CC BY
16Острая почечная недостаточность у детей с онкогематологической патологией
И. Г. Хамин1, М. Н. Петрова1, Д. С. Лунев1, В. В. Лазарев2, Д. В. Литвинов1, Г. А. Новичкова1, А. А. Масчан1
1 Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва, г. Москва
2 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, г. Москва
Цель обзора: обсуждение основных принципов диагностики острого повреждения почек и особенностей данного осложнения у детей с онкогематологической патологией, определение показаний к началу почечно-заместительной терапии (ПЗТ). Основные положения. Острая почечная недостаточность является частым синдромом, развивающимся у пациентов реанимационного профиля и существенно осложняющим течение основного заболевания. В статье обсуждаются собственные данные о применении почечно-заместительных технологий в сравнении с опубликованными литературными данными. Анализируется эффективность применения данного вида терапии у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Акцентируется внимание на различных режимах профилактики тромбообразования при проведении ПЗТ, использовании регионарной цитратной антикоагуляции у пациентов с высоким риском геморрагических осложнений. Анализируются возможные осложнения ПЗТ и летальность в группе пациентов с острым повреждением почек.
Заключение. На современном этапе развития интенсивной терапии ПЗТ становится одним из основных методов лечения тяжелых пациентов, наряду с ИВЛ. Однако, несмотря на возможности раннего протезирования почечной функции у детей онкогематологического профиля, выживаемость среди пациентов, получающих данный вид терапии, остается чрезвычайно низкой, что является отражением общей тяжести состояния пациентов
Ключевые слова: острая почечная недостаточность, почечно-заместительная терапия, онкогематологическая патология.
Acute Renal Failure in Children with Hematological Malignancies
I. G. Khamin1, M. N. Petrova1, D. S. Lunev1, V. V. Lazarev2, D. V. Litvinov1, G. A. Novichkova1, A. A. Mastchan1
1 Dmitry Rogachyov Federal Scientific and Clinical Center for Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow
2 N. I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Objectives of the Review: 1) To discuss the basic principles of diagnosing acute renal damage and the specific features of this complication in children with hematological malignancies and 2) to define the indications for renal-replacement therapy (RRT).
Key Points: Acute renal failure is commonly seen in patients in intensive-care units and significantly complicates the underlying disease. The authors discuss their own experiences with renal-replacement therapies and compare that to published data. They also analyze the efficacy of these therapies in patients with a history of hematopoietic stem-cell transplantation. In addition, they focus on different treatment regimens used to prevent thrombotic events in patients receiving RRT and describe the use of regional citrate anticoagulation in patients at high risk of hemorrhage. The review also analyzes the possible complications of RRT and the mortality rate in patients with acute renal damage. Conclusion: At the current stage of intensive-care development, RRT is becoming one of the main treatment options for severely-ill patients; others include mechanical ventilation. However, despite the fact that in children who have hematological malignancies renal function can be replaced at early stages, survival rates in subjects receiving this therapy remain very low, reflecting the severity of their overall status. Keywords: acute renal failure, renal-replacement therapy, hematological malignancies.
Дисфункция почек представляется одним из наиболее частых патологических состояний у реанимационных пациентов, нередко являясь симптомом полиорганной недостаточности. Под острой почечной недостаточностью (ОПН) принято понимать остро возникшие нарушения гомео-статической функции почек вследствие их органического повреждения, что проявляется в быстром и выраженном снижении диуреза и азотовыделительной функции, водно-электролитном и кислотно-щелочном дисбалансе, а также сопровождается поражением фактически всех органов и систем организма [4-6].
В 2004 г. на Второй Международной консенсус-конференции группы Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) термин «острая почечная недостаточность» был заменен на «острое почечное повреждение» (ОПП) и была принята новая классификация, получившая название RIFLE — Risk (риск), Injury (повреждение), Failure (недостаточность), Loss (утрата), End-stage renal disease (терминальная хроническая почечная недостаточность) [13]. Согласно данной классификации, стадирование ОПП осуществляют на основе повышения уровня сывороточного креатинина (СК) крови или снижения расчетной вели-
Лазарев Владимир Викторович — д. м. н., профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. 117997, г. Москва, Ленинский пр-т, д. 117, корп. 7. E-mail: 1dca@mail.ru
Литвинов Дмитрий Витальевич — к. м. н., заместитель главного врача ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дм. Рогачёва» Минздрава России. 117198, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1. E-mail: litvinov_d_v@mail.ru
Лунев Денис Сергеевич — врач анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дм. Рогачёва» Минздрава России. 117198, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1. E-mail: dennismora@yandex.ru
Масчан Алексей Александрович — д. м. н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дм. Рогачёва» Минздрава России. 117198, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1. E-mail: amaschan@mail.ru
Новичкова Галина Анатольевна — д. м. н., профессор, заместитель директора по научно-клинической работе ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дм. Рогачёва» Минздрава России. 117198, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1. E-mail: gnovichkova@yandex.ru
Петрова Мария Николаевна — врач анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дм. Рогачёва» Минздрава России. 117198, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1. E-mail: knjajna-mary@rambler.ru
Хамин Игорь Геннадьевич — к. м. н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дм. Рогачёва» Минздрава России. 117198, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1. E-mail: igorhamin@yandex.ru
чины клубочковой фильтрации либо диуреза (табл. 1) [10, 13].
