CC BY
60
Новая коронавирусная инфекция
Что делать дальше? Лечение постковидной болезни (клиническое наблюдение)
Е.М. Шацкая, Н.Н. Мещерякова, Е.В. Маянцева, А.С. Белевский
Статья посвящена постковидной болезни и вопросам восстановления пациента после вирусного поражения легких. Приводятся методы восстановления легочной функции, уменьшения дыхательной недостаточности, периферической миопатии, когнитивных нарушений на основе конкретного клинического случая. Статья предназначена для пульмонологов, врачей общей практики и всех специалистов, занимающихся восстановительным лечением пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции.
Ключевые слова: COVID-19, постковидная болезнь, интерстициальное поражение легких, реабилитация, мио-патия.
Одной из главных тем в научном медицинском сообществе и в сообществе практикующих врачей с конца 2019 г. является новая коронавирусная инфекция (COVID-19), в том числе двусторонняя вирусная пневмония как одно из самых частых ее проявлений. К настоящему времени достигнуты большие успехи в лечении пациентов с COVID-19, что в некоторых случаях значительно сокращает длительность пребывания пациентов в специализированном стационаре. Однако преодоление острого состояния не означает выздоровление. Часто у таких пациентов в течение длительного времени сохраняется гипоксемическая дыхательная недостаточность вследствие интерстициаль-ных изменений в легочной ткани, развивается мышечная атрофия, при обследовании выявляются легочная гипертензия и склонность к тром-бообразованию. Такие пациенты нуждаются в полноценном дообследовании и лечении в специализированных пульмонологических отделениях. В качестве примера приведем историю пациента,
Екатерина Михайловна Шацкая - клинический ординатор кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва. Наталья Николаевна Мещерякова - канд. мед. наук, доцент кафедры пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва. Елена Валерьяновна Маянцева — врач-пульмонолог пульмонологического отделения № 1 ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева" Департамента здравоохранения города Москвы. Андрей Станиславович Белевский - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва.
Контактная информация: Белевский Андрей Станиславович, pulmobas@yandex.ru
находившегося более 1 мес на лечении в пульмонологическом отделении Городской клинической больницы (ГКБ) им. Д.Д. Плетнева.
Клиническое наблюдение
Пациент С., 56 лет, поступил 05.02.2021 г. с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при минимальном физическом усилии, выраженную слабость. Из анамнеза известно, что пациент в начале января 2021 г. поступил в специализированный стационар с двусторонней вирусной пневмонией (КТ-2 (КТ - компьютерная томография)), результат ПЦР-теста (ПЦР - поли-меразная цепная реакция) на COVID-19 положительный. За время нахождения в стационаре отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания дыхательной недостаточности, увеличения площади поражения легочной ткани до КТ-4 (100% с обеих сторон). После неоднократного проведения иммунной терапии, курса глюкокор-тикостероидов (ГКС), антиоксидантной терапии наблюдалась слабая положительная динамика. После стабилизации состояния пациент был переведен в пульмонологическое отделение ГКБ им. Д.Д. Плетнева для продолжения лечения.
На момент поступления отмечалась выраженная ослабленность пациента: он не мог самостоятельно себя обслуживать, выполнять простейшие функции, принимал лежачее положение на койке. Такое состояние было обусловлено рядом причин, в первую очередь длительной обездвиженностью пациента, нахождением по 16-20 ч в сутки в прон-позиции, что приводит к атрофии мышц конечностей и инспираторной мускулатуры. Вторым, но не менее важным фактором является прием ГКС, вследствие чего может развиваться ГКС-индуцированная миопа-
тия. Процесс распространяется, в частности, на дыхательную мускулатуру (диафрагма, межреберные мышцы), что приводит не только к ослаблению пациента, но и к усугублению дыхательной недостаточности [1].
Помимо вышесказанного пациент находился в депрессивном состоянии ввиду долгого пребывания в больнице, тяжелого состояния, невозможности полноценно себя обслуживать и общаться с близкими. Всё это служило препятствием для полноценного восстановления, проведения лечебной физкультуры. При первичном осмотре: кожные покровы сухие, отеков нет. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, крепитация в нижних отделах. Частота дыхательных движений 25 в 1 мин. Сатурация в покое лежа на кисло-родотерапии потоком 9-10 л - 95-96%, при небольшом физическом усилии, переходе в сидячее положение - десатурация до 80%. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 88 в 1 мин.
