CC BY
7Вести с симпозиумов и конференций
По итогам XVII Национального конгресса терапевтов
Е.А. Костюкова, О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Н.В. Жукова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай
Based on the results of the XVII National Congress of Therapists
E.A. Kostyukova, O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, N.V. Zhukova, E.Yu. Turna, Yu.A. Lutai
Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», г. Симферополь
Ключевые слова: конгресс, Российское научное медицинское общество терапевтов, клинические рекомендации, коморбидность, современные методы диагностики и лечения
Резюме
По итогам XVII Национального конгресса терапевтов
Е.А. Костюкова, О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Н.В. Жукова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай
В статье освещены доклады, прозвучавшие на конгрессе по использованию новейших технологий в системе оказания первичной медико-санитарной помощи, современным подходам к лечению мультиморбидных пациентов. Не остались без внимания вопросы современной лекарственной терапии - о выборе актуальных схем и препаратов для лечения различных нозологий и обзоре современных рекомендаций по этому вопросу. Подробно описаны новейшие клинические рекомендации ведения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в соответствии с результатами работы Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиологов. Описаны пути решения вопросов о ведении коморбидных пациентов с постковидным синдромом, также освещались проблемы и варианты их реабилитации. Активно обсуждались вопросы вакцинации респираторных инфекций в эпоху пандемии: химиопрофилактика, рекомендуемая против новой коронавирусной инфекции, направлена на временное, неспецифическое повышение сопротивляемости организма к респираторным инфекциям, в том числе к SARS-CoV-2, и только вакцинация способна формировать специфический иммунный ответ. Массовое применение вакцин против нового коронавируса поможет создать популяционный иммунитет и защитить население от
Костюкова Елена Андреевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) ассистент, кандидат медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
Крючкова Ольга Николаевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени СИ. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Профессор, доктор медицинских наук E-mail: kryuchkova62@yandex.ru, Corpulmo@yandex.ru
Ицкова Елена Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
Жукова Наталья Валериевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
Турна Эльвира Юсуфовна, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования (ДПО) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» turna-e@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Лутай Юлия Александровна,, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
-Крымский терапевтический журнал-
инфекции. Раскрыты аспекты необходимости использования функциональных диагностических тестов. Также рассмотрены клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов и Научного общества гастроэнтерологов России по клостридиальному колиту, дивертикулярной болезни кишечника и рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori.
Ключевые слова: конгресс, Российское научное медицинское общество терапевтов, клинические рекомендации, коморбидность, современные методы диагностики и лечения
Abstract
Based on the results of the XVII National Congress of Therapists
E.A. Kostyukova, O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, N.V. Zhukova, E.Yu. Turna, Yu.A. Lutai
The article highlights the reports made at the congress on the use of the latest technologies in the system of primary health care, modern approaches to the treatment of multimorbid patients. The issues of modern drug therapy have not been ignored - about the choice of current regimens and drugs for the treatment of various nosologies and a review of current recommendations on this issue. The latest clinical recommendations for the management of patients with diseases of the cardiovascular system are described in detail in accordance with the results of the work of the European Society of Cardiology and the European Association of Cardiologists. The ways of solving the issues of the management of comorbid patients with postcovid syndrome are described, the problems and options for their rehabilitation are also highlighted. The issues of vaccination of respiratory infections in the era of the pandemic were actively discussed: chemoprophylaxis recommended against a new coronavirus infection is aimed at a temporary, non-specific increase in the body's resistance to respiratory infections, including SARS-CoV-2, and only vaccination is able to form a specific immune response. The mass use of vaccines against the new coronavirus will help to create population immunity and protect the population from infection. The aspects of the necessity of using functional diagnostic tests are disclosed. Clinical recommendations of the Russian Scientific Medical Society of Therapists and the Scientific Society of Gastroenterologists of Russia on clostridial colitis, diverticular bowel disease and recommendations for the diagnosis and treatment of diseases associated with Helicobacter pylori are also considered.