В 2012 г. были приняты «Практические Клинические рекомендации «Болезни почек: улучшение глобальных результатов» (Kidney Disease: Improving Global Outcomes — KDIGO) международной Рабочей группы по острому почечному повреждению (Acute Kidney Injury Work Group), определяющие ОПП как повышение уровня СК на 0,3 мг/дл или более (> 26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов или в 1,5 раза или более по сравнению с исходным уровнем (если данное повышение произошло в течение предшествующих 7 дней). Диагноз ОПП устанавливают также, если объем выделяемой мочи составляет менее 0,5 мл/кг/ч за 6 часов [20]. Стадирование ОПП согласно рекомендациям KDIGO представлено в таблице 2.
Нарушение функции почек встречается у 2-7% пациентов стационаров, у пациентов же реанимационных отделений частота ОПП достигает 35% [7].
Около 5% пациентов реанимационных отделений нуждаются в почечно-заместительной терапии (ПЗТ). В некоторых группах, например среди больных, перенесших кардиохирур-гические операции или с определенными нозологиями (сепсисом и др.), число пациентов, которым требуется ПЗТ, достигает в отдельных случаях 70% [20, 23, 24, 28]. В целом количество больных в отделениях интенсивной терапии, нуждающихся в таком лечении, возросло с 50 человек на 1 млн населения в конце 80-90-х годов ХХ века до 270 на 1 млн населения в 2006 г. Для сравнения: количество пациентов с острым повреждением легких, которым требуется проведение ИВЛ, оценивают в 112-323 человека на 1 млн населения [2, 9, 28].
Таблица 1
Классификация острого почечного повреждения RIFLE [13] * Норма сывороточного креатинина — 44-88 мкмоль/л [1]
Стадии Уровень сывороточного креатинина / клубочковая фильтрация Диурез
Стадия риска (Risk) повышение уровня сывороточного креатинина в 1,5 раза от исходного* или снижение клубочковой фильтрации более чем на 25% (норма 90-140 мл/мин) < 0,5 мл/кг/ч за 6 часов
Повреждение (Injury) повышение уровня сывороточного креатинина в 2 раза или снижение клубочковой фильтрации более чем на 50% < 0,5 мл/кг/ч за 12 часов
Недостаточность (Failure) повышение уровня сывороточного креатинина в 3 раза или более чем на 350 мкмоль/л, или его острое повышение на 45 мкмоль/л, или снижение клубочковой фильтрации более чем на 75% < 0,35 мл/кг/ч за 24 часа или анурия в течение 12 часов
Утрата функции (Loss) стойкая потеря почечной функции более 4 недель
Терминальная хроническая почечная недостаточность (End-stage renal disease) необратимая почечная недостаточность в течение 3 месяцев и более
Таблица 2
Стадии острого почечного повреждения согласно клиническим рекомендациям Kidney Disease:
Improving Global Outcomes [20]
Стадия Сывороточный креатинин Объем выделяемой мочи
1 в 1,5-1,9 раза выше исходного уровня или повышение на > 0,3 мг/дл (> 26,5 мкмоль/л) < 0,5 мл/кг/ч за 6-12 часов
2 в 2,0-2,9 раза выше исходного уровня < 0,5 мл/кг/ч за 12 часов или более
3 в 3,0 раза выше исходного уровня, или повышение до > 4,0 мг/дл (> 353,6 мкмоль/л), или начало заместительной почечной терапии или у больных младше 18 лет снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации < 35 мл/мин на 1,73 м2 < 0,3 мл/кг/ч за 24 часа или более или анурия в течение 12 часов или более
Считается, что повышение уровня СК на 45 мкмоль/л ассоциировано с 6,5-кратным повышением риска смерти, 3,5-кратным увеличением длительности госпитализации и дополнительными затратами на лечение, составляющими около 7500 долларов США [9, 24].
