CC BY
27
^_^_
УДК 616-022.7-053.2+615.281 ЮЛИШ Е.И., КРИВУЩЕВ Б.И.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ПОДХОДЫ К НАПРАВЛЕННОЙ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
У ДЕТЕЙ
Резюме. В работе представлены данные о преимуществе применения макролидов, в частности азитро-мицина, в лечении внебольничныхреспираторных заболеваний у детей. Ключевые слова:респираторные заболевания, дети, азитромицин.
Благодаря достижениям в борьбе со многими инфекциями у большинства населения выработалась вера в почти безграничные возможности антибиотиков. Мало того, в 1969 году Вильям Стюарт, президент Международной ассоциации хирургов, заявил: «Учитывая достижения антибактериальной терапии и программ вакцинации, в ближайшее время можно будет закрыть книгу инфекционных болезней». Однако в настоящее время устойчивость микроорганизмов к имеющимся препаратам и открытие новых патогенных штаммов говорят о том, что эта «книга» далеко еще не прочитана [1].
Вся история борьбы с инфекциями фиксирует неразрывную связь больших достижений и горьких разочарований: постоянным спутником антибактериальной терапии является достаточно быстро формируемая резистентность микроорганизмов к антибиотикам различных классов. Примечательно в связи с этим, что практически одновременно с появлением пенициллина и подтверждением его клинической эффективности Г. Абрахамом и Э. Чейном был описан и фермент, его разрушающий, — пенициллиназа. Тем самым микроорганизмы ответили на интеллектуальный вызов человечества мощным оружием — включением механизмов развития устойчивости к антибиотикам.
Сегодня антибиотики применяются даже при малейшем намеке на инфекцию. В связи с этим, по данным Академии конъюнктуры промышленных рынков, объем мирового рынка антимикробных препаратов каждые два года увеличивается на 20 %. Как выяснилось, антимикробные средства имеются в домашних аптечках у более чем 50 % семей, а почти 30 % заболевших, по их мнению, какой-либо инфекцией или при простом повышении температуры принимают антибиотики без врачебного назначения. К сожалению, нередко и врачи рекомендуют их больным без особых показаний: или ошибаются в диагнозе заболевания, или страхуют себя, или для «профилактики» осложнений. На основании
82
данных пациентов, имевшихся в базе General Practice Research Database (Великобритания), оценены исходы 3,36 миллиона эпизодов инфекций дыхательных путей у пациентов из 162 клиник. В ходе данного крупномасштабного ретроспективного когортного исследования была выделена группа пациентов, которым назначались антибиотики, и группа не получавших антибактериальную терапию, а также оценено влияние антибиотиков на предотвращение развития осложнений с подсчетом количества назначений курсов антибактериальной терапии в обеих группах пациентов. Основной конечной точкой в данном исследовании была оценка риска развития серьезных осложнений в течение месяца после постановки диагноза у пациентов, принимавших и не принимавших антибиотики. Эти осложнения включали мастоидит после острого среднего отита, паратон-зиллярный абсцесс после фарингита и пневмонию после инфекции верхних или нижних дыхательных путей. Подсчитано количество пациентов, которых было необходимо пролечить антибиотиками для предотвращения одного случая возникновения осложнений. Общее количество осложнений при остром среднем отите, фарингите и инфекциях верхних дыхательных путей было весьма незначительно, зато количество курсов антибактериальной терапии данным категориям пациентов для предотвращения одного (!) случая возникновения осложнений превышало 4000 [2].
По оценке Ассоциации американских педиатров, в каждом втором случае антибиотики назначаются необоснованно или без ведома врача. Не меньший процент назначения антибактериальных средств детям наблюдается и в нашей стране.
Злоупотребление антибиотиками привело к тому, что прежде восприимчивые к уничтожению микроорганизмы стали более стойкими. Пример этому — появление форм инфекционных заболеваний, возбудители которых имеют высокую устойчивость к антимикробным препаратам.
Сегодня можно свидетельствовать, что медицинская катастрофа уже состоялась. За 70 лет антибактериальной терапии человечество воспроизвело и выпустило в свет таких бактериальных мутантов, которых в природе еще не было. Микромир вокруг человека изменился до неузнаваемости, так как приспособляемость одноклеточных организмов беспредельна. Внедрением в микромир антибиотиков — оружия, подобного атомному в макромире, — человек нарушил очень хрупкое равновесие в природе, которое было создано в процессе эволюции, то есть в течение многих тысячелетий.
