CC BY
604
ТОМ 4
НОМЕР 1
ЯНВАРЬ - МАРТ 201 1
КЛИНИЧЕСКАЯ
ОНКОгематология
РЕДКИЕ И СЛОЖНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Плазмобластный вариант множественной миеломы с лимфоидной морфологией злокачественных клеток и экспрессией CD20. Описание наблюдения
М.Н. Костюкова, О.Ю. Якимович, Л.Ю. Гривцова, Н.А. Купрышина, М.А. Френкель, О.М. Вотякова, А.М. Степанова, О.А. Чегринец,
Э.Р. Мусаев, А.М. Ковригина, Е.А. Османов, Н.Н. Тупицын
РЕФЕРАТ
Представлено описание редкого наблюдения множественной миеломы у пациента в возрасте 61 год. Большинство опухолевых клеток костного мозга имеет лимфоидную морфологию, бластную структуру хроматина. Иммуногистохимически и методом проточной цитометрии установлена плазмобластная природа опухоли.
Ключевые слова
множественная миелома, иммунофенотип плазматических клеток, лимфоидная морфология плазмобластов, Сй20-позитивная множественная миелома.
Multiple myeloma, plasmablastic variant with morphologically «lymphoid» appearance of malignant cells and expression of CD20: A case report
M. N. Kostjukova, O.Yu. Yakimovitch, L.Yu. Grivtsova,
N. A. Kuprishina, M.A. Frenkel, O.M. Votyakova,
A.M. Stepanova, O.A. Chegrinets, E.R. Musaev,
A.M. Kovrigina, E.A. Osmanov, N.N. Tupitsyn
SUMMARY
We report a rare case of multiple myeloma in a 61 years old patient. Malignant plasma cells are characterized by lymphoid appearance and blast-like chromatin. Immunohis-tochemical and flow cytometry methods lead to diagnose multiple myeloma, plasmablastic variant.
Keywords: multiple myeloma, plasma cell immunopheno-type, lymphoid appearance of plasmablasts, CD20-positive multiple myeloma.
N.N. Blokhin Cancer Research Center RAMS, Moscow Контакты: marykost@rambler.ru Принято в печать: 17 февраля 2011 г.
ВВЕДЕНИЕ
Множественная миелома (ММ) характеризуется широким спектром морфологических проявлений. При наличии типичных морфологических характеристик плазмоцитов диагноз, как правило, не представляет сложностей. Однако существуют также незрелый, плазмобластный, полиморфный варианты ММ с наличием клеток с расщепленными ядрами и даже бластный и саркоматозный типы заболевания [1, 2]. Нередко встречается экспрессия В-клеточного антигена CD20 на клетках ММ. Сочетание экспрессии этого антигена с лимфоидной бластной морфологией клеток создает большие сложности в дифференциальной диагностике с лимфомами и даже острыми лейкозами. Помогает в решении вопроса о природе клеток в этих случаях иммунологическое исследование субстрата опухоли методами иммуногистохимии по тре-панобиоптатам костного мозга и/или экстрамедуллярному компоненту, а также иммунофенотипирование злокачественных клеток костномозгового пунктата.
Мы наблюдали редкий случай ММ с лимфоидным (бластным) субстратом опухоли, поражением желудка, выраженной экспрессией
антигена CD20 на опухолевых клетках. Решающую роль в установлении диагноза плазмобластного варианта ММ сыграло иммуногистохимическое исследование и иммунофеноти-пирование опухолевых клеток.
ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Пациент М., 61 год, поступил в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в ноябре 2010 г. с предварительным диагнозом множественных метастазов в костях из невыявленного первичного очага. С апреля 2010 г. у больного впервые появились жалобы на слабость, боль в левой нижней конечности. Проводилась симптоматическая терапия с кратковременным эффектом. С течением времени постепенно отмечалось усиление и распространение болевого синдрома на кости плечевого пояса, грудной клетки, позвоночник, нарастание общей слабости. При обследовании по месту жительства выявлены множественные очаги деструкции в костях, переломы ребер. Консультирован онкологом по месту жительства. Рекомендовано лечение по протоколу терапии метастазов в костях из невыявленного первичного очага. Проведен 1 курс химиотерапии в режиме: доксорубицин 100 мг + циклофосфа-мид 1000 мг + цисплатин 100 мг + 2
РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН, Москва
44
Плазмобластный вариант множественной миеломы
введения бисфосфонатов — без эффекта. Для дообследования обратился в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
При поступлении состояние больного средней тяжести, обусловленное выраженным болевым синдромом в грудном и крестцовом отделах позвоночника, усиливающимся при физической нагрузке. При осмотре видимых костных деформаций нет. Отмечена болезненность при пальпации остистых отростков позвонков грудного отдела позвоночника. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС
76 уд./мин. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме. В общем анализе крови выявлена анемия (гемоглобин — 112 г/л, эритроциты — 3,4 X 1012/л), тромбоцитопения (76 X 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (лейкоциты — 4,67 X 109/л, миелоциты — 3 %, метамиелоциты — 1 %, сегментоядерные нейтрофилы — 24 %, лимфоциты — 50 %, моноциты — 11 %, эозинофилы — 1 %), СОЭ — 109 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок — 81,3 г/л, альбумин — 35 г/л, креатинин — 95 мкмоль/л, мочевина — 9,4 ммоль/л, кальций — 2,31 ммоль/л, лактатдегидрогеназа — 859 ЕД/л. В общем анализе мочи: протеинурия — 0,16 г/л. При рентгенографии скелета выявлены множественные мелкие очаги литической деструкции в костях свода черепа, лопатках, в отдельных ребрах слева и справа, костях таза, в верхних третях плечевых и бедренных костей, патологические переломы Ж ребра справа, VI и Х ребер слева, перестройка костной структуры отдельных шейных, грудных, поясничных, крестцовых позвонков. При иммунохимическом исследовании мочи выявлена моноклональная секреция белка Бенс-Джонса к-типа (23,2 г/л); иммунохимический анализ крови показал наличие вторичной гипогаммагло-булинемии и повышенный уровень С-реактивного белка (21 мг/л) и уб2-микроглобулина (5,9 мг/л) в сыворотке крови; IgA — 26 МЕ/мл, IgG — 562 МЕ/мл, IgM — 52 Ме/мл.
При эзофагогастродуоденоскопии по задней стенке в средней трети тела желудка обнаружено полиповидное образование округлой формы до 0,7 см в диаметре, несколько выступающее над окружающими тканями, с гиперемированной поверхностью, с вдавлением на верхушке. Окружающая слизистая оболочка не изменена, эластична, подвижна. Выполнена биопсия.
Фиброларингоскопия: фарингит, ларингит. Опухолевой патологии глоточного кольца не выявлено.
УЗИ: патологически измененных лимфоузлов, опухолевых образований не выявлено. Рентгенография грудной клетки: легкие без очаговых и инфильтративных изменений, корни и средостение не расширены, синусы свободны.
Анализы крови на ВИЧ, вирусы гепатитов В и С, сифилис — отрицательны.
Для исключения связанной с вирусом герпеса человека 8-го типа (HHV-8) природы заболевания проводили ПЦР-анализ выделенной из клеток костного мозга ДНК на наличие вирусных генов K2 (кодирующего вирусный интерлейкин-6, ИЛ-6) и трансформирующего гена К1. Генов HHV-8 выявлено не было.
Проведено морфологическое исследование гастро-биоптата, трепанобиоптатата костного мозга и клеток костномозгового пунктата.
