ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛаТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Т.К. МУХАНОВ, А.Н. ХОВДАШ, А.Е. ЖАЛБАГАЕВ

Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, кафедра нейрохирургии

НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА ИЗ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ

Резюме: В статье проведен анализ диагностических методов обследования 32 пострадавших с огнестрельными ранениями черепа и головного мозга, нанесенных с помощью травматического оружия. Результаты свидетельствуют, что инородное тело (пуля) при огнестрельных ранениях головы из пистолета ПБ - 4, остается в тканях только в половине случаев, в остальных наблюдениях пуля при нейрорадиологическом обследовании не была обнаружена. В диагностическом аспекте, важным следует считать: большая площадь повреждения на входе пули; отсутствие инородного тела (пули) в тканях в половине случаев; встречающиеся в большинстве наблюдений обширные очаги размозжения головного мозга; наличие дырчатого перелома и множественных костных отломков, внедряющихся в мозговое вещество; загрязнение раны множественными фрагментами кости черепа и скальпа.

Ключевые слова: огнестрельные ранения черепа, краниография, компьютерная томография головного мозга.

T.K.MUHANOV, A.N.HOVDASH, A.E.ZHALBAGAYEV

Kazakh National Medical University named after SD Asfendiyarov, Department of Neurosurgery

NEUROIMAGING IN GUNSHOT WOUNDS OF THE SKULL AND BRAIN OF TRAUMATIC WEAPONS

Resume: In the article the analysis of diagnostic methods of examination of the 32 victims with gunshot wounds to the skull and brain caused by a traumatic weapon (pistol OSA). Age surveyed ranged from 17 to 53 years. Results of the neuroradiological survey attest that the foreign body (bullet) at gunshot wounds of the head of the pistol PB - 4 - remains in the tissues in only half the cases. In the diagnostic aspect, it should be considered important: a large area of damage at the entrance of the bullet absence of a foreign body in the tissues of half of the cases; occurring in the majority of observations over vast areas crush zone of the brain; the presence of perforated fracture and multiple bone fragments, which penetrate into the brain substance; contamination of wounds multiple fragments of the bones of the skull and scalp.

Keywords: Gunshot wounds of the skull, craniography, computed tomography of the brain.

УДК 616.831-002-08

Е.С. НУРГУЖАЕВ, Д.А. МИТРОХИН, Р.Т. ЦОЙ, Т.Ж. МУКАШЕВА

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Городская клиническая больница № 1

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

С целью оценки клинической эффективности препарата нимотоп у пациентов с когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза, исследованы 39 больных в возрасте от 45 до 75 лет. Для лечения применяли препарат нимотоп (нимодипин) на протяжении месяца в суточной дозе 90 мг. Установлена достаточная высокая терапевтическая эффективность нимотопа, проявлявшаяся как улучшением общего клинического состояния, так и уменьшением когнитивных и астенических проявлений.

Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, когнитивные нарушения, лечение, нимотоп (нимодипин).

Введение:

У значительной части пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией гипертонического генеза (ДЭГ) возникают когнитивные расстройства, проявляющиеся различными нарушениями высших корковых функций. Когнитивный дефицит в этом случае нередко обусловлен дисфункцией лобных отделов и варьирует от минимальных расстройств до деменции, при этом определяется целым рядом до конца не изученных факторов, в том числе и возрастом больных. Когнитивные нарушения при ДЭГ проявляются нарушениями памяти по типу повышенной тормозимости следов, замедлением и быстрой истощаемостью мнестических функций, нарушением

процессов обобщения понятий, апатией, астеническими проявлениями [ 1, 2, 3, 4 ].

В основе когнитивных расстройств у большинства пациентов с ДЭГ является не первичное поражение тех или иных корковых зон или систем, а нарушение связей между различными корковыми отделами и субкортикальными структурами, приводящее к их разобщению. При этом ведущая роль в патогенезе ДЭГ в большинстве случаев принадлежит поражению белого вещества головного мозга, особенно связям лобных отделов с другими структурами центральной нервной системы. Клиническим выражением патологического процесса является возникновение не изолированного синдрома, а комплекса неврологических и

171

нейропсихологических синдромов, иногда протекающих субклинически, выявляясь лишь при использовании специальных проб и тестов.

Современные терапевтические методы лечения ДЭГ складываются из лечения артериальной гипертензии, улучшения кровоснабжения мозга, нормализации метаболизма нервных клеток.

