CC BY
190
DOI: 10.24412/2071-5315-2021-12288
Постострый COVID-19: клинические варианты, лечебная тактика
^ Н.А. Шостак1, Н.Г. Правдюк1, Д.Ю. Андрияшкина1, В.В. Смирнова2
ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва 1 Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова Лечебного факультета
2 Студентка IVкурса Международного факультета
Известно, что COVID-19 является заболеванием с широким спектром клинических проявлений. Как и при других коронавирусных эпидемиях, при COVID-19 всё возрастает число сообщений о стойких и длительных последствиях перенесенного острого заболевания. На сегодняшний день имеются клинические факты, подтверждающие существование синдрома постострого COVID-19, характеризующегося наличием симптомов, затрагивающих практически все органы и ткани, или отклонением клинических параметров от нормы, которые сохраняются более 4 нед после дебюта COVID-19 и не объясняются наличием других заболеваний. У значительного числа пациентов развивается изнурительная хроническая усталость (астения). Вероятными объяснениями этого патологического состояния являются хроническое низкоинтенсивное нейровоспаление, окислительный стресс, нарушения церебральной перфузии, аутоинтоксикация продуктами метаболизма, нарушение регуляции выработки и использования энергетических ресурсов на клеточном уровне. Астенический синдром выступает ведущим триггером гиподинамии и прогрессирования хронических заболеваний. Одним из актуальных вопросов ведения пациентов с COVID-19 в остром и постостром периодах заболевания является поддержка функционального статуса и физическая реабилитация больных. Левокарнитин повышает эффективность восстановления после тяжелых заболеваний, в том числе вирусных и бактериальных инфекций.
Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, COVID-19, постострый COVID-19, продолжающийся симптоматический (подострый) COVID-19, постковидный синдром, хроническая усталость, астения, физическая реабилитация, левокарнитин.
Учитывая всё возрастающее число пациентов, переболевших новой коронави-русной инфекцией (COVID-19), крайне важно понимать, какие последствия несет это заболевание для здоровья человека. На сегодняшний день имеются клинические факты, подтверждающие существование синдрома постострого COVID-19, характеризующегося наличием симптомов, затрагивающих практически все органы и ткани, или отклонением клинических параметров от нормы, которые сохраняются более 4 нед после дебюта COVID-19 и не
Контактная информация: Шостак Надежда Александровна, nshostak44@mail.ru
объясняются наличием других заболеваний [1]. У пациентов, перенесших коронави-русную инфекцию других типов, включая эпидемию атипичной пневмонии (severe acute respiratory syndrome, SARS) в 2003 г. и вспышку ближневосточного респираторного синдрома (Middle East respiratory syndrome, MERS) в 2012 г., наблюдалось аналогичное сочетание стойких симптомов. Частичное совпадение осложнений постострого COVID-19 с осложнениями SARS и MERS может объясняться филогенетическим сходством между коронавирусами. Совпадение идентичности геномной последовательности SARS-CoV-2 составляет 79% с SARS-CoV-1 и 50% с MERS-CoV [2, 3].
-Лечебное дело 1.Z0Z1
Врачу первичного звена
В обсервационном когортном исследовании, проведенном в штате Мичиган (США), в котором были обобщены данные 1250 пациентов, сообщалось о сохранении или усугублении таких симптомов, как одышка, кашель, стойкая утрата вкуса и/или запаха у 32,6% пациентов в интервале до 60 дней после перенесенного COVID-19 [4]. В исследованиях, проведенных в Англии, Испании и Франции, получены аналогичные результаты [5—7].
21 апреля 2020 г. Университетская клиника Агостино Джемелли (Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS) (Рим, Италия) организовала службу для наблюдения пациентов, выписанных после госпитализации по поводу острого COVID-19. Все пациенты, соответствовавшие критериям прекращения карантина Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (нормальная температура тела в течение 3 дней, улучшение иных симптомов и 2 отрицательных теста на SARS-CoV-2 c интервалом в 24 ч), были взяты под наблюдение этой службой. Состояние 143 пациентов (средний возраст 56,5 года) было оценено спустя в среднем 60,3 дня с момента появления первых симптомов. К этому времени всего 18 человек (12,6%) не испытывали никаких симптомов COVID-19, у 32% пациентов присутствовали 1 или 2 симптома, а в 55% случаев отмечалось персистиро-вание >3 симптомов. Ухудшение качества жизни наблюдалось у 44,1% пациентов. При этом 53,1% пациентов констатировали у себя наличие слабости, 43,4% — одышку, 27,3% — боль в суставах, 21,7% — боль в груди [8].