Keywords: congress, Russian Scientific Medical Society of Therapists, clinical recommendations, comorbidity, modern methods of diagnosis and treatment
С 12 по 14 октября 2022 года в МВЦ «Крокус Экспо» прошел 17-ый Национальный конгресс терапевтов с международным участием. Мероприятие объединило более 8000 терапевтов, врачей общей практики, гастроэнтерологов, пульмонологов, кардиологов, гепатологов, эндокринологов, нефрологов и ревматологов, а также врачей функциональной, лабораторной диагностики, инфекционистов и клинических фармакологов. Церемония открытия состоялась в Большом зале «Белоусов». Участников Конгресса поприветствовал заместитель министра здравоохранения Российской Федерации Евгений Геннадьевич Камкин, который зачитал обращение министра здравоохранения Российской Федерации Михаила Альбертовича Мурашко, который пожелал всем участникам Конгресса интересной и плодотворной работы. И отметил, что именно от работы терапевтов зависит, насколько будет здоровым наше общество, а также в целом состояние всей системы здравоохранения. Состояние системы любой страны, не только Российской Федерации, зависит от состояния и возможностей системы здравоохранения именно первичного звена. В церемонии открытия приняли участие: А.И. Мартынов - президент Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), академик Российской акаде-
мии наук (РАН), д.м.н., профессор; О.О. Янушевич - ректор ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент Общероссийской общественной организации «Общество врачей России», академик Российской академии наук; Адри Кок - Президент Международного общества по внутренней медицине [1].
Нововведением XVII Национального конгресса терапевтов стала первая почетная Боткинская лекция. В рамках открытия с лекцией «Оптимальное питание как важнейший компонент здоровьесбе-режения и терапевтической помощи» выступил Виктор Александрович Тутельян -д.м.н., академик РАН, главный внештатный специалист диетолог Минздрава России и посвятил ее правильному питанию. По словам Тутельяна, сегодня человечество столкнулось с двумя глобальными проблемами: с одной стороны, мы переживаем «пандемию ожирения», с другой - даже при избыточном питании испытываем дефицит микронутриентов. Примерно в 30-50% случаев причиной болезней является именно нерациональное питание. По словам диетолога, 43% детей и 64% взрослых жителей России испытывают дефицит отдельных витаминов. Исправить положение поможет здоровое питание с большим
количеством овощей, фруктов, кисломолочных продуктов в рационе и ограничением потребления сахара, кондитерских и колбасных изделий. «Тренд развития диетологии — персонализация, когда питание корректируется в зависимости от возраста, веса, анамнеза, образа жизни человека. Задача терапевта - помочь своим пациентам составить здоровое меню,» — уверен Тутельян. А.И. Мартынов поблагодарил автора за его труд и наградил почётным дипломом [2].
В рамках 155-ти секций научной программы лекторы представили 518 докладов. Выступления экспертов проходили в 9-ти залах. В рамках второго дня Конгресса состоялись 2 конкурса молодых терапевтов.
Молодые специалисты из разных регионов России и стран ближнего зарубежья представили свои научные работы на оценку профессиональному жюри. Победителями стали Давыдова Виктория Германовна (Санкт-Петербург), презентовавшая научную работу «Факторы кардиометаболическо-го риска и особенности клинического течения гипертрофической кардиомиопатии в зависимости от возраста манифестации клинических проявлений» и Болатчиев Альберт Добаевич (Ставрополь) «Разработка новых антибактериальных препаратов на основе антимикробных пептидов». Второе место занял Яцков Игорь Анатольевич (Симферополь) с работой «Роль дисбаланса липополисахарид-свя-зывающих систем в патогенезе острого sars-cov-2-поражения легких».
В Конгрессе приняли участие 8 196 человек из 85 регионов России и 25 стран зарубежья. На Конгрессе была представлена тематическая выставочная экспозиция, в которой приняли участие ведущие производители и дистрибьютеры медицинской продукции [3].