В 2009 году в Индии в питьевой воде обнаружен ген NDM-1 (New Delhimetallo-beta-lactamase), ответственный за антибиотикорезистентность бактерий и придающий им устойчивость к антибиотикам. Есть подозрение о связи этого гена с инфекциями, вызвавшими весной текущего года вспышку инфекционных заболеваний в Европе, протекавших с проявлениями почечной недостаточности. Ген NDM-1 и кодируемый им новый, ранее не известный фермент металло-бета-лактамаза из группы бета-лактамаз, вызывает резистентность бактерий практически ко всем бета-лактамным антибиотикам, включая и карбапенемы. Этот вариант фермента отличается универсально -стью и очень высокой способностью расщеплять различные антибиотики. Бактерии, несущие этот ген, часто называются superbugs (сверхинфект, супербактерия). В настоящее время известно, что некоторые штаммы Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae несут этот ген, однако он может быть передан и другим микроорганизмам за счет горизонтального переноса генов. Перенос является очень вероятным, так как ген был обнаружен на плазмиде — кольцевой ДНК, которая легко передается между видами микроорганизмов [3, 4].
Изобретение антибактериальных средств — это великое благо для человечества, но неразумное применение этого мощнейшего оружия привело к трагическим последствиям, которые будут усиливаться в каждом последующем поколении людей, если микробиоценоз, выработанный эволюционно, не будет восстановлен. Всемирная организация здравоохранения в официально опубликованном обращении 20 августа 2010 года выражает озабоченность проблемой антибио-тикорезистентности бактерий и призывает практических врачей «обратить особое внимание на количество назначаемых пациентам антибиотиков».
Что в настоящее время человечество может противопоставить столь стремительному росту устойчивости возбудителей? Создание новых антибиотиков? К сожалению, нет. Инновационные антибактериальные препараты выводятся на фармацевтический рынок относительно редко, а устойчивость к ним развивается, наоборот, очень быстро. Выходом на сегодняшний день является рациональное использование уже имеющихся в нашем арсенале антибиотиков, что позволит не только сдерживать рост резистентности к ним микроорганизмов, но и повышать эффективность лечения инфекционных заболеваний.
Без сомнения, залогом рационального использования антибиотика является в первую очередь наличие клинических показаний к его применению, то есть бактериальные инфекции. Эффективность же антибактериальной терапии будет зависеть от правильного выбора — согласно чувствительности этиотропной флоры к противомикробному препарату. Внебольничные бактериальные респираторные инфекции в детском возрасте, судя по многочисленным исследованиям, вызываются преимущественно S.pneumoniae, H.influenzae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Micoplasma pneumoniae и M.catarrhalis, реже — S.pyogenes, S^ureus [5—8]. И если еще 10—15 лет назад лидирующее положение пневмококка (50—60 %) и гемофильной палочки (20—30 %) в этиологии респираторных бактериальных заболеваний у детей было неоспоримым, то исследования последних лет свидетельствуют о росте участия в причинах данной патологии хламидийной инфекции, достигающем, по результатам исследований, 30—40 % [9-13].
Так, в проводимых нами исследованиях причин развития внебольничных пневмоний у 129 детей в более чем трети случаев — 46 (35,7 %) больных — в мокроте определена ДНК Chlamydophila pneumoniae, как в виде моноинфекции, так и в ассоциации с пневмококком или с гемофильной палочкой [14]. Работы российских коллег также свидетельствуют о том, что спектр ведущих микробных возбудителей внеболь-ничных пневмоний в целом подобен таковому для Западной, Центральной и Восточной Европы [15-18] и представлен S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, M.pneumoniae, M.catarrhalis [19].
Кроме того, установлено, что пенициллинорези-стентность всех исследованных штаммов пневмококка, остающегося ведущим бактериальным возбудителем внебольничной пневмонии, выросла предположительно до 50 %, что в современной Европе и мире скорее является закономерным фактом [20-22].
