CC BY
19
DOI: 10.17650/1818-8346-2021-16-4-59-63
с-)]
Почечная недостаточность у онкогематологических больных (обзор литературы)
Е.Г. Громова
ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478 Москва, Каширское шоссе, 24
Контакты: Елена Георгиевна Громова [email protected]
Дисфункция органов естественной детоксикации остается существенной проблемой у онкогематологических больных. Причины развития почечной недостаточности связаны с индивидуальными особенностями злокачественного процесса, коморбидным фоном пациента, токсическим воздействием противоопухолевого лечения и его осложнениями. Эффективность многих противоопухолевых лекарственных средств коррелирует с их дозой, увеличение которой ассоциировано с усилением токсического действия на здоровые органы, в том числе на почки. Рассмотрены основные причины развития нарушения функции почек у онкогематологических больных и синдромы, препятствующие проведению адекватной противоопухолевой терапии. Оптимизация диагностического алгоритма и поддерживающей интенсивной терапии острой почечной недостаточности является залогом успешного применения высокоэффективных современных протоколов лекарственного противоопухолевого лечения. Особую группу представляют больные, страдающие моноклональными гаммапатиями с острым почечным повреждением и гиперпродукцией свободных легких цепей иммуноглобулинов. Почечная недостаточность может быть дебютным и доминирующим клиническим проявлением множественной миеломы в 18-56 % случаев, из них в 10 % случаев необходим программный гемодиализ. Полноценная противоопухолевая терапия в условиях почечной недостаточности лимитирована, а в некоторых случаях невозможна, восстановление же функции почек ассоциировано с увеличением выживаемости.
Органные повреждения у онкогематологических больных могут быть проявлением паранеопластических синдромов. Актуальной проблемой онкогематологической практики, ассоциированной с развитием острого почечного повреждения и высокой летальностью, является синдром лизиса опухоли.
Развитие органной недостаточности у онкогематологических больных вызывает существенные затруднения в проведении противоопухолевой терапии, сочетание органной дисфункции и вынужденное изменение схем противоопухолевой терапии ухудшают прогноз. Современные методы профилактики и лечения органной недостаточности позволяют успешно решать сложные клинические задачи.
Ключевые слова: синдром лизиса опухоли, органная недостаточность, почечная недостаточность, свободные легкие цепи иммуноглобулинов
Для цитирования: Громова Е.Г. Почечная недостаточность у онкогематологических больных (обзор литературы). Онкогематология 2021;16(4):59-63. DOI: 10.17650/1818-8346-2021-16-4-59-63.
CV а CV
CS
CV а CV
Renal failure in patients with hematological malignancies (literature review)
E.G. Gromova
N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia; 24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478, Russia
Contacts: Elena Georgievna Gromova [email protected]
Dysfunction of the natural detoxification organs remains a significant problem in patients with hematological malignancies. The reasons for the development of renal failure are associated with the individual characteristics of the malignant process, the patient's comorbid background, the toxic effects of anticancer treatment and its complications. The efficacy of many anticancer drugs correlates with their dose, an increase in which is associated with increased toxic effects on healthy organs, including the kidneys. The main reasons for the renal failure development in hematological cancer patients and syndromes that prevent adequate antitumor therapy are considered. Diagnostic algorithm optimization and supportive intensive care of acute renal failure is the key to the successful application of highly effective modern protocols of drug anticancer treatment.
A special group is represented by patients suffering from monoclonal gammopathies with acute renal injury and hyperpro-duction of immunoglobulins free light chains. Renal failure can be the onset and dominant clinical manifestation of multiple myeloma in 18-56 % of cases, of which 10 % require programmed hemodialysis. Antitumor therapy in presence
cv а
cv ^
ев
of renal failure is limited, and in some cases impossible, while the renal function recovery is associated with an increase in survival.
Organ damage in oncohematological patients can be a manifestation of paraneoplastic syndromes.
Tumor lysis syndrome is an urgent problem of oncohematological practice associated with the development of acute
renal injury and high mortality.
The development of organ failure in oncohematological patients causes significant difficulties in antitumor therapy; a combination of organ dysfunction and the resulting change in anticancer therapy regimens worsen the prognosis. Modern methods of organ failure prevention and treatment can successfully solve complex clinical problems.
Key words: tumor lysis syndrome, organ failure, renal failure, immunoglobulin free light chains
For citation: Gromova E.G. Renal failure in patients with hematological malignancies (literature review). Onkogema-tologiya = Oncohematology 2021;16(4):59-63. (In Russ.). DOI: 10.17650/1818-8346-2021-16-4-59-63.
cv а cv
2 Нарушение функции органов естественной деток-
сикации до настоящего времени остается существен-со ной проблемой у онкогематологических больных. Е В процессе противоопухолевого лечения около 15 % пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови нуждаются в интенсивной терапии [1].