В первый день конгресса большое внимание было уделено коморбидной патологии - секционное заседание «Коморбидность в производственной медицине» (зал «Вовси»), симпозиум «ХОБЛ и сердечно-сосудистая коморбидность. От начальных признаков поражения органов-мишеней до точки невозврата» в зале № 5, главная сессия Южного федерального округа в шестом зале («Голиков») - «Сложные вопросы ведения больных с комор-бидной патологией в практике терапевта» и главная сессия Северо-Западного федерального округа «Междисциплинарные проблемы в клинике внутренних болезней». Лекторы освещали вопросы производственно-обусловленных заболеваний в контексте коморбидности: преморбидные эффекты воздействия шумо-вибрационного фактора, комор-бидность вибрационной болезни и сахарного диабета, особенности формирования профессиональной ХОБЛ у работников крупного машиностроительного предприятия, а также обсуждались особенности лекарственной терапии у коморбидных пациентов.
В рамках секционного заседания «Поражение легких при новой коронавирусной инфекции от
острого поражения до постковидных изменений» выступил Сергей Николаевич Авдеев - директор клиники пульмонологии и респираторной медицины ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий кафедрой пульмонологии, главный внештатный пульмонолог Минздрава России, член-корреспондент РАН с докладом «Клинические проявления и лечебная тактика на всех этапах поражения легких при новой коронавирусной инфекции». Авдеев С.Н. рассказал о феномене немой одышки - при Covid-19 наблюдаются некоторые парадоксы, в том числе так называемый феномен немой ги-поксемии. В данном случае у пациента может быть гипоксия или кислородное голодание, но самой одышки нет, т.е. симптомы не всегда развиваются параллельно. Помимо этого, у некоторых пациентов развивается бессимптомная пневмония, при которой серьезное поражение легких выявляется при имидж-диагностике, но сам человек ничего не чувствует. И напомнил, что у каждого человека может быть индивидуальный ответ на заболевание. Скажем, у одного пациента легкие поражены на 5%, и он сразу ощущает недомогание. А другой не почувствует ничего, вплоть до серьезного поражения до 50%, которое уже как правило сигнализирует об изменениях, порой катастрофических. Отметил С.Н. Авдеев активное использование такого метода диагностики как УЗИ легких, которая была известна и раньше, использовалась активно, но именно в эпоху коронавирусной инфекции стала применяться крайне широко. Не обошел стороной и вопросы восстановления пациентов после заболевания, ведь постковидный синдром включает в себя целый ряд сопутствующих проблем (рис. 1). Также выразил сожаление о низком уровне вакцинации - «К сожалению, наша страна находится на одном из последних мест по мировому уровню вакцинации. Это факт. Россия не входит даже в первую сотню».
Вакцинации было посвещено и секционное заседание «Первичная профилактика. Диспансеризация. Вакцинация», которое проходило под председательством Драпкиной Оксаны Михайловны - профессора, директора ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, главного внештатного специалиста по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, академика РАН. Она выступила с докладом « Профилактический континуум — куда направлен вектор?», в котором напомнила об основных факторах рисках: курение, алкоголь, ожирение, неправильное питание, низкая физическая активность, а также озвучила инициативы, разработанные для укрепления здоровья. Направление 1. Создание новой модели укрепления общественного здоровья в РФ, включая совершенствование инфраструктуры и функционала. Это направление подразумевает создание региональных Центров общественного здоровья на базе Центров медицинской профилактики и первичных Центров общественного здоровья на базе Центров здоровья с объединением в единую скоординированную профилактическую сеть, зани-
Рис. 1 Пост-COVID-19 синдром: Предоставлено С.Н. Авдеевым. Allergy 2021; DOI: 10.1111/cea. sia.ru/)
мающуюся укреплением общественного здоровья; усиление компонента популяционной профилактики/укрепления общественного здоровья на региональном уровне и активное его внедрение на уровне муниципалитетов (межсекторальное взаимодействие - школы, волонтерские организации,
работодатели и др.); разработка модельного плана работы региональных и первичных центров здоровья, пакета модельных профилактических программ на региональном и муниципальном уровнях, которые могут быть адаптированы к потребностям конкретного региона; создание обучающих программ для специалистов по общественному здоровью и поэтапное обучение всех сотрудников региональных центров общественного здоровья и первичных центров общественного здоровья; поэтапное внедрение новой модели в регионах РФ, координация и методическая помощь в адаптации и внедрении новой модели и модельных мероприятий; разработка финансово-экономического механизма финансирования Центров общественного здоровья, особенно в аспекте реализации популя-ционных мер. Направление 2. Создание модельной корпоративной программы укрепления здоровья и массовое внедрение этих программ с широким охватом работающего населения. Для реализации этого направления необходимы следующие шаги: разработка модельной корпоративной программы, аккумулирующей лучшие практики, которую можно адаптировать для конкретного предприятия; стимулирование работодателей к реализации корпоративных программ укрепления общественного здоровья (за счет повышения осведомленности, а также мотивации финансовой и не финансовой); активная работа центров общественного здоровья по массовому внедрению корпоративных программ. Направление 3. Реализация информационно-коммуникационной кампании по здоровому образу жизни, которая стартовала в 2018 г.