Таким образом, эффективность стартовой эмпирической антибактериальной терапии бактериальных острых внебольничных респираторных заболеваний у детей (отитов, синуситов, тонзиллитов, фарингитов, пневмоний) связана с чувствительностью к ним основного спектра этиологически значимых в их развитии бактериальных микроорганизмов — пневмококков, гемофильной палочки, Chlamydophila pneumoniae, микоплазмы, моракселлы. ß-лактамы (аминопени-циллины и цефалоспорины) обладают активностью к S.pneumoniae, H.influenza и M.catarrhalis. Вместе с тем аминопенициллины и цефалоспорины имеют ограниченную активность в отношении хламидий, вызывающих треть острой патологии респираторного тракта у детей. Косвенным клиническим подтверждением этого является неэффективность терапии ß-лактамными антибиотиками в 10-20 % случаев заболевания и положительный результат лечения макролидами, тетра-циклинами, фторхинолонами [23, 24].
Бета-лактамные антибиотики подавляют рост хла-мидий in vitro, однако вызывают их L-подобную трансформацию и способствуют развитию персистентной
инфекции, поэтому не рекомендованы для лечения хламидийной инфекции. Более того, предварительное применение бета-лактамов у больных с хламидийной инфекцией значимо снижает эффективность последующего применения адекватной антибактериальной терапии [25].
С начала клинического применения в 1952 году и до настоящего времени макролиды остаются ценной альтернативой другим направлениям антимикробной химиотерапии внебольничных инфекций дыхательных путей, вызываемых как грамположительными и грамотрицательными бактериями, так и называемыми ранее «атипичными» возбудителями — хлами-диями и микоплазмами. В частности, в отношении Streptococcus pneumoniae — ведущего возбудителя респираторных инфекций — эритромицин долгое время рассматривался как адекватная «замена» ß-лактамов. В последующем в клиническую практику вошли и другие представители семейства макролидов (прежде всего азитромицин), отличающиеся от эритромицина улучшенной фармакокинетикой, оптимизированным спектром антимикробной активности, более привлекательным профилем безопасности и удобными режимами дозирования.
Приоритетным направлением клинического применения макролидов являются внебольничные респираторные инфекции, возбудители которых (пиоген-ные бактерии — S.pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae) остаются высокочувствительными к этому семейству антибиотиков. Все макролиды демонстрируют сходный механизм антибактериального действия, основанный на ингибировании РНК-зависимого синтеза у чувствительных микроорганизмов.
В настоящее время получены доказательства, что наряду с непосредственным антибактериальным эффектом макролиды обладают и своеобразным иммуно-модулирующим действием. Так, в частности, показано, что макролиды усиливают (оптимизируют) цилиарный клиренс, снижают уровень провоспалительных ци-токинов, что, в свою очередь, сопровождается уменьшением рекрутирования повреждающих ткани моно-нуклеаров в очаг инфекции и приближением сроков выздоровления. Подобные иммуномодулирующие свойства могут быть дополнительным аргументом в пользу назначения макролидов и объяснять их высокую их терапевтическую эффективность.
Сегодня макролиды являются одним из наиболее интенсивно развивающихся классов антибиотиков за счет высокой эффективности и относительной безопасности. Они имеют широкий спектр антимикробной активности и благоприятные фармакокинетические свойства, сочетают высокую эффективность в лечении инфекций и хорошую пациентами [26, 27]. Согласно результатам исследования Европейского общества антимикробной химиотерапии (ESAC), проведенного в 2001—2002 гг., в большинстве стран Европы макролиды занимают второе место среди антибиотиков по объему потребления в амбулаторной практике, уступая только ß-лактамам [28].