В последние годы в лечении ДЭГ более широкое распространение получают антагонисты кальциевых каналов, относящиеся к активным сосудистым метаболитам. Антагонисты кальциевых каналов ограничивают приток экстрацеллюлярного кальция и угнетают высвобождение его из внутриклеточных депо. Гемодинамическое влияние препаратов обусловлено снижением сопротивления периферических артерий и артериального давления. Антагонисты кальциевых каналов нормализуют содержание ионов кальция в эритроцитах и тромбоцитах, повышают способность эритроцитов к деформации и тормозят агрегацию, улучшают реологические свойства крови. Принимая во внимание современные данные об эффективности антагонистов кальциевых каналов при умеренных когнитивных нарушениях на фоне ДЭГ, мы при лечении пациентов с данной патологией использовали современный препарат Нимотоп, обладающий лучшей способностью, среди препаратов данной группы, проникать через гематоэнцефалический барьер. Проведенные недавние исследования подтвердили возможность Нимотопа замедлять прогрессирование умеренных когнитивных расстройств, отмечено улучшение нейромедиаторных процессов на церебральном уровне, увеличение мозгового кровотока и благоприятное влияние на нейропластичность [ 5, 6 ]. Нейропротективные свойства Нимотопа обусловлены улучшением кальциевого гомеостаза в нейронах гиппокампа и ствола мозга со снижением потенциала послеспайковой гиперполяризации, в результате становятся более эффективными процессы запоминания и обучения. Отмечен положительный эффект Нимотопа при деменциях различной этиологии, однако, более перспективным, является использование препарата у больных с преддементными когнитивными нарушениями [ 7, 8 ].

Цель исследования: Оценка клинической эффективности применения препарата Нимотоп (нимодипин, производное 1,4-дигидропиридина) у пациентов с когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза. Материал и методы:

Всего 39 больных, в том числе 16 женщин (41,0%) и 23 мужчины (58,9%), с дисциркуляторной энцефалопатией гипертонического генеза I и II стадии когнитивными нарушениями (легкой и умеренной выраженности) были включены в исследование. Возраст пациентов составил от 45 до 75 лет (средний возраст 63,4±3,7 года). Работа выполнялась на клинической базе кафедры нервных болезней Казахского Национального медицинского университета в отделениях неврологии и

нейрореабилитации ГКБ № 1.

Основным критерием при постановке диагноза была артериальная гипертензия в течение 5-10 лет, сопровождавшаяся более или менее частыми кризами и

постепенным ухудшением состояния в межкризовый период. Клинический диагноз устанавливался в соответствии с классификацией сосудистых поражений мозга (1985 г.) института неврологии РАМН и международной классификацией болезней десятого пересмотра. Из исследования исключались пациенты с выраженной деменцией, пароксизмальными расстройствами сознания, опухолями головного мозга, нейродегенеративными заболеваниями, грубой

соматической патологией.

Артериальная гипертензия в сочетании с атеросклерозом сосудов головного мозга, выявлена у 4 (10,2 %) больных, у 5 (12,8 %) пациентов определялось стенозирующее поражение магистральных артерий головного мозга, у 9 (23,1 %) больных отмечены лакунарные инфаркты, преимущественно в подкорковых отделах мозга. Из сопутствующих заболеваний у 2 (5,1 %) пациентов определялся сахарный диабет 2 типа (легкое течение), в 1 случае (2,5 %) диагностирована ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения I функционального класса, без выраженной сердечной недостаточности), у 9 (23,1 %) больных отмечен хронический пиелонефрит (в стадии неполной ремиссии, ХПН0), хронический гастродуоденит выявлен у одного (2,5 %) больного. Методом случайной выборки, все пациенты были распределены на две сопоставимые по возрасту, полу, клинико-неврологическим проявлениям клинические группы: в первую основную группу вошли 22 (56,4%) больных, контрольную группу составили 17 (43,6%) пациентов. Пациентам основной группы наряду с базовой терапией (гипотензивные препараты, антиагреганты, антиоксиданты, диуретики) назначался препарат Нимотоп по 1 таблетке (содержащей 30 мг нимодипина) 3 раза в день утром, днем и вечером независимо от приема пищи. Продолжительность терапии составила 30 дней. Больные контрольной группы получали только стандартную базовую терапию. До начала лечения и после завершения комплексной терапии анализировались данные неврологического статуса пациентов, нейропсихологического и

нейрофизиологического исследований, проводились исследования глазного дна.

Церебральная гемодинамика изучалась с помощью ультразвуковой транскраниальной допплерографии (аппарат «Basic TCD»). Для оценки функционального состояния головного мозга исследовали его биоэлектрическую активность методом

электроэнцефалографии (компьютерный 16-канальный электроэнцефалограф Biomedical EEG). С помощью КТ и МРТ головного мозга выявляли типичные изменения мозговой ткани при ДЭГ, что использовалось при установлении диагноза.

Для оценки состояния высших психических функций у больных с ДЭГ проводилось нейропсихологическое исследование по методикам А.Р. Лурии (1974, 1976 г.г.) с экспресс-оценкой состояния когнитивных функций, при этом исследовали память, концентрацию внимания, ориентировку во времени и месте, функцию речи. Оценивалось восстановление моторных и бытовых функций с использованием индекса Бартела и модифицированной шкалы Рэнкина. По опроснику SF -36 проводилась оценка качества жизни. Определялась

172

степень когнитивного дефекта (использовалась краткая шкала психического статуса - Mini Mental State Examination, MMSE). Синдромальный диагноз легких и умеренных когнитивных нарушений ставился в соответствии с модифицированными критериями R.Petersen Touchon.

Статистическая обработка включала расчет средних величин, их стандартных ошибок, использовались программы для работы с электронными таблицами Microsoft Excel в среде Windows XP. Достоверность различий до и после лечения в основной и контрольной группах оценивалась по методу Стьюдента (t - критерий). Результаты исследования:

У всех 39 пациентов выявлено артериальное давление свыше 160/90 мм.рт.ст., также определялись и другие признаки артериальной гипертензии: гипертоническая ангиопатия сетчатки, гипертрофия миокарда, усиление 2

Таблица 1 - Клинические симптомы у пациентов с ДЭГ на фо

тона на аорте. У больных с ДЭГ I и II стадии выявлены легкие и умеренные когнитивные нарушения, что послужило основанием для проведения нейропсихологических исследований в процессе лечения препаратом Нимотоп.

Проведенное исследование показало хорошую переносимость препарата Нимотоп у большинства больных, значимых побочных эффектов не отмечено. Анализ клинических проявлений у пациентов с ДЭГ показал достоверный регресс субъективных симптомов на фоне проводимой терапии. У больных основной группы под влиянием комплексного лечения с использованием препарата Нимотоп отмечен более выраженный и достоверный регресс клинических симптомов в сравнении с контрольной группой (Таблица 1).

комплексного лечения (М±1Г1%)

Клинические проявления Основная группа (22 пациента) Базовая терапия с использованием Нимотопа Контрольная группа (17 пациентов) Базовая терапия

До лечения После лечения До лечения После лечения

Ухудшение памяти 95,4± 54,5± * 94,1± 76,4±

Головная боль 90,9± 63,6± 88,2± 70,5±

Головокружение 81,8± 45,4± * 82,3± 64,7±

Снижение работоспособности 77,2± 40,9± * 76,4± 58,8±

Нарушение ночного сна 72,7± 59,1± 70,5± 58,8±

Чувство тревоги и снижение настроения 27,2± 18,1± 29,4± 23,5±

* - различия достоверны Р < 0,001 с показателем до лечения

Большинство больных после завершения лечения отмечали улучшение настроения, повышение работоспособности, уменьшение тревожности и утомляемости.

Исследования произвольного внимания, сенсомоторных реакций и мнестических функций (Таблица 2) показали значительное уменьшение ошибок при выполнении заданий после проведенного курса лечения с использованием Нимотопа, возросла скорость счетных операций при выполнении пробы Крепелина. В результате лечения улучшились процессы запоминания,

увеличилось количество воспроизведенных слов в тесте «10 слов», отмечалось уменьшение персевераций и контаминаций. «Кривая заучивания» на фоне лечения у больных с ДЭГ I и II стадии меняется в сторону увеличения нормальной, зигзагообразной форм, при этом снижается частота истощающейся и платообразной форм «кривой заучивания». Отмечено улучшение умственной работоспособности и концентрации внимания, что отразилось в уменьшении среднего времени при выполнении пробы Шульте.

