федерации.
Материал и методы
Под эгидой Федерации анестезиологов и реаниматологов была сформирована рабочая группа, разработавшая протокол исследования и анкету (табл. 1). Протокол исследования утверждён комитетом по многоцентровым исследованиям 03.07.2017 г. и размещён на сайте Федерации (http://www.far.org.ru/research/344-surveyn2o). Опрос проводился с 4 июля по 1 октября 2017 г. Анкета по электронной почте была разослана во все региональные отделения Федерации анестезиологов и реаниматологов. Заполненные анкеты также принимались по электронной почте.
Регионы, принявшие участие в исследовании, количество отделений анестезиологии и реанимации, общее количество коек и операционных столов в лечебном учреждении, ежегодное общее количество анестезий и количество анестезий с интубацией трахеи представлены в табл. 2. Для статистического анализа данных использована программа SPSS (вер. 11, IBM, США). Характер распределения данных оценивали с помощью теста Колмогорова - Смирнова. Параметрически распределённые данные описаны с помощью средних величин (М) и соответствующего среднеквадратичного отклонения (с) и представлены в тексте как М ± с.
Результаты
Всего в исследовании участвовали анестезиологи 77 отделений анестезиологии и реанимации из 22 субъектов Российской Федерации. По данным опроса, закись азота используется в 46 (60%) отделениях. Области хирургии, в которых применяется закись азота, представлены в табл. 3.
Основные причины отказа от использования закиси азота представлены в табл. 4. Операционные оборудованы системой эвакуации отработанных газов в 48 (62%) случаях.
Среди всех отделений, в которых применяется закись азота, доля анестезий с интубацией трахеи и ингаляцией этого препарата составила 55 ± 33%, а доля закиси азота в дыхательной смеси - 60 ± 9%. Предпочтения анестезиологов в комбинации закиси азота с другими анестетиками представлены на рисунке.
Основные преимущества закиси азота, выделенные опрашиваемыми анестезиологами, представлены в табл. 5, а основные ограничения - в табл. 6.
В целом риск для пациентов и медперсонала при использовании закиси азота признают 46 (61%) респондентов. Тем не менее, как считают 47 из 75 (63%) ответивших на вопрос участников, у закиси азота сохраняются дальнейшие перспективы использования в анестезиологии.
Таблица 2
Характеристика стационаров и отделений анестезиологии и реанимации
Общее количество
Регион отделений анестезиологии и реанимации коек операционных столов анестезий в год анестезий с интубацией трахеи
Архангельск 4 2600 87 28 100 10 978
Астраханская область 6 954 12 3640 1048
Астрахань 5 2925 44 24 287 12 447
Барнаул 3 1715 48 25 500 9400
Владивосток 3 1055 25 11 350 2800
Ижевск 1 300 6 3300 1500
Иркутск 3 2678 81 40 409 15 593
Йошкар-Ола 1 800 12 6000 2750
Казань 1 1200 12 9442 3164
Краснодар 3 2922 448 220 552 88 142
Москва 5 4398 92 58 598 26 329
Московская область 5 1703 26 17 700 7310
Нижний Новгород 1 230 4 13 5
Новосибирск 1 310 5 2250 1561
Оренбург 1 500 8 3700 1300
Пермский край 2 346 4 1000 160
Пермь 2 816 17 13 575 3310
Санкт-Петербург 3 2857 181 46 522 19 318
Самара 1 1200 26 8500 4500
Ставрополь 7 3770 80 51 849 19 819
Ставропольский край 11 3077 40 18 132 3884
Улан-Удэ 2 1310 45 13 719 4910
Челябинск 4 2765 51 31 733 12 052
Чита 1 700 12 6000 1500
Ярославская область 1 250 4 2500 1000
Всего... 77 41 381 1370 648 371 254 780
Ответы на вопрос, каковы эти перспективы, объединены в табл. 7.