Среди макролидов наибольшей популярностью при лечении респираторных заболеваний, особенно у детей, пользуется азитромицин (оригинальный препарат Сумамед). Азитромицин — единственный представитель 15-членных макролидов — нередко классифицируется в отдельную группу азалидов. Препарат великолепно абсорбируется, а длительность его сывороточного и тканевого Т1/2 уникальна — превышает 4 дня. В дополнение к этому антибиотик характеризуется чрезвычайно высоким тканевым аффинитетом (тканевые концентрации азитромицина превышают его концентрацию в плазме крови в 100 раз и более), а также выраженной внутриклеточной пенетрантностью. Учитывая своеобразие фармакокинетических характеристик азитромицина, препарат назначается 1 раз в сутки в течение 3—5 дней, что обеспечивает формирование высоких тканевых концентраций антибиотика и их «удержание» на протяжении длительного промежутка времени — постантибиотический эффект антибактериальной активности после прекращения экспозиции антибиотика. Из всех макролидов азитромицин является самым активным в отношении Haemophilus influenzae, включая ß-лактамазопродуцирующие штаммы. Азитромицин активен в отношении кампилобак-терий, Bordetella pertussis, Bartonella spp.
Азитромицин, являющийся золотым стандартом нового поколения макролидов, имеет наибольшую степень проникновения в полиморфноядерные нейтрофилы и значительно дольше задерживается в них по сравнению с кларитромицином и эритромицином, что в большей степени повышает способность к фагоцитозу и антиинфекционной защите (табл. 1). В связи с этим концентрация азитромицина в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24—34 %) и коррелирует со степенью воспалительного отека.
Таблица 1. Клинико-фармакологическая классификация макролидов (XII Международный конгресс по инфекционным заболеваниям и антимикробной химиотерапии, 2006 г.)
Группа I Группа II
Азитромицин(Сумамед) Эритромицин, кларитромицин, рокситромицин
Быстрое проникновение в полиморфноядерные лейкоциты Медленное, вариабельное насыщение лейкоцитов
Преимущественное проникновение в фагоцитирующие клетки (адресное воздействие на очаг воспаления, меньшее — на неинфицированные ткани) Нет разницы в насыщении фагоцитирующих и нефа-гоцитирующих клеток
Медленное высвобождение из фагоцитов Быстрое высвобождение из фагоцитов
По данным мониторинга антибиотикорезистент-ности, частота выделения устойчивых к азитромицину штаммов не превышает 6,2 % для S.pneumoniae и 7 % для S.pyogenes, а штаммов H.influenzae, устойчивых к азитромицину, не выявлено. Также не зарегистрирована клинически значимая резистентность к макролидам микоплазм, хламидий, легионелл [29, 30]. Ази-тромицин накапливается в миндалинах, аденоидах, экссудате среднего уха, бронхолегочном секрете, альвеолярных макрофагах, плевральной и перитонеаль-ной жидкости, лимфатических узлах, причем при воспалении проницаемость препарата в соответствующий очаг увеличивается. По способности проходить через различные гистогематические барьеры (за исключением гематоэнцефалического) макролиды превосходят ß-лактамы и аминогликозиды.
Уникальность действия азитромицина заключается не только в стимуляции иммунной защиты, но и в прекращении этой стимуляции по мере стихания инфекционного процесса. В эту фазу препарат активирует апоптоз нейтрофилов, что сдерживает процесс локального повреждения и препятствует потенциальному вовлечению клеток макроорганизма в этот процесс [31, 32]. Противовоспалительная активность азитромици-на проявляется в виде уменьшения гиперреактивности бронхов и выраженности бронхоконстрикции.
Хорошая переносимость азитромицина подтверждена результатами многих исследований. При сравнительном клиническом испытании переносимости азитромицина, проведенном двойным слепым методом у 2598 детей, нежелательные реакции наблюдались у 834 больных. Число побочных явлений было статистически значимо большим у детей, лечившихся препаратами сравнения (12,9 %) — полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами I—II поколений и другими макролидами (эритромицин, джозамицин). Чаще регистрировались побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, реже — аллергическая сыпь и обратимое умеренное повышение активности печеночных ферментов, в редких случаях — нейтропе-ния, эозинофилия [33].
Широкий спектр антимикробной активности, особенности фармакокинетики, низкий процент нежелательных явлений и ряд преимуществ перед другими макролидами обусловливают приоритет использования азитромицина при различных инфекционных процессах у детей. Эффективность азитромицина в педиатрической практике, доказанная клиническими испытаниями, позволяет рекомендовать его как альтернативу ß-лактамным антибиотикам при многих нозологических формах, а у детей с отягощенным ал-лергоанамнезом — как препарат выбора [29].
