CC BY
5
г
и
46. Глухов А.А., Андреев А.А., Малкина Н.А. Ультразвуковая обработка и применение коллагена в лечении экспериментального хронического остеомиелита // Хирургия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2017. № 1. С. 62-70. [Glukhov A.A., Andreev A.A., Malkina N.A. Ultrasound processing and the use of collagen in the treatment of experimental chronic osteomyelitis. Consilium Medicum. Surgery. 2017(1):62-70. (In Russ.)]
47. Макиев Е.А., Сальникова А.И., Васильева А.В. Использование лекарственного имплантата, изготовленного на основе технологии трехмерной печати, при лечении хронического остеомиелита // Научный электронный журнал «Меридиан». 2020. № 2. С. 147-149. [Makiev E.A., Sal'nikova A.I., Vasil'eva A.V. The use of a medicinal implant made on the basis of 3D printing technology in the treatment of chronic osteomyelitis. Meridian. 2020;2:147-149. (In Russ.)]
48. Смоленцев Д.В., Овчинников Е.Н., Стогов М.В. и др. Разработка костнозамещающих материалов с антимикробными свойствами для профилактики и лечения ортопедической инфекции // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2020. Т. 22, № S. С. 159-160. [Smolentsev D.V., Ovchinnikov E.N., Stogov M.V. et al. Development of bone-replacing materials with antimicrobial properties for the prevention and treatment of orthopedic infections. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov. 2020;22(S):159-160. (In Russ.)]
49. Митрофанов В.Н., Живцов О.П., Орлинская Н.Ю. и др. Технология замещения костных полостей аутологич-ными мезенхимальными стромальными клетками на кол-лагеновой матрице при экспериментальном хроническом остеомиелите // Современные технологии в медицине. 2021. Т. 13, № 1. С. 42-51. [Mitrofanov V.N., Zhivtsov O.P., Orlinskaya N.Yu. et al. Technology of bone cavity replacement with autologous mesenchymal stromal cells on a collagen matrix in experimental chronic osteomyelitis. Sovremennye tekhnologii v meditsine. 2021;13(1):42-51. (In Russ.)] DOI: 10.17691/stm2021.13.1.05.
50. Vasil'yev A.V., Kuznetsova V.S., Korolenkova M.V. et al. Development prospects of curable osteoplastic materials in dentistry and maxillofacial surgery. Heliyon. 2020;6(8):e04686. DOI 10.1016/j.heliyon.2020.e04686.
51. Panteli M., Giannoudis P.V. Chronic osteomyelitis: what the surgeon needs to know. EFORT Open Rev. 2017;1(5):128-135. DOI: 10.1302/2058-5241.1.000017.
52. Мельникова А.В. Замещение клетками пуповин-ной крови костных полостей экспериментального остеомиелита (экспериментальное исследование): автореф. дис. <...> канд. мед. наук. Уфа, 2009. 21 с. [Mel'nikova A.V. Zameshchenie kletkami pupovinnoi krovi kostnykh polostei
Клинический случай
eksperimental'nogo osteomielita (eksperimental'noe issledovanie) [dissertation]. Ufa, 2009. 21 p. (In Russ.)]
53. Амантаев Б.А., Беков С.С. Анализ и характеристика костнозамещающих материалов, используемых при хирургическом лечении костных дефектов челюстей // Вестник Казахского национального медицинского университета. 2019. № 1. С. 126-129. [Amantaev B.A., Bekov S.S. Analysis and characteristics of bone substitute materials used in the surgical treatment of bone defects of the jaws. Vestnik Kazakhskogo natsional'nogo meditsinskogo universiteta. 2019(1):126-129. (In Russ.)]
54. Трушин П.В., Чикинев Ю.В., Штофин С.Г., Сли-зовский Г.В. Новые технологии в пластике остаточных костных полостей // Сибирский медицинский вестник. 2021. № 1. С. 16-21. [Trushin P.V., Chikinev Yu.V., Shtofin S.G., Slizovsky G.V. New technologies in plasty of residual bone cavities. Sibirskii meditsinskii vestnik. 2021;1:16-21. (In Russ.)] DOI 10.31549/2541-8289-2021-1-16-21.
