CC BY
137
ОБЗОРЫЛИТЕРАТУРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.013.38:612.017.1
О. Ю. Дедова, Л. Л. Ахмалтдинова
ПОЧЕМУ АЛЛЕРГИЯ СТАНОВИТСЯ ЭПИДЕМИЕЙ?
Лаборатория коллективного пользования Карагандинского государственного медицинского университета
О. Ю. Дедова, Л. Л. Ахмалтдинова НЕГЕ АЛЛЕРГИЯ ЭПИДЕМИЯFА АЙНАЛАДЫ?
CoHFbi 30-40 жыл шнде аллергиялы; аурулардыц эпидемиялы; ecyi ай;ын болып, халыкаралык жэне отанды; зертте-ушiлермен кYдiкке жатпайды. Болжамдар бойынша 15 жылдан кейЫ ЕурoпадаFы аллергопатологияныц таралуы 50%-та жет^ MyMKiH. Шолуда элемдегi аллергия саныныц кYрт есудщ негiзгi гипотезалары келтiрiлген. Аллергия - кеп факторлы ауру жэне бул сура; бойынша бiрынFай кез;арас жо;. Гипотезалар иммунды; жуйенщ буындары арасында тенгерiмнiн бузылуында жататын аллергиялык аурулар патoгенезiн есепке алуы керек. Негiзгi гипотезалар гигиеналы; гипотезаны, экологиялы; гипо-тезаны, азы;ты; рационный eзгерiстерiмен байланысты гипотезаларды ;амтиды.
Kiлт сездер: аллергия, гигиеналы; теория, Д дэрумеынщ теориясы
O. Yu. Dedova, L L Akhmaitdinova WHY ALLERGY IS BECOMING AN EPIDEMIC?
The epidemic increase in aiiergic diseases in the iast 30-40 years can not be questioned by international researchers. It is predicted that in 15 years the prevalence of aiiergy in Europe couid rise to 50%. This review presents the main hypotheses of increasing the number of aiiergy in the worid today. Aiiergy multifactorial disease and a single point of view on this issue is stiii there. Hypotheses must take into account the pathogenesis of aiiergic diseases, comprising an imbalance between the components of the immune system. The main hypotheses include hygiene hypothesis, environmental hypothesis, the hypothesis related to changes in diet.
Keywords: aiiergies, hygiene theory, the theory of vitamin D
Эпидемический рост аллергических заболеваний за последние 30-40 лет очевиден и не поддается сомнению международными и отечественными исследователями. Многочисленные эпидемиологические исследования по изучению распространенности аллергических заболеваний объективно отражают неуклонный рост аллергопатологии, особенно у детей. Распространение астмы у детей и подростков в промышленно развитых странах увеличилось в 3-4 раза за последние 20 лет. Клинико-эпидемиологические исследования, проведенные в течение последних десятилетий в Казахстане, России и СНГ, установили, что распространение аллергопатологии составляет от 15 до 35%, в Казахстане - около 22% [5, 6, 7, 8, 9, 12, 24, 40, 47]. Предсказывают, что через 15 лет распространенность аллергопатологии может достичь 50% [40].
Аллергические заболевания по своей природе сложны и многофакторны. Развитие атопическо-го заболевания зависит от взаимодействия между генетическими факторами и воздействием аллергенов окружающей среды (пищевые и аэроаллергены), неспецифическими адъювантными факторами (курение, загрязнение воздуха и инфекции) [2, 10, 39].
Хорошо известно, что генетические факторы играют важную роль в развитии аллергии. По современным оценкам, генетические факторы отвечают примерно за половину всех случаев развития аллергии [29, 46]. Однако неуклонный рост числа аллергических заболеваний позволяет заподозрить ведущую роль экзогенных, тригерных факторов в развитии аллергии.