При поступлении в стационар обращали на себя внимание выраженная гипопротеинемия и гипоальбуминемия (общий белок 52 г/л, альбумин 29,3 г/л), лактатдегидрогеназа 846,6 ЕД/л, ферритин 1024 нг/мл, D-димер 2322 нг ФЭЕ/мл. По данным КТ органов грудной клетки сохранялось диффузное поражение легких тяжелой степени в виде зон "матового стекла", участков консолидации легочной ткани (рис. 1). По данным эхокардиографии отмечалось небольшое повышение систолического давления в легочной артерии - до 30-35 мм рт. ст., другой патологии не выявлено. По данным ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей признаков тромбоза не выявлено, эхопризнаки сгущения крови.
Основными целями терапии являлись: восстановление структуры и функций легких, силы скелетной мускулатуры, адекватной работы дыхательной мускулатуры, а также коррекция бел-ково-энергетической недостаточности. Лечение включало в себя медикаментозные и физические методы. В качестве медикаментозной терапии был назначен ацетилцистеин 1800 мг 2 раза в сутки внутривенно [2]. Почему выбор пал именно на этот препарат? Одним из звеньев патогенеза при пневмонии, обусловленной COVID-19, является оксидативный стресс [3]. Ацетилцистеин обладает как прямым антиоксидантным действием (способность связываться со свободными радикалами), так и опосредованным: за счет деацетили-зации в клетках ацетилцистеин преобразуется в цистеин, который является предшественником глутатиона - эндогенного фактора защиты организма человека от различных токсических аген-
Рис. 1. Компьютерные томограммы органов грудной клетки пациента С. при поступлении в стационар.
тов [4]. Для профилактики тромбообразования применялся ривароксабан в лечебной дозе 20 мг 1 раз в сутки [5]. Для коррекции гипоальбумине-мии назначен альбумин человеческий 20% 50 мл 1 раз в сутки под контролем уровня альбумина, курс составил 2 нед. После нормализации уровня белка и альбумина препарат был отменен.
В данном случае мы категорически отказались от продолжения приема ГКС. Препараты этого ряда обладают внушительным списком побочных эффектов, одними из наиболее важных в случае нашего пациента являются: развитие миопатии, нарушение белково-минерального обмена, склонность к тромбообразованию и повышенный риск развития тромбоэмболии легочной артерии [6]. Как мы помним, у больного С. была выявлена мышечная атрофия, отмечалось значительное повышение уровня D-димера, что послужило поводом для отмены ГКС.
Для восстановления скелетной и дыхательной мускулатуры, активизации пациента применялись такие методы, как электромиостимуля-ция, физические упражнения, направленные на тренировку мышц конечностей и инспиратор-ных мышц, тренировки с Treshold 1МТ. Все пункты этой программы мы подробно рассмотрим ниже. Первый этап включал постепенное восстановление скелетной и дыхательной мускулатуры. Вследствие выраженного ослабления пациента упражнения проводились в положении лежа с использованием собственной массы тела пациента. Главной задачей выступала активация мышц верхних и нижних конечностей. Чтобы не допустить повышенной утомляемости пациента, изначально проводилось по 2-3 упражнения на мышцы верхних и нижних конечностей по 5-7 повторов.
Важно отметить, что при выполнении физической нагрузки необходимо соблюдать правильную технику дыхания: во время активного движения делается медленный вдох через нос, во время пассивного движения производится выдох с сопротивлением через сомкнутые губы.
Рис. 2. Компьютерные томограммы органов грудной клетки того же пациента через 3 нед после поступления в стационар.