55. Трушин П.В., Штофин А.С., Головнев А.В., Штофин С.Г. Пористый никелид титана в пломбировании секвестральных полостей у больных хроническим остеомиелитом // Journal of Siberian Medical Sciences. 2019. № 2. С. 85-93. [Trushin P.V., Shtofin A.S., Golovnev A.V., Shtofin S.G. Porous titanium nickelide in sealing sequestral cavities in patients with chronic osteomyelitis // Journal of Siberian Medical Sciences. 2019;2:85-93. (In Russ.)] DOI 10.31549/2542-1174-2019-2-85-93.
56. Трушин П.В., Штофин С.Г. Новые подходы в пластике секвестральных полостей при хроническом остеомиелите // Вятский медицинский вестник. 2019. № 4(64). С. 22-26. [Trushin P.V., Shtofin S.G. New approaches in plastic surgery of sequestral cavities in chronic osteomyelitis // Vyatskii meditsinskii vestnik. 2019;4(64):22-26. (In Russ.)] DOI 10.24411/2220-7880-2019-10029.
57. Trushin P.V. Application of finely granulated titanium nickelide in surgical practice // Medical News of North Caucasus. 2019;14(3):472-475. DOI 10.14300/mnnc.2019.14114.
58. Haeffs T.H., Scott C.A., Campbell T.H. et al. Acute and chronic suppurative osteomyelitis of the jaws: a 10-year review and assessment of treatment outcome. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2018;76(12):2551-2558. DOI: 10.1016/j.joms.2018.05.040.
59. Dym H., Zeidan J. Microbiology ofAcute and Chronic Osteomyelitis and Antibiotic Treatment. Dent. Clin. North Am. 2017;61(2):271-282. DOI: 10.1016/j.cden.2016.12.001. PMID: 28317566.
60. Chang C.Y., Kattapuram S.V., Huang A.J. et al. Treatment of aneurysmal bone cysts by percutaneous CT-guided injection of calcitonin and steroid. Skeletal Radiol. 2017;46(1):35-40.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 616.344-002-031.84-06-089 DOI 10.24412/2220-7880-2023-1-119-122
подход к лечению сочетанных осложнений болезни крона В УРГЕНТНоЙ ХИРУРГИИ (клиническое НАБЛЮДЕНИЕ)
2Прокопьев Е.С., 2Злобин А.И., 2Ивонин В.Л.
'ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: pres-one@mail.ru
2КОГКБУЗ «Больница скорой медицинской помощи», Киров, Россия (610011, г. Киров, ул. Свердлова, 4)
г
н
Вятский медицинский вестник, № 1(77), 2023
Лечение и исход болезни Крона зависят от своевременного установления диагноза. Диагностический поиск во многом затрудняется по причине отсутствия специфической клинической картины. Развитие болевого абдоминального синдрома в сочетании с системной воспалительной реакцией при данном заболевании требует, прежде всего, дифференциации с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в кратчайшие сроки. Проведение высокозатратных инструментальных исследований в экстренных ситуациях не всегда доступно и информативно. Приведено описание хирургического лечения пациентки с сочетанными осложнениями болезни Крона в условиях экстренного хирургического стационара. Рассмотрена предоперационная клинико-инструментальная диагностика, результаты которой не позволили заподозрить заболевание. Представлены трудности оперативного вмешательства, обусловленные как наличием стриктуры подвздошной кишки и илеоаппендикулярного свища, так и явлениями флегмонозного воспаления в червеобразном отростке.
Ключевые слова: болезнь Крона, стриктура подвздошной кишки, межорганные свищи.