Во второй день конгресса самым запоминающимся оказался симпозиум «Кардиологический дайджест 2022. Клинические рекомендации и консенсу-
спектр проблем.
Источник: Munblit et al. Clin Exp 13997 (https://scientificrus-
сы», где прозвучали новейшие рекомендации ведения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Так в докладе «Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть. Клинические рекомендации ESC 2022» член-корреспондента РАН, д.м.н., профессора Шевченко А.О. был сделан акцент на наиболее важный раздел клинических рекомендаций - критерии качества оказания медицинской помощи, озвучены новые разделы по обследованию больных с впервые возникшими ЖНРС без известных ССЗ, новые аспекты диагностики, генетическое тестирование, ведение больных с «электрическим штормом», «аппаратная терапия». Новые рекомендации на этапе доврачебной помощи: доступность аппарата-дефибриллятора в публичных местах; обучение населения основам СЛР и навыкам использования дефибриллятора; активная «мобилизация» волонтеров-прохожих, прошедших базовую подготовку по оказанию первой медицинской помощи лицам с остановкой кровообращения в амбулаторных условиях. Рекомендовано более тщательное изучение танатогенеза. Раскрыт феномен парадокса статистики ВСС в РФ. Для снижения риска внезапной сердечной смерти рекомендуется вести здоровый образ жизни, отказаться от курения, придерживаться правильного питания, следить за весом, вести активный образ жизни и снизить уровень стресса. Другой важный фактор — сохранение функции левого желудочка. У пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и симптомами сердечной недостаточности, несмотря на ре-васкуляризацию и медикаментозную терапию, повышен риск внезапной сердечной смерти. Таким лицам показано использование имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторов. Внезапная сердечная смерть также может быть вызвана электрическими болезнями сердца. Пациенты, у которых диагностированы заболевания должны избегать воздействия особых инициирующих факторов. Профессор Адашева Т.В. представила рекомендации по ведению пациентов при выполнении внесердеч-ных хирургических вмешательств ESC/EACT 2022.