Несмотря на значительные достижения в области почеч-но-заместительных технологий, летальность, ассоциированная с ОПП в отделениях интенсивной терапии остается неизменной на протяжении последних трех десятилетий и достигает 50% [2, 5]. Факторы риска летального исхода, обусловленного ОПП, представлены в таблице 3.
В последние годы состояние пациентов реанимационного профиля с ОПП значительно улучшилось за счет развития продленной ПЗТ. Под этим понимают любые экстракорпоральные методы лечения, используемые круглосуточно в течение длительного периода. В настоящее время проводят несколько процедур: гемофильтрацию, гемодиализ, гемодиа-фильтрацию и ультрафильтрацию [11].
При постоянной вено-венозной гемофильтрации кровь течет по одну сторону высокопроницаемой мембраны. Это происходит из-за конвекции, когда вода и маленькие молекулы (менее 20 кДа, в зависимости от размера пор фильтра) проходят сквозь мембрану из зоны высокого давления в область низкого давления. Ультрафильтрат замещается физиологичным раствором до фильтра (предилюция) или после фильтра (постдилюция) по принципу «разбавить и отжать». Белки плазмы и клетки крови слишком велики и поэтому не проникают через мембрану. Чем выше объемы ультрафильтрации, тем больше клиренс молекул. При продленной вено-венозной ультрафильтрации происходит изолированное удаление воды.
При постоянном вено-венозном гемодиализе кровь течет по одну сторону высокопроницаемой мембраны, диализат — по другую сторону и в противоположном направлении относительно тока крови. За счет диффузии маленькие молекулы
проходят сквозь мембрану по градиенту концентрации (вода не перемещается через мембрану) со скоростью, обратно пропорциональной их молекулярной массе. Постоянная вено-венозная гемодиафильтрация сочетает в себе принципы диффузии и конвекции.
Продленные почечно-заместительные процедуры позволяют постоянно медленно удалять жидкость, корригировать нарушения кислотно-щелочного, осмолярного и электролитного состояний, не влияя существенным образом на гемодинамику, благодаря чему в выборе лечения пациентов реанимационных отделений с ОПП им отдается приоритет перед более традиционной интермиттирующей диализной терапией. Дополнительные эффекты ПЗТ включают регрессию интерстициального отека, массивное удаление широкого спектра патогенных субстратов, коррекцию гипертермии и т. д.
Основным показанием к началу острого диализа служит ОПП, соответствующее критериям «Повреждение» или «Недостаточность» по классификации RIFLE: олигоанурия с темпом диуреза менее 0,3-0,5 мл/кг/ч (< 50 мл/м2/ч) без ответа на введение фуросемида в дозе 10 мг/кг/сут на фоне 2-3-кратного повышения уровня СК. Для педиатрии существенной проблемой также является формирование выраженного отечного синдрома, особенно с развитием клиники отека легких, сердечной недостаточности, рефрактерной гипертензии. Ургентными показаниями к началу диализной терапии являются электролитные нарушения, прежде всего гиперкалиемия и диснатриемия (табл. 4).
В 2012-2014 гг. в отделении реанимации Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва было проведено 176 сеансов почечно-заместительных процедур для лечения 69 детей: 25% детей были первого года жизни, 22% больных находились в раннем детском возрасте (1-3 года), 24% — в возрасте от 4 до 10 лет, 29% — старше 10 лет.