Клиническая эффективность азитромицина при острых средних отитах сопоставима с амоксицилли-ном, амоксициллин/клавуланатом, цефалоспоринами II поколения, а его преимуществами являются: высокая биодоступность, способность сохранять высокие тканевые концентрации в очаге воспаления на протяжении 5—7 дней после завершения лечения, сочетание антимикробного эффекта с иммуномодулирующим
и противовоспалительным действием, а также хорошая переносимость, удобство дозирования и наличие детских лекарственных форм [29]. Для терапии острого среднего отита проводятся трех- или пятидневный курс азитромицина.
При острых бактериальных синуситах, по данным метаанализа, клиническая эффективность азитромицина (3- и 5-дневные курсы) оказалась сопоставима с таковой при назначении 10-дневных курсов пенициллина, полусинтетических аминопенициллинов, цефа-лоспоринов и других макролидов (эритромицин, кла-ритромицин, рокситромицин) [34].
Несмотря на превалирование вирусных агентов в этиологической структуре острых тонзиллофаринги-тов у детей, на долю ^-гемолитического стрептококка группы А приходится около 15—30 % случаев. Традиционная антибиотикотерапия бактериального тонзил-лофарингита подразумевает назначение 10-дневного курса Ь-лактамных антибиотиков. Однако не всегда в этих случаях соблюдается 3-4-кратный прием препарата в сутки, и, как правило, терапия заканчивается ранее положенных 10 дней, что является причиной отсутствия должного эффекта и эрадикации возбудителя у 35 % детей. По уровню клинического эффекта и бактериологической санации 5-дневное применение азитромицина не уступает 10-дневным курсам Ь-лактамных антибиотиков.
Как известно, эмпирическая антибиотикотерапия внебольничной пневмонии основывается на данных о частоте встречаемости патогенов в различных возрастных группах. Так, макролиды, и в частности азитроми-цин, являются препаратами выбора для лечения нетяжелых форм внебольничной пневмонии у детей старше 5 лет, и как альтернативный препарат у детей в возрасте от 3 мес. до 5 лет. Высокая эффективность (82-98 %) азитромицина при внебольничных пневмониях у детей продемонстрирована во многих клинических исследованиях, при этом показано, что азитромицин не уступает, а иногда превосходит по эффективности антибиотики других групп (аминопенициллины, в том числе ингибиторзащищенные, цефалоспорины, док-сициклин) и некоторые макролиды (эритромицин, рокситромицин) [35, 36]. Так, например, в многоцентровом сравнительном двойном слепом исследовании (118 детей с инфекциями нижних дыхательных путей в возрасте от 3 мес. до 12 лет) клиническая эффективность азитромицина составила 91 %, а амоксициллина/ клавуланата — 87 %. По данным Ю.Л. Мизерницкого [37], клиническая эффективность 3-5-дневных курсов составляла 82-98 %, бактериологическая — до 100 %. По этим показателям азитромицин превосходил эритромицин, рокситромицин и кларитромицин, цефа-клор и другие препараты, продолжительность лечения которыми составляла не менее 7-10 дней. При сопоставимой клинической эффективности азитромицин имел лучшую переносимость. Нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта достоверно чаще отмечались у детей контрольной группы, получавших амоксициллин/клавуланат (43 против 19 % в группе азитромицина) [38].
Таблица 2. Суточная доза препарата Сумамед (суспензия), применяемая у детей
Масса тела, кг Суточная доза, мл (мг)
5 2,5 (50)
6 3 (60)
7 3,5 (70)
8 4 (80)
9 4,5 (90)
10-14 5 (100)
Высокая эффективность азитромицина при инфекциях дыхательных путей у детей обусловлена, во-первых, тем, что спектр антимикробной активности включает большинство основных респираторных патогенов, как типичных, так и «атипичных» возбудителей — хламидофила, микоплазма, во-вторых, способностью создавать высокие концентрации в очаге воспаления и, в-третьих, оказывать мукорегулиру-ющее действие. В ходе анализа результатов лечения хламидийной инфекции у детей азитромицином установлено, что в группе детей, получавших азитроми-цин, санирующий эффект был достигнут у 94 % детей [39].