Всем пациентам рекомендуется проводить предоперационную оценку риска. Хирургические операции подразделяют на вмешательства низкого, умеренного и высокого риска, в зависимости от вероятности развития кардиоваскулярных осложнений в течение 30 дней. К примеру, операция на коленном суставе относится к группе низкого риска, трансплантация почки — умеренного, а трансплантация легких - к группе высокого риска. Пациентам от 45 до 65 лет без признаков сердечно-сосудистых заболеваний показано выполнение ЭКГ и контроль биомаркеров (тропонина) перед оперативными вмешательствами высокого риска. Пациентам с семейным анамнезом генетической кардиомиопатии, вне зависимости от наличия симптомов, показано выполнение ЭКГ и трансторакальной эхокардиографии. Людям старше 65 лет перед проведением внесер-дечных хирургических вмешательств умеренного и высокого риска показано комплексное обследование сердца. Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам рекомендовано отказаться от курения за четыре недели до оперативного вмешательства или раньше. Необходимо контролировать уровень артериального давления, дислипидемию и диабет. Всех пациентов рекомендуется обследовать на наличие анемии. При выявлении заболевания следует начать терапию до хирургического лечения. Если пациент принимает антикоагулянты, следует обсудить возможность их использования или решить вопрос о временном прекращении терапии. В документе подробно рассматриваются рекомендации для пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, хронической болезнью почек, диабетом, раком, ожирением и COVID-19. Сопутствующие сердечнососудистые заболевания повышают риск кардиаль-ных осложнений при оперативном лечении, в особенности у людей старшего возраста. Всем пациентам с ишемической болезнью сердца перед хирургическим вмешательством следует пройти обследование у кардиолога. При решении вопроса о необходимости использования инвазивных методов диагностики и реваскуляризации следует учитывать симптомы, наличие блокады или сужения сосудов. Высокий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений выявлен у пациентов с заболеваниями клапанов сердца, в особенности при вмешательствах умеренного и высокого риска. Пациентам со стенозом аортального клапана рекомендована хирургическая или чрескатетерная пластика клапана или баллонная вальвулопластика, в зависимости от выраженности стеноза, срочности и тяжести операции. У пациентов с тяжелой недостаточностью митрального клапана высока вероятность развития сердечной недостаточности, которая удваивает вероятность операционных осложнений, в особенности при вмешательствах умеренного и высокого риска. Перед проведением хирургического лечения у таких пациентов следует обсудить вопрос о необходимости чрескожной или хирургической пластики
митрального клапана. Пациентам с аритмиями необходимо продолжать прием антиаритмических препаратов. Перед оперативным вмешательством таким пациентам показан контроль ЭКГ. Людям с водителями ритма сердца или имплантируемыми кардиовертерами необходимо до госпитализации проверить работу устройств. Самым распространенным послеоперационным осложнением является повреждение миокарда, которое повышает риск смерти в течение месяца после вмешательства. Таким пациентам требуется длительное наблюдение в условиях интенсивной терапии [4]. Доклад «Кардиоонкология. Клинические рекомендации ESC 2022» читала Шаварова Е.К. - Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В. С. Моисеева. В рекомендациях основной акцент сделан на сердечно- сосудистые осложнения химиотерапии. Также документ содержит разделы по осложнениям лучевой терапии и осложнениям пересадки стволовых клеток. Первый раздел документа посвящен подходам к оценке риска осложнений исходя из исходно имеющихся заболеваний и метода лечения рака. Подробно изложены наиболее частые осложнения каждой группы химиопрепаратов. Для всех основных групп препаратов указан алгоритм обследования пациента до начала лечения (в зависимости от расчётного риска), приведены протоколы контроля основных показателей во время лечения, а также объем обследования на отсроченном этапе. В качестве основных методов скрининга рассматриваются ЭКГ, ЭХО-КГ, маркеры повреждения миокарда (тропонин, NT-proBNP или BNP). Также в документе обсуждаются подходы к профилактике осложнений со стороны ССС во время лечения онкологических заболеваний - как общие, так и по конкретным группам химио-препаратов. Из общих подходов пациентам с высоким и очень высоким риском развития СС осложнений химиотерапии - целесообразно назначать ИАПФ/АРА2, бета- блокаторы, статины, при показаниях к применению препаратов группы антраци-клинов предпочитать липосомальные формы пре-паратов/дексразоксан. Подробно изложены подходы к диагностике и лечению возникших осложнений (снижение сократимости ЛЖ, миокардит, перикардит, поражение периферических сосудов, артериальные и венозные тромбозы, дестабилизация АД, нарушения ритма сердца (отдельно подробно рассмотрена ФП), прогрессирование стабильной ИБС или ОКС, поражение органов, косвенно воздействующих на ССЗ - щитовидной железы, например). В документе изложены особенности антитромботи-ческой терапии при ФП, ОКС, подходы к профилактике и лечению венозных тромбозов у пациентов с активным раком. Даны рекомендации относительно антитромботической терапии при тромбоцито-пении на фоне онкологических заболеваний и хи-мио/лучевой терапии. Так, например, пациентам с ИБС аспирин может быть назначен при числе тром-
боцитов более 10 тыс/мкл, клопидогрел - более 30 тыс, тикагрелор и прасугрел - более 50 тыс. Низкомолекулярные гепарины могут быть назначены в полной дозе для лечения венозной тромбоэмболии при числе тромбоцитов более 50 тыс/мкл, при Трц 25-50 тыс может быть рассмотрено снижение дозы вдвое. Также в документе рассмотрены особые случаи: опухоли сердца, поражение сердца при карциноидном синдроме, опухоли и химиотерапия и беременных и проч. [5]. Мартынюк Тамила Витальевна - руководитель отдела, доктор медицинских наук представила доклад «Легочная гипер-тензия. Клинические рекомендации ESC/ERS 2022". Эксперты пересмотрели гемодинамические характеристики профилей легочной гипертензии. Кардиологи изменили пороговое значение легочного сопротивления и характеристики легочной ги-пертензии, связанной с физической нагрузкой. Некоторые изменения коснулись классификации заболевания. Основные пять групп классификации легочной гипертензии остались без изменения. Сюда относятся:
• Легочная артериальная гипертензия.