Наиболее частыми причинами развития органной недостаточности в онкогематологической практике являются:
♦ специфическое опухолевое поражение органа;
♦ усугубление коморбидной патологии;
♦ присоединившаяся вирусная и бактериальная инфекция;
♦ паранеопластические реакции;
♦ синдром массивного лизиса опухоли;
♦ токсическое поражение органов противоопухолевыми, антибактериальными и противовирусными лекарственными средствами. Эффективность многих противоопухолевых лекарственных средств коррелирует с их дозой, увеличение которой ассоциировано с усилением токсического действия на здоровые органы, в том числе на почки, в связи с преобладающим механизмом элиминации препаратов. Степень органного повреждения зависит от дозы препаратов, межлекарственных взаимодействий, длительности терапии, исходного функционального состояния печени и почек, в том числе их специфического (опухолевого) поражения.
Многообразие вариантов нефропатий, вызываемых противоопухолевыми препаратами и сопровождающихся острым почечным повреждением, хронической болезнью почек или выраженным изменением водно-электролитного баланса, представлено в таблице.
Процент полного восстановления функции почек и общая выживаемость у онкологических больных, перенесших острое почечное повреждение, ниже, чем в целом в популяции, а частота развития хронической болезни почек, нередко быстро прогрессирующей до терминальной стадии и требующей применения программного гемодиализа, достоверно выше.
Оптимизация диагностического алгоритма и поддерживающей интенсивной терапии острой почечной недостаточности является залогом успешного применения высокоэффективных современных
протоколов лекарственного противоопухолевого лечения.
Лимфоматозная инфильтрация почек может быть первичной, чаще — вторичной, является находкой почти в 50 % аутопсийного материала [2, 3], клинически может проявляться острой почечной недостаточностью [4], в том числе в онкопедиатрической практике [5].
Специфическому повреждению почек при множественной миеломе посвящено большое количество исследований.
Особую группу представляют больные, страдающие моноклональными гаммапатиями с острым почечным повреждением и гиперпродукцией свободных легких цепей (СЛЦ) иммуноглобулинов. Почечная недостаточность может быть дебютным и доминирующим клиническим проявлением множественной миеломы в 18—56 % случаев, из них в 10 % необходим программный гемодиализ [6]. Полноценная противоопухолевая терапия в условиях почечной недостаточности лимитирована, а в некоторых случаях невозможна, восстановление же функции почек ассоциировано с увеличением выживаемости [7]. Быстрая пролиферация моноклональных плазматических клеток при множественной миеломе часто приводит к увеличению концентраций СЛЦ в сыворотке крови в тысячи раз. Преципитация СЛЦ с белком Тамма—Хорсфалла в дистальных отделах почечных канальцев ведет к cast-нефропатии с последующим развитием интерстици-ального воспаления и обструктивной острой почечной недостаточности [8]. Малая молекулярная масса СЛЦ (23—46 кДа) позволяет им в физиологических условиях, в отличие от тяжелых цепей, прохождение через гломерулярный фильтр с последующей реабсорбцией проксимальным канальцевым эпителием. Это обеспечивает поддержание их стабильной концентрации в сосудистом русле: для к-цепей — 22 мг/л, для Х-це-пей — 27 мг /л.
Органные повреждения у онкогематологических больных могут быть признаком паранеопластических синдромов — клинических и лабораторных проявлений злокачественных новообразований, не связанных с первичной локализацией опухоли или метастатическим ростом и в большинстве случаев обусловленных продукцией опухолью различных биологически активных
Варианты нефропатий, вызываемых противоопухолевыми препаратами и сопровождающиеся острым почечным повреждением, хронической болезнью почек или выраженным изменением водно-электролитного баланса [9]
Variants of nephropathies caused by anticancer drugs and accompanied by acute renal injury, chronic kidney disease, or a pronounced change in water and electrolyte balance [9]
cv a cv
es
Преимущественные зоны (локализация)
поражения почки Prefeired zones (ЬЫкя-
Вариант нефропатии (заболевания или синдрома)
Nephropathy variant (disease or syndrome)
Лекарственное средство
edicinal produc
Гломерулопатии Glomerulopathies Болезнь минимальных изменений Minimal change disease Интерферон, бисфосфонаты (памидроновая кислота) Interferon, bisphosphonates (pamidronic acid)
Очаговый (фокальный, очаговый и сегментарный) гломерулосклероз Focal (focal and segmental) glomerulosclerosis Интерферон, бисфосфонаты (памидроновая кислота, золедроновая кислота) Interferon, bisphosphonates (pamidronic acid, zoledronic acid)
Тубулоинтерстициаль-ные нефропатии Tubulointerstitial nephropathy Острый тубулярный (канальцевый) некроз Acute tubular necrosis Цисплатин, бисфосфонаты (золедроновая кислота), ифосфамид, иматиниб, пеметрексед Cisplatin, bisphosphonates (zoledronic acid), ifosfamide, imatinib, pemetrexed
Тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, острый) Tubulointerstitial nephritis (drug-induced, acute) Сорафениб, сунитиниб Sorafenib, sunitinib
Тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, хронический) Tubulointerstitial nephritis (drug-induced, chronic) Метотрексат Methotrexate
Фанкони-подобный синдром (в отличие от классического наследственного синдрома Фанкони редко сопровождается почечным канальцевым ацидозом проксимального типа) Fanconi-like syndrome (unlike the classic hereditary Fanconi syndrome, it is rarely accompanied by proximal type renal tubular acidosis) Цисплатин, ифосфамид, 5-азацитидин, иматиниб, пеметрексед Cisplatin, ifosfamide, 5-azacytidine, imatinib, peme-trexed
Тубулопатии Сольтеряющая почка с развитием тяжелой гипонатриемии Salt-losing kidney with severe hyponatremia Цисплатин, 5-азацитидин Cisplatin, 5-azacytidine
Tubulopathy Нефрогенный несахарный диабет Nephrogenic diabetes insipidus Ифосфамид, пеметрексед Ifosfamide, pemetrexed
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона Syndrome of antidiuretic hormone inadequate secretion Циклофосфамид, винкристин Cyclophosphamide, vincristine
Нарушение реабсорбции магния с развитием выраженной гипомагниемии Impaired magnesium reabsorption with severe hypomagne-semia Цисплатин, цетуксимаб, панитумумаб Cisplatin, cetuximab, panitumumab
Поражение мелких Синдром капиллярной утечки Capillary leak syndrome Интерлейкин 2 Interleukin 2
кровеносных сосудов почек Kidneys small blood vessels damage Тромботическая микроангиопатия (почек) Thrombotic microangiopathy (kidney) Бевацизумаб, ингибиторы тирозинкиназы, гемцитабин, цисплатин, митомицин С, интерферон Bevacizumab, tyrosine kinase inhibitors, gemcitabine, cisplatin, mitomycin C, interferon
cv a cv
веществ. Нередко паранеопластический синдром — первая и единственная манифестация опухолевого процесса. Выраженные органные и системные проявления могут искажать клинический статус и причинно-
следственные взаимоотношения и быть причиной отказа от адекватных вариантов противоопухолевой терапии; успешное лечение злокачественной опухоли чаще всего приводит к их регрессии. Наиболее частым
cv а
сч ^
ев
cv а cv
морфологическим вариантом паранеопластического поражения является мембранозный гломерулонефрит, обусловленный аутоиммунными механизмами с образованием иммунных комплексов, с последующим развитием амилоидоза [10].
Актуальной проблемой онкогематологической практики, ассоциированной с развитием острого почечного повреждения и высокой (от 17 до 70 %) летальностью [11], является синдром лизиса опухоли [12—14]. Это сложный патологический процесс, развивающийся в результате спонтанного либо индуцированного противоопухолевым лечением разрушения большого числа быстропролиферирующих опухолевых клеток с выходом внутриклеточного содержимого в системный кровоток и проявляющийся гиперурикемией, гиперкалиемией, гиперфосфатемией, гипокальциемией и лактатацидозом в различных сочетаниях. Нарушения электролитного гомеостаза и бурно развивающаяся острая почечная недостаточность нередко приводят к смерти больных после, казалось бы, успешно проведенного противоопухолевого лечения [15, 16]. Развитие синдрома лизиса опухоли
могут вызывать различные виды противоопухолевого лечения онкогематологических больных: химиотерапия (в том числе монотерапия кортикостероидами) [17, 18], лучевая терапия [19], применение моноклональных антител [20], интерферона [21], проведение высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток периферической крови [22]. Синдром лизиса опухоли наиболее часто развивается при лечении больных лим-фомой Беркитта [23] и других лимфом высокой степени злокачественности [24], острым лимфобластным лейкозом, особенно с гиперлейкоцитозом [25], реже — при лечении больных хроническим лейкозом [26]. Зависимости развития синдрома лизиса опухоли от пола, расы и возраста пациентов не выявлено [27].