На данный момент основной гипотезой резкого роста аллергопатологии является «гигиени-
ческая гипотеза». Впервые она была выдвинута в 1889 г. и с тех пор многократно подтверждается [37]. Ряд интересных и уникальных исследований (различия в инфекционной заболеваемости или частоте инвазий в одних и тех же популяциях, таких как Восточная и Западная Германия, изолированные острова, популяция финских и российских карелов, различия среди деревенских и городских детей, среди детей в маленьких семьях и в многодетных семьях) подтверждает факт связи между низкой инфекционной заболеваемостью, низким числом инвазий паразитов, низким содержанием во внешней среде инфекционных агентов и их компонентов и высокой заболеваемостью астмой и аллергией [15, 17, 27, 37, 38, 42]. Основным механизмом роста аллергопатологии, согласно этой гипотезе, является недостаточность стимуляции инфекционного иммунитета, за счет чего нарушается баланс между двумя звеньями Т-хелперов: ТИ-1 и ТИ-2-иммунным ответом, которые находятся между собой в конкурентной взаимосвязи. Однако в последнее время ведущую роль в контроле баланса между двумя звеньями иммунного ответа отводят Т-регуляторным (Т-гед) лимфоцитам (СЭ4+СЭ25+). Эта популяция Т-хелперов, продуцирующих ИЛ-2, рассматривается как основные иммунорегуляторные клетки как клеточного, так и гуморального иммунного ответа [13, 32, 45].
В противовес классической теории появилась гипотеза Р. Меджитова [35], в которой автор предполагает, что аллергия у современного человека не является «ошибочной» реакцией, и это не нарушение нормального балланса, а является нормальной функцией, защищающей организм от избытка ксенобиотиков, поллютантов, химикатов, для элимина-
ции которых данный механизм и был предусмотрен, и который становится актуальным. Это происходит параллельно снижению инфекционной заболеваемости, но не связанно с ним прямой причинно-следственной связью [35]. Во многих странах отмечается увеличение различных токсинов в окружающей среде (ДДТ, свинец, выхлопные газы, промышленные токсины), и это совпало с увеличением распространения аллергии [20, 33, 43]. Урбанизация, повсеместная индустриализация и развитие автомобильного транспорта привело к загрязнению воздуха частицами автомобильных выхлопов, и этот период по времени совпадает с ростом аллергизации населения. Установлено, что частицы дизельного топлива стимулируют образование IgE как in vitro, так и in vivo. Но необходимо отметить, что эпидемиологические данные по этому вопросу весьма противоречивы [43].
Изменение привычек и характера питания в настоящее время рассматривается как еще один из важных предполагаемых факторов развития эпидемии аллергии. Для большинства западных стран последние десятилетия ознаменовались резким снижением употребления омега-3 жирных кислот (рыбий жир, жирные сорта рыбы и др.) и увеличением потребления омега-6 жирных кислот (маргарин). В детской практике полностью отказались от потребления рыбьего жира с целью обеспечения организма жирорастворимыми витаминами. Длинные цепи жирных кислот из омега-3 серии конкурируют с омега-6 жирными кислотами в отношении различных ферментов, что приводит к образованию простангландина (ПГЕ)-2, который в небольших количествах в присутствии омега-6 жирных кислот угнетает образование IFN-y, но имеет тенденцию способствовать повышенному образованию IL-4. Изменение соотношения омега-6/омега-3 жирных кислот в диете может привести к усиленной продукции ПГЕ-2 и поляризации иммунных механизмов в сторону ^2-типа [23, 30, 44]. Кроме того непрерывное снижение потребления пищевых анти-оксидантов, наблюдающееся в развитых странах на протяжении последних нескольких десятков лет, могло внести свой вклад в усиленное распространение аллергии [30, 40, 44]. Близкая гипотеза объясняет подъем аллергических заболеваний с дефицитом инсоляции и витамина Д в пище современных детей и взрослых. Витамин Д и Д-витамин-связывающий белок являются модуляторами как врожденной, так и адаптивной иммунной системы, и играет роль в поддержании адекватного Th1/Th2 баланса [41]. Однако попытки профилактики аллергических заболеваний среди детей ранним введением рыбьего жира или витамина Д пока не увенчались успехом в плацебо-контролируемых испытаниях [36], хотя в эксперименте на животных данные обнадеживающие [16].
Еще одним механизмом предрасположенности к аллергическим заболеваниям служит изменение флоры кишечника. Так, липополисахариды, содержащиеся в грамотрицательных бактериях, индуцируют оральную толерантность. Особый инте-
рес представляют лактобациллы, которые являются потенциальными индукторами IL-12 - ключевого цитокина ^1-типа иммунных реакций [22, 26, 28]. Эти данные подтверждаются далеко не всеми исследователями. Так, исследования, пытающиеся доказать роль пребиотиков в профилактике аллергии у младенцев показывают противоречивые результаты [19, 34].