• Легочная гипертензия, ассоциированная с патологией левых отделов сердца.
• Легочная гипертензия, ассоциированная с хроническим заболеванием легких и/или гипоксией.
• Легочная гипертензия, ассоциированная с обструкцией легочной артерии.
• Легочная гипертензия неясной этиологии или связанная с многофакторными механизмами.
Однако в первую группу эксперты добавили две подгруппы: пациентов, которые не отвечают на исследование вазореактивности, и людей с выраженным ответом на исследования вазореактивности. Кроме того, авторы документа пересмотрели пятую группу заболевания. Руководство охватывает диагностику и лечение всех типов легочной гипертен-зии, но основное внимание уделяется легочной артериальной гипертензии и легочной гипертензии, ассоциированной с обструкцией легочной артерии. Эксперты отметили важность раннего выявления и своевременного начала лечения легочной артериальной гипертензии. Для терапии заболевания одобрены три класса препаратов. Большинству пациентов показано использование комбинации хотя бы двух лекарственных средств. Назначение лечения должно быть основано на стратификации риска. Женщинам детородного возраста следует объяснять, что легочная артериальная гипертензия повышает риск осложнений беременности и материнской смертности. Для лечения легочной гипер-тензии, ассоциированной с обструкцией легочной артерии, можно использовать легочную эндарте-рэктомию, баллонную легочную ангиопластику и медикаментозную терапию. Индивидуально решение о назначении лечения должно приниматься в крупных медицинских центрах с участием многопрофильной группы специалистов [6]. Кобалава Жанна Давидовна, д.м.н., профессор РУДН и МГУ
подробно рассказала об изменениях в рекомендациях AHA/ACC/HFSA 2022 по ведению больных с сердечной недостаточности. При подозрении на сердечную недостаточность рекомендовано определение уровня натрийуретических пептидов. Если их уровень в пределах нормы, СН маловероятна. При высоком уровне следует немедленно направить пациента на эхокардиографию для выявления причины. Стандартная терапия при СН включает назначение диуретиков. При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса для улучшения выживаемости используют ингибиторы АПФ, ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизи-на, бета-блокаторы и антагонисты минералкорти-коидного рецептора. Помимо этого в новом руководстве рекомендовано добавление к стандартной терапии ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа: дапаглифлозина и эмпаглиф-лозина. Некоторым пациентам со сниженной фракцией выброса рекомендовано использование кардиостимуляторов. В руководстве уточняется, что на данный момент не существует лечения, которое бы снижало летальность и тяжесть течения заболевания у пациентов с сохраненной фракцией выброса. Всем пациентам с хронической СН рекомендованы физические упражнения для улучшения качества жизни и снижения выраженности симптомов. При тяжелом течении заболевания, астении и осложнениях необходима программа кардиореабилитации, которая должна включать физические упражнений под наблюдением врача. Всем пациентам необходим доступ к мультидисциплинарной программе управления сердечной недостаточностью для улучшения диагностики и лечения. Кроме того пациентам рекомендуется соблюдать здоровый образ жизни, включая физическую активность, поддержание нормальной массы тела, снижение уровня употребления соли, алкоголя и отказ от курения. Нельзя пить много жидкости, необходимо следить за сном, изменениями симптомов и знать, когда следует обращаться к врачу. Пациенты с СН больше подвержены инфекциям, которые могут ухудшить течение заболевания и вызвать острую сердечную недостаточность. Руководство рекомендует врачам рассмотреть возможность вакцинации пациентов от гриппа, пневмококковой инфекции и COVID-19. Также новое руководство содержит общие рекомендации по предотвращению развития СН. Они включают регулярную физическую активность, отказ от курения, здоровое питание, снижение употребления алкоголя, вакцинацию от гриппа, лечение артериальной гипертензии и снижение уровня холестерина. Кроме того руководство содержит рекомендации по ведению пациентов с такими сопутствующими заболеваниями, как фибрилляция предсердий, пороки сердца, хроническая почечная недостаточность и сахарный диабет [7].