A TREATING METHOD FOR COMBINED COMPLICATIONS OF CROHN'S DISEASE IN URGENT SURGERY (CLINICAL OBSERVATION)
12Prokop'yev E.S., 2Zlobin A.I., 2Ivonin VL.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: pres-one@mail.ru 2Emergency Hospital, Kirov, Russia (610011, Kirov, Sverdlov St., 4)
Treatment and outcome of Crohn's disease depends on timely diagnosis. Diagnostic research is largely hampered by the lack of a specific clinical picture. First of all, the development of abdominal pain syndrome in combination with a systemic inflammatory response in this disease requires, differentiation with acute surgical diseases of the abdominal organs in the shortest possible time. Conducting high-cost instrumental studies in emergency situations is not always accessible and informative. Surgical treatment in an emergency hospital is described: a patient with combined complications of Crohn's disease was hospitalised. The description of preoperative clinical and instrumental diagnostic methods, which failed to help suspect the presence of the disease. Difficulties in surgical interventions have been presented, such as ileum stricture and ileoappendicular fistula and phlegmonous inflammation in the appendix.
Keywords: Crohn's disease, ileum stricture, interorgan fistulas.
Введение
Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений. Ее многогранные проявления затрудняют проведение дифференциальной диагностики. Особенно это актуально в хирургических стационарах, оказывающих экстренную помощь. Факт отсутствия БК в анамнезе ориентирует специалистов на активную тактику. Диагноз в данных случаях устанавливается по макроскопическим изменениям во внутренних органах, выявленным интраоперационно. Объем оперативного вмешательства зависит от распространенности поражения кишечной трубки и характера осложнения [1, 2].
Клиническое наблюдение
Приводим клиническое наблюдение лечения сочетанных осложнений болезни Крона. Пациентка С., 19 лет, в апреле 2019 года госпитализирована в хирургический стационар в экстренном порядке. В течение последних трех суток до поступления в клинику беспокоили постоянные боли тянущего характера в правой подвздошной области, над лоном, усиливающиеся при движениях. Была осмотрена терапевтом, консультирована гинекологом. Тогда же при УЗИ выявлено наличие свободной жидкости в малом тазу, заподозрена киста желтого тела левого яичника. Прием рекомендованных анальгетических препаратов не оказал должного эффекта. Сохранение болевого синдрома явилось поводом для консультации хирурга.
При поступлении в хирургический стационар на основании локальной симптоматики заподозрен острый аппендицит. В общем анализе крови выявлен незначительный лейкоцитоз (10х109/л). С диагностической целью была выполнена лапароскопия. Выявлены признаки флегмонозного воспаления стенки основания и тела червеобразного отростка. Полностью аппендикс осмотреть не удалось вследствие фиксированной к его верхушке петли тонкой кишки. Ситуация расценена как острый флегмонозный аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом. Ввиду немобильности червеобразного отростка произведена конверсия в доступ Волковича - Дьяконова. Попытка ретроградной аппендэктомии не увенчалась успехом по причине плотной фиксации верхушки червеобразного отростка. Дополнительно в состав бригады введен более опытный хирург. После расширения операционного доступа выполнена ревизия илеоцекального угла. Изменения, выявленные при этом, представлены на рис. 1.
Ситуация расценена как острый терминальный илеотифлит, осложненный илеоаппендикулярным свищом, вторичный флегмонозный аппендицит, мезаденит. После ушивания раны в правой подвздошной области и лапаротомии выполнена мобилизация илеоцекаль-ного угла (слепая кишка, 45 см дистальной части подвздошной кишки вместе с илеоаппендикулярным свищом и ранее отсеченным червеобразным отростком). А. ПеосоИса перевязана, пересечена проксимальнее увеличенных лимфатических узлов. Произведена резекция мобилизованного органокомплекса с формированием конце-бокового илеоасцендоанастомоза. Операция завершена дренированием брюшной полости и послойным ушиванием операционной раны.
г
и
Рис. 1. Интраоперационные признаки терминального илеита и илеоаппендикулярного свища
При визуальном осмотре удаленного препарата выявлены следующие изменения: стенка тонкой кишки утолщена до 0,8 см за счет выраженного отека, просвет ее сужен на 2/3 диаметра, складчатость большей части слизистой оболочки не прослеживается, определяются множественные изъязвления, в 5 см от границы резекции участок слизистой имеет вид «булыжной мостовой» (рис. 2).
Рис. 2. Изменение слизистой оболочки подвздошной кишки по типу «булыжной мостовой»
Рис. 3. Свищевое отверстие в стенке подвздошной кишки
Клинический случай
Свищ диаметром 0,8 см между верхушкой флег-монозно измененного червеобразного отростка и дистальным сегментом подвздошной кишки, расположенным в 15 см от слепой кишки (рис. 3).
Серозная оболочка слепой кишки несколько отечна, инъецирована сосудами, слизистая - интакт-на; в брыжейке множество увеличенных до 1х0,5 см лимфоузлов.
В послеоперационном периоде проводились ин-фузионная, анальгетическая терапия, профилактика эрозивно-язвенных гастроинтестинальных поражений, тромбоэмболических и гнойных осложнений.
При посеве перитонеального экссудата, взятого интраоперационно, роста микроорганизмов не обнаружено. Результаты гистологического исследования подтвердили интраоперационный диагноз:
1) болезнь Крона с поражением стенок тонкой и слепой кишок в виде множественных поверхностных и глубоких изъязвлений слизистой оболочки и подсли-зистого слоя, микроабсцессов подслизистого слоя;
2) острый флегмонозный аппендицит;
3) хронический неспецифический брыжеечный лимфаденит.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана из стационара спустя 9 суток после хирургического вмешательства.
Заключительный диагноз: болезнь Крона, впервые выявленная: острый илеотифлит, осложненный илеоаппендикулярным свищом, стриктурой терминального отдела подвздошной кишки; вторичный флегмонозный аппендицит; неспецифический брыжеечный лимфаденит.
После выписки больная была ориентирована на диспансерное наблюдение в амбулаторно-поликлини-ческой сети с привлечением специалистов колопрок-тологического и гастроэнтерологического профилей.
Обсуждение
Наиболее часто болезнь Крона поражает дис-тальный сегмент подвздошной кишки и проксимальные участки ободочной кишки [3, 4]. При этом развитие локальной болевой симптоматики и синдрома системного воспалительного ответа многими из специалистов расценивается как течение острого аппендицита или его осложнений [5, 6]. Не исключением оказался и представленный клинический случай. Недостаточность анамнестических данных, скудные УЗ-изменения не позволили заподозрить БК и ориентировали хирургов на дифференциацию между острым аппендицитом и осложненным течением кисты яичника. Одним из значимых исследований, применяемых в отделениях экстренной хирургии, является диагностическая лапароскопия. Протяженное поражение стенки кишки и наличие сразу двух осложнений БК значительно снизили ее информативность. Подобные ситуации требуют более детальной ревизии илеоцекального угла, осуществление которой зависит от опыта хирурга и технической оснащенности стационара. Выявление указанных изменений в сочетании с воспалением видимых участков червеобразного отростка не всегда должно расцениваться как аппендикулярный инфильтрат. Дальнейшую интраоперационную тактику необходимо определять коллегиально при участии опытного хирурга, а по возможности - колопроктолога. Лечение развившихся осложнений БК, особенно в условиях ургентности, всегда представляет трудную пробле-
1_
_1
г
н
Вятский медицинский вестник, № 1(77), 2023
му. Подходы к разрешению подобных нестандартных ситуаций можно рассматривать с различных позиций. С одной стороны, необходимо придерживаться принципов, рекомендованных для лечения плотного аппендикулярного инфильтрата [7]. В других ситуациях нужно руководствоваться клиническим течением БК. При этом хирургическое лечение абсолютно показано при ее осложненном течении. Целью операции будет являться не излечение заболевания, а устранение проблем, связанных с этой болезнью [8]. В представленном наблюдении одномоментно была выполнена расширенная резекция илеоцекального угла с формированием первичного илеоасцендоана-стомоза. Вне зависимости от выбора хирургической тактики в последующем пациент нуждается в назначении специфических препаратов.
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует, что диагностика осложненного течения болезни Крона достаточно затруднительна. Особенно это актуально при оказании экстренной хирургической помощи. Повышенная настороженность хирурга в отношении данной патологии и возможность полноценного объема исследований, включая малоинвазивную диагностику, снижают вероятность необоснованных операций. В сложных клинических ситуациях решение об операции должно приниматься коллегиально, а само вмешательство - выполняться опытным специалистом.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопрокто-логов России по диагностике и лечению болезни Крона // Колопроктология. 2017. № 2. С. 7-29. [Clinical Guide of Russian Association of Gastroenterology and the Association of Coloproctology on diagnostics and treatment of Crohn's disease. Koloproktologiya. 2017;(2):7-29. (In Russ.)] https:// doi.org/10.33878/2073-7556-2017-0-2-7-29.
2. Feuerstein Joseph D., Cheifetz Adam S. Crohn's Disease: Epidemiology, Diagnosis, and Management. Mayo Clin. Proc. 2017;92(7):1088-1103.
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2017.04.010
3. Krati K., Nguema A.E., Hidaoui I.E., Oubaha S., Samlani Z., Georgio E.N.A. Crohn's digestive fistulas, excluding ano-perineal fistulas: about 54 cases. Gastroenterol. Hepatol. Open Access. 2018;9(2):97-100.
https://doi.org/10.15406/ghoa.2018.09.00303
4. Ахриева Х.М., Зайратьянц О.В., Тертычный А.С. Особенности гранулематозного воспаления при болезни Крона // Журнал анатомии и гистопатологии. 2017. Т. 6. № 2. С. 101-107. [Akhrieva K.M., Zayrat'yants O.V., Tertychnyy A.S. Features of Granulematous Inflammation in Crohn's Disease. Zhurnalanatomii igistopatologii. 2017;6(2):101-107. (In Russ.)]
https://doi.org/10.18499/2225-7357-2017-6-2-101-107
5. Шишкарев П.Д., Беляков М.Г. Редкий случай осложнения болезни Баррила Крона (пенетрация стенки подвздошной кишки) в ургентной хирургии // Здравоохранение Чувашии. 2019. № 1. С. 79-85. [Shishkarev P.D., Belyakov M.G. A rare complication of Burrill Crohn's disease (penetration of ileum wall) in urgent Surgery. Zdravookhraneniye Chuvashii. 2019;(1):79-85. (In Russ.)] http://doi.org/10.25589/GIDUV.2019.69.74.013.
6. Гриневич В.Б., Губонина И.В., Яровенко И.И. и др. Острый аппендицит в дебюте болезни Крона // Клиническая патофизиология. 2017. № 3. С. 40-44. [Grinevich V.B., Gubonina I.V., Yarovenko I.I. et al. Acute appendicitis in the debut of Crohn's disease. Klinicheskaya patofiziologiya. 2017;(3):40-44. (In Russ.)]
7. Киценко Ю.Е., Шифрин О.С., Царьков П.В. Хирургическое лечение свищевой формы болезни Крона с пластикой передней брюшной стенки (клиническое наблюдение) // Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии. 2017. T. 27. № 3. С. 93-100. [Kitsenko Yu.E., Shifrin O.S., Tsarkov P.V. Surgical treatment of the fistulizing Crohn's disease with anterior abdominal wall reconstruction (Clinical case). Rossiiskii zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2017;27(3):93-100. (In Russ.)]
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2017-27-3-93-100
8. Климентов М.Н., Стяжкина С.Н., Неганова О.А. и др. Осложнения болезни Крона, требующие хирургической помощи // Пермский медицинский журнал. 2019. Т. 36. № 3. С. 98-104. [Klimentov M.N., Styazhkina S.N., Neganova O.A. et al. Complications of Crohn's disease requiring surgical care. Permskii meditsinskii zhurnal. 2019;36(3):98-104. (In Russ.)]
Формат 60х84'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. п. л. 13,49. Тираж 150 экз. Заказ 0348.
Подписано в печать 13.03.2023. Дата выхода в свет СМИ: 20.03.2023. Свободная цена.
®
Отпечатано в ООО «Кировская областная типография». 610004, г. Киров, ул. Ленина, 2в. www.printkirov.ru