В пунктате костного мозга при общей клеточности
77 000 миелокариоцитов/мкл основная масса клеток представлена атипичными лимфоидными клетками, характеризующимися средним размером, округлой формой,
умеренным ядерно-цитоплазматическим отношением и выраженной базофилией цитоплазмы. Структура хроматина в части клеток бластная (рис. 1).
В гастробиоптате в собственной пластинке слизистой оболочки обнаружен выраженный инфильтрат из небольших клеток с морфологией плазмоцитоидных лимфоцитов, присутствуют тельца Dutcher (рис. 2).
Втрепанобиоптате отмечена повышенная клеточность костного мозга с выраженным интерстициально-очаговым инфильтратом из полиморфных клеток с лимфоидной морфологией, бластной структурой хроматина, выраженными признаками плазмоцитарной дифференцировки, присутствие клеток с классической морфологией плазматических клеток (рис. 3).
Для дальнейшей верификации диагноза проведено цитохимическое и иммунологическое исследования клеток костного мозга. Цитохимическое исследование выявило в клетках отсутствие пероксидазы, липидов, неспецифической эстеразы и ШИК-положительного вещества.
Учитывая лимфоидную бластную морфологию клеток, методом 3-цветной проточной цитометрии с использованием флюоресцентно меченных антител на приборе FACScan (Becton Dickinson) оценена экспрессия общелейкоцитарного антигена CD45, антигенов В-клеток CD19, CD20, CD22, антигенов клеток-пред-шественниц CD34, CD10, пан-миелоидного антигена CD13, антигенов Т-клеток CD7, CD3, CD5, мегакарио-цитарного антигена CD61 и антигена клеток красного ряда гликофорина A (рис. 4). Определяли долю клеток, экспрессирующих маркерные антигены, а также уровень их экспрессии (табл. 1). Поскольку морфологически клетки патологического клона характеризовались как лимфоидные/бластные элементы, их идентификацию проводили на основании практически полного отсутствия общелейкоцитарного антигена CD45. На этих клетках не обнаружено антигенов Т-лимфоцитов (CD7, CD5, CD3), миелоидного антигена CD13, антигена стволовых клеток CD34. Более 80 % клеток характеризовались яркой экспрессией антигена CD20 (++) при отсутствии экспрессии пан-В-клеточного антигена CD19 (подтверждением того, что реакция прошла нормально, служит наличие в пробе положительного контроля В-лимфоцитов CD19++). Не выявлена экспрессия и других антигенов В-клеток — CD22 и CD10 (см. рис. 4).
На клетках патологического клона выявлена моно-морфная яркая коэкспрессия антигенов плазмоцитоидной дифференцировки — молекул CD38 (++) и CD138 (++). Дальнейший анализ провели с выделением патологических клеток в гейт по экспрессии маркеров плазмоцитар-ной дифференцировки CD38, CD138; дополнительно была изучена экспрессия антигена CD56 и мембранно-связанного рецептора ИЛ-6 (с помощью биотинилированного конъюгата). Молекулы CD56 присутствовали на 41 % патологических клеток. Рецептор ИЛ-6 (CD126) был слабо экспрессирован на опухолевых клетках CD38++/ CD138++.
Клетки патологического клона CD38++/CD138++ были достаточно гетерогенны по размеру: как среднего размера, так и крупные клетки (рис. 5), тогда как показатель бокового светорассеяния (параметр SSC, отражающий характер цитоплазматических включений) у патологических клеток был несколько выше, чем у присутствующих в образце нормальных лимфоцитов, и значительно ниже, чем у клеток гранулоцитарного ряда. Таким образом, иммунологический профиль опухолевых клеток у пациента М. представлен типичным для ММ
www.medprint.ru
45
М.Н. Костюкова и др.