S.J. Halpin et al. приводят данные о дополнительных взаимосвязях течения постострого COVID-19 с хроническими респираторными заболеваниями, повышенным индексом массы тела, пожилым возрастом [9]. Коморбидные больные — наиболее уязвимая группа пациентов, в которой риск неблагоприятных исходов особенно высок. В то же время связь с постострым COVID-19 таких сопутствующих заболе-
ваний, как сахарный диабет, ожирение, хронические сердечно-сосудистые заболевания или болезни почек, рак и состояние после трансплантации органов, являющихся общепризнанными детерминантами повышенной тяжести течения и смертности, еще предстоит определить.
Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence) в согласовании с Шотландским межуниверситетским методическим сообществом (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) и Королевской коллегией врачей общей практики (The Royal College of General Practitioners) в своих рекомендациях от 30 октября 2020 г. впервые описал следующие формы COVID-19 [10, 11]:
1) острый COVID-19 (acute COVID-19) -жалобы и симптомы COVID-19 продолжительностью до 4 нед;
2) продолжающийся симптоматический (подострый) COVID-19 (ongoing symptomatic COVID-19) — жалобы и симптомы COVID-19 продолжительностью от 4 до 12 нед;
3) постковидный синдром (post-COVID-19 syndrome) — жалобы и симптомы, которые развиваются во время или после COVID-19, длятся более 12 нед и не служат проявлениями другого заболевания.
Патофизиологические механизмы постострого COVID-19 могут быть обусловлены:
1) вирусспецифическими изменениями;
2) иммунологическими аберрациями и воспалительным повреждением в ответ на острую инфекцию (в том числе тромбовас-кулит — основной патогенетический фактор);
3) последствиями тяжелого течения заболевания (впервые возникшие или прогрессирующие отклонения в физической, когнитивной и психиатрической сферах) [1].
Некоторые клинические проявления постострого COVID-19 представлены в табл. 1.
СОиШ-19
У значительного числа людей, инфицированных коронавирусом SARS-CoV-2, развивается изнурительная хроническая усталость, называемая в отечественной литературе астеническим синдромом. Аналогичные симптомы встречаются и при других вирусных инфекциях: вирусе Эпштейна—Барр, лихорадке Росс-ривер,
герпесвирусе 6-го типа, лихорадке Эбола, лихорадке Западного Нила, энтеровирусах, парвовирусе и др. У людей с хронической усталостью после С0УТО-19 и без хронической сердечной, легочной или почечной дисфункции одним из вероятных объяснений патологического состояния является хроническое низкоинтенсивное нейровос-
Таблица 1. Спектр основных клинических проявлений постострого COVID-19 (с собственными дополнениями) [1]
Локализация Симптомы Причины Скрининг
Дыхательная Одышка, снижение переносимости Пониженная Домашняя
система физических нагрузок, гипоксемия диффузионная пульсоксиметрия*, тест
способность легких, с 6-минутной ходьбой,
рестриктивные спирометрия, КТВР
нарушения, фиброзные (через 6 и 12 мес),
изменения КТ- ангиография
легочных артерий,
анализ мокроты
Сердечно- Сердцебиение**, одышка, боль Повышенная ЭКГ, ЭхоКГ,
сосудистая система в грудной клетке кардиометаболическая лабораторные
потребность, фиброз показатели:
миокарда, аритмии, электролиты,
тахикардия, вегетативная креатинин, тропонин,
дисфункция СРБ, D-димер,
креатинкиназа,
ферритин,
натрийуретический
пептид
Нервная система Недомогание, утомляемость, Нарушения иммунной Неврологический
и психические слабость, астения, депрессивные регуляции, воспаление, осмотр, шкалы
нарушения симптомы, тревога, нарушения сна, микроваскулярный тревоги/депрессии
мигренеподобные головные боли, тромбоз, ятрогенные
головные боли с поздним началом, осложнения