Таблица 3
Факторы риска смерти критических пациентов с острым повреждением почек по результатам многофакторного анализа
Авторы Число больных Летальность, % Критерии острого повреждения почек Факторы риска в соответствии с перечнем авторов
C. Guerin и соавт. [18] 1086 65,9 креатинин/олигурия возраст, баллы SAPS II, число эпизодов острого почечного поражения, статус хронических заболеваний, диализ, ишемия
R. L. Mehta и соавт. [21] 605 51,9 креатинин возраст, мужской пол, респираторная, печеночная, гематологическая недостаточность, уровни креатинина, мочевины, диурез, частота сердечных сокращений
P. G. Metnitz и соавт. [22] 839 62,8 диализ искусственная вентиляция легких, вазопрессо-ры, сердечно-легочная реанимация, метаболический ацидоз/алкалоз
M. Osterman и соавт. [26] 15 090 36,1 RIFLE возраст, баллы APACHE II, неизлечимое заболевание, искусственная вентиляция легких, классы RIFLE, число органных дисфункций, экстренная операция, нехирургический диагноз
S. Uchino и соавт. [30] 1738 60,3 мочевина/олигурия возраст, задержка диализа, искусственная вентиляция легких, тяжесть состояния, вазо-прессоры, метаболический и гематологический диагноз, септический и кардиогенный шок, гепаторенальный синдром
Таблица 4
Основным показанием к началу диализной терапии в 27 (39,1%) случаях служило развитие почечной недостаточности в структуре полиорганной недостаточности, как правило, на фоне развития тяжелого сепсиса и септического шока. В 18 (26,1%) случаях триггером для начала диализа был нараставший уровень азотемии со средним уровнем мочевины 16,0 ± 6,25 ммоль/л и креатинина 127,6 ± 65,3 мкмоль/л. У 11 пациентов (15,9%) показанием являлась анурия. С меньшей частотой встречались электролитные нарушения (у 7 больных, 10,1%) и нарастание клинически значимого отечного синдрома (у 6 пациентов, 8,7%).
У большинства детей (38 из 69) основными диагнозами были злокачественные образования лимфоидной и кроветворной ткани (лимфобластные и миелобластные лейкозы, лимфомы и т. д.), у 20 из 69 — солидные опухоли различной локализации.
Одной из особенностей онкогематологической патологии является развитие синдрома острого лизиса опухоли (СОЛ), который послужил причиной развития ОПП приблизительно у каждого седьмого из наших пациентов (13%).
СОЛ может быть спонтанным, но как правило, индуцируется началом химиотерапии и сопровождается развитием комплекса метаболических расстройств в результате массивного распада опухолевых клеток и высвобождения в плазму крови внутриклеточного содержимого и метабо-
литов. Данное состояние часто сопровождается развитием почечной недостаточности, которое чаще всего развивается в течение первых четырех дней после начала специфической противоопухолевой химиотерапии, возможен и более поздний дебют синдрома (до 7 дней).
Наиболее часто СОЛ развивается у пациентов с агрессивными лимфоидными опухолями, особенно с острым лим-фобластным лейкозом и лимфомой Беркитта, которые высокочувствительны к глюкокортикоидам и химиопрепаратам (табл. 5). К другим факторам риска относятся большая масса опухоли, гиперлейкоцитоз, наличие дегидратации, неадекватная сопроводительная терапия на начале индукционной химиотерапии. Риск развития ОПП при СОЛ повышен в группе больных с предшествующим поражением почек [8].
По классификации M. S. Cairo и M. Bishop (2004), различают лабораторный и клинический СОЛ (табл. 6). Лабораторный СОЛ характеризуется развитием гиперурике-мии, повышением уровня калия, гиперфосфатемии и снижением уровня кальция. При клиническом СОЛ, наряду с лабораторными показателями, нарушается сердечный ритм (вплоть до остановки сердца), развивается судорожный синдром, возникают отеки, дыхательная недостаточность и другие клинически значимые симптомы [14].
Значительную часть рассматриваемой группы наших пациентов, получивших ПЗТ, составляли дети после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Это был практически каждый четвертый больной, находившийся на продленном диализе (18 пациентов, 26%). Согласно литературным данным, перегрузка жидкостью более чем на 20% является независимым фактором риска летального исхода у критически больных детей после ТГСК. При этом начало ПЗТ улучшает оксигенацию у пациентов после ТГСК, по крайней мере, в первые 48 часов после начала терапии. Однако выживаемость среди детей после ТГСК, кому потребовалось одновременное проведение ИВЛ и диализной терапии, согласно литературным данным, варьирует от 0 до 17% [16].