В последний день рассматривались клинические рекомендации РНМОТ и Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) по клостридиальному
колиту и дивертикулярной болезни кишечника на симпозиумах под председательством профессора Бакулина И.Г. Были представлены доклады о кло-стридиальной инфекции в рамках COVID-19; современные диагностические и лечебные подходы при клостридиальной инфекции; особенности диагностики и лечения клостридиальной инфекции у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Обсуждались проблемные вопросы терминологии и классификации дивертикулярной болезни; роль микробиома кишечника у больных с диверти-кулярной болезнью: играет ли микробиом дивертикулов патогенетическую роль?; освещались особенности терапии и профилактики дивертикуляр-ной болезни с позиций доказательной медицины. Также обсуждались Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori (VII Московские соглашения). В частности, уделялось внимание особенностям заражения H. pylori и реинфекции. Главным резервуаром для передачи инфекции являются H. pylori-позитивные индивидуумы. Основной путь передачи - внутрисемейный. Заражение чаще происходит в детском возрасте. Возбудитель передается преимущественно фекально-оральным путем. Распространенность H. pylori во многом определяется уровнем гигиены, скученностью проживания, доступностью центрального водоснабжения и канализации. Первичное заражение взрослых или реинфицирование после успешной эрадикации H. pylori происходит редко. В развитых странах ежегодно инфицируется в среднем 0,3-0,7% взрослого населения, в развивающихся странах - 2,8-11,5%. Внутрисемейная передача H. pylori играет важную роль в реинфицировании, если лечение проводится только у одного члена семьи. Своевременная эра-дикация H. pylori излечивает хронический гастрит, предотвращает развитие предраковых изменений слизистой оболочки желудка (атрофия, кишечная метаплазия) и рака желудка. Развитие более чем 90% случаев некардиального рака желудка обусловлено H. pylori, поэтому предотвратимо. Эрадикация хеликобактерной инфекции у всех членов семьи предотвращает прогрессирование хронического гастрита и прерывает распространение возбудителя последующему поколению. Эрадикация H. pylori должна быть предложена всем инфицированным лицам. Показанием к диагностике являются: диспепсия неуточнённая; хронический гастрит, в том числе гиперпластический и атрофический; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; MALT-лимфома желудка; перенесенное хирургическое или эндоскопическое вмешательство по поводу злокачественных или доброкачественных новообразований желудка; НПВП-гастропатия, необходимость длительного приема НПВП, аспирина, прямых оральных антикоагулянтов или антитромботиче-ских препаратов; необходимость длительного приема ИПП; аутоиммунная тромбоцитопения; железо-дефицитная анемия неустановленного генеза; де-
фицит витамина B12; наличие больных раком желудка в семье и близком окружении; желание пациента обследоваться. Большое внимание было уделено вариантам лечения, выбор которого определяется чувствительностью штаммов H. pylori к кларитро-мицину, метронидазолу и левофлоксацину, а также данными о локальной эффективности схем терапии. Стандартная тройная терапия с кларитроми-цином может быть назначена в регионах, где резистентность H. pylori к кларитромицину менее 15%. Применение метронидазола вместо амоксициллина в составе стандартной тройной терапии с кларитро-мицином сопровождается снижением эффективности эрадикации H. pylori из-за высокой распространённости резистентных штаммов к