CC BY
196
Подходы к лечению и реабилитации пациентов с постковидным синдромом (клинический пример)
А.С. Михайлова, Н.Н. Мещерякова, А.С. Белевский
Терминология, используемая для описания долгосрочных последствий COVID-19, является предметом дискуссий в медицинском сообществе. Единого мнения по поводу определения термина "постковидный синдром" пока не существует. Мы используем следующее определение: "жалобы и симптомы, сохраняющиеся после перенесенной новой коронавирусной инфекции или вновь появившиеся в период более 28 дней после острого периода COVID-19". В статье на примере клинического наблюдения продемонстрирована эффективность одного из подходов к коррекции состояния пациентов в рамках постковидного синдрома.
Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, COVID-19, постковидный синдром, N-ацетилцистеин, реабилитация.
В силу успехов в лечении и специфической профилактике новой коронавирусной инфекции акцент сместился на коррекцию долгосрочных последствий COVID-19. В связи с этим приняты понятия post-acute COVID symptoms - сохранение симптомов от 5 до 12 нед после перенесенной новой коронавирусной инфекции, long post-COVID symptoms - сохранение симптомов от 12 до 14 нед после перенесенной новой коронавирусной инфекции, persistent post-COVID symptoms - сохранение симптомов более 24 нед после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Так как все изменения и симптомы связаны с перенесенной коронавирусной инфекцией, для удобства мы используем единый термин "постковидный синдром" с перечислением всех изменений в легких. Проведен ряд исследований, в которых изучались наиболее часто встречающиеся в рамках постковидного синдрома симптомы. В одном из них установлено, что среди итальянских пациентов, находившихся в
Кафедра пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва. Анастасия Сергеевна Михайлова - клинический ординатор.
Наталья Николаевна Мещерякова - канд. мед. наук, доцент.
Андрей Станиславович Белевский - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой.
Контактная информация: Михайлова Анастасия Сергеевна, [email protected]
стационаре, через 2 мес после начала заболевания у 53% отмечалась усталость, у 43% - одышка и у 22% - боль в груди [1]. Согласно данным S.J. Halpin et al., через 4-8 нед от начала заболевания наиболее распространенной жалобой была повышенная утомляемость (72%), затем шли одышка (65,6%) и эмоциональные нарушения (46,9%) [2]. Разнообразие проявлений различной степени выраженности обусловливает необходимость долечивания, проведения медикаментозной и физической реабилитации. Большинство пациентов, перенесших новую корона-вирусную инфекцию, нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий - медикаментозных (парентеральное введение N-аце-тилцистеина (NAC)) и физических (упражнения с утяжелением (гантели 0,5-1 кг, гимнастическая палка, степпер) в сочетании с дыхательной гимнастикой с помощью тренажера Threshold IMT на вдохе). В качестве примера реабилитационных мероприятий приводим клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Пациент Ш., 80 лет, по данным анамнеза, в конце декабря 2020 г. перенес новую коронави-русную инфекцию, осложнившуюся двусторонней вирусной пневмонией, в связи с чем проходил стационарное лечение. При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК) были выявлены участки "матового стекла", ха-
9 Ш
Новая коронавирусная инфекция
Рис. 1. КТ ОГК пациента Ш. от 30.12.20 г.
рактерные для вирусной пневмонии (КТ-4) (рис. 1).
14.01.21 г. пациент был выписан с клиническим и рентгенологическим улучшением. На КТ ОГК участки "матового стекла" приобрели вид консолидации, что связано с переходом острого воспаления в следующую фазу и развитием грануляционной ткани, которая может обусловливать появление обратимых тракционных брон-хоэктазов (рис. 2).
В связи с сохраняющимися жалобами на утомляемость, сниженную толерантность к физическим нагрузкам, выраженную одышку, кашель, ощущение "неполного дыхания" 02.02.21 г. был выполнен КТ-контроль (рис. 3). По данным КТ ОГК отмечалась положительная рентгенологическая динамика в виде уменьшения плотности участков консолидации в некоторых отделах легких. Однако в базальных отделах эта динамика прослеживалась менее отчетливо.
Сохраняющиеся более 28 дней симптомы (утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, одышка, кашель, заложен-
ность в груди) можно расценивать как постко-видный синдром. Для коррекции долгосрочных последствий перенесенного COVID-19 пациент 19.02.21 г. был планово госпитализирован в пульмонологическое отделение городской клинической больницы им. Д.Д. Плетнева с целью долечивания и реабилитации.
При поступлении по данным лабораторных исследований: IgG (иммуноглобулин G) к SARS-CoV-2 224,14 опт. ед., С-реактивный белок (СРБ) 44,9 мг/л, D-димер 1572 нг ФЭЕ/мл (ФЭЕ -фибриногенэквивалентная единица). У большинства пациентов, несмотря на положительную динамику, при выписке сохраняется повышенный уровень биомаркеров: так, у 30,1 и 9,5% пациентов имели место повышенные уровни D-димера и СРБ соответственно [3]. У пациента Ш. в покое на воздухе сатурация составляла 91%, при физической нагрузке наблюдалась де-сатурация до 88%. Частота дыхательных движений 21 в 1 мин. При аускультации выслушивались сухие рассеянные хрипы при спокойном дыхании. Также наблюдались периферические отеки (голени, стопы).
По данным спирометрии от 20.02.21 г. функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) составила 84%, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВх) - 64%, диагностирована обструкция умеренной степени тяжести (необратимая). По данным бодиплетизмографии от 26.02.21 г. жизненная емкость легких составила 82%, общая емкость легких - 77%, нарушение легочной вентиляции по рестриктивному типу. Обращало на себя внимание снижение диффузионной способности легких тяжелой степени: диффузионная способность легких по оксиду углерода 39,8%, трансфер-коэффициент 55,8%.
По данным электрокардиографии от 24.02.21 г.: синусовый ритм, частота сердечных сокращений 63 в 1 мин. Горизонтальное положе-
Рис. 2. КТ ОГК того же пациента от 13.01.21 г.
Рис. 3. КТ ОГК того же пациента от 02.02.21 г.
Новая коронавирусная инфекция |
ние электрической оси сердца. Одиночная пред-сердная экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка. По данным эхокардиографии от 25.02.21 г.: размеры полостей сердца в пределах нормы. Определяется зона гипокинезии по нижней стенке левого желудочка. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная (фракция выброса 56%). Признаков легочной гипертензии не выявлено (систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст.).
Лечение: пациенту были назначены бронхо-литики - ипратропия бромид + фенотерол 0,25 + + 0,5 мг/мл 1 мл, будесонид 400 мкг/мл 2 мл -для разрешения имеющейся бронхообструкции, подтвержденной результатами спирометрии. В рамках реконвалесценции пациент получал ривароксабан 20 мг. Для коррекции признаков задержки жидкости применялись фуросемид 40 мг внутривенно струйно и спиронолактон 25 мг per os.
В силу значимости оксидативного стресса в патогенезе COVID-19 и его отдаленных последствий перспективным методом медикаментозной реабилитации является парентеральное применение NAC в дозах, коррелирующих со степенью тяжести состояния пациента (у данного пациента 600 мг внутривенно капельно 2 раза в день). Мотивацией к назначению NAC в роли антиокси-данта послужили данные об антиоксидантной активности NAC, полученные в исследованиях, проведенных in vitro с использованием различных окислителей, субстратов и применением разных методов оценки окислительных процессов [4-6]. In vivo было обнаружено, что действие NAC предотвращает и/или ингибирует окислительный процесс, что было подтверждено путем оценки уровня различных биомаркеров окислительного стресса [7-9].
В ряде исследований была выявлена гиперпродукция активных форм кислорода при SARS-CoV [10]. Установлено, что в ходе развития COVID-19 SARS-CoV-2 может взаимодействовать с рецепторами эритроцитов CD147 и проникать внутрь клеток. При этом происходит разрушение гемоглобина и высвобождение железа, которое участвует в образовании активных форм кислорода и служит индуктором окислительного стресса [11]. Кроме того, одним из звеньев патогенетических изменений при COVID-19 является повышение активности ангиотензи-на II. В исследованиях было выявлено, что ан-гиотензин II может увеличивать в 2 раза продукцию активных форм кислорода in vivo за счет активации НАДФН-оксидаз [12].
Еще одним аспектом коррекции состояния пациента Ш. была физическая реабилитация, точ-
r§ ГС £
% W w wA
Рис. 4. КТ ОГК того же пациента от 09.03.21 г.
ками приложения которой являлись выраженная астения, снижение мышечной массы и силы, в том числе слабость дыхательной мускулатуры. Данные метаанализа и исследований с проведением тренировки инспираторных мышц свидетельствуют о том, что увеличение силы инспира-торных мышц связано с уменьшением одышки [13, 14]. Для пациента были подобраны упражнения, направленные на тренировку диафрагмы: длинный вдох через нос (3 счета) и выдох через рот через сомкнутые губы (4 счета) во время физических упражнений, направленных на усиление вентиляции в участках консолидации.
Исход: пациент выписан из стационара 12.03.21 г. Переносимость физических нагрузок, со слов пациента, восстановлена до 85% от прежней, ощущение "неполного дыхания" на момент выписки отсутствовало. Уровень СРБ составил 31,7 мг/л, сатурация в покое на воздухе 98%. При физической нагрузке наблюдалась де-сатурация до 92%. Частота дыхательных движений 16 в 1 мин. При аускультации хрипов нет. По данным спирометрии в динамике ФЖЕЛ составила 84%, ОФВ1 - 93%. По данным КТ ОГК отмечено заметное уменьшение плотности кон-солидатов, при этом обратимые бронхоэктазы сохранялись (рис. 4).
Заключение
В настоящее время продолжаются клинические исследования эффективности NAC, связанной с его механизмами действия, при лечении последствий COVID-19 [15, 16]. Показано, что NAC может быть предложен как для профилактики, так и для терапии COVID-19. В частности, высокие дозы внутривенного NAC будут играть вспомогательную роль в лечении тяжелых случаев COVID-19 и в контроле его летальных осложнений со стороны легких и сердечно-сосудистой системы [17]. Отмеченная в представлен-
Новая коронавирусная инфекция
ном клиническом наблюдении значимая положительная рентгенологическая динамика в виде существенного снижения плотности участков консолидации на фоне приема NAC в сочетании с повышением толерантности к физическим нагрузкам (в начале госпитализации - перемещение в пределах палаты, перед выпиской - перемещение по коридору отделения), стабилизация сатурации за счет физической реабилитации свидетельствуют об эффективности данного подхода в лечении пациентов с постковидным синдромом.
Список литературы
1. Chan AT, Drew DA, Nguyen LH, Joshi AD, Ma W, Guo CG, Lo CH, Mehta RS, Kwon S, Sikavi DR, Magicheva-Gupta MV, Fatehi ZS, Flynn JJ, Leonardo BM, Albert CM, Andreotti G, Beane-Freeman LE, Balasubramanian BA, Brownstein JS, Bruinsma F, Cowan AN, Deka A, Ernst ME, Figueiredo JC, Franks PW, Gardner CD, Ghobrial IM, Haiman CA, Hall JE, Deming-Halverson SL, Kirpach B, Lacey JV Jr, Marchand LL, Marinac CR, Martinez ME, Milne RL, Murray AM, Nash D, Palmer JR, Patel AV, Rosenberg L, Sandler DR, Sharma SV, Schurman SH, Wilkens LR, Chavarro J, Eliassen AH, Hart JE, Kang JH, Koenen KC, Kubzansky LD, Mucci LA, Ourselin S, Rich-Edwards JW, Song M, Stampfer MJ, Steves CJ, Wil-lett WC, Wolf J, Spector T; COPE Consortium. The Coronavirus Pandemic Epidemiology (COPE) Consortium: a call to action. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2020 Jul;29(7):1283-9.
2. Halpin SJ, Mclvor C, Whyatt G, Adams A, Harvey O, McLean L, Walshaw C, Kemp S, Corrado J, Singh R, Collins T, O'Connor R, Sivan M. Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: a cross-sectional evaluation. Journal of Medical Virology 2021 Feb;93(2):1013-22.
3. Mandal S, Barnett J, Brill SE, Brown JS, Denneny EK, Hare SS, Heightman M, Hillman TE, Jacob J, Jarvis HC, Lipman MCI, Naidu SB, Nair A, Porter JC, Tomlinson GS, Hurst JR; ARC Study Group. 'Long-COVID': a cross-sectional study of persisting symptoms, biomarker and imaging abnormalities following hospitalisation for COVID-19. Thorax 2021 Apr;76(4):396-8.
4. Vanderbist F, Maes P, Neve J. In vitro comparative assessment of the antioxidant activity of nacystelyn against three reactive oxygen species. Arzneimittelforschung 1996 Aug;46(8):783-8.
5. Sueishi Y, Hori M, Ishikawa M, Matsu-Ura K, Kamogawa E, Honda Y, Kita M, Ohara K. Scavenging rate constants of hy-drophilic antioxidants against multiple reactive oxygen spe-
cies. Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition 2014 Mar;54(2):67-74.
6. Ates B, Abraham L, Ercal N. Antioxidant and free radical scavenging properties of N-acetylcysteine amide (NACA) and comparison with N-acetylcysteine (NAC). Free Radical Research 2008 Apr;42(4):372-7.
7. Michelucci A, De Marco A, Guarnier FA, Protasi F, Bon-compagni S. Antioxidant treatment reduces formation of structural cores and improves muscle function in RYR1Y522S/WT mice. Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2017;2017:6792694.
8. Sandhir R, Kaur S, Dhanda S. N-acetyl-l-cysteine prevents bile duct ligation induced renal injury by modulating oxidative stress. Indian Journal of Clinical Biochemistry 2017 Oct;32(4):411-9.
9. Ortiz MS, Forti KM, Suárez Martinez EB, Muñoz LG, Hu-sain K, Hernández Muñiz W. Effects of antioxidant N-ace-tylcysteine against paraquat-induced oxidative stress in vital tissues of mice. International Journal of Sciences. Basic and Applied Research 2016;26(1):26-46.
10. van den Brand JMA, Haagmans BL, van Riel D, Oster-haus ADME, Kuiken T. The pathology and pathogenesis of experimental severe acute respiratory syndrome and influenza in animal models. Journal of Comparative Pathology 2014;151(1):83-112.
11. Воронина Т.А. Антиоксиданты/антигипоксанты - недостающий пазл эффективной патогенетической терапии пациентов с COVID-19. Инфекционные болезни 2020;18(2):97-103.
12. Rajagopalan S, Kurz S, Münzel T, Tarpey M, Freeman BA, Griendling KK, Harrison DG. Angiotensin II-mediated hypertension in the rat increases vascular superoxide production via membrane NADH/NADPH oxidase activation. Contribution to alterations of vasomotor tone. The Journal of Clinical Investigation 1996 Apr;97(8):1916-23.
13. Carroll TJ, Riek S, Carson RG. The sites of neural adaptation induced by resistance training in humans. The Journal of Physiology 2002 Oct;544(Pt 2):641-52.
14. Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, Segers J, Decram-er M, Kwakkel G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? The European Respiratory Journal 2011 Feb;37(2):416-25.
15. Jorge-Aarón RM, Rosa-Ester MP. N-acetylcysteine as a potential treatment for novel coronavirus disease 2019. Future Microbiology 2020;15(11). Published online 2020 Jul 14. doi: 10.2217/fmb-2020-0074.
16. Poe FL, Corn J. N-acetylcysteine: a potential therapeutic agent for SARS-CoV-2. Medical Hypotheses 2020 Oct;143:109862.
17. Zhang Y, Ding S, Li C, Wang Y, Chen Z, Wang Z. Effects of N-acetylcysteine treatment in acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. Experimental and Therapeutic Medicine 2017 Oct;14(4):2863-8.
Approaches to the Treatment and Rehabilitation of Patients with Post-COVID-19 Syndrome (Clinical Case)
A.S. Mikhailova, N.N. Mescheryakova, and A.S. Belevskiy
The terminology used to describe long-term effects of COVID-19 is a subject of debate in medical community. There is still no consensus on definition of post-COVID-19 syndrome. We use the following: complaints and symptoms persisting after new coronavirus infection or reappearing more than 28 days after an acute period of COVID-19. Using a clinical case the authors demonstrate the efficacy of one of the approaches to correcting the condition of patients with post-COVID-19 syndrome.
Key words: new coronavirus infection, COVID-19, post-COVID-19 syndrome, N-acetylcysteine, rehabilitation.