В работе С. Gilbert и соавт. (2013) был проведен анализ лечения 319 пациентов после ТГСК [12]. Из них у 68 (21,3%)
Таблица 5
Группы риска развития синдрома острого лизиса опухоли [8]
Уровень риска Факторы риска
Высокий • острый лимфобластный лейкоз и агрессивные лимфомы; • другие гематологические опухоли с лейкоцитозом > 50-109/л; • большая масса опухоли; • уровень лактатдегидрогеназы — 2 нормы и более; • дегидратация, нарушения функции почек, неадекватная сопроводительная терапия на начале индукции; • опухолевая инфильтрация почек
Низкий • негематологические опухоли; • низкий уровень лактатдегидрогеназы; • небольшая масса опухоли; • отсутствие гиперлейкоцитоза; • нормоволемия и нормальная функция почек
Показания к острому диализу у детей [3, 11, 12, 25]
№ п/п Показания
1 Перегрузка жидкостью: • отек легких; • застойная сердечная недостаточность; • рефрактерная гипертензия; • олигурия после кардиохирургических операций; • олигурия во время экстракорпоральной мембранной оксигенации
2 Электролитные и кислотно-щелочные нарушения, рефрактерные к другой терапии: • гиперкалиемия (подъем калия в сыворотке крови выше 6,0, несмотря на достаточную инфузионную терапию и диуретики; калий в сыворотке крови выше 6,5-7,0 ммоль/л); • гипо- или гипернатриемия; • гиперфосфатемия (> 10 мг/дл, 5 ммоль/л); • острый метаболический ацидоз
3 Токсины: • уремия (зуд, плеврит, перикардит, симптомы поражения ЦНС) • повышение уровня креатинина; • гиперурикемия; • экзогенные токсины (литий, салицилаты, этанол, метанол, бромид, этиленгликоль, амино-гликозиды)
4 Врожденные нарушения обмена веществ: • энцефалопатия; • гипераммониемия
5 Двусторонняя высокая или полная обструкция мочевыводящих путей
развилась дыхательная недостаточность, потребовавшая ИВЛ. У 20 пациентов (6,3%), наряду с дыхательной недостаточностью, развилась почечная недостаточность, потребовавшая ПЗТ. Тридцатидневная, госпитальная и общая смертность у всех пациентов, которым проводили ИВЛ, составила соответственно 55,9% (38 из 68), 63,2% (43 из 68) и 86,8% (59 из 68).
У тех пациентов, которым проводили ИВЛ и ПЗТ одновременно, тридцатидневная, госпитальная и общая смертность составила соответственно 60,0% (12 из 20), 90,0% (18 из 20) и 100% (20 из 20). Общая смертность у пациентов, которым потребовалась ИВЛ без ПЗТ, составила 81,3% (39 из 48) (рис. 1) [17].
Среди наших пациентов, перенесших ТГСК и получавших ПЗТ, летальность в 2012-2014 гг. составила 55%. Низкие показатели выживаемости, на наш взгляд, объясняются крайней степенью тяжести состояния, как правило, наличием тяжелой полиорганной недостаточности, аплазии кроветворения, тяжелых инфекционных проблем смешанной (бакте-риально-грибково-вирусной) этиологии. Это подтверждается и литературными данными [19].
По данным Л. Н. Опештпд и соавт., на основе анализа 132 детей, которым проводили ТГСК, показано, что распространенность почечной недостаточности на 30-й день после ТГСК может превышать 50% с летальностью на 100-й день после ТГСК выше 70% [15]. Авторы исследования выявили, что наличие ОПП на 30-й день после ТГСК ассоциировано с летальностью до 100-го дня после трансплантации. Вместе с тем не было показано статистически значимого влияния ОПП на летальность в конце первого года после трансплантации (табл. 7).
Среди наших пациентов после ТГСК у 8 (44,4%) человек показанием к началу ПЗТ была ОПП в структуре полиорганной недостаточности, у 5 (27,8%) — сепсис, у 3 (16,7%) — анурия и у 2 (11,1%) — нарастающая азотемия. Среднее значение мочевины на момент начала ПЗТ в данной группе пациентов составило 16,8 ± 6,2 ммоль/л, а креатинина — 110,7 ± 53,4 мкмоль/л.
Таблица 6 <[
Классификация синдрома острого лизиса опухоли [14]
* Лабораторный синдром острого лизиса опухоли включает два критерия или более в период трех дней до начала химиотерапии и семи дней после ее проведения.
Проведение ПЗТ характеризуется некоторым процентом осложнений. Более ранний возраст пациентов (< 12 месяцев), а следовательно, и меньшая масса тела (< 10 кг) ассоциированы с определенными трудностями обеспечения сосудистого доступа, что может встречаться, по литературным данным, у 10% детей [10, 23, 27]. Среди других осложнений, связанных с проведением острого диализа у детей, отмечают гипотензию (до 30% случаев; как правило, ее возникновение не связано с теми или иными характеристиками пациента или типом выполняемой процедуры) и клинически значимый геморрагический синдром (до 10% случаев) [27].
Проблемы при катетеризации имели место у 11 (15,9%) из 69 наших пациентов, а клинически значимый геморрагический синдром, потребовавший прекращения ПЗТ, наблюдали у 3 детей (4,3%).
В связи с риском развития геморрагических осложнений, при проведении экстракорпоральных технологий достаточно пристальное внимание уделяют антикоагуляционной терапии. Согласно рекомендациям КйКО [20], у больных без высокого риска кровотечения или нарушений коагуляции при проведении интермиттирующего диализа следует использовать антикоагуляцию нефракционированным или низкомолекулярным
Таблица 7
Распространенность острой почечной недостаточности (ОПП) и летальность среди детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) [15]
Параметр Наличие ОПП на 7-й день Наличие ОПП на 30-й день
ОПП I степени 8/132 (6%) 19/132 (14%)
ОПП II степени 9/132 (7%) 30/132 (23%)
ОПП III степени 6/132 (5%) 21/132 (16%)
Летальность на 100-й день 3/19 (16%) 14/19 (73%)*
Летальность на конец 1-го года после ТГСК 5/43 (12%) 25/43 (58%)**
* Р = 0,05.
** Р = 0,4.
Примечание. Частота ОПП разной степени рассчитана в процентах от общего количества обследованных детей, летальность — от общего числа летальных случаев в указанные сроки.
Синдром Критерии
Лабораторный* • уровень мочевой кислоты > 8 мг/дл или его повышение на 25% от начального уровня; • уровень калия > 6,0 мэкв/л или на 25% от начального уровня; • уровень фосфатов > 6,5 мг/дл или его увеличение на 25% от начального уровня; • уровень кальция < 7 мл/дл или его снижение на 25% от начального уровня
Клинический • повышение уровня креатинина в 1,5 раза от верхней границы нормы и более; • нарушения сердечного ритма или внезапная смерть, обусловленная гиперкалиемией; • судорожный синдром; • отечный синдром; • дыхательная недостаточность
гепарином (эти средства предпочтительнее других антикоагулянтов). При продленной ПЗТ рекомендуется применять регионарную антикоагуляцию цитратом (предпочтительнее, чем использовать гепарин) у больных, не имеющих противопоказаний для введения цитрата (рис. 2).
В качестве стандартной поддерживающей дозы гепарина при ПЗТ рекомендовано использование 10-20 ЕД/кг/ч (табл. 8) [7].
Однако практически все пациенты онкогематологиче-ского профиля, имея индуцированную химиотерапией или обусловленную основным заболеванием аплазию кроветворения, имеют и низкий уровень тромбоцитов, а также нередко нарушения коагуляционного гемостаза, причиной которых является печеночная недостаточность. Так, средний уровень тромбоцитов на момент начала ПЗТ составлял 59 х 109/л, протромбиновый индекс — 56,3 ± 22,7%, а показатель фибриногена — 2,43 ± 1,29 г/л.
В 80% случаев мы использовали существенно меньшие дозы гепарина — как правило, около 5-10 Ед/кг/ч, а в 20% случаев доза гепарина была меньше 5 Ед/кг/ч или не использовалась вообще.
Кроме того, необходимо сказать, что до недавнего времени мы старались воздерживаться от переливания тром-боцитарной массы у пациентов, находящихся на диализе, опасаясь тромбирования сета. Однако это переливание у пациентов при экстремально низкой тромбоцитопении, на первый взгляд, не сопровождалось уменьшением сроков службы сетов, и мы хотели бы показать это в дальнейшем в разработанном и спланированном исследовании.
Все большую актуальность из-за высокого риска кровотечений в данной группе пациентов приобретает гемодиализ с регионарной цитратной антикоагуляцией. Такой метод мы использовали в 2012-2014 гг. у 4 (5,8%) пациентов.
Ряд исследований продемонстрировал достаточную эффективность и безопасность цитратного диализа даже у маленьких детей. Так, в работе 2014 г. Л. 5оЙуБ1ак и соавт. проводили ретроспективный анализ 30 критически больных детей: 16 пациентам выполняли регионарную цитратную антикоагуляцию (РЦА-ПЗТ) и 14 — антикоагуляцию гепарином (ГА-ПЗТ), длительность ПЗТ составляла по меньшей мере 24 часа [21]. Средний вес детей — 8,69 ± 5,63 кг. Среднее время на РЦА-ПЗТ и ГА-ПЗТ — 148,73 ± 131,58 и 110,24 ± 105,38 часа соответственно. Продолжительность работы сета была значительно выше при РЦА-ПЗТ, чем при ГА-ПЗТ. Использование цитратного диализа у маленьких детей характеризовалось более продолжительной жизнью сета (58,04 ± 51,18 часа против 37,64 ± 32,51 часа; р = 0,03) и большим процентом выживаемости детей (37% против 14%). Однако в группе цитратного диализа чаще наблюдали электролитные и метаболические нарушения. Кроме того, основным противопоказанием для использования цитрата является наличие печеночной недостаточности.
Рис. 2. Оценка потенциального риска и пользы антикоагулянтов в соответствии с практическими рекомендациями Kidney ¿Disease: Improving Global Outcomes (2012) [20]
Летальность среди детей, нуждающихся в проведении ПЗТ, так же как и среди взрослых, достигает 50% [2, 19, 28]. Синдром полиорганной недостаточности встречается в педиатрических реанимациях, по данным литературы, у 3050% детей с летальностью (особенно при сепсисе), по результатам некоторых исследований, до 90% [16, 19].
Показано, что больший процент перегрузки жидкостью (более 20%) ассоциирован с повышенной летальностью, более длительным восстановлением функции почек, а также с более продолжительной ИВЛ, более длительным прбыва-нием в реанимационном отделении и с большей длительностью общей госпитализации [16, 19, 23, 24].
Среди других факторов, влияющих на летальность у детей с ОПП, отмечают позднее начало ПЗТ (по прошествии более чем 5 суток от начала заболевания), при котором летальность
Таблица 8
Рекомендации по антикоагулянтной терапии
Риск кровотечения Начальная доза, Ед/кг Поддерживающая доза, Ед/кг/час Активированное частичное тром-бопластиновое время, сек Активированное время свертывания, сек
Нет 50 10-20 60 < 250
Низкий 15-25 5-10 45 160-180
Высокий 10 2,5-5 30 120
выше, чем при раннем начале (менее 5 суток), с отношением шансов 1,56 (95%-ный ДИ: 1,02-2,37). Независимыми предикторами летальности являются более выраженная тяжесть состояния на момент поступления пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии, оцениваемая по шкале Pediatric Risk Of Mortality, онкологический диагноз как основная нозология и малый вес ребенка [10, 23].
Среди наших пациентов общая летальность составила 63% и в подавляющем большинстве случаев была обусловлена синдромом полиорганной недостаточности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В интенсивной терапии детей с онкогематологическими заболеваниями ПЗТ становится одним из основных методов лече-
ЛИТЕРАТУРА
1. Доскин В. А., Келлер Х., Мураенко Н. М., Тонкова-Ямпольская Р. В. Морфофункциональные константы детского организма: Справочник. М.: Медицина, 1997. 288 с.
2. Интенсивная терапия. Национальное руководство / Под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. Т. I. С. 856-910.
3. Критерии инициации заместительной почечной терапии при критических состояниях. Пособие для врачей / Под ред. Т. В. Мухоедовой. Новосибирск, 2011. 28 с.
4. Малышев В. Д., Андрюхин И. М., Веденина И. В., Омаров Х. Т. и др. Интенсивная терапия. Руководство для врачей / Под ред. В. Д. Малышева. М.: Медицина, 2002. 584 с.
5. Миронов П. И. Острое поражение почек у пациентов отделений интенсивной терапии: проблемы дефиниции, оценки тяжести и прогноза // Новости анестезиологии и реаниматологии. 2009. № 2. С. 3-17.
6. Наумова В. И., Папаян А. В. Почечная недостаточность у детей. Л.: Медицина, 1991. 288 с.
7. Руководство по экстракорпоральному очищению крови в интенсивной терапии / Под ред. Л. А. Бокерия, М. Б. Ярус-товского. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009. 468 с.
8. Румянцев А. Г., Масчан А. А., Самочатова Е. В. Сопроводительная терапия и контроль инфекций при гематологических и онкологических заболеваниях. Руководство для врачей. М.: «Медпрактика-М», 2006. С. 275-278.
9. Angus D. C., Linde-Zwirble W. T., Lidicker J., Clermont G. et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care // Crit. Care Med. 2001. Vol. 29. N 7. P. 1303-1310.
10. Askenazi D. J., Goldstein S. L., Koralkar R., Fortenberry J. et al. Continuous renal replacement therapy for children < 10 kg: a report from the prospective pediatric continuous renal replacement therapy registry// J. Pediatr. 2013. Vol. 162. N 3. P. 587-592.
11. Barry P., Morris K., Ali T. Paediatric Intensive Care. Oxford Handbook of Pediatric Intensive Care. Oxford University Press, Oxford, 2010. 896 p.