Высокая активность азитромицина в отношении B. pertussis позволяет использовать его для лечения коклюша у детей. К преимуществам азитромицина перед эритромицином относятся его лучшая переносимость, возможность использования короткого курса лечения при однократном назначении в сутки. В ходе изучения использования азитромицина при лечении коклюша у 477 детей J.M. Langley и соавт. показали эффективность 5-дневного курса азитромицина [40].
Сегодня на рынке имеется большое количество ге-нериков азитромицина. Во-первых, это связано с широким распространением внебольничных инфекций дыхательных путей, а во-вторых, они являются самыми популярными средствами эмпирической терапии. Поэтому всегда возникает вопрос: какому из генери-ков азитромицина следует отдавать предпочтение?
Уже около 15 лет на отечественном рынке широко и успешно используется, особенно в педиатрической практике, азитромицин Сумамед. Проведено сравнительное исследование, оценившее клиническую и фар-макоэкономическую эффективность азитромицина 5 компаний-производителей у взрослых пациентов с нетяжелым течением внебольничной пневмонии [41]. Наиболее высокая клиническая эффективность и наименьшие прямые медицинские затраты были зарегистрированы в группах больных, получавших Сумамед. Выпускается Сумамед как в таблетках и капсулах, так и в удобной для детей форме — суспензии. Возраст для его применения у детей практически не ограничен — при достижении ребенком массы тела пять килограммов.
Детям Сумамед назначается из расчета 10 мг/кг массы тела 1 раз/сут в течение 3 дней за 1 ч до или 2 ч после еды. В суспензии Сумамед для детей назначается в следующих дозировках (табл. 2).
Таблетки 125 мг применяют у детей в возрасте старше 3 лет. Взрослым и детям с массой тела > 45 кг Сумамед назначается в капсулах 250 мг/табл. 500 мг один раз в сутки. Внутривенная форма применения препарата рекомендована с 16 лет.
Таким образом, современные макролиды, особенно Сумамед, обладают уникальными фармакокинетиче-скими и фармакодинамическими характеристиками, обеспечивающими достижение высоких внутриклеточных концентраций препарата в фагоцитах, возможность сокращения кратности приема и длительности терапии респираторных заболеваний у детей, вызванных основным спектром внебольничных этиологически значимых инфекций — S.pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis, а также B.pertussis — возбудителем коклюша. При этом его благоприятное иммуномодулирующее действие дополняет собственно антибактериальную активность препарата. Эти свойства Сумамеда, а также отсутствие токсичности препарата, его безопасность и возможность применения у детей практически с периода новорожденности делают Сумамед одним из ведущих антибактериальных средств в лечении респираторных заболеваний детей.
Список литературы
1. Smeesters P.R., Campos D.Jr, VanMelderenL., de Aguiar E., Vanderpas J., Vergison A. //Pharyngitisin Low-Resources Settings: A Pragmatic Clinical Approachto Reduce Unnecessary Antibiotic Use// Pediatrics. — 2006. — 118(6). — e1607-11.
2. Petersen I., Johnson A.M., Islam A., Duckworth G, Liver-more D.M., Hayward A.C. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database// BMJ. doi:10.1136/bmj.39345.405243. Be Published online October 18, 2007.
3. Karthikeyan K. Kumarasamy, Mark A. Toleman et. al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study //The Lancet Infectious Diseases. — 2010. — Vol. 10, Issue 9. — P. 597-602.
4. Dongeun Yong, Mark A. Toleman, Christian G. Giskeat. et al. Characterization of a New Metallo-b-Lactamase Gene, BLANDM1, and a Novel Erythromycin Esterase Gene Carried on a Unique Genetic Structure in Klebsiellapneumoniae Sequence Type 14 from India // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. — 2009. — Vol. 53, № 12. — P. 5046-5054.
5. David M. Spiroetal. Wait-and-See Prescription for the Treatment of Acute Otitis // Media: A Randomized Controlled Trial // JAMA. — 2006. — 13. — 296. — Р. 1235-1241.
6. Colin M. Sox et al. Trends in Otitis Media Treatment Failure and Relapse// Pediatrics. — 2008. — № 121. — Р. 674-679.
7. Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. — М.: ИПК-Континент Пресс, 2008.
8. Таточенко В.К. Антибиотики в арсенале участкового педиатра для лечения болезней органов дыхания // Лечащий врач. — 2009. — № 6. — С. 43-47.