Рис. 1. Аспират костного мозга, Х1000. Морфологически клетки напоминают лимфоидные бластные элементы среднего и крупного размера с умеренным ядерно-цитоплазматическим отношением. В большинстве клеток форма ядер округлая, в некоторых — неправильная; структура хроматина нежная, в части клеток видны остатки нуклеол. Цитоплазма базофильная, не содержит включений
Рис. 2. Слизистая оболочка желудка с плотным инфильтратом из клеток с морфологией плазмоцитоидных лимфоцитов. Окраска гематоксилином и эозином
Таблица 1. Данные проточной цитометрии клеток костного мозга у пациента М.
Маркер Антигенпозитивные клетки, %
В-клеточные антигены (гейт CD45-)
CD19 0,1
CD20 81,8
CD22 1,9
Т-клеточные антигены (гейт CD45-)
CD7 5,7
CD5 4,7
CD3 0,3
Миелоидные антигены (гейт CD45-)
CD13 3,8
Маркеры клеток-предшественниц (гейт CD45-)
CD34 0,5
Прочие (гейт CD45-)
HLA-DR 3,2
CD10 0,3
CD138 87,7
CD38 87,7
Маркеры ММ (гейт CD38++/CD138++)
CD56 47,8 (слабо)
CD45 13,7
ИЛ^ Слабоположительная реакция
CD20 100
Рис. 3. Трепанобиоптат костного мозга. Инфильтрат из клеток с лимфоидной морфологией, бластной структурой хроматина, с признаками плазмоцитарной дифференцировки. Присутствует полиморфизм опухолевых клеток. Окраска гематоксилином и эозином
Рис. 4. Данные проточной цитометрии клеток костного мозга. Красным выделены события (клетки), имеющие фенотип CD45- и являющиеся опухолевыми:
а — выявление низкой экспрессии CD45: ось абсцисс — интенсивность флюоресценции антитела к CD45 на мембране клеток, ось ординат — коэффициент бокового рассеяния клеток; б — отсутствие экспрессии CD5 (интенсивность флюоресценции по оси абсцисс) и B-клеточного антигена CD19 на опухолевых клетках; в — выраженная экспрессия CD20 на CD45-негативных клетках (по оси абсцисс) в сочетании с отсутствием миелоидного антигена CD13 (по оси ординат); г — отсутствие экспрессии антигенов CD7 (T-клеточный) и CD34 (антиген гемопоэтических клеток-предшественниц); д — отсутствие экспрессии В-клеточных антигенов CD22 (ось абсцисс) и CD10 (ось ординат); е — отсутствие экспрессии Т-клеточного антигена CD3 и HLA-DR; ж — гейт R2 клеток с коэкспрессией CD38 и CD138 (максимальный уровень флюоресценции по осям ординат и абсцисс соответственно)
46
Клиническая онкогематология
Плазмобластный вариант множественной миеломы
аберрантным фенотипом CD38+/CD138+/CD19—/ CD45—/CD20+, причем опухолевые клетки четко разделяются на две группы: с высокой и сравнительно низкой экспрессией CD56 (CD56+ и CD56+/—).
С учетом полученных цитометрических данных сделано заключение о поражении костного мозга при ММ (аб-берантный иммунофенотип CD19—/CD20++/CD38+ + +/ CD138+ + +/CD56+/CD45-).
Проведено иммуногистохимическое исследование срезов двух парафиновых блоков (трепанобиоптата костного мозга и гастробиоптата) c целью дифференциальной диагностики между ММ (лимфоплазмоцитар-ный вариант, циклин Dl-позитивный, плазмобластный вариант ММ) и лимфомой (болезнь Вальденстрема/ лимфоплазмоцитарная лимфома, плазмобластная лимфома) с использованием антител к CD10, CD20, CD45, CD56, CD117, IgG, L-цепям, VS38c, циклину D, BoB.l, Ki-67. При исследовании гастробиоптата выявлена мономорфная экспрессия опухолевыми клетками CD20, IgG и рестрикция к-цепи (рис. 6—8). Иммуногистохимическая картина трепанобиоптата костного мозга характеризуется интенсивной мембранной экспрессией CD20, мономорфной экспрессией IgG (рис. 9 и 10) с наличием рестрикции к-цепи. Выявлена умеренная ядерная реакция клетками инфильтрата В-клеточного транскрипционного фактора BoB.l. Показано, что часть опухолевых клеток экспрессирует CD45, отдельные клетки — CD56. Пролиферативная активность клеток по результатам окраски Ki-67 составила 30 — 40 %.