12. Beed M., Sherman R., Mahajan R. Emergences in Critical Care. Oxford University press, Oxford, 2009. 624 p.
13. Bellomo R., Ronco C., Kellum J. A., Mehta R. L. et al. Acute renal failure — definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group // Crit. Care. 2004. Vol. 8. N 4. R. 204-212.
14. Cairo M. S., Bishop M. Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification // Br. J. Haematol. 2004. Vol. 127. N1. P. 3-11.
15. Chewning J. H., Koralkar R., Goldman F. K., Askenazi D. Acute Kidney Injury (AKI) in Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients Predicts Day 100 Mortality // Biol. Blood Marrow Transplant. 2013. Vol. 19. N 2. Suppl. P. S245.
ния наряду с ИВЛ. Однако, несмотря на возможности раннего протезирования почечной функции у детей онкогематологи-ческого профиля, выживаемость среди пациентов, получающих данный вид терапии, остается чрезвычайно низкой, что является отражением общей тяжести состояния пациентов.
Высокий риск геморрагического синдрома на фоне аплазии кроветворения, нарушения коагуляционного гемостаза актуализируют более широкое внедрение РЦА-ПЗТ, не сопряженной с риском увеличения частоты осложнений и уменьшения продолжительности жизни сета. В перспективах развития данного вида лечения намечается использование колонок, обработанных полимиксином, в терапии тяжелого сепсиса и септического шока, вызванных полирезистентной грамотрицательной флорой.
16. Elbahlawan L., Morrison R. R. Continuous renal replacement therapy in children post-hematopoietic stem cell transplantation: the present and the future // Curr. Stem Cell Res. Ther. 2012. Vol. 7. N 5. P. 381-387.
17. Gilbert C., Vasu T. S., Baram M. Use of mechanical ventilation and renal replacement therapy in critically ill hematopoietic stem cell transplant recipients // Biol. Blood Marrow Transplant. 2013. Vol. 19. N 2. P. 321-324.
18. Guerin C., Girard R., Selli J. M., Perdrix J. P. et al. Initial versus delayed acute renal failure in the intensive care unit. A multicenter prospective epidemiological study. Rhdne-Alpes Area Study Group on Acute Renal Failure // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. Vol. 161. N 3. Pt. 1. P. 872-879.
19. Hayes L. W., Oster R. A., Tofil N. M., Tolwani A. J. Outcomes of critically ill children requiring continuous renal replacement therapy // J. Crit. Care. 2009. Vol. 24. N 3. P. 394-400.
20. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury// Kidney Int. Suppl. 2012. Vol. 2. N 1. P. 1-126.
21. Mehta R. L., Pascual M. T., Gruta C. G., Zhuang S. et al. Refining predictive models in critically ill patients with acute renal failure // J. Am. Soc. Nephrol. 2002. Vol. 13. N 5. P. 1350-1357.
22. Metnitz P. G., Krenn C. G., Steltzer H., Lang T. et al. Effect of acute renal failure requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill patients // Crit. Care Med. 2002. Vol. 30. N 9. P. 2051-2058.
23. Modem V., Thompson M., Gollhofer D., Dhar A. V. et al. Timing of continuous renal replacement therapy and mortality in critically ill children // Crit. Care Med. 2014. Vol. 42. N 4. P. 943-953.
24. Neveu H., Kleinknecht D., Brivet F., Loirat P. et al. Prognostic factors in acute renal failure due to sepsis. Results of a prospective multicentre study. The French Study Group on Acute Renal Failure// Nephrol. Dial. Transplant. 1996. Vol. 11. N 2. P. 293-299.
25. Nicolai T. Padiatrische Notfall- und Intensivmedizin // Springer. 2012. Р. 105-131.
26. Ostermann M., Chang R. W. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE // Crit. Care Med. 2007. Vol. 35. N 8. P. 1837-1843.
27. Santiago M. J., Lopez-Herce J., Urbano J., Solana M. J. et al. Complications of continuous renal replacement therapy in critically ill children: a prospective observational evaluation study // Crit. Care. 2009. Vol. 13. N 6. P. 184.
28. Schrier R. W., Wang W. Acute renal failure and sepsis // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 351. N 2. P. 159-169.
29. Soltysiak J., Warzywoda A., Kocinski B., Ostalska-Nowicka D. et al. Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in small children // Pediatr. Nephrol. 2014. Vol. 29. N 3. P. 469-475.
30. Uchino S., Bellomo R., Morimatsu H., Morgera S. et al. External validation of severity scoring systems for acute renal failure using a multinational database // Crit. Care Med. 2005. Vol. 33. N 9. P. 1961-1967. В