Развитие органной недостаточности у онкогема-тологических больных вызывает существенные затруднения в проведении противоопухолевой терапии, сочетание органной дисфункции и вынужденное изменение схем противоопухолевой терапии ухудшают прогноз. Современные методы профилактики и лечения органной недостаточности позволяют успешно решать сложные клинические задачи.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Schellongowski P., Sperr WR., Wohlfarth P., et al. Critically ill patients with cancer: chances and limitations of intensive care medicine — a narrative review. ESMO Open 2016;1(5):e000018.
DOI: 10.1136/esmoopen-2015-000018.
2. Monfared A., Orangpoor R.O., Fakheri T.F., Falahatkar S. Acute renal failure
and bilateral kidney infiltration as the first presentation of non-Hodgkin lymphoma. Iran J Kidney Dis 2009;3(1):50-3.
3. Ткаченко Н.Я., Варясин В.В., Жукова М.Е. и др. Поражение почек при диссеминированной неходжкинс-кой лимфоме (лимфосаркоме) — случай почечной недостаточности вследствие билатеральной лимфоматозной инфильтрации. Нефрология и диализ 2001;3(4):457-61. [Tkachenko N.Ya., Varyasin V.V., Zhukova M.E. et al. Renal involvement in disseminated non-Hodgkin's lymphoma (lymphosarcoma) — a case of renal failure due to bilateral lymphomatous infiltration. Nefrologiya
i dializ = Nephrology and Dialysis 2001;3(4):61-72. (In Russ.)].
4. Прокопенко Е.И., Щербакова Е.О., Кошелев Р.В. и др. Острая почечная недостаточность как первое проявление первичной лимфомы почек. Терапевтический архив 2008;6:73-6. [Prokopenko E.I., Shcherbakova E.O., Koshelev R.V. et al. Acute renal failure as the first manifestation of primary renal lymphoma. Terapevticheskiy arkhiv = Therapeutic Archive 2008;6:73-6.
(In Russ.)].
5. Маякова С.А., Махонова Л.А., Тупи-цын Н.Н. и др. Клинико-иммуномор-фологическая характеристика лимфо-идных опухолей у детей. Вестник Российской Академии медицинских наук 2002;1:14-8. [Mayakova S.A., Makhonova L.A., Tupitsin N.N. et al. Clinical and immunomorphological characteristics of lymphoid tumors
in children. Vestnik Rossiyskoy Akademii meditsinskikh nauk = Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences 2002;1:14-8. (In Russ.)].
6. Knudsen L.M., Hjorth M., Hippe E. Renal failure in multiple myeloma: Reversibility and impact on prognosis. Eur J Haematol 2000;65(3):175-81. DOI: 10.1034/j.1600-0609.2000.90221.x.
7. Sakhuja V., Jha V., Varma S. et al. Renal involvement in multiple myeloma: a 10-year study. Renal Fail 2000;22(4):465-77. DOI: 10.1081/jdi-100100888.
8. Iggo N., Winearls C.G., Davies D.R. The development of cast nephropathy in multiple myeloma. QJM 1997;90(11): 653-6. DOI: 10.1093/qjmed/90.11.653.
9. Громова Е.Г., Бирюкова Л.С., Джумаба-ева Б.Т., Курмуков И.А. Практические рекомендации по коррекции нефро-токсичности противоопухолевых препаратов. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO 2020;10(3s2):133-45. [Gromova E.G., Biryukova L.S., Dzhumabaeva B.T., Kurmukov I.A. Practical guidelines
for anticancer drugs nephrotoxicity correction. Practical recommendations
of RUSSCO. Zlokachestvennye opu-kholi = Malignant tumors 2020;10(3s2): 133-45 (In Russ.)]. DOI: 10.18027/2224-5057-2020-10-3s2-46.
10. Громова Е.Г. Целесообразность экстракорпоральной гемокоррекции
у онкологических больных с паранео-пластическими синдромами. Вестник интенсивной терапии 2016;(1):17—20. [Gromova E.G. Feasibility of extracorporeal hemocorrection in cancer patients with paraneoplastic syndromes. Vestnik intensivnoy terapii = Annals of Critical Care 2016;(1):17-20. (In Russ.)].
11. Hsu H.H., Chan Y.L., Huanq C.C. Acute spontaneous tumor lysis presenting with hyperuricemic acute renal failure: clinical features and therapeutic approach.
J Nephrol 2004;17(1):50-6.