когнитивные нарушения, аносмия и психосоциальные
последствия инфекции
Эндокринная Впервые выявленный СД Нарушения иммунной Гликемический
система или ухудшение имеющихся регуляции, воспаление, профиль,
проявлений СД, подострый микроваскулярные гликированный
тиреоидит тромбозы, ятрогенные гемоглобин, ТТГ, Т , ' ' 3 св'
осложнения Т 4 св
Гематологические Тромбоэмболические события: Длительное
нарушения* ТЭЛА, внутрисердечный тромб, воспаление
тромбированный артериовенозный
свищ, ишемический инсульт [12]
Костно-мышечная Диффузные миалгии, артралгии, Нарушения Антинуклеарный
система артриты иммунной фактор
регуляции,
воспаление
Желудочно- Постинфекционный синдром раздраженного кишечника, диспепсия, нарушение
кишечный тракт микробиома кишечника***
Врачу первичного звена
Таблица 1. Окончание
Локализация
Симптомы
Причины
Скрининг
Выделительная система
Дерматологические
проявления
Мультисистемный
воспалительный
синдром**
COVID-19-ассоциированная нефропатия (COVAN) - вариант фокального сегментарного гломерулосклероза с инволюцией капилляров клубочка в дополнение к острому повреждению канальцев: стойкое впервые возникшее повышение СКФ Диффузная алопеция
Определяется наличием следующих симптомов у пациентов младше 21 года (или <19 лет, согласно ВОЗ): лихорадка, повышение уровня маркеров воспаления, полиорганная дисфункция, текущая или недавняя инфекция SARS-CoV-2, при исключении других вероятных диагнозов [13, 14]. Рекомендуется регулярная ЭхоКГ с интервалами 1-2 и 4-6 нед после постановки диагноза [14]. МРТ сердца может быть показана через 2-6 мес пациентам со значительной преходящей дисфункцией левого желудочка (фракция выброса <50%)
* Оценка SpO2 (сатурация) в покое и (если нет противопоказаний) после быстрого, насколько это возможно, выполнения приседаний в течение 1 мин. Снижение сатурации на 3% указывает на нарушения и требует дальнейшей диагностики [15].
** Лицам с симптомами, указывающими на синдром постуральной ортостатической тахикардии, следует измерить артериальное давление и пульс в положении стоя и лежа (3-минутный тест активной вертикализации, 10-минутный -если есть подозрение также на другую форму вегетативной дисфункции) [10].
*** Вирусная РНК выявляется в фекалиях в течение 28 дней после появления симптомов инфекции COVID-19 и сохраняется в течение ~11 дней после получения отрицательных результатов ПЦР-тестов мазков из носа и ротоглотки.
* Прямые пероральные антикоагулянты и низкомолекулярный гепарин могут быть рассмотрены для расширенной тромбопрофилактики после обсуждения соотношения пользы и риска у пациентов c иммобилизацией, повышенным уровнем D-димера (более чем в 2 раза выше верхней границы нормы) и другими заболеваниями высокого риска (в том числе онкологическими).
** Текущие клинические рекомендации включают терапию внутривенным иммуноглобулином, глюкокортикостероида-ми и низкими дозами ацетилсалициловой кислоты до тех пор, пока размер коронарных артерий не достигнет нормальных значений, по крайней мере, через 4 нед после постановки диагноза [13]. Антикоагулянтная терапия энокса-парином или варфарином и низкими дозами ацетилсалициловой кислоты рекомендуется пациентам с документально подтвержденным тромбозом или фракцией выброса <35%. Обозначения: КТ - компьютерная томография, КТВР - компьютерная томография высокого разрешения, МРТ - магнитно-резонансная томография, ПЦР - полимеразная цепная реакция, СД - сахарный диабет, СКФ - скорость клу-бочковой фильтрации, СРБ - С-реактивный белок, Т3 св - трийодтиронин свободный, Т4 св - тироксин свободный, ТТГ - тиреотропный гормон, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии, ЭКГ - электрокардиография, ЭхоКГ - эхо-кардиография.