Широко распространенная гормональная контрацепция в западных странах увеличивает в популяции количество женских половых гормонов. Известно, что для прогестерона предпочтителен Th2 иммунный тип, и возрастающее количество этого гормона теоретически может усиливать развитие аллергии [12].
Увеличение стрессов в обществе, вероятно, является одним из предрасполагающих факторов для развития аллергии. Стресс может изменить иммунный ответ и сдвинуть баланс Th1/Th2 в сторону ^2-типа иммунных реакций [12, 29, 46].
Несмотря на то, что эти факторы (стресс, гормональные сдвиги, различные токсины) теоретически могут вызывать поляризацию иммунной системы, не существует убедительных эпидемиологических данных, подтверждающих, что какой-либо из указанных факторов оказывает решающее воздействие на распространение аллергии.
Курение является мощным адъювантным фактором, предположительно отвечающим за рост заболеваемости аллергическими заболеваниями. Хорошо известно, что табачный дым усиливает синтез IgE, IL-4. Пассивное курение во время беременности или после нее является фактором риска для развития аллергической сенсибилизации и обструк-тивных респираторных заболеваний у детей [6, 40, 43].
Отдельной проблемой здравоохранения становится развитие полилекарственной чувствительности [3, 11, 18]. В зарубежной литературе уже появляются публикации о выделении отдельного синдрома/синдромов. Ряд зарубежных
исследователей выделяют термины «Multiple drug allergy syndrome» (MDAS) [14], «Multiple drug hypersensitivity» [25], «Drug intolerance syndrome» [31]. Эти синдромы характеризуются схожими признаками, такими как склонностью к аллергическим реакциям на несколько, не связанных между собой химическим сродством и перекрестной реактивностью, лекарственным препаратам. Чаще всего реакция регистрируется на препараты из группы антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств [25]. Такие пациенты обычно не имеют предшествующего отягощенного аллергоанамнеза и истории наследственной атопии в семье. Описанные синдромы не являются исключительно редкими: предыдущие исследования показывают 5% распространенность среди пациентов с лекарственной аллергией [25] и до 11-40% среди детей с гиперчувствительностью к антибиотикам [21]. Собственный анализ обращаемости показал, что до 7-14% обратившихся по поводу
лекарственной аллергии имеют в анамнезе полилекарственную гиперчувствительность [4], и это становится проблемой для практического здравоохранения. Учитывая высокий уровень самолечения и полипрагмазии, принятый на территории СНГ, стоит ожидать только увеличения числа таких пациентов. Механизмы возникновения столь узконаправленного синдрома не вполне ясны. Изучение факторов риска и предрасположенности к подобным проявлениям лекарственной аллергии весьма скудны.
Таким образом, рост распространения и заболеваемости аллергопатологией имеют многофакторную основу. Очевидно, имеет место комплексное воздействие различных факторов окружающей среды на организм человека, их переплетение, потенцирование. Изучение этих механизмов является очень важным как для фундаментальной, так и для прикладной аллергологии, т.к. их расшифровка даст ключ к эффективной первичной профилактике аллергии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллергология и иммунология: Нац. рук. /Под ред. Р. Хаитова, Н. Ильиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 662 с.
2. Аллергология: Клинич. рекоменд. /Под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 258 с.
3. Астафьева Н. Г. Лекарственная аллергия /Н. Г. Астафьева, Л. А. Горячкина //Аллергология. -2000. - №2. - С.40-49.
4. Ахмалтдинова Л. Л. Клинико-эпидемиологические особенности лекарственной аллергии /Л. Л. Ахмалтдинова, С. Ю. Старикова // Иммунопатология, аллергология, инфектология. -2011. - №4. - С 44-48.
5. Богова А. В. Тенденции в изучении эпидемиологии аллергических заболеваний в России за последние 10 лет /А. В. Богова, Н. И. Ильина, Л. В. Лусс //Рос. аллергол. журн. - 2008. - №6.
- С. 3-7.