метронидазолу (более 40%), что ограничивает использование данной схемы в настоящее время. Квадротерапия с висмутом и сочетанная терапия рекомендуются в регионах, где резистентность H. pylori к кларитромицину более 15%. Распространенность анти-биотикорезистентности H. pylori в России изучена не во всех регионах. Однако имеющиеся данные демонстрируют межрегиональные и динамические различия чувствительности H. pylori к основным антимикробным компонентам схем терапии. По данным 2020 года, показатель обобщённой устойчивости H. pylori к кларитромицину свидетельствует о низкой резистентности в России и позволяет рассматривать стандартную тройную схему эра-дикационной терапии в качестве терапии первой линии. Однако широкое применение макролидов при лечении COVID-19 могло привести к значимому росту резистентности H. pylori к кларитромицину. Представленные данные многоцентрового исследования «Hp-EuReg» свидетельствуют об утрате эффективности стандартной тройной терапии, если данную схему не усиливать препаратом висмута. Кроме того, в России выявляется высокий уровень резистентности H. pylori к левофлоксацину до 20%. Одной из причин неэффективности эради-кации H. pylori является плохое соблюдение пациентом режима лечения, что связано со сложностью и длительностью применения схемы, содержащей множество лекарственных препаратов, а также с возможным развитием нежелательных побочных реакций. В частности, недостатком квадротерапии с висмутом является необходимость ежедневного приема помимо других препаратов 20 таблеток тетрациклина, что не противоречит инструкции по применению лекарственного препарата и связано с низким содержанием тетрациклина в 1 таблетке. Для повышения комплаентности антихеликобак-терной терапии целесообразно дополнительно информировать пациентов о необходимости точного приема всех препаратов схемы, количество которых может превышать 10 таблеток и/или капсул в сутки. При оптимизации результата антихелико-бактерной терапии необходимо учитывать, что необоснованное снижение дозы и кратности приема лекарственных средств, входящих в схемы лечения,
Рис. 2 Алгоритм диагностики и лечения H. pylori
снижает вероятность достижения эрадикации инфекции, что может приводить к развитию рецидивов и осложнений, связанных с прогрессированием заболеваний, ассоциированных с H. pylori (рис. 2).
В завершение XVII Национального конгресса терапевтов состоялся XXV съезд Российского научного медицинского общества терапевтов, на котором были утверждены Отчет о деятельности РНМОТ за период с 2019 года по 2022 год и Отчет Центральной Контрольно-Ревизионной комиссии Общества. Утвердили Устав РНМОТ в новой редакции с учетом требований и положений действующего законода-
тельства РФ. Президентом РНМОТ сроком на пять лет единогласно был вновь избран академик РАН, д.м.н., профессор Мартынов Анатолий Иванович.
Литература
1. https://www.hemostas.rulpages/terapevt-2022
2. https://minzdrav.gov.ru/news/2022/10/12/19397-xvii-natsional-nyy-kongress-terapevtov-novye-issledovaniya-vyzovy-trendy
3. https://www.hemostas. ru/pages/terapevt-2022
4. https://medvestnik.ru/content/news/Obnovleny-rekomendacii-po-vede-niu-pacientov-pered-hirurgicheskim-vmeshatelstvom.html
5. https://cardioweb.ru/news/item/3646-rekomendatsii-evropejskogo-obsh-chestva-kardiologov-po-kardioonkologii-2022-osnovnye-tezisy
6. https://medvestnik. ru/content/news/Evropeiskie-kardiologi-obnovili-ru-kovodstvo-po-legochnoi-gipertenzii.html
7. https://medvestnik. ru/content/news/ESC-obnovilo-rukovodstvo-po-vede-niu-pacientov-s-serdechnoi-nedostatochnostu.html