Иммуногистохимические данные позволили сделать заключение, что в слизистой оболочке желудка выявлен субстрат В-клеточной опухоли с плазмоцитарной дифференцировкой: CD20+, IgGK+. Отсутствие экспрессии клетками опухолевого инфильтрата костного мозга циклина D1 и существенно более низкий уровень экспрессии CD45 по сравнению с CD20 позволяют исключить лимфоплазмоцитарный вариант ММ, болезнь Вальденстрема. Иммунофенотип инфильтрата костного мозга CD20+/IgGK+ идентичен иммунофенотипу гастробиоптата. Учитывая распространенность процесса (наличие выраженных очагов литической деструкции костей скелета, поражение слизистой оболочки желудка, сывороточную секрецию IgG«), особенности иммунофенотипа (мономорфная экспрессия опухолевыми клетками CD20, при сопоставлении CD45 и CD20 — значительно меньшее количество опухолевых клеток, экспрессирующих CD45, экспрессия опухолевыми клетками BoB.l, повышенный уровень Ki-67), дифференциальная диагностика проводится между плазмобластной лимфомой и ММ, плазмобластный вариант. Согласно собственным и литературным данным [12], иммунофенотип при плаз-мобластной лимфоме и плазмобластном варианте ММ идентичен.
С учетом морфологических особенностей — признаков относительного полиморфизма опухолевых клеток в сочетании с выраженной плазмоцитарной дифференци-ровкой, наличием значительного количества телец Dutch-er — при проведении дифференциальной диагностики с плазмобластной лимфомой морфологическую и иммуногистохимическую картину следует отнести к субстрату ММ, плазмобластному варианту, CD20-позитивному (возможно, циклин D2+/циклин D3+). Дополнительным подтверждением можно считать отсутствие экспрессии CD19 на опухолевых клетках, выявленное цитофлюори-метрически.
www.medprint.ru
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время иммунофенотипирование методом проточной цитометрии применяется главным образом для диагностики и мониторинга ремиссии острых лейкозов и хронических лимфопролиферативных заболеваний. Что касается ММ, напротив, область применения проточной цитометрии в большинстве случаев ограничивается клиническими исследованиями. Тем не менее имму-нофенотипирование может дать важную информацию для установления диагноза ММ в сложных диагностических ситуациях, когда необходимо провести дифференциальный диагноз между ММ, лимфомами, реактивными состояниями и моноклональными гаммапатиями неясного генеза, а также для верификации диагноза в тех случаях, когда доля плазматических клеток в пунктате костного мозга меньше 10 %. Выявление маркеров плазматических клеток (CD38, CD138) позволяет отличить их от других гемопоэтических клеток [4, 5], а определение аберрантного иммунофенотипа дает возможность отличить нормальные плазматические клетки от опухолевых [6, 7]. Только наличие аберрантного иммунофенотипа может подтвердить опухолевую природу плазматических клеток. Иммунофе-нотипирование дает возможность идентифицировать, точно охарактеризовать опухолевые плазматические клетки по специфическим аберрантным маркерам даже в тех случаях, когда субстрат болезни минимален. Миеломные клетки так же, как и нормальные плазматические клетки, экспрессируют CD38, CD138 и CD79а, но в отличие от нормальных плазматических клеток они практически всегда CD19-негативны; CD56 аберрантно экспрессируется в 67—79 % случаев. Миеломные клетки также часто не экспрессируют либо слабо экспрессируют CD45 и CD20. Однако в ряде случаев миеломы маркеры CD45 и CD20 могут умеренно или более интенсивно экспрессироваться на поверхности плазматических клеток [2]. В некоторых случаях выявляется присутствие циклина D1 в цитоплазме и ядрах злокачественных плазматических клеток [2, 8]. Этот признак обычно связан с t(11;14)(q13;q32) и лимфоплазмо-цитарным вариантом ММ. Миеломные клетки также экспрессируют монотипные цитоплазматические легкие цепи иммуноглобулинов. Кроме того, с помощью иммунофено-типирования можно выявить аберрантные маркеры, значимые для определения прогноза течения ММ и ответа на химиотерапию. По данным большинства авторов, наличие экспрессии CD45, CD117 на трансформированных плазматических клетках связано с благоприятным прогнозом, а полная потеря экспрессии CD45 и CD56 — с быстрой прогрессией заболевания и плохим прогнозом [9, 10].