Дальнейшие перспективы использования закиси азота вне операционной (обезболивание, седация и др.) признали 27 из 75 (36%) участников. Ответы на вопрос, каковы эти перспективы, объединены в табл. 8. Также высказано мнение, что широкое оснащение приборами для ингаля-
Таблица 3
Области хирургии, в которых применяется закись азота (46 респондентов)
Область хирургии Количество ответов % участников
Абдоминальная 34 74
Гинекологическая 28 61
Травматологическая 17 37
Хирургия кожи и мягких тканей 14 30
Урологическая 13 28
Нейрохирургическая 11 24
Торакальная 10 22
Оториноларингологическая 10 22
Акушерство 7 15
Челюстно-лицевая 4 9
Сердечно-сосудистая 4 9
Другие области 3 7
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(2)
99
Таблица 4
Основные причины отказа от использования закиси азота (31 респондент)
Причина
Количество ответов
участников
Организационные факторы* Наличие современных ингаляционных анестетиков
Риск осложнений (гипоксемия, аэроэмболия в кардиохирургии, послеоперационная тошнота и рвота) Риск неблагоприятных эффектов на персонал
21 7
68 23
19 13
Примечание: * - проблемы с поставками препарата, отсутствие централизованной системы газоснабжения и необходимость организации замены баллонов, отсутствие современных наркозных аппаратов и системы эвакуации отработанных газов, предметно-количественный учёт закиси азота в некоторых регионах, недостаток внимания препарату при обучении молодых анестезиологов.
%
60-, 50403020100-
30
15
Внутривенный Ингаляционный Внутривенный Не комбинируют
анестетик
анестетик
и ингаляционным анестетик
Комбинирование закиси азота с другими общими анестетиками (46 респондентов).
Таблица 5
Основные преимущества в применении закиси азота (65 респондентов)
Преимущество Количество %
ответов участников
Снижение расхода других анестетиков 61 94
Техническая простота применения 44 68
Безопасность и малое количество 38 58
побочных эффектов
Более быстрые индукция анестезии 36 55
и пробуждение
Удешевление анестезии 8 12
Доступность препарата 3 5
Хорошая управляемость анестезии 2 3
Преимущества отсутствуют 3 5
ции закиси азота позволит повысить качество анестезиологической помощи и сократить использование наркотических анальгетиков (строгий учёт этих препаратов искусственно сокращает их применение).
Обсуждение
Опросы анестезиологов разных стран показывают, что применение закиси азота для общей анестезии продолжает сокращаться [16, 39, 40]. Одно из последних опубликованных крупных исследований показало, что в Скандинавии закись азота применяется в 12% случаев общей анестезии, но этот показатель варьирует от 1% в Дании до 39% в Исландии [16]. В Уругвае закись азота в составе анестезии получали 30% пациентов, а 78% анестезиоло-
Таблица 6 Основные ограничения в применении закиси азота (75 респондентов)
Ограничение
Количество ответов
участников
Противопоказания к применению 49
закиси азота
Риск отдалённых неблагоприятных 38
эффектов на персонал
Увеличение частоты 26
послеоперационной тошноты и рвоты Риск отдалённых неблагоприятных 22
эффектов на пациента
Риск развития гипоксии 5
Способность закиси азота проникать 2
в закрытые полости
Другие ограничения* 3
Серьезные недостатки отсутствуют 4
Примечание. * - длительные накопление и элиминация закиси азота; недостаток навыков работы с препаратом у персонала; проблемы учёта, логистики и отсутствие технического персонала.
Таблица 7
Перспективы применения закиси азота в анестезиологии (37 респондентов)
65 51 35 29
7
3
4
5
Перспектива применения
Количество ответов
участников
Снижение стоимости анестезии 15 41
Доступность закиси азота и возможность 15 41
применения в условиях ограниченного финансирования
Как компонент общей анестезии 7 19
Снижение побочных эффектов общих 6 16
анестетиков
Повышение управляемости анестезии 5 14
Седация и обезболивание 6 16
при диагностических и малоинвазивных вмешательствах (в том числе в комплексе с регионарной анестезией)
Седация и обезболивание в детской 2 5
анестезиологии (в том числе в стоматологии) Седация и обезболивание в акушерстве 2 5
(в том числе в родах)
Прочие перспективы* 2 5
Примечание. * - тренировочный анестезиологический газ для освоения технологии малого потока и закрытого контура при работе с ксеноном; при обучении молодых врачей вернёт свои прежние позиции в анестезиологии.
Таблица 8
Перспективы применения закиси азота вне операционной (22 респондента)
Перспектива применения
Количество ответов
участников
Применение в амбулаторной практике 13 59
при диагностических манипуляциях и малотравматичных вмешательствах
Применение в стоматологии 8 36
Применение у детей 5 23
Внедрение аутоанальгезии закисью азота 4 18
Применение в акушерстве 3 14
Применение на догоспитальном этапе 3 14
при травме
Применение закиси азота 2 9
неанестезиологами
Седация закисью азота в отделении 1 5
реанимации
100
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
6
4
гов использовали препарат в течение предшествующих шести месяцев [41]. По полученным нами данным, закись азота используется анестезиологами 60% отделений, вошедших в исследование. При этом среди всех отделений доля анестезий с интубацией трахеи и использованием закиси азота составляет 17%, что близко к показателям других стран.
В качестве основных причин отказа от использования закиси азота зарубежные анестезиологи указывают на появление других современных общих анестетиков [16, 41], отсутствие препарата [39-41], риск послеоперационной тошноты и рвоты [41], негативное влияние на пациента и персонал [40]. Такие ответы также перекликаются с результатами нашего опроса. Одной из ведущих причин, поддерживающих достаточно широкое применение закиси азота, является экономия средств, простота и безопасность использования препарата. В основном с этими же факторами связывают и сохранение перспектив у закиси азота в анестезиологии.
Относительно перспектив применения закиси азота вне операционной для обезболивания и седации, участвовавшие в опросе анестезиологи были менее оптимистичны. Отчасти это можно объяснить отсутствием в нашей стране практики использования закиси азота неанестезиологами. В то же время, за рубежом это направление активно развивается, о чём свидетельствуют многочисленные публикации по данному вопросу [42-44]. В отличие от сокращения использования закиси азота для общей анестезии в стационаре, её применение в амбулаторных условиях расширяется [42-44].
Таким образом, отечественная практика применения закиси азота в стационарах соответствует общемировым тенденциям. Достоинства препарата признаются большинством анестезиологов, но при улучшении материально-технической базы медицинских учреждений применение препарата, вероятно, будет снижаться. С другой стороны, потенциал использования закиси азота в амбулаторных условиях при малоинвазивных вмешательствах не реализован в достаточной степени.
Финансирование. Исследование поддержано грантом ООО «Медгазсервис» (г. Череповец).
Благодарности. Авторы статьи выражают глубокую признательность всем участникам анкетного опроса:
Архангельск:
Северный медицинский клинический центр им. Н.А. Семашко — Борисов Дмитрий Борисович. Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич — Киров Михаил Юрьевич. Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова — Суханов Юрий Викторович. Архангельская областная клиническая больница — Малыш-кин Евгений Александрович.
Астрахань и Астраханская область:
Медико-санитарная часть — Китиашвили Ираклий Зурабович. Александро-Мариинская областная клиническая больница — Еналиев Да-мир Расимович. Городская клиническая больница №3 им. С.М. Кирова — Алиев Шамиль Алиевич. Областной перинатальный центр — Шандри-гос Ольга Николаевна. Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии — Пасюга Вадим Владимирович. Камызякская районная больница — Сарсенгалиев Юсуп Каммаевич. Икрянинская районная больница — Терентьев Игорь Борисович. Харабалинская районная больница им. Г.В. Храповой — Негирев Андрей Владимирович. Наримановская районная больница — Власов Александр Сергеевич.
Володарская районная больница — Мурзагалиев Радий Марданович. Ахтубинская районная больница — Степин Сергей Валентинович.
Барнаул:
Краевая клиническая больница — Мартыненко Владимир Аркадьевич.
Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротези-рования — Эпп Петр Яковлевич. Городская больница № 4 — Проскурин Сергей Николаевич.
Владивосток:
Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи — Ли Олег Енхоевич. Краевая детская клиническая больница № 1 — Юруткин Родион Геннадиевич. Краевая клиническая больница № 2 — Дунц Павел Вадимович.
Ижевск:
Городская клиническая больница № 9—Касаткин Антон Александрович.
Иркутск:
Горбачев Владимир Ильич. Иркутская городская клиническая больница № 1 — Гаскин Илья Яковлевич. Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница — Каретников Игорь Александрович. Областной онкологический диспансер — Мориков Дмитрий Дмитриевич.
Йошкар-Ола:
Республиканская клиническая больница — Кудряшов Константин Алексеевич.
Казань:
Баялиева Айнагуль Жолдошевна. Городская больница № 7 — Вдовин Владимир Александрович, Садриев Рафат Рашатович.
Краснодар:
Детская краевая клиническая больница — Бгане Нальбий Меджи-дович. Клинический противотуберкулёзный диспансер — Кравченко Святослав Сергеевич. Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского — Скопец Александр Алексеевич.
Москва и Московская область:
Городская клиническая больница им. С.П. Боткина — Власенко Алексей Викторович.
Городская клиническая больница им. С.С. Юдина — Боярков Александр Валентинович.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского — Конкин Андрей Анатольевич. Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба — Потапов Александр Леонидович. Сеть семейных медицинских центров — Малышев Павел Сергеевич. Луховицкая центральная районная больница — Епихина Юлия Вячеславовна. Видновский перинатальный центр — Плахотина Елена Николаевна. Московский областной онкологический диспансер — Овчинников Владимир Анатольевич. Одинцовская районная больница № 2 — Хруслов Евгений Алексеевич. Люберецкая районная больница № 2 — Гридасов Алексей Иванович.
Нижний Новгород:
Городская клиническая больница № 30 — Военнов Олег Вячеславович.
Новосибирск:
Новосибирский клинический областной онкологический диспансер — Историн Евгений Леонидович.
Оренбург:
Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова — Сгибнев Алексей Владимирович.
Пермь и Пермский край:
Верещагинская центральная районная больница — Маслов Владимир Александрович. Карагайская центральная районная больница — Стариков Андрей Леонидович. Краевая детская клиническая больница — Горковец Константин Ильич. Городская клиническая больница № 1 — Сироткин Сергей Федорович.
Санкт-Петербург:
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова — Щеголев Алексей Валерианович. Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена — Корячкин Виктор Анатольевич. Федеральный специализированный перинатальный центр им. В.А. Алмазова — Якубов Андрей Владимирович.
Самара:
Клиники Самарского государственного медицинского университета — Сотникова Ольга Андреевна.
Ставрополь и Ставропольский край:
Ставропольская краевая клиническая больница — Волков Евгений Владимирович (заведующий) и врачи отделения анестезиологии и реанимации № 1 (30 анкет), Катасонов Алексей Геннадьевич (заведующий) и врачи отделения анестезиологии и реанимации № 3 (16 анкет). Городская клиническая больница скорой медицинской помощи — Костровская Марина Владимировна (заведующий) и врачи отделения анестезиологии и реанимации № 1 (8 анкет), Бабиков Виктор Иванович (заведующий) и врачи отделения анестезиологии и реанимации № 2 (4 анкеты). Городская клиническая больница № 2 — Суслова Наталья Александровна (заведующий) и врачи отделения анестезиологии и реанимации (12 анкет). Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер — Козетинский Роман Александрович (заведующий) и врачи отделения анестезиологии и реанимации (11 анкет). Краевой клинический противотуберкулёзный диспансер — Моисеев Вадим Николаевич, Чудук Влада Вячеславовна. Ставропольский краевой клинический перинатальный центр № 1 — Секлюцкий Вячеслав Владимирович (заведующий) и врачи отделения анестезиологии и реанимации (4 анкеты). Туркменская районная больница — Бакасов Ораз Шаукетович. Александровская центральная районная больница — Лунь Марина Владимировна. Апанасенковская районная больница им. Н.И. Пальчикова — Рогова Ирина Александровна. Благодарненская районная больница — Карунин Владислав Викторович. Изобильненская районная больница — Косенко Николай Викторович. Красногвардейская центральная районная больница — Кирилихина Елена Алексеевна. Предгорная районная больница — Козьмов Георгий Иванович. Труновская районная больница — Папикян Артем Борисович. Кочубеевская районная больница — Больбот Андрей Геннадьевич. Городская больница города-курорта Железноводска — Хубиев Хызыр Умарович. Новоалександровская районная больница — Баженов Александр Владимирович.
Улан-Удэ:
Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко — Нелюбин Александр Григорьевич. Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова — Борхонов Павел Леонидович.
101
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(2)
Челябинск:
Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины — Ворошин Дмитрий Геннадьевич. Городская клиническая больница № 1 — Рафиков Владимир Александрович (заведующий) и врачи отделения анестезиологии и реанимации (11 анкет). Городская клиническая больница № 8 — Муравьев Дмитрий Владимирович (заведующий) и врачи отделения анестезиологии и реанимации (7 анкет). Городская клиническая больница № 8 — Косарев Алексей Викторович (заведующий) и врачи отделения анестезиологии и реанимации (7 анкет).
Чита:
Дорожная клиническая больница на ст. Чита-2 — Карташов Константин Евгеньевич.
Ярославская область: Переславская центральная районная больница — Запанков Денис Николаевич.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1-11, 20-44 см. REFERENCES)
12. Бунятян А.А., Трекова Н.А., Мхоян Г.Г. Внутривенная комбинированная общая анестезия без применения закиси азота у кардио-хирургических больных. В кн.: Дарбинян Т.М., Трещинский А.И., ред. Внутривенная общая анестезия. Методы детоксикации. Киев; 1986: 15-7.
13 Прокофьев А.А., Мещеряков А.В. Какому анестетику отдать предпочтение в хирургии трансплантации печени. Вестник интенсивной терапии. 1998; (1): 22-6.
14. Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга 1-я. Пер. с англ. М.-СПб.: БИНОМ-Невский Диалект; 2001.
15. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии: Пер. с англ. М.: Медицина; 1997.
16. Смит Г. Предоперационная оценка и премедикация. В кн.: Эйткен-хед А.Р., Смит Г., ред. Руководство по анестезиологии. Пер. с англ. М: Медицина; 2001.
17. Малышев Ю.П., Скляр В.А., Кочергин Е.Ф. Влияние общей анестезии на регуляцию метаболизма перекиси водорода в эритроците. Анестезиология и реаниматология. 1994; 39(1): 8-10.
18. Малышев Ю.П. Оптимизация анестезиологического обеспечения длительных абдоминальных операций: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М; 2001.
19. Оноприев В.И., Заболотских И.Б., Дурлештер В.М., Курзанов А.Н., Малышев Ю.П., Клевко В.А. Структура послеоперационных осложнений в РЦФХГ с 1994 по 1999 гг. Роль оптимизации анестезии и интенсивной терапии в хирургической гастроэнтеропанкреатогепа-тологии. Вестник интенсивной терапии. 2000; (5-6): 90-3.
REFERENCES
1. Sun R., Jia W.Q., Zhang P., Yang K., Tian J.H., Ma B., et al. Nitrous oxide-based techniques versus nitrous oxide-free techniques for general anaesthesia. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; (11): CD008984.
2. Lee S.Y., Cheng S.L., Ng S.B., Lim S.L. Single-breath vital capacity high concentration sevoflurane induction in children: with or without nitrous oxide? Br. J. Anaesth. 2013; 110(1): 81-6.
3. Peyton P.J., Stuart-Andrews C., Deo K., Strahan F., Robinson G.J., Thompson B.R., et al. Persisting concentrating and second gas effects on oxygenation during N2O anaesthesia. Anaesthesia. 2006; 61(4): 322-9.
4. Baum V.C., Willschke H., Marciniak B. Is nitrous oxide necessary in the future? Pediatr. Anesth. 2012; 22(10): 981-7.
5. Banchs R., Lerman J., Wald S.H. The use of nitrous oxide as an adjuvant for inhalation inductions with sevoflurane: a pro-con debate. Pedi-atr. Anesth. 2013; 23(6): 557-64.
6. Becker D.E., Rosenberg M. Nitrous oxide and the inhalation anesthetics. Anesth. Prog. 2008; 55(4): 124-30.
7. Jacobsson I., Heidvall M., Davidson S. The sevoflurane-sparing effect of nitrous oxide: a clinical study. ActaAnaesthesiol. Scand. 1999; 43(4): 411-4.
8. Peyton P.J., Chao I., Weinberg L., Robinson G.J., Thompson B.R. Nitrous oxide diffusion and the second gas effect on emergence from anesthesia. Anesthesiology. 2011; 114(3): 596-602.
9. Sanders R.D., Weimann J., Maze M. Biologic effects of nitrous oxide: a mechanistic and toxicologic review. Anesthesiology. 2008; 109(4): 707-22.
10. Perry J., Chanarin I., Deacon R., Lumb M. Chronic cobalamin inactiva-tion impairs folate polyglutamate synthesis in the rat. J. Clin. Invest. 1983; 71(5): 1183-90.
11. Guirguis S.S., Pelmear P.L., Roy M.L., Wong L. Health effects associated with exposure to anaesthetic gases in Ontario hospital personnel. Br. J. Ind. Med. 1990; 47(7): 490-7.
12. Bunyatyan A.A., Trekova N.A., Mkhoyan G.G. Intravenous combined general anesthesia without the use of nitrous oxide in cardiosurgical patients. In: Darbinyan T.M., Treshchinskiy A.I., eds. Intravenous General Anesthesia. Methods of Detoxication [Vnutrivennaya obshchaya anesteziya. Metody detoksikatsii]. Kiev; 1986: 15-7. (in Russian)
13. Prokof'ev A.A., Meshcheryakov A.V. Which anesthetic should be preferred in the surgery of liver transplantation. Vestnik intensivnoy terapii. 1998; (1): 22-6. (in Russian)
14. Morgan G.E., Mikhail M.S. Clinical Anesthesiology. Stanford: Appleton & Lange; 1966.
15. Craft Т.М., Upton ЕМ. Key Questions and Topics in Anesthesiology. Exeter: BIOS Scientific Publishers Limited; 1993.
16. Smith G. Preoperative assessment and premedication. In: Aitkenhead A.R., Smith G., eds. Textbook of Anesthesiology. London: Churchill Livingstone; 2001.
17. Malyshev Yu.P., Sklyar V.A., Kochergin E.F. Effect of general anesthesia on the regulation of the metabolism of hydrogen peroxide in erythrocyte. Anesteziologiya i reanimatologiya. 1994; 39(1): 8-10. (in Russian)
18. Malyshev Yu.P. Optimization of anesthesia for prolonged abdominal operations: Diss. Moscow; 2001. (in Russian)
19. Onopriev V.I., Zabolotskikh I.B., Durleshter V.M., Kurzanov A.N., Malyshev Yu.P., Klevko V.A. The structure of postoperative complications in RCFSG from 1994 to 1999. The role of optimization of anesthesia and intensive care in surgical gastroenteropancreatogepathology. Vestnik intensivnoy terapii. 2000; (5-6): 90-3. (in Russian)
20. Lehmberg J., Waldner M., Baethmann A., Uhl E. Inflammatory response to nitrous oxide in the central nervous system. Brain Res. 2008; 1246: 88-95.
21. Pasternak J.J., McGregor D.G., Lanier W.L., Schroeder D.R., Rusy D.A., Hindman B., et al. IHAST Investigators. Effect of nitrous oxide use on long-term neurologic and neuropsychological outcome in patients who received temporary proximal artery occlusion during cerebral aneurysm clipping surgery. Anesthesiology. 2009; 110(3): 563-73.
22. Husum B., Stenqvist O., Alahuhta S., Sigurdsson G.H., Dale O. Current use of nitrous oxide in public hospitals in Scandinavian countries. Acta Anaesthesiol. Scand. 2013; 57(9): 1131-7.
23. Fernandez-Guisasola J., Gomez-Arnau J.I., Cabrera Y., del Valle S.G. Association between nitrous oxide and the incidence of postoperative nausea and vomiting in adults: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2010; 65(4): 379-87.
24. Myles P.S., Leslie K., Chan M.T., Forbes A., Paech M.J., Peyton P., et al. Avoidance of nitrous oxide for patients undergoing major surgery: a randomized controlled trial. Anesthesiology. 2007; 107(2): 221-31.
25. Myles P.S., Leslie K., Chan M.T., Forbes A., Peyton P.J., Paech M.J. et al. The safety of addition of nitrous oxide to general anaesthesia in at-risk patients having major noncardiac surgery (ENIGMA-II): a randomised, single-blind trial. Lancet. 2014; 384(9952): 1446-54.
26. Peyton P.J., Wu C.Y. Nitrous oxide-related postoperative nausea and vomiting depends on duration of exposure. Anesthesiology. 2014; 120(5): 1137-45.
27. Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ire. Good practice in postoperative and procedural pain management. 2nd Ed. Pediatric Anesthesia. 2012; 22(Suppl. 1): 77-8.
28. Fujinaga M. Teratogenicity of nitrous oxide. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2001; 15(3): 363-75.
29. Rosen M. Nitrous oxide for relief of labour pain: a systematic review. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 186(5 Suppl. Nature): S110-26.
30. Burm A.G. Occupational hazards of inhalational anaesthetics. Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2003; 17(1): 147-61.
31. Mazze R.I., Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am. J. Obstet. Gyn. 1989; 161(5): 1178-85.
32. Krajewski W., Kucharska M., Wesolowski W., Stetkiewicz J., Wronska-Nofer T. Occupational exposure to nitrous oxide: the role of scavenging and ventilation systems in reducing the exposure level in operating rooms. Int. J. Hyg. Environ. Health. 2007; 210(2): 133-8.
33. Aboumarzouk O.M., Agarwal T., Syed Nong Chek S.A., Milewski P. J., Nelson R.L. Nitrous oxide for colonoscopy. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (10): CD008506.
34. Faddy S.C., Garlick S.R. A systematic review of the safety of analgesia with 50% nitrous oxide: can lay responders use analgesic gases in the prehospital setting? Emerg. Med. J. 2005; 22(12): 901-8.
35. Klomp T., van Poppel M., Jones L., Lazet J., Di Nisio M., Lagro-Jans-sen A.L. Inhaled analgesia for pain management in labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; (9): CD009351.
36. Jones L., Othman M., Dowswell T., Alfirevic Z., Gates S., Newburn M., et al. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; (9): CD009234.
37. Tobias J.D. Applications of nitrous oxide for procedural sedation in the pediatric population. Pediatr. Emerg. Care. 2013; 29(2): 245-65.
38. European Society of Anaesthesiology task force on use of nitrous oxide in clinical anaesthetic practice. The current place of nitrous oxide in clinical practice: An expert opinion-based task force consensus statement of the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2015; 32(8): 517-20.
39. Henderson K.A., Raj N., Hall J.E. The use of nitrous oxide in anaesthetic practice: a questionnaire survey. Anaesthesia. 2002; 57(12): 1155-8.
40. Sheraton T.E., Gildersleve C.D., Hall J.E. The use of nitrous oxide in paediatric anaesthetic practice in the United Kingdom: a questionnaire survey. Anaesthesia. 2007; 62(1): 62-6.
41. Fernández P., Andruskevicius M., Cristiani F. Use of nitrous oxide in Uruguay. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57(2): 71-8. (in Spanish)
42. Hartling L., Milne A., Foisy M., Lang E. S., Sinclair D., Klassen T.P., et al. What works and what's safe in pediatric emergency procedural sedation: An overview of reviews. Acad. Emerg. Med. 2016; 23(5): 519-30.
43. Huang C., Johnson N. Nitrous oxide, from the operating room to the emergency department. Curr. Emerg. Hosp. Med. Rep. 2016; 4: 11-8.
44. Wilson S., Gosnell E.S. Survey of American academy of pediatric dentistry on nitrous oxide and sedation: 20 years later. Pediatr. Dent. 2016; 38(5): 385-92.
Поступила 12.12.2017 Принята к печати 22.01.2018
102
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