9. Баранов А.А. Российский национальный педиатрический формуляр. — М.: Гэотар-Медиа, 2009.
10. Заплатников А.Л. Внебольничные пневмонии у детей раннего возраста: принципы антимикробной терапии // Лечащий врач. — 2007. — № 8. — С. 22-27.
11. Савина Т.Л., Бейкин Я.Б., Шилова В.П. и др. Практический опыт лабораторной диагностики внебольничных пневмоний // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2009. — Т. 11, № 1. — С. 79-85.
12. Bartlett J.G. 2005—6 Pocket Book of Infectious Disease Therapy. — Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
13. Малахов А.Б., Дронов И.А., Волков И.К., Геппе Н.А., Кирдаков Ф.И. Оптимальный выбор терапии при внебольнич-ной пневмонии у детей // Лечащий врач. — 2011. — № 1. — С. 28-34.
14. Community Acquired Pneumonia Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of Community Acquired Pneumonia in children 60 days to 17years of age. http://www.cincinnatichil-drens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm. Guideline 14, pages 1-16, 2005.
15. Crawford S.E., Daum R.S. Bacterial pneumonia, lung abscess and empyema / Pediatric respiratory medicine/Ed. by Taussig L.M., Landau L.I. //Mosby, Inc. — 2008. — P. 501-553.
16. Юлиш Е.И., Коринева Л.С. Изменение этиологической структуры возбудителей внебольничных пневмоний и их чувствительности к антибиотикам у детей в течение пяти лет (2001-2006 гг.) // Здоровье ребенка. — 2006. — № 2. — С. 11-15.
17. Bartlett J.G. Influenza: newstrains, new approaches. Med-scape [serialonline] 2004 Nov [datecited]. Available from: URL: http://www.medscape.com/viewarticle/49090.htm
18. Huerta M., Castel H., Grotto I., Shpilberg O., Alkan M., Harman-Boehm I. Clinical and epidemiologic investigation of two Legionella-Rickettsia co-infections//Isr. Med. Assoc. J. — 2003. — Vol. 5. — P. 560-563.
19. Schuster F.L., Visvesvara G.S. Opportunistic amoebae: challenges in prophylaxis and treatment // Drug Resist. Updat. — 2004. — Vol. 7. — P. 41-51.
20. Shcherba Yu., Voloshchuk L., Goncharova I. Community-acquired pneumonia: modern epidemiology, microbial and viral etiology, clinical features, and approaches to management // Towards optimal diagnostics and management: 5th Nordic-Baltic congress on infectious diseases. St. Petersburg, May 22-25, 2002. — St. Petersburg, 2002. — P. 51-52.
21. Щерба Ю.В., Гончарова И.В. Внебольничная пневмония в аспекте глобального процесса появления новых и возвращающихся инфекций: новые этиологические, эпидемиологические и клинические характеристики, приобретение категории системного инфекционного заболевания // Поликлиника. — 2011. — № 1. — С. 21-52.
22. File T.M. Community-acquiredpneumonia // Lancet. —
2003. — Vol. 362. — P. 1991-2001.
23. Marrie T.J., Peeling R.W., Reid T., De Carolis E., Canadian Community-Acquired Pneumonia Investigators. Chlamydia species as a cause of community-acquired pneumonia in Canada // Eur. Respir. J. — 2003. — Vol. 21. — P. 779-784.
24. Metlay J.P., Branas C.C., Fishman N.O. Hospital-reported pneumococcal susceptibility to penicillin // Emerg. Infect. Dis. —
2004. — Vol. 10. — P. 54-59.
25. Внебольничная пневмония у детей:распространенность, диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. Российское респираторное общество. — М., 2011.
26. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р. С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. Российское респираторное общество. — М., 2010.
27. Юлиш Е.И., Волосовец А.П., Абатуров А.Е. Хламидиоз у детей. — Донецк; Киев; Днепропетровск, 2009. — 172 с.
28. Хенд В.Л., Хенд Д.Л. Механизмы накопления и выброса азитромицина в полиморфноядерных лейкоцитах человека // Антибиотики и химиотерапия. — 2002. — № 7(47). — C. 6-12.
29. Drug. Evaluation: Roxithromycin, Azithromycin //Microme-dex Inc. — 2001. — Vol. 110.
30. Кешишян Е.С., Семина Г.Ю. Оценка клинической эффективности препарата «Зитроцин» в лечении различных ин-фекционно-воспалительных заболеваний у детей// Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. — 2007. — Т. 4, № 5. — С. 35-39.
31. Жаркова Л.П. Азитромицин: что нужно знать педиатру //Фарматека. — 2007. — № 17(151). — С. 31-37.
32. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. Антибиотико-резистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999— 2005 гг.: результаты многоцентровых перспективных исследо-ванийПеГАС-IиПеГАС-II//КМАХ. — 2006. — № 8. — С. 33-47.
33. Kadota J., Mizunoe S., Kishi K. et al. Antibiotic-induced apo-ptosis in human activated peripheral lymphocytes // Inf. J. Antimicrob. Agents. — 2005. — № 25(3). — P. 216-220.
34. Kolling U.K., Hansen F., Braun J. et al. Leucocyte respons and anti-inflammatory cytokines in community-acquired pneumonia // Thorax.. — 2001. — № 56. — P. 121-125.
35. HopkinsS.J. Chimical Tolerationand Safery of Azithromycinin Adultsand Children // Rev. Contemp. Pharmacother. — 1994. — № 5. — P. 383-389.
36. Ioannidis J.P.A., Contopoulos-Ioangnidis D.J, Chew P. et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the comparative efficacy and safety of azithromycin against other antibiotics for upper respiratory tract infections // J. Antimicrob. Chemother. — 2001. — № 48. — P. 677-689.
37. Lauvau D.V., Verbist L. Anopen, multicentre, comparative study of the efficacy and safety of azithromycin and co-amoxiclavin the treatment of upperand lower respiratory tract infectionsin children. The Paediatric Azithromycin Study Group // J. Int. Med. Res. — 1997. — № 25(5). — P. 285-295.
38. Principi N., Esposito S., Blasi F. et al. Mycoplasma pneumoniae and Clamydiapneumoniae in children with community-acquired pneumonia lower respiratory tract infections // Clin. Infect. Dis. — 2001. — № 32. — P. 1281-1289.
39. Мизерницкий Ю.Л. Место макролидов в современной терапии внебольничной пневмонии у детей// Consilium Medicum. — 2011. — Т. 13, № 4.
40. Treadway G, Pontani D. Paediatric savety of azithromycin: world-wide experiens // J. Antimicrob. Chemother. — 1996. — 37 (Suppl. C). — P. 143-149.
41. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н., Григорьев К.И. Новые макролиды в педиатрии // Библиотека практического врача (Актуальные вопросы современной медицины). — М., 1998. — 48 с.
42. Langley J.M. Halperin S.A., Boucher F.D. et al. Azithromycin is as effective as and better tolerated then erytromycin estolate for the treatment of pertussis // Pediatrics. — 2004. — № 114. — P. 96-101.
43. Смоленов И.В., Красильникова А.В. Фармакоэкономи-ческие аспекты применения азитромицина различных производителей при внебольничных пневмониях у взрослых// Фарматека. — 2003. — № 13. — С. 78-87.
Получено 15.07.11 □
Юл1ш C.I., Кр!вущев Б.1.
Донецький нацюнальний медичний ун!верситет ¡м. М. Горького
ШДХОДИ ДО НАПРАВЛЕНО! ETiOTPOnHOÏ TEPAnîï ПРИ BAKTEPiAËbHÈX PECïiPATOPHÈX ЗАХВОРЮВАННЯХ У ДГГЕЙ
Резюме. У робота наведеш даш про перевагу вживання макролщв, зокрема азитромщину, в лжуванш позалшар-няних рестраторних захворювань у дггей.
Kro40BÎ слова: рестраторш захворювання, дни, азитро-мщин.
Yulish Ye.!., KrivuschevB.I.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk
APPROACHES TO DIRECTIONAL THERAPY AT BACTERIAL RESPIRATORY DISEASES IN CHILDREN
Summary. The article considers the data on advantages of application of macrolides, particularly azithromycin, in treatment on community-acquired diseases in children. Key words: respiratory diseases, children, azithromycin.