Миеломные плазматические клетки могут быть представлены разными морфологическими вариантами: от зрелых клеток, морфологически не отличающихся от нормальных плазматических, до незрелых плазмобластных и плеоморфных форм. Зрелые плазматические клетки, описанные Маршалко (тип Маршалко) [1,2], обычно овальные, с круглыми эксцентричными ядрами и хроматином в виде колеса со спицами, без нуклеол. Определяется богатая базофильная цитоплазма и перинуклеарный ободок (зона просветления, обусловленная морфологическим изменением аппарата Гольджи). Напротив, незрелые формы имеют более рассеянный ядерный хроматин и более высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, часто определяются нуклеолы. В некоторых случаях миеломные клетки имеют плазмобластную морфологию. Также в редких случаях встречаются многоядерные, дольчатые и плеоморфные плазматические клетки. Существует две основные си-
47
М.Н. Костюкова и др.
Рис. 5. Опухолевые клетки на фоне общего пула клеток костного мозга у пациента М.: а — гейтирование клеток с коэкспрессией CD38 (интенсивность по оси ординат) и CD138 (интенсивность флюоресценции по оси абсцисс); б — распределение клеток в координатах прямого (FSC, ось абсцисс) и бокового (SSC, ось ординат) рассеяния света лазерного луча, характеризующее размер и гранулярность клеток соответственно. Опухолевые клетки имеют низкую гранулярность и разнородны по размеру
Рис. 6. Клетки опухолевого инфильтрата слизистой оболочки желудка мономорфно экспрессируют CD20. Иммуноферментный метод
Рис. 8. Опухолевые клетки слизистой оболочки желудка не экспрессируют А-цепь («внутренний» положительный контроль: единичные плазматические клетки, расположенные дискретно среди инфильтрата). Иммуноферментный метод
Рис. 10. В трепанобиоптате опухолевые клетки мономорфно экспрессируют IgG. Иммуноферментный метод
Рис. 7. В клетках опухолевого инфильтрата слизистой оболочки желудка отмечается мономорфная экспрессия к-цепи (цитоплазматическая реакция). Иммуноферментный метод
Рис. 9. В межбалочных пространствах костного мозга присутствует массивный опухолевый инфильтрат, экспрессирующий CD20 (интенсивная мембранная реакция). Иммуноферментный метод
стемы классификации — P.R. Greipp и R. Bartl [2], созданные для характеристики морфологического спектра миеломных клеток. Система Greipp включает зрелый, промежуточный, незрелый и плазмобластный подтипы. Система Bartl имеет 3 уровня с 7 подтипами. Низкий уровень состоит из мелкоклеточного варианта и клеток типа Маршалко, промежуточный уровень — из полиморфного, асинхронного типов и типа из расщепленных клеток. К высокому уровню относятся бластный и саркоматозный типы. Распознавание различных подтипов позволит провести дифференциальную диагностику миеломы с похожими заболеваниями. К примеру, асинхронный тип может иметь сходство с острым монобластным лейкозом. Полиