CC BY
28
Подходы к управлению эпидемическим процессом в условиях патоморфоза туберкулезной инфекции
Л.П. Аксютина1 (sdtkb@minzdrav.omskportal.ru), О.А. Пасечник2 (opasechnik@mail.ru)
1БУЗОО «Специализированная детская туберкулезная клиническая больница», г. Омск
2ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России
Резюме
Значительные преобразования важнейших количественных и качественных характеристик эпидемического процесса туберкулеза свидетельствуют о негативных тенденциях в патоморфозе инфекции.
В Омской области с 1992 по 2009 год значительно возросли показатели заболеваемости, болезненности и смертности населения от туберкулеза. Наблюдается изменение свойств микобактерий туберкулеза - рост распространенности лекарственной устойчивости (к препаратам гидразида изоникотиновой кислоты до 42,7 ± 1,19%, к пяти противотуберкулезным препаратам -18,4 ± 0,98%). Отмечается вторичный рост заболеваемости в эпидемических очагах туберкулеза среди контактных лиц, особенно в очагах с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам. Предложена модель системы управления эпидемическим процессом туберкулеза.
Ключевые слова: патоморфоз, микобактерии туберкулеза, система эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией
Approaches to the Management of the Epidemic Process in Terms Pathomorphosis Tuberculous Infection
L.P. Aksyutina1 (sdtkb@minzdrav.omskportal.ru), O.A. Pasechnik2 (opasechnik@mail.ru)
budgetary Health Agency of Omsk Region «Specialized Children's Tuberculosis Hospital» the Specialized Children Clinical Tuberculous Hospital, Omsk
2State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Training «Omsk State Medical Academy» of the Ministry of Healthcare
of the Russian Federation
Abstract
There are significantly increased Incidence, morbidity and mortality of tuberculosis in the Omsk region in the period from 1992 to 2009. Observed changes in the properties of Mycobacterium tuberculosis - the increasing prevalence of drug resistance (resistance to one drug - isonicotinic acid hydrazide drugs - 42.7 ± 1.19%, resistance to five antituberculosis drugs - 18.4 ± 0.98%). Marked increase of incidence in the secondary epidemic outbreaks of tuberculosis among contacts, especially in areas with MBT with resistance to antituberculosis drugs. Significant transformation of major quantitative and qualitative characteristics of the epidemic process of tuberculosis show negative trends in pathomorphosis of infection.
The suggested model, the system of epidemic process management of tuberculosis be mast mind of pathomorphosis of infection. Key words: pathomorphosis, Mycobacterium tuberculosis, epidemiological surveillance system of tuberculosis infection
Введение
Во второй половине ХХ века, вплоть до 80-х годов, во всем мире были отмечены выраженные успехи в борьбе с туберкулезом. Общее улучшение качества жизни населения развитых стран, реализация эффективной системы профилактических и противоэпидемических мероприятий привели к стойким позитивным изменениям эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза. Однако в 90-х годах ХХ века эпидемиологическая ситуация по туберкулезу начала резко ухудшаться [1, 2]. В Западной Сибири, в том числе в Омской области, в это время произошел рост заболеваемости населения туберкулезом более чем в два раза [3].
Ряд авторов в публикациях, посвященных морфологии и клиническим проявлениям заболевания,
указывают на отрицательные черты патоморфоза туберкулеза [4 - 7].
Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России в последнее время обусловлено как социально-экономическими причинами, так и изменением свойств возбудителя инфекции, появлением более агрессивных штаммов микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам [8, 9]. В этой связи большую актуальность приобрела проблема накопления в популяции резервуара инфекции за счет больных, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ) с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам.
Многие исследователи указывают на высокий риск заболевания лиц, находящихся в тесном семейном или родственном контакте с больными туберкулезом, особенно детей и подростков [10].
Показатели заболеваемости в очагах туберкулеза в 6 - 10 раз превышают общий уровень заболеваемости населения.
Таким образом, туберкулез, который, по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), был почти ликвидирован как массовое заболевание в Западной Европе и США, с середины 90-х годов ХХ века вновь находится на подъеме и относится к группе «возвращающихся» инфекций. Медико-социальное значение туберкулеза обусловлено его широким распространением, высоким уровнем заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, и соответственно - величиной экономических потерь общества [11, 12].
Цель исследования - совершенствование системы эпидемиологического контроля заболеваемости туберкулезом в условиях патоморфоза инфекции.
К числу основных направлений исследования были отнесены:
• анализ тенденций эпидемического процесса туберкулезной инфекции;
• эпидемиологическая и медико-социальная характеристика источников туберкулезной инфекции;
• оценка риска заболевания туберкулезом контактных лиц в эпидемических очагах туберкулезной инфекции в зависимости от лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза;
• оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах туберкулеза;
• выявление современных особенностей пато-морфоза туберкулезной инфекции;
• обоснование и разработка модели системы управления заболеваемостью населения в условиях патоморфоза туберкулезной инфекции.
Материалы и методы
В основу исследования положены многолетние наблюдения за эпидемическим и инфекционным процессами туберкулезной инфекции в Омской области (сплошное наблюдение, всего более 23,7 тыс. случаев). В работе использовался комплексный подход к исследованию туберкулеза как медико-социальной проблемы с применением эпидемиологических, микробиологических, клинико-диагностических, социологических и статистических методов исследования. Для изучения проявлений эпидемического процесса туберкулезной инфекции в Омской области в 1992 -2009 годах проводился анализ основных эпидемиологических показателей (заболеваемость, болезненность, смертность) с вычислением средней ошибки показателя. Изучались данные форм федерального государственного статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» и № 33 «Сведения о больных туберкулезом». В работе ис-
пользовались наблюдательные, описательно-оценочные (с учетом традиционного алгоритма эпидемиологического анализа) и аналитические методы исследования. Оценка направления и силы связи, а также количественной зависимости между характеристиками эпидемического процесса и качеством противоэпидемических мероприятий проводилась с помощью регрессионного анализа. Обработка и анализ статистических карт, расчет репрезентативности выборок проводились с помощью однофакторного дисперсионного анализа.
Результаты и обсуждение
В результате проведенных эпидемиологических, клинических и социологических исследований было установлено, что в 1992 - 2009 годах произошли значительные преобразования важнейших количественных и качественных характеристик эпидемического процесса туберкулеза, что свидетельствует о негативных тенденциях в пато-морфозе инфекции, проявляющихся увеличением резервуара инфекции, возникновением групповой заболеваемости в закрытых коллективах, ростом показателей заболеваемости в группах высокого социального риска.
Так, значительно выросли показатели заболеваемости населения Омской области (с 43,10 ± 1,93 на 100 тыс. населения в 1992 г. до 115,2 ± 2,83 в 2009 г., с темпом прироста 3,7%, Р < 0,001), болезненности (с 236,0 ± 4,32 до 325,6 ± 6,40 на 100 тыс. населения, с темпом прироста 3,4%, Р < 0,001) и смертности (с 8,2 ± 0,93 до 28,5 ± 1,24 на 100 тыс. населения, с темпом прироста 5,7%, Р < 0,001).
Доказано наличие сильной прямой корреляционной связи заболеваемости туберкулезом с рядом основных социально-экономических и медицинских факторов. Наиболее уязвимыми группами населения в период социально-экономической нестабильности оказались: лица из семейного окружения больных туберкулезом; дети; медицинские работники; опекаемые из учреждений социальной защиты населения; больные с длительным пребыванием в закрытых стационарах; пенсионеры; социально дезадаптированные граждане.
Эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу обусловлено емким резервуаром инфекции (за счет большого числа накопившихся за много лет бактериовыделителей, в т.ч. прибывающих из исправительных учреждений и т.д.), недостаточной эффективностью и своевременностью противоэпидемических мероприятий, недостаточным финансированием противотуберкулезной работы на протяжении более чем 10 лет, расширением границ эпидемических очагов с высокой степенью эпидемиологической опасности. В эпидемических очагах туберкулеза превалируют лица мужского пола (74,4 ± 1,81%, Р < 0,001), с низким уровнем материального достатка, злоупотребляющие алко-
голем (36,5 ± 1,99%, P < 0,001), прибывшие из исправительно-трудовых учреждений (16,0 ± 1,52%, P < 0,001), больные хроническими формами туберкулеза (44,2 ± 1,23%, P < 0,001).
Результаты нашего исследования свидетельствуют также и о значительном изменении характеристик возбудителя туберкулезной инфекции. На территории Омской области доминирующее значение имеет циркуляция микобактерии туберкулеза генотипа Beijing, наиболее предрасположенного к развитию устойчивости к противотуберкулезным препаратам (ПТП). Было установлено, что к действию хотя бы одного противотуберкулезного препарата резистентны 63,9 ± 0,97% бактериовыде-лителей (P < 0,001), к трем ПТП - 24,3 ± 1,09% (P < 0,001), к четырем - 23,8 ± 1,08% (P < 0,001) и к пяти ПТП - 18,4 ± 0,98% бактериовыдели-телей (P < 0,001). Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к препаратам группы гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК) была определена у 42,7 ± 1,19% (P < 0,001) больных-бактериовыделителей. Показатель распространенности туберкулеза органов дыхания с устойчивостью микобактерий к препаратам ГИНК на начало 2010 года составил 49,2 ± 1,53 (P < 0,001) на 100 тыс. населения.
Особенность эпидемического процесса туберкулеза в настоящее время - семейная очаговость инфекции. Уровень заболеваемости лиц, проживающих в контакте с больными бактериовыдели-телями в семейных очагах туберкулеза, возрос в сравнении с 1992 годом на 501,4% и составил к началу 2010 года 1079,3 ± 12,4 на 100 тыс. контактных (темп прироста - 6,5%, P < 0,001). Заболеваемость контактных лиц в эпидемических очагах туберкулеза, в которых больной выделял устойчивые к препаратам ГИНК микобактерии, в 2,8 раза выше, чем в тех очагах, где возбудитель сохранял чувствительность к ПТП.
Оценка эффективности противоэпидемических мероприятий, осуществленных в 1997 - 2009 годах, позволила установить статистически значимую обратную корреляционную связь между качеством противоэпидемических мероприятий и заболеваемостью контактных лиц в эпидемических очагах туберкулезной инфекции (rs= -0,5 - 0,9; P < 0,05 - 0,001), что предопределило необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией.
Проведенные нами исследования привели к выводу, что существующую систему анализа и оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу нельзя считать завершенной, она требует коррекции в соответствии с изменившимися параметрами эпидемического процесса туберкулеза [13]. Изучение нами закономерностей развития эпидемического процесса туберкулезной инфекции позволило предложить усовершенствованную модель эпидемиологического надзора на регио-
нальном уровне, основанную на анализе сведений о восприимчивых группах населения, популяции возбудителя туберкулеза, факторов, ведущих к эпидемиологическому неблагополучию, особенностей эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза на территории, объема и качества противотуберкулезных мероприятий.
С использованием в медицине общей теории управления появились такие новые понятия, как «управление здоровьем населения», «управление заболеваемостью». С этих позиций процесс управления заболеваемостью представляет собой циклическую форму деятельности, каждый отдельный цикл которой включает три взаимосвязанные подсистемы - информационную, аналитическую и организационную [14, 15]. Информационная подсистема содержит ряд диагностически ценных информационных потоков, отражающих сущность формирования эпидемического процесса. Вторая подсистема - аналитическая - реализуется в процессе оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, результатом ее функционирования становится эпидемиологический диагноз. Третья подсистема - организационно-исполнительская. Основу управления инфекционной заболеваемостью составляют информационная и аналитическая подсистемы, получившие название «эпидемиологический надзор».
Функционирование систем эпидемиологического надзора и контроля - необходимое условие успешной борьбы с инфекциями [16]. Эпидемиологический надзор - это эпидемиологическое изучение болезни как динамического процесса, включающее экологию возбудителя, хозяина, резервуар инфекции, переносчиков, а также установление сложных механизмов и возможных пределов такого распространения [17]. Эпидемиологический контроль - это надзор с управленческими решениями и реализация противоэпидемических и профилактических мероприятий.
Мы рассматриваем эпидемиологический надзор за туберкулезом как комплексное динамическое наблюдение за эпидемическим процессом, включая многолетний анализ заболеваемости, болезненности и смертности в разных возрастных, половых и социальных группах населения, за клиническими проявлениями и факторами, способствующими ее распространению (социальными, иммунобиологическими особенностями экосистемы), а также оценку эффективности противоэпидемических мероприятий.
За основу нами принята система эпидемиологического надзора и контроля, разработанная В.В. Далматовым с соавт. (2003) и применяемая в отношении инфекционных заболеваний. Эпидемиологический надзор и контроль туберкулезной инфекции - это наиболее современные и необходимые формы организации противотуберкулезных мероприятий, направленных на противоэпидемическую защиту населения. Она включает в себя
Рисунок 1.
Система управления эпидемическим процессом туберкулеза (эпидемиологический контроль) по В.В. Далматову, Л.П. Аксютиной, 2011; модиф.
I. Информационная подсистема
Информационные потоки
0 популяции О популяции О факторах внешней О качестве и О проявлениях
возбудителя людей с высоким среды эффективности заболеваемости
туберкулеза риском (социальные, системы (клиническая форма,
(вирулентность, заболевания природно- противоэпидеми- массивность
видовая туберкулезом климатические, ческих бактериовыделения),
принадлежность, (поло- питание, жилищно- мероприятий смертности,
лекарственная возрастные, бытовые условия, (изоляция инвалидизации
устойчивость) социальные и миграционные источников, населения
медико- процессы, эффективность их и других
биологические загрязнение лечения и др.) характеристиках
группы риска) окружающей среды и пр.) здоровья
II. Аналитическая подсистема
Ретроспективный эпидемиологический анализ
Оперативный эпидемиологический анализ
статистическии и логическии анализ для установления причинно-следственных связей в системе «среда обитания - здоровье населения»
- последовательное использование описательно-оценочных (структура заболеваемости, ее распределение по территории, группам населения, во времени), аналитических (выдвижение и логическое обоснование гипотез о факторах риска), экспериментальных (получение достоверных знаний о факторах, формирующих заболеваемость населения и ее исходы) эпидемиологических методов исследования_
I
Эпидемиологический диагноз
1. Оценка эпидемиологической обстановки
2. Выявление территорий риска, групп риска, времени риска
3. Идентификация факторов риска: причин и условий, формирующих патологию
4. Оценка социальной и экономической эффективности системы профилактических мероприятий. Необходимость ее коррекции
5. Краткосрочный и долговременный прогноз состояния здоровья населения и среды обитания
I
III. Организационно-исполнительская подсистема
1. Разработка адекватной, регионально ориентированной программы профилактики (программно-целевое планирование).
2. Финансовое, кадровое, материально-техническое обеспечение.
3. Реализация программы профилактики. Контроль полноты и качества исполнения профилактических мероприятий.
Т
У
Вхождение в следующий цикл управления
систематический мониторинг и анализ данных о популяции возбудителя туберкулеза, о группах людей с высоким риском заболевания туберкулезом, о влиянии факторов внешней среды и условий жизни на распространение инфекции, о качестве противоэпидемических мероприятий, об эпидемических и клинических проявлениях туберкулеза (рис. 1).
Выводы
1. В 1992 - 2009 годах в Омской области произошли значительные изменения важнейших количественных и качественных характеристик эпидемического процесса туберкулеза. Показатели заболеваемости, болезненности, смертно-
сти населения возросли (в 2,6; 1,3 и 3,5 раза соответственно), что свидетельствует о негативных тенденциях в патоморфозе инфекции, проявляющихся увеличением ее резервуара и возникновением множественной заболеваемости в группах высокого социального риска и определяет необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора и контроля.
2. Современные проявления эпидемического процесса туберкулеза демонстрируют недостаточную эффективность противотуберкулезных мероприятий, что способствует формированию эпидемических очагов туберкулеза с участием бактериовыделителей микобактерий, устойчи-
вых к антибактериальным препаратам, значительному увеличению заболеваемости лиц, проживающих в контакте с бактериовыделите-лями в семейных очагах туберкулеза.
3. Предложенная система эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией учитывает особенности современного течения заболевания, структурно-функциональные преобразования здравоохранения и является частью стратегии борьбы с туберкулезом. Реализация системы эпидемиологического надзора позволила в современных условиях проводить мониторинг эпидемиологической ситуации, обосновывать эпидемиологический диагноз для принятия действенных противоэпидемических мер. Ш
Литература
1. Брико Н.И., Покровский В.И. Глобализация и эпидемический процесс. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010; 4: 4 - 10.
2. Шилова М.В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. Туберкулез и болезни органов дыхания. 2010; 5: 14 - 21.
3. Краснов В.А., Ревякина О.В., Филимонов П.Н. и др. Влияние отдельных демографических и географических факторов на оказание противотуберкулезной помощи в регионах Сибири и Дальнего Востока. Туберкулез и болезни легких. 2012; В: 10 - 15.
4. Аксенова В. А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009; 1: б - 9.
5. Зоркальцева Е.Ю. Дифференцированный подход к раннему выявлению и профилактике туберкулеза у детей в условиях патоморфоза его клинических форм: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Иркутск; 200б.
6. Мокроусов И.В., Нарвская О.В., Оттен Т.Ф. и др. Геноиденфикация эпидемиологически и клинически значимого варианта Mycobacterium tuberculosis Beijing Bo/W14B. Туберкулез и болезни легких. 2012; 10: 33 - 37.
7. Лукьяненко Н.В. Эпидемиологический надзор за туберкулезом как основа системного подхода к борьбе с социально обусловленными заболеваниями (функциональная модель Алтайского края): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Кемерово; 2002.
В. Шемякин И.Г. Молекулярно-биологическая характеристика и методы идентификации клинических штаммов Mycobacterium tuberculosis: Автореф. дис. ... д-ра биол. наук. Москва; 2005.
9. Caminero J.A. Management of multidrug-resistant tuberculosis and patients in retreatment. Eur. Resp. J. 2005; 25: 92B - 93б.
10. Beccera M.C., Pachao-Torblanka I.F., Bayona J. et al. Expanding tuberculosis case detection by screening household contacts. Public Health Rep. 2005; 120 (3): 271 - 277.
11. Frieden T.R., Sterling T.R., Munsiff S.S. et al. Tuberculosis. Lancet. 2003; Зб2: BB7 - B99.
12. Stewart G.R., Robertson B.D., Young D.B. Tuberculosis: A problem with persistence. Microbiology. 2003; 1: 97 - 104.
13. Девятков М.Ю. Эпидемиологический надзор за туберкулезной инфекцией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва; 1999.
14. Далматов В.В., Стасенко В.Л. Современная эпидемиология: предмет, метод, цель. Эпидемиология и инфекционные болезни. 200В; 5: В - 14.
15. Далматов В.В., Обухова Т.М., Стасенко В.Л. Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг в системе управления здоровьем населения. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005; 2: 34 - Зб.
16. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический диагноз. Ленинград: Медицина; 1990: 207.
17. Raska K. National and international surveillance of communicable diseases. WHO Chron. 19бб; 20: 315 - 321.
References
1. Briko N.I., Pokrovskiy V.I. Globalization and the epidemic process. Epidemiology and Infectious Diseases. 2010; 4: 4 - 10 (in Russian).
2. Shilova M.V. Epidemic situation of tuberculosis in the Russian Federation by 2009. Tuberculosis and Lung Disease. 2010; 5: 14 - 21 (in Russian).
3. Krasnov V.A., Revyakina O.V., Filimonov P.N. et al. Influence of some demographic and geographic factors on TB care in the regions of Siberia and the Far East. Tuberculosis and Lung Disease. 2012; 8:10 - 15 (in Russian).
4. Aksenova V.A. Infection and incidence of tuberculosis children as an indicator of the overall epidemiological situation of tuberculosis in Russia. Problems of Tuberculosis and Lung Disease. 2009; 1: 6 - 9 (in Russian).
5. Zorkaltseva E.Yu. Differentiated approach to early detection and prevention of tuberculosis in children in pathomorphosis its clinical forms. Doctorat of med. sci. dis. Irkutsk; 2006 (in Russian).
6. Mokrousov I.V., Narvskaya O.V., Otten T.F. et al. Identification of genes epidemiologically and clinically significant variant Mycobacterium tuberculosis Beijing Bo/W148. Tuberculosis and Lung Disease. 2012; 10 : 33 - 37 (in Russian).
7. Lukyanenko N.V. Epidemiological surveillance of tuberculosis, as a basis for a systematic approach to the fight against social diseases (functional model of the Altai Territory). Doctorat of med. sci. dis. Kemerovo; 2002 (in Russian).
8. Shemyakin I.G. Molecular biological characteristics and methods of identification of clinical strains of Mycobacterium tuberculosis): PhD of biol. sci. diss. Moscow; 2005 (in Russian).
9. Caminero J.A. Management of multidrug-resistant tuberculosis and patients in retreatment. Eur. Resp. J. 2005; 25: 928 - 936.
10. Beccera M.C., Pachao-Torblanka I.F., Bayona J. et al. Expanding tuberculosis case detection by screening household contacts. Public Health Rep. 2005; 120 (3): 271 - 277.
11. Frieden T.R. Sterling T.R., Munsiff S.S. et al. Tuberculosis. Lancet. 2003; 362: 887 - 899.
12. Stewart G.R., Robertson B.D., Young D.B. Tuberculosis: A problem with persistence. Microbiology. 2003; 1: 97 - 104.
13. Devyatkov M.Yu. Epidemiological surveillance of tuberculosis infection: Doctorat of med. sci. Moscow; 1999 (in Russian).
14. Dalmatov V.V., Stasenko V.L. Modern epidemiology: object, method, purpose. Epidemiology and Infectious Diseases. 2008; 5: 8 - 14 (in Russian).
15. Dalmatov V.V., Obukhova T.M., Stasenko V.L. Epidemiological and socio-hygienic monitoring system in public health management. Epidemiology and Infectious Diseases. 2005; 2: 34 - 36 (in Russian).
16. Cherkassky B.L Epidemiological diagnosis. Leningrad: Medical; 1990: 207 (in Russian).
17. Raska K. National and international surveillance of communicable diseases. WHO chronicle 10/1966; 20 (9): 315 - 321.