паление [16, 17]. Цитокины, участвующие в процессах воспалительного ответа, возможно, воздействуют на "ядро усталости" — совокупность нейронов, предназначенных для снижения энергозатратной активности человека ("болезненное поведение"). Такое энергосберегающее поведение помогает сосредоточить доступные запасы энергии на процессах заживления и восстановления.
Помимо активации "ядра усталости" нейровоспалением появление указанных симптомов также можно объяснить окислительным стрессом, дисфункцией ионных каналов, нарушениями церебральной перфузии, аутоинтоксикацией продуктами
метаболизма, нарушением регуляции выработки и использования энергетических ресурсов на клеточном уровне. Метаболические расстройства приводят к гипоксии, ацидозу с последующим нарушением процессов образования и использования энергии. Астенический синдром выступает ведущим триггером гиподинамии и про-грессирования хронических заболеваний (рисунок). К соматическим проявлениям хронической усталости относятся нарушения терморегуляции, респираторные, гастроинтестинальные, вегетативные расстройства (головная боль, потливость, ухудшение аппетита, перебои в сердце, одышка, нарушения сна).
Патологические взаимосвязи при астении. * Патологическое состояние, не проходит после отдыха, длительность менее 6 мес, требует лечения. ИФН-а — интерферон-а, ИЛ-1Р — интерлей-кин-1р, ИЛ-6 — интерлейкин-6.
В настоящее время имеются доказательства эффективности а-липоевой кислоты и левокарнитина в противодействии окислительному стрессу при сепсисе и других острых заболеваниях, включая пневмонию, ассоциированную с COVID-19 [18]. Витаминоподобное вещество левокарни-тин участвует в переносе жирных кислот в митохондрии, где они используются для образования энергии. Окисление жиров при его участии обеспечивает до 75% внутриклеточной энергии. Левокарнитин (Л-Карнитин Ромфарм (Румыния) — раствор для внутримышечного и внутривенного введения 200 мг/мл, 5 мл, № 5) повышает эффективность восстановления после тяжелых заболеваний, в том числе после вирусных и бактериальных инфекций [19—21]. Хроническая усталость, низкая толерантность к физическим нагрузкам, миалгии, нарушение работы сердца выступают симптомами вторичного дефицита левокарнитина. Лабораторный признак дефицита левокарнитина — снижение концентрации вещества в плазме у мужчин менее 47,4 мкмоль/л, у женщин менее 39,9 мкмоль/л. Левокарнитин рекомендован к применению в составе комплексной терапии при острых гипоксических состояниях (острая гипоксия мозга, ишемиче-
ский инсульт, транзиторная ишемическая атака); в остром, подостром и восстановительном периодах нарушений мозгового кровообращения; при дисциркуляторной энцефалопатии и различных травматических и токсических поражениях головного мозга; в восстановительном периоде после хирургических вмешательств; при первичном и вторичном дефиците карнитина, в том числе у пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе; при кардиомиопатиях, ишемической болезни сердца и др.
Одним из актуальных вопросов ведения пациентов с COVID-19 в остром и постостром периодах заболевания является поддержка функционального статуса и физическая реабилитация больных. Отказ от интенсивных упражнений и длительной физической нагрузки рекомендован всем лицам без исключения (чрезмерное количество упражнений или интенсивная физическая нагрузка вызывают лимфоцитоз во время и сразу после тренировки, что приводит к временной иммунной депрессии). Регулярная умеренная физическая нагрузка (6 баллов по шкале Борга или 60—70% от максимальной частоты сердечных сокращений) — >30 мин в день, >5 дней в неделю — является оптимальным вариантом
-Лечебное дело 1.2021|1
Врачу первичного звена
Таблица 2. Рекомендации по восстановлению физической активности у пациентов с COVID-19
Варианты течения СОУГО-19
Рекомендации
Бессимптомное течение, контактные лица Легкие симптомы
Течение со следующими симптомами: сильная боль в горле, костно-мышечные боли, одышка, чувство истощения, боль в грудной клетке, кашель, лихорадка Пациенты, у которых была обнаружена лимфопения или требовалась оксигенотерапия
Пациенты, перенесшие сердечно-сосудистое событие
Нормальная физическая активность с соблюдением правил изоляции
Ограничение физической активности до умеренной интенсивности (<3 МЕТ), но малоподвижные периоды: должны быть ограничены. В 1-ю неделю после болезни выполнять упражнения низкой интенсивности на растяжку и укрепление. При ухудшении симптомов следует увеличить периоды отдыха. Избегать длительных и напряженных тренировок или занятий с высокой интенсивностью Избегать упражнений с интенсивностью >3 МЕТ или их эквивалента в течение 2-3 нед после исчезновения симптомов
Перед возобновлением физической активности следует проконсультироваться со специалистом
Перед возобновлением физической активности следует проконсультироваться со специалистом
Обозначения: МЕТ - метаболический эквивалент.
поддержки функционального статуса, однако даже умеренный темп нагрузки может быть утомительным для людей с низким уровнем физической подготовки (рекомендуется выполнение упражнений в течение дня). В дополнение к положительному иммунному и кардиометаболическому эффекту регулярная физическая нагрузка может защитить от психологического стресса, описанного в различных популяциях во время пандемии COVID-19 [22-24].
Общие рекомендации по восстановлению физической активности, предложенные SJ. На1рт et а1., представлены в табл. 2
[11, 15].
Физическая нагрузка требует повышения энергетического обмена в клетках. После перенесенного COVID-19, по данным проведенных исследований, снижается способность митохондрий синтезировать аденозинтрифосфат (АТФ), что может быть причиной выраженной усталости после нагрузки у пациентов [25, 26]. Применение левокарнитина позволяет повысить синтез АТФ и улучшить процесс физической реабилитации за счет включения в
энергетический обмен длинноцепочечных жирных кислот.
Таким образом, алгоритм ведения пациентов с постострым COVID-19 включает [27]:
1) консультации терапевта, врачей узких специальностей (при необходимости);
2) дозированные физические нагрузки (в том числе дыхательная гимнастика), не преодолевая усталость; прекращать нагрузку до возникновения усталости;
3) удлинение ночного сна на 1-2 ч;
4) диету с повышенным содержанием белка, триптофана, витаминов группы В, витамина D;
5) антикоагулянты (новые пероральные антикоагулянты в профилактической дозе, гепарины);
6) метаболики (левокарнитин);
7) антиоксиданты, ноотропы (при когнитивных нарушениях);
8) анксиолитики (при тревоге);
9) терапию коморбидных заболеваний.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Врачу первичного звена
Post-acute COVID-19: Clinical Variants and Treatment Strategy N.A. Shostak, N.G. Pravdyuk, D.Yu. Andriyashkina, and V.V. Smirnova
It is well known that COVID-19 is a disease with a wide range of clinical manifestations. Similar to other epidemics caused by coronaviruses, there is an increasing number of reports of persistent or long-term consequences of acute COVID-19. At the moment, there is clinical evidence confirming the existence of post-acute COVID-19 syndrome. It is characterized by symptoms that affect practically all body organs and tissues, or abnormalities of clinical parameters which persist for more than 4 weeks after the onset of COVID-19 and cannot be explained by other diseases. A significant number of patients develop debilitating chronic fatigue (asthenia). Some possible explanations for this pathological condition are chronic low-intensity neuroinflammation, oxidative stress, impaired cerebral perfusion, autointoxication by products of metabolism, impaired regulation of cellular energy resources production and use. Asthenic syndrome triggers physical inactivity and chronic diseases progression. One of the most important issues in management of patients with COVID-19 in the acute and post-acute phases of the disease is maintenance of their functional status and physical rehabilitation. Levocarnitine increases recovery efficiency after severe diseases, including viral and bacterial infections.
Key words: novel coronavirus infection, COVID-19, post-acute COVID-19, ongoing symptomatic (subacute) COVID-19, post-COVID syndrome, chronic fatigue, asthenia, physical rehabilitation, levocarnitine.