6. Европейская сеть по глобальной аллергии и астме изучает «эпидемию»222 аллергии и астмы / Дж. Буске , П.Дж. Бурней , Т. Зубербир и др. // Пульмонология. - 2009. - №4. - С. 199-226.
7. Ильина Н. И. Эпидемия аллергии — в чем причина? //Рос. аллергол. журн. - 2004. - №1. - С. 37-41.
8. Испаева Ж. Б. Проблемы бронхиальной астмы у детей Республики Казахстан /Ж. Б. Испаева, Ж. С. Дуйсенова, К. Б. Кокимбетова //Сб. тез. III междунар. конгр. пульмонологов Центральной Азии.
- Бишкек, 2000. - С. 57.
9. Испаева Ж. Б. Аллергия - болезнь XXI века / Ж. Б. Испаева, Н. А. Одарченко, Б. М. Давлетова // Сб. науч. тр. VI республ. конф. - Актюбинск, 2007. -С. 95-96.
10. Кохир В. П Доказательная аллергология-иммунология. - М.: Практич. медицина, 2010. - 324 с.
11. Новиков Д. К. Аллергические реакции на лекарства /Д. К. Новиков, Ю. В. Сергеев, В. И. Новико-
ва. - Витебск, 1998. - 248 с.
12. Сапарова Л. Т. Распространенность поллино-за детей Акмолинской области /Л. Т. Сапарова, Р. И. Розенсон, Т. С. Бишораева и др. //Астана мед. журн. - 2011. - №1. - С. 65-68.
13. Ярилин А. А. Естественные регуляторные Т-клетки и фак-тор FOXP3 /А. А. Ярилин, А. Д. Донец-кова //Иммунология. - 2006. - №3. - С. 176-188.
14. Asero R. Multiple drug allergy syndrome: a distinct clinical entity //Current Allergy Reports. - 2001. -№1. - Р. 18-22.
15. Bach J. F. The effect of infections on susceptibility to autoimmune and allergic diseases //N. Engl. J. Med. - 2002. - V. 347. - P. 911-920.
16. Bargut T. C. Fish oil has beneficial effects on allergen-induced airway inflammation and hyperreac-tivity in mice /T. C. Bargut, T. P. Ferreira, J. B. Daleprane //PLoS One. - 2013. - V. 6. - P. 89.
17. Brown P. Epidemic A2 influenza in isolated Pacific island populations without preepidemic antibody to influenza virus types A and B, and the discovery of other still unexposed populations /P. Brown, D. C. Gaj-dusek, J. A. Morris //Am. J. Epidemiol. - 1966. - V. 83. - P. 176-188.
18. Bursztejn A. C. Epidemiology of drug allergy /A. C. Bursztejn, A. C. Rat, P. Trechot //Curr. Opinion Allergy Clin. Immunol. - 2001. - №1. - P. 305-310.
19. Campbell D. E. Probiotics and primary prevention of atopic disease: Are we closer to a firm evidence base for clinical use? //Clin. Exp. Allergy. - 2013. -№43(9). - Р. 978-980.
20. Carlsten C. Air pollution, genetics, and allergy: an update /C. Carlsten, E. Melen //Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2012. - №12 (5). - Р. 455-460.
21. Falakshahi D. Management of Multiple Drug Allergies in Children //Curr. Allergy. Asthma Rep. -2012. - V. 12. - Р. 79-84.
22. Fernandez-Rivas М.-Food Allergies: Clinical and Psychosocial Perspectives /М. Fernandez-Rivas, S. Miles //Plant Food Allergens. - 2007 - V. 5. - P. 1-23.
23. Fish oil supplementation in early infancy modulates developing infant immune responses /N. D'Vaz, S. J. Meldrum, J. A. Dunstan, T. F. Lee-Pullen //Clinical & Experimental Allergy. - 2012. - V. 42. - P. 1206-1216.
24. Follenweider L. M. Epidemiology of asthma in the United States /L. M. Follenweider, A. Lambertino // Nurs. Clin. North. Am. - 2013. - V.48. - P. 1-10.
25. Gex-Collet C. Multiple Drug Hypersensitivity -proof of multiple drug hypersensitivity by patch and lymphocyte transformation tests /C. Gex-Collet, A. Helbling, W. J. Pichler //J. Invest Allergol. Clin. Immunol. - 2005. - V. 15. - P. 293-296.