Таблица 2 - Влияние комплексного лечения на произвольное внимание, сенсомоторные реакции и мнестические функции у больных с ДЭГ (М±1Г|)

Метод исследования Основная группа (22 пациента) Базовая терапия с использованием Нимотопа Контрольная группа (17 пациентов) Базовая терапия

До лечения После лечения До лечения После Лечения

Проба Крепелина: количество ошибок 27,8±6,7 16,3±5,1 * 28,2±6,7 23,7±5,7

173

скорость счетных операций, (сек.) 92,9±9,6 78,8±8,3 93,6±9,7 85,5±8,8

Поиск чисел по таблице Шульте, (сек.) 81,8±9,8 65,2±8,2 * 80,5±9,8 75,6±8,7

Тест «10 слов» (количество воспроизведенных слов) 5,6±2,4 8,4±3,3 * 5,7±2,4 6,6±2,9

* - различия достоверны Р < 0,05 с показателем до лечения

Исследование показало негрубые нарушения памяти, внимания, восприятия, ориентации, речи, чтения, письма у пациентов с ДЭГ по оценкам MMSE и экспресс-оценки состояния когнитивных функций. Динамика общего когнитивного дефекта по шкале MMSE у исследуемых больных в процессе лечения была положительной с лучшими показателями в основной группе, но статистически не значимой. В основной группе средний балл до лечения составил 24,89±2,20, после лечения 26,07±2,31 балла (Р > 0,05).

Эффективность восстановления нарушенных

неврологических функций и состояние бытовой адаптации оценивались по индексу Бартеля. Определялся прирост суммарного балла, который до лечения был примерно одинаков в обеих группах. В результате лечения выявлено более значительное увеличение баллов у пациентов основной группы с достоверностью Р < 0,05 с показателем до лечения

(75,2±4,1 и 95,9±5,5 соответственно). В контрольной группе нарастание баллов было незначительным. Анализируя данные модифицированной шкалы Рэнкина, выявлена тенденция к восстановлению функций жизнедеятельности пациентов, позволяющая пациенту выполнять свои обычные повседневные обязанности. Исследование оценки качества жизни по опроснику SF -36 у пациентов с ДЭГ (Таблица 3) показало улучшение большинства показателей более выраженное в основной группе. Ограничение выполнения физических нагрузок на фоне проводимого лечения уменьшилось, болевой синдром регрессировал, приводившая к затруднениям в работе и обычной повседневной деятельности неустойчивость эмоционального состояния

стабилизировалась. Также нормализовались показатели общего здоровья и жизнеспособности, а также социального функционирования и психологического здоровья.

Таблица 3 - Динамика показателей по опроснику SF - 36 (оценка качества жизни) при лечении пациентов с ДЭГ (М±1Г1, баллы)

Показатели Основная группа (22 пациента) Контрольная группа

Базовая терапия с использованием (17 пациентов)

Нимотопа Базовая терапия

До После До После

лечения лечения лечения лечения

Физическое функционирование 18,7±5,4 23,3±6,5 17,1±5,3 19,8±5,5

Боль 9,3±3,7 6,8±3,2 8,4±3,6 7,9±3,5

Эмоциональное функционирование 3,6±1,9 5,3±2,4 3,8±1,9 4,5±2,1

При МРТ и КТ исследовании головного мозга у пациентов с ДЭГ обнаруживались небольшие ишемические очаги преимущественно в области подкорковых узлов и прилегающего белого вещества.

На фоне комплексного лечения с использованием Нимотопа отмечалось улучшение биоэлектрической активности головного мозга, которое проявлялось нарастанием альфа-активности, уменьшением тета и дельта волн. Обсуждение:

В результате проведенного исследования можно сделать вывод о том, что Нимотоп на фоне комплексного лечения больных с ДЭГ оказывает положительное терапевтическое действие, проявляющееся в

сглаживании легких и умеренных когнитивных нарушений, уменьшении общемозговых и астенических симптомов. После проведенного лечения у пациентов улучшилось физическое и эмоциональное функционирование, уменьшился болевой синдром, улучшился фон настроения. Выводы:

Положительный эффект препарата Нимотоп при умеренных когнитивных нарушениях в рамках дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза, обнаруженный в нашем исследовании, возможно будет способствовать более широкому применению этого препарата в повседневной практике врача невролога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Ганнушкина И.В., Лебедева Н,В. Гипертоническая энцефалопатия/ АМН СССР. - М.: Медицина, 1987. - 224 с.

2 Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.: 2001. - 328 с.

