CC BY
74
УДК 626.314-089.28-633-036
ПОБОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА ПРИ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОЖИЛЫХ И ПРЕСТАРЕЛЫХ ПАЦИЕНТОВ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Е.Г. Люлякина, Ю.В. Чижов
Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Своевременная диагностика и лечение побочных проявлений в полости рта, развившихся на фоне гипотензивной терапии (ксе-ростомия, стоматит, глоссит, парестезии), а также восстановление функции жевания позволяет нормализовать питание, витаминный и водно-минеральный баланс, улучшить самочувствие, сон, повысить качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: ксеростомия, стоматит, глоссит, парестезия, гипотензивная терапия, пожилой возраст
Key words: xerostomia, stomatitis, glossitis, paresthesia, antihypertensive therapy, elderly and geriatric patients, masticatory function, vitamin and water and mineral balance
Артериальная гипертензия встречается у 30—50% людей старше 60 лет, с возрастом ее частота продолжает расти, при этом отмечается повышенный риск поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Несмотря на противоречивые данные об эффективности лечения неосложненной артериальной гипертензии у пожилых людей (исследовании STOP — снижение эффекта гипотензивной терапии у больных старше 73 лет, ее эффективность — в исследовании SHEP), мета-анализ 5 рандомизированных клинических исследований, включавших более 12 тыс. больных в возрасте старше 60 лет, показал снижение АД со снижением сердечно-сосудистой смертности
1 Чижов Юрий Васильевич, д-р мед. наук, профессор кафедры стоматологии ИПО КрасГМУ. Тел.: 8-902-927-38-60.
на 23%, ИБС — на 19%, сердечной недостаточности — на 48%, инсульта — на 34%. Данные проспективных рандомизированных исследований в течение 3—5 лет показывают стойкое снижение АД на фоне постоянной гипотензивной терапии [3,4].
Физиологические особенности пожилого возраста требуют ограниченного потребления соли, уменьшения массы тела, дозированной физической нагрузки. Несмотря на невысокие стартовые дозы гипотензивных препаратов (половина обычной начальной дозы), постепенное снижение АД до 140/90 мм рт. ст., достижение и поддержание уровня АД 130/80 мм рт. ст. является стандартом лечения пожилых и престарелых [1,2].
Активная антиангинальная, антиишемичес-кая, антиагрегантная и гиполипидемическая терапия артериальной гипертензии требует пос-
тоянного приема 2—5 препаратов [5], которые дают ряд побочных эффектов, оказывающих существенное влияние на самочувствие и качество жизни пожилых людей. Побочные проявления гипотензивной терапии возникают и в полости рта: чаще сухость во рту и глотке, затруднение глотания, увеличение и «шершавость» языка, осиплость («шелестящий» голос), нарушение вкусовой чувствительности (извращение, снижение, отсутствие), парестезия (мигрирующее онемение, жжение, особенно кончика языка, десен и твердого неба), склонность к папилломатозу (гиперплазия десен и слизистой оболочки в местах травматизации — по линии смыкания зубов, в местах контакта с пломбами и протезами).
Перечисленные проявления приводят пациентов к стоматологу, заставляют проводить необоснованное, часто дорогостоящее лечение и протезирование, которые в ряде случаев не устраняют указанных явлений или устраняют их частично. Разработка дифференциально-диагностических критериев побочных проявлений в полости рта как признаков кумуляции препаратов гипотензивной терапии актуальна как для терапевтов, семейных врачей, кардиологов и геронтологов, так и врачей-стоматологов-терапевтов и ортопедов.
Особенности рациона питания, строения слизистой оболочки полости рта и возрастное снижение ее физиологической регенерации с учетом возможных побочных эффектов гипотензивных препаратов требуют рассмотрения вопросов общего оздоровления: режим дня и физическую нагрузку, коррекцию рациона питания и питьевого режима. Восстановление функции жевания, уход за полостью рта — также немаловажная составляющая успешного лечения людей старших возрастных групп.
Цель исследования — оценить эффективность комплекса оздоровительных мер при побочных проявлениях гипотензивной терапии в полости рта у пожилых и престарелых лиц.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 63 пациента в возрасте 65 лет и старше с артериальной гипертензией в анамнезе, обратившиеся на консультацию и лечение в консультативно-диагностическую поликлинику ФГУЗ «Краевая клиническая больница № 1» г. Красноярска и стоматологическую поликлинику КрасГМУ
им. В.Ф. Войно-Ясенецкого по поводу патологии слизистой оболочки полости рта. Проведен анализ амбулаторных карт, лабораторных данных, комплекса постоянно применяемых медикаментозных препаратов. Осуществлены реабилитационные меры.
Проведен осмотр полости рта, ортопедических конструкций, рентгенологическое исследование зубов. По показаниям даны рекомендации по коррекции диеты, водно-электролитного и витаминного баланса, режима физической нагрузки и отдыха, назначено медикаментозное лечение стоматита, глоссита, ксеростомии, устранены местные травмирующие факторы: удалены зубные отложения, по показаниям заменены неполноценные пломбы и протезы.
Статистический анализ данных провели стандартным пакетом программ Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным анализа амбулаторных карт, наиболее часто для длительного применения назначали каптоприл, коринфар, нифедипин, эна-лаприл (энам, энап, ренитек, рениприл), арифон, лосартан, вискен, пратсиол и др. (в порядке приоритета). 35% принимали более одного препарата, 40% — в сочетании с диуретиками. Пациенты находились на общей диете с ограничением жидкости и соли. Побочные проявления в полости рта на фоне гипотензивной терапии представлены в табл. 1.
Наиболее частой причиной обращения к стоматологу по поводу патологии полости рта послужили жжение, сухость во рту у 100% мужчин и женщин. Болезненность различных отделов языка (кончик, спинка, боковая поверхность) — в 84% случаев, а также глоссит — воспаление
Таблица 1
Патология в полости рта при гипотензивной терапии
Симптомы Муж. Жен. Все
Сухость во рту, глотке 26 37 63
Затруднение глотания 3 8 11
Глоссит 19 34 53
Парестезия 7 9 16
Афты 3 2 5
Язвы 2 1 3
Папилломатоз 5 4 9
Рецессия десны 22 34 56
Нарушение вкуса 8 11 19
Жжение во рту 26 37 63
языка (острое, хроническое; поверхностное, глубокое; причины: травмы, в том числе зубами и протезами), стоматит, инфекция полости рта (стафилококк, грибы рода Candida), авитаминоз, заболевания ЖКТ, крови и др.
Сухость во рту (ксеростомия) и глоссит в 50,7% случаев были причиной назначения противогрибковых препаратов внутрь и для местного применения без лабораторного подтверждения активного почкования грибов рода Candida. По анамнестическим данным, курсовое применение антимикотических средств на протяжении 2 недель — 6 мес со сменой препаратов не давало клинического улучшения. Низкая результативность лечения, данные расспроса, осмотра, анализа амбулаторных карт, оценка продолжительности приема гипотензивных препаратов позволили заподозрить наличие побочного эффекта терапии.
Наиболее часто назначаемые гипотензивные препараты вызывали схожий побочный эффект
(табл. 2). Малая выборка не позволяет представить побочные эффекты в численном выражении.
Следует заметить, что эрозивно-язвенные проявления (трофическая язва языка, дна полости рта, неба) были у пациентов с атеросклерозом и недостаточностью кровообращения, афты — с желудочно-кишечной патологией, что не позволяет отнести их к побочным эффектам гипотензивной терапии. Однако общеоздоровительные мероприятия, дезинтоксикация организма требовали на время снизить дозы препаратов под контролем АД.
Восстановление водно-минерального баланса (контроль за потреблением жидкости, не менее 1—1,5 л, т. к. большинство пациентов резко ограничивали его до 1—2 стаканов в день), отказ от выпечки, сахарсодержащих продуктов, копчений, солений, маринадов, майонеза, кетчупа, мясокостного бульона минимум на 21 день приводили к снижению массы тела: за 3—4 недели
Таблица 2
Побочное влияние гипотензивных препаратов на слизистую оболочку полости рта
Симптом % Арифон Вискен Лосартан Капто-прил Корин-фар Нифе-дипин Прат-сиол Энала-прил
Утомляемость 100 + + + + + + + +
Мышечная слабость + + + + + + + +
Головная боль 27 + +
Головокружение 3 + +
Нарушение вкуса (извращение, отсутствие) 30 + + + + + + + +
Першение, сухость во рту, глотке (ксеросто- 100 + + + + + + + +
мия)
Затруднение глотания 17 + + + + + + + +
Парестезии кончика языка, десны, губы, 25,3 + + + +
щек, кожи лица, шеи,
головы
Неопределенная боль в зубах, десне 3,2 + +
Глоссит (отек, гипере- 84 + + + + + + + +
мия, сухость языка)
Стоматит (гиперемия СОПР) 50,7 + + + + + + + +
Афты 8 + + +
Язвы 5 + + +
Гиперплазия десен 14 + + +
Стойкий локальный 3,2 +
отек СОПР
Примечание. СОПР — слизистая оболочка полости рта.
на 4—6 кг. Отказ от мясокостного бульона, переход на овощные и крупяные отвары, замена мясных и рыбных продуктов на кисломолочные позволили добиться снижения диастолического АД. Кисломолочная и растительная диета способствовала восстановлению микробного пейзажа полости рта, уменьшению воспалительной реакции слизистой оболочки полости рта, языка, глотки, гортани, исчезала осиплость.
Раздельное питание натуральными продуктами, введение в рацион сырых овощей и фруктов, овощных соков способствовало естественной де-токсикации, что в полости рта проявлялось очищением языка, уменьшением его размера, позволяло купировать ангионевротические явления в 75% случаев, способствовало рубцеванию язв, резкому уменьшению частоты или полному исчезновению афтозных высыпаний, уплощению папиллом, уменьшению выраженности фибро-матоза и папилломатоза.
Дозированная физическая нагрузка (легкая разминка в течение 3—5 мин каждый час, прогулки после обеда и перед сном, простые дыхательные упражнения) способствовали улучшению самочувствия, восстановлению сна.
64% обследованных нуждались в санации полости рта, профессиональной гигиене, сошли-фовывании острого края зубов, полировке или замене пломб, замене или изготовлении зубных протезов. Восстановление высоты прикуса, полноценность жевания, упражнения для вытяжения позвоночника, особенно шейного отдела, позволило восстановить скелетно-мышечный баланс в области головы и шеи, что также способствовало восстановлению кровообращения в полости черепа, уменьшению головной боли, головокружения на фоне снижения доз гипотензивных препаратов.
В сочетании с парентеральной коррекцией витаминного баланса, назначением антисептических и кератопластических средств на элементы
поражения слизистой оболочки удалось добиться выздоровления в 27% случаев, значительного улучшения — в 56%, незначительного улучшения — в 17%, без изменений — 12% случаев.
ВЫВОДЫ
Анализ многолетних наблюдений за пациентами пожилого и старческого возраста с проявлениями патологии в полости рта при гипотензивной терапии позволяет сделать следующие выводы:
1. Постоянная гипотензивная терапия людей старших возрастных групп требует динамической оценки как общего состояния, так и органов полости рта, в первую очередь языка. Наличие сухости, жжения, парестезии, гиперемии, отека языка требует определения местных травмирующих факторов, рациона питания, физической активности, кумуляции гипотензивных препаратов.
2. Совместное ведение пациентов в условиях многопрофильной клиники позволяет проводить их комплексное обследование и эффективное лечение побочных проявлений в полости рта при гипотензивной терапии, резистентных к стандартным схемам лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гонохова Л.Г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7. № 6. С. 38-42.
2. Либов И.А., Гайнуллина А.Р., Моисеева Ю.Н., Ер-мишева Ю.А. // Мед. совет. 2010. № 1-2. С. 28-32.
3. Люсов В.А., Харченко В.И., Корякин М.В. Тактика // Росс. кард. журнал. 2008. № 6. С. 66-80.
4. Рекомендации 2007 года по лечению артериальной гипертонии. (ESH и ESC). Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008. Т. 4. № 1. С. 92-120.
5. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л., Шульмин А.В. // Сиб. мед. обозрение. 2010. Т. 63. № 3. С. 3-8.
Поступила 11.01.2011