26. Gilstrap D. L. Asthma and the host-microbe interaction / D. L. Gilstrap, M. J. Kraft //Allergy. Clin. Immunol. - 2013. - №131. - Р. 1449-1450.
27. ISAAC. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee //Lancet. - 1998. - V. 351. - P. 1225-1232.
28. KalliomakI M. Probiotics, prebiotics and synbiot-
ics: a hope or hype in allergy? //Clinical & Experimental Allergy. - 2010. - V.40. - P. 694-696.
29. Kauffmann F. Gene-environment interactions in asthma and allergic diseases: challenges and perspectives /F. Kauffmann, F. J. Demenais //Allergy. Clin. Immunol. - 2012. - №6. - P. 1229.
30. Lepski S. Impact of dietary factors and food processing on food allergy /S. Lepski, J. Brockmeyer // Mol. Nutr. Food Res. - 2013. - № 57. - P.145-152.
31. Macy E. Multiple drug intolerance syndrome: prevalence, clinical characteristics and management /E. Macy, N. J. Ho //Ann. Allergy Asthma Immunol. -2012. - V. 108. - P. 88-93.
32. Mills K. N. Regulatory T cells: friend or foe in immunity to infec-tion /Nat. Review Immunology. -2004 - V. 4. - P. 841-855.
33. Munir A. K. Environmental factors influencing the levels of indoor allergens //Pediatric Allergy and Immunology. - 1995. - V. 6. - P. 13-17.
34. Nermes M. Is there a Role for Probiotics in the Prevention or Treatment of Food Allergy? /M. Nermes, S. Salminen, E. Isolauri //Curr. Allergy Asthma Rep. -2011. - №3. - P. 10.
35. Noah W. Palm llergic host defences /W. Noah, R. Palm, R. Medzhitov //Nature. - 2012. - V. 484. - P. 465-472.
36. Norizoe C. Increased Food Allergy with Vitamin D: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial /C. Norizoe, N. Akiyama, T. Segawa //Pediatr. Int. - 2013. - №4. - P. 48-56.
37. Okada H. The 'hygiene hypothesis' for autoimmune and allergic diseases: an updat /H. Okada, C. Kuhn, H. Feillet //Clinical and Experimental Immunology. - 2010. - V.160. - P. 1-9.
38. Plotz P. H. The hygiene hypothesis //Nat. Med.
- 2013. - №6. - P. 1087
39. Reinholz T. Vitamin D and its role in allergic disease /T. Reinholz, D. Ruzicka, J. Schauber //Clinical & Experimental Allergy. - 2012. - V. 42. - P. 817-826.
40. Research needs in allergy: an EAACI position paper, in collaboration with EFA //Clin. Transl. Allergy.
- 2012. - V. 2. - Р. 21.
41. Bozzetto S. Asthma, allergy and respiratory infections: the vitamin D hypothesis /S. Bozzetto, S. Car-raro, G. Giordano, A. Boner //Allergy. - 2012. - №1.^ P. 10-17,
42. Strachan D. P. Hayfever, hygiene, and household size //BMJ. - 1989. - V. 299. - P. 1259-1260.
43. The role of air pollution in adult-onset asthma: a review of the current evidence /B. Jacquemin, T. Schikowski, A. E. Carsin, A. Hansell et al. //Semin. Respir. Crit. Care Med. - 2012. - №33. - P. 606-619.
44. Tricon S. Nutrition and allergic disease /S. Tricon, S. Willers, H. A. Smit //Clinical & Experimental Allergy Reviews. - 2006. - V. 6. - Р. 117-188.
45. Van Oosterhout A. J. M. Regulatory T-lymphocytes in asthma /A. J. M. Van Oosterhout, N. Bloksma //Eur. Respir. J. - 2005. - V. 26. - P. 918-932.
46. Vercelli D. Gene-environment interaction sin asthma and aiiergy: the end of the beginning? //Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2010. - V.10. -Р. 145148.
47. Wong G. W. Changing prevalence of allergic diseases in the Asia-pacific region /G. W. Wong, T. F. Leung, F. W. Ko //Allergy Asthma Immunol. - 2013. -V. 5. - P. 251-257.
Поступила 23.09.2013 г.