3 Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти// - М.: ГеотарМед, 2003. - 150 с.

4 Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте / методическое пособие для врачей - М.: 2005. - 70 с.

174

5 Knopman D.S. Treatment of mild cognitive impairment and prospects for prevention of Alzheimers disease. In: Mild Cognitive Impairment: Aging to Alzheimers Disease. Ed. By R.C/ Petersen. Oxford: Oxford University Press, 2003. -Р. 243-258.

6 Lopez-Arrieta J. Nimodipine. In: Evidence-based Dementia Practice. Ed. By N.Qizilbash et al. Oxford: Blackwell Science, 2002. -64. - Р. 1157-1161.

7 Дамулин И.В. Умеренные когнитивные расстройства: некоторые патогенетические, клинические и терапевтические аспекты / Журнал Неврология, 2008. - №2.

8 Capbell L.W., Hao S.Y., Thibault O. et al. Aging changes in voltage-gated calcium currents in hippocampal CA 1 neurons. J. Neurosci, 1996. - 16. - Р. 6286-6295.

Е.С. НУРГУЖАЕВ, Д.А. МИТРОХИН, Р.Т. ЦОЙ, Т.Ж. МУКАШЕВА

С.Д. Асфендияров атындагы цазацулттын;медицина университет'1

ДИСЦИРКУЛЯТОРЛЫК ЭНЦЕФАЛОПАТИЯМЕН НАУ^АСТАРДЫН ЕМ1Н1Н ЫНГАЙЫН ТАБУ

Туйш: Гипертония себебшен болган когнитивт бузылыстары бар дисциркуляторлыщ энцефалопатиямен нау^астарда нимотоп препаратыныц клиникальщ т^мдЫпн багалау ма^сатында 45 пен 75 жас аралыгындагы 39 сыр^ат зерттелдк Емдеу Yшiн бiр ай келемЫде тэулiктiк мвлшерi 90 мг нимотоп препараты ^олданылды. Нимотоптыц жеткiлiктi жогары терапевтикалыщ тиiмдiлiгi жалпы клиникалыщ жагдайыныц, сондай-а^ когнитивтi жэне астениялыщ жагдайыныц жа^саруымен аны^талды.

ТYйiндi сездер: дисциркуляторлыщ энцефалопатия, когнитивтi бузылыстар, емi, нимотоп (нимодипин).

E.S. NURGUZHAEV, D.A. MITROKHIN , R.T. TSOY, T.Z. MUKASHEVA

Kazakh National Medical University Named after S.D. Asfendiyarov, City Clinical Hospital № 1

TREATMENT OF PATIENTS WITH ENCEPHALOPATHY

Resume: To assess the clinical efficacy Nimotop in patients with cognitive impairment in hypertensive vascular encephalopathy genesis, studied 39 patients aged 45 to 75 years. Used for the treatment of drug Nimotop ( nimodipine ) for months at a daily dose of 90 mg . Set high enough therapeutic efficacy Nimotop, manifested as improvement of general clinical status and decrease cognitive and asthenic manifestations.

Keywords: encephalopathy , cognitive impairment , treatment, Nimotop (nimodipine) .

УДК 616.8-009

Е.С. НУРГУЖАЕВ, Р.Т. ИЛИЕВ, А.С. КАРИМОВА, Д.А. МИТРОХИН

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра нервных болезней.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ, ФАКТОРОВ И МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

С помощью предложенных клинических индикаторов старения произведена оценка состояния неврологического здоровья у лиц пожилого и старческого возраста г. Алматы и Алматинской области. Показано, что состояние неврологического здоровья находится в прямой зависимости от возраста исследуемых. Определены факторы, влияющие на состояние неврологического здоровья. Изучено влияние препарата «Нихон Ян» (корень японского женьшеня) на качество жизни пожилых людей.

Ключевые слова: клинические индикаторы старения, активное долголетие.

Актуальность

Основным, глобальным индикатором, отражающим успешность действий в области охраны и укрепления здоровья населения, традиционно считается вероятная (ожидаемая) продолжительность жизни при рождении. Методика расчета показателя универсальна и позволяет

обеспечить его сопоставимость независимо от возрастной структуры сравниваемых групп населения, территорий и стран. Увеличение среднего возраста смерти и растущая распространенность хронических заболеваний приводят к тому, что состояние здоровья отдельных людей и населения в целом все в большей

175