Все упражнения выполняются плавно, медленно, под контролем инструктора. На этом этапе для улучшения восстановления мускулатуры использовался электромиостимулятор Сотрех [7]. Стимуляция проводилась в рамках программы "Активное восстановление", направленной на улучшение кровотока, и "Укрепление мышц", направленной на увеличение силы сокращения мышцы. Путем подбора с учетом болевого порога пациента был установлен индивидуальный уровень энергии стимуляции. Для стимуляции выбрана четырехглавая мышца бедра, так как она обладает наибольшим в отношении других скелетных мышц объемом, что может стать фактором риска ухудшения состоя-
(а) 98,5 -
98,0 -
97,5 -
97,0 -
о4 96,5 -
N о 96,0 -
А СО 95,5 95,0 —
94,5 -
94,0 -
93,5 1 од
J_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
о
од о
о
« Ю 1> ®
од О со
<N1
ТО
о со о
(б)
Дата
п! Ч О
а о
3
я к №
О
&<
О
В
12 10 8 6 4 2 0
1_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
ем ем
О о ю
о о
еч| о 00 од
со о со о
со о
о
:
Дата
Рис. 3. Динамика показателей кислородотерапии (а) и сатурации (б) у того же пациента.
ния пациента после активизации за счет массивного выброса в кровь лактата. Всего выполнено 7 сеансов электростимуляции (чередование через день с физическими упражнениями).
Физическая нагрузка увеличивалась постепенно и размеренно: добавлялось количество повторений и подходов, усложнялись сами упражнения. Несколько раз в день пациент принимал сидячее положение на кровати в течение 2-3 мин. Для большего прогресса были добавлены упражнения с гантелями. На 7-10-й день были добавлены легкие упражнения сидя, такие как суставная гимнастика, махи руками. К 14-му дню нахождения в стационаре у пациента отмечалась явная положительная динамика в виде уменьшения одышки и мышечной слабости. Сатурация в покое лежа на кислородотерапии потоком 5 л составляла 97%, при физической нагрузке - деса-турация до 92%. Нормализовался уровень альбумина (37,0 г/л), общий белок - 64,5 г/л, ферри-тин - 778 нг/мл, лактатдегидрогеназа - 519 ЕД/л. К этому моменту упражнения выполнялись в положении сидя: сначала с использованием собственной массы тела, затем с добавлением утяжелителей. По данным КТ органов грудной клетки отмечалось уменьшение зон "матового стекла" и участков консолидации (рис. 2).
Нельзя забывать, что для полноценного восстановления такого истощенного пациента необходимо питание, обогащенное белками и углеводами. В нашем случае к базовому рациону был добавлен ежедневный прием высококалорийных смесей, овощных и мясных пюре [7]. На фоне проводимой медикаментозной и физической терапии продолжалось улучшение состояния пациента в виде расширения видов его активности, стабилизации показателей пульсоксиметрии, уменьшения потока кислородотера-пии: к концу 3-й недели сатурация сидя в покое на кислородотерапии потоком 4 л составляла 98%, при активной физической нагрузке - де-сатурация до 92% (рис. 3). К этому моменту были предприняты успешные попытки поставить пациента на ноги при помощи ходунков, после чего все упражнения проводились в положении стоя с постепенным наращиванием нагрузки. Были добавлены такие упражнения, как ходьба на месте, наклоны в стороны, повороты корпуса для восстановления координации движений (рис. 4).
J_1_
со о
со о
Для полноценного восстановления необходимо повлиять на инспиратор-ную мускулатуру. Укрепление мышц вдоха приводит к улучшению вентиляции, снижению нагрузки на альвеолы за счет уменьшения сопротивления в бронхах, улучшению перфузии в легочной ткани. В качестве основных приемов использовалось диафрагмальное дыхание, которое было наиболее простым и действенным способом на первоначальном этапе, затем были добавлены занятия с тренажером Treshold 1МТ по 10-15 дыхательных движений 2-3 раза в день, при этом постепенно наращивалось давление сопротивления вдоху [7].
Нельзя забывать о психологическом состоянии пациента: тяжелое течение заболевания, длительное нахождение в стационаре, изоляция от привычного образа жизни - всё это привело к депрессивному состоянию, нарушению сна. Поддержка пациента, внимание к прогрессу, которого он достиг, возможность общения с родственниками и близкими внесли большой вклад в его выздоровление.
На 39-й день пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Пациент активно передвигается самостоятельно в пределах палаты, одышка беспокоит только при интенсивных физических упражнениях. Сатурация 98% в покое при кислородотерапии потоком 2 л, без кислорода десатурирует до 92% за 5 мин. Частота дыхательных движений 16 в 1 мин. Уровень D-димера составил 610 нг ФЭЕ/мл, общий белок -66 г/л, альбумин - 42 г/л, С-реактивный белок -0,5 мг/л, ферритин - 600 нг/мл. Было рекомендовано продолжить прием ацетилцистеина в дозе 2400 мг в течение 1 мес с переходом на 1800 мг до 2 мес, ривароксабан в профилактической дозе 15 мг 2-3 мес, ежедневные занятия лечебной физкультурой, тренировка инспираторных мышц, низкопоточная кислородотерапия 10-15 ч/сут до нормализации показателей пульсоксиметрии [5].
Заключение
Окончание острого периода новой коронави-русной инфекции отнюдь не свидетельствует о выздоровлении пациента. Именно в этот период можно говорить о развитии постковидной болезни, включающей многообразные проявления, наиболее частыми из которых являются гипоксе-мическая дыхательная недостаточность, мышечная слабость, тромбозы вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, легочная ги-пертензия, ГКС-индуцированная гипергликемия и т.д. Такие пациенты нуждаются в дообследовании и долечивании в условиях стационара, причем длительность госпитализации может быть продолжительной и занимать от 2 нед до 1 мес, как в случае с нашим пациентом. Однако даже после лечения в стационаре такие пациенты нуждаются в продолжении медикаментозной и физической терапии в амбулаторных условиях. В связи с длительным периодом лечения и реабилитации специалистам необходимо на каждом этапе правильно оценивать состояние больных и корректировать терапию по мере необходимости.
Список литературы
1. Борисова Е.О. Нежелательные эффекты системной глюко-кортикостероидной терапии. Клиническая геронтология 2009;8-9:19-26.
2. Poe FL, Corn J. N-acetylcysteine: a potential therapeutic agent for SARS-CoV-2. Medical Hypothesis 2020 0ct;143:109862.
3. Гайнитдинова В.В., Авдеев С.Н., Мержоева З.М., Берикха-нов Г.М., Медведева И.В., Горбачева Т.Л. Опыт применения N-ацетилцистеина в комплексном лечении среднетяже-лой COVID-ассоциированной пневмонии. Пульмонология 2021;31(1):21-9.
4. Авдеев С.Н., Батын С.З., Мержоева З.М., Чучалин А.Г. Высокие дозы N-ацетилцистеина при остром респираторном дистресс-синдроме. Пульмонология 2010;3:31-8.
5. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10 (08.02.2021). М., 2021. 260 с.
6. Мареев В.Ю., Орлова Я.А., Павликова Е.П., Мацкепли-швили С.Т., Краснова Т.Н., Малахов П.С., Самоход-ская Л.М., Мершина Е.А., Синицин В.Е., Калинкин А.Л., Беграмбекова Ю.Л., Камалов А.А. Пульс-терапия стероидными гормонами больных с коронавирусной пневмонией (COVID-19), системным воспалением и риском венозных тромбозов и тромбоэмболий (исследование ПУТНИК). Кардиология 2020;60(6):15-29.
7. Мещерякова Н.Н., Белевский А.С., Кулешов А.В. Методические рекомендации. Проведение легочной реабилитации у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) внебольничной двусторонней пневмонии. М., 2020. 22 с.
Рис. 4. Пациент С. во время занятий лечебной физкультурой.
What to Do Next? The Treatment of Post-COVID Disease (Clinical Case)
E.M. Shatskaya, N.N. Mescheryakova, E.V. Mayantseva, and A.S. Belevskiy
The article is devoted to post-COVID disease and the issues of patient recovery after viral lung injury. The authors present the methods for restoration of pulmonary function and reduction of respiratory failure, peripheral myopathy, cognitive impairment based on specific clinical case. The article is intended for pulmonologists, general practitioners and all specialists involved in rehabilitation of patients after new coronavirus infection. Key words: COVID-19, postcoid disease, interstitial lung damage, rehabilitation, myopathy.