12. Jones G.L., Will A., Jackson G.H. et al. Guidelines for the management of tumour lysis syndrome in adults and children with haematological malignancies on behalf of the British Committee for Standards
in Haematology. Br J Haematol 2015; 169(5):661—71. DOI: 10.1111/bjh.13403.
13. Громова Е.Г., Кузнецова Л.С. Синдром лизиса опухоли: патогенез, клиника, профилактика, лечение. Онкогемато-логия 2007;(3):61-4. [Gromova E.G., Kuznetsova L.S. Tumor lysis syndrome: pathogenesis, clinical presentation, prevention, treatment. Onkogematologiya = Oncohematology 2007;(3):61-4. (In Russ.)].
14. Basile C., Montanaro A. Iperuricemia eccezionalmente severa in insufficienza renale acuta da sindrome da lisi tumorale
spontanea. G Ital Nephrol 2003;20(5):525-8. [An exceptionaly severe hyperuricemia in acute renal failure caused by spontaneous tumor lysis syndrome (TLS). G Ital Nephrol 2003;20(5):525-8. (In Ital.)].
15. Yeung S.C., Lazo-Diaz G., Gagel R.F. Metabolic and endocrine emergencies. In: Oncologic emergencies. Eds.: S.C. Yeung, C.P. Escalante. Hamilton: BC Decker, 2002.
16. Flombaum C.D. Metabolic emergencies in the cancer patient. Semin Oncol 2000;27(3):322-34.
17. Vaisban E., Zaina A., Braester A. et al. Acute tumor lysis syndrome induced by high-dose corticosteroids in a patient with chronic lymphatic leukemia. Ann Hematol 2001;80(5):314-5.
DOI: 10.1007/s002770000276.
18. Duzova A., Cetin M., Gumruk F., Yetgin S. Acute tumour lysis syndrome following a single-dose corticosteroid in children with acute lymphoblastic leukaemia. Eur J Hematol
2001;66(6):404-7. DOI: 10.1034/ j.1600-0609.2001.066006404.x.
19. Schiffer N., Cohen A., Lewinski U.H. Severe tumor lysis syndrome following splenic irradiation. Am J Hematol 1999;60(1):75-6. DOI: 10.1002/ (sici)1096-8652(199901)60:1<75::aid-ajh14>3.0.co;2-2.
20. Cersosimo R.J. Monoclonal antibodies in the treatment of cancer. Part 2. Am J Health Syst Pharm 2003;60(16):1631-41.
21. Castro M.P., van Auken J., Spencer-Cisek P. et al. Acute tumor lysis syndrome associated with concurrent biochemotherapy of metastatic melanoma: a case report and review of the literature. Cancer 1999;85(5):1055-9.
22. Deliliers G.L., Annaloro C. Hyper-uricemia and bone marrow transplantation. Contrib Nephrol 2005;147:105-14. DOI: 10.1159/000082548.
23. Gerecitano J., Straus D.J. Treatment
of Burkitt lymphoma in adults. Expert Rev Contrib Ther 2006;6(3):373-81. DOI: 10.1586/14737140.6.3.373.
cv
4
24. Abou Mourad Y., Taher A., Shamseddine A. ™ Acute tumor lysis syndrome in large B-cell non-Hodgkin lymphoma induced
by steroids and anti-CD 20. Hematol J 2003;4(3):222-4. S
DOI: 10.1038/sj.thj.6200244.
25. Bubala H., Sonts-Jakimczyk D., Szczenanska M. Tumor lysis syndrome in the course of acute lymphoblastic ^ leukemia as the consequence of prednisone monotherapy. Pol Merkuriusz Lek 2003;15(86):182-4. (In Pol.)
26. Hummel M., Buchheidt D., Reiter S. et al. Recurrent chemotherapy-induced tumor lysis syndrome (TLS) with renal failure
in a patient with chronic lymphocytic leukemia — successful treatment and prevention of TLS with low-dose rasburicase. Eur J Haematol _
2005;75(6):518-21. «
DOI: 10.1111/j.1600-0609.2005.00550.x.
27. Locatelli F., Rossi F. Incidence o and pathogenesis of tumor lysis syndrome. Contrib Nephrol 2005;147:61-8. DOI: 10.1159/000082543.
cv
cv
ORCID автора / ORCID of author
Е.Г. Громова / E.G. Gromova: https://orcid.org/0000-0002-4633-8301
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. Financing. The work was performed without external funding.
Статья поступила: 31.08.2021. Принята к публикации: 04.10.2021. Article submitted: 31.08.2021. Accepted for publication: 04.10.2021.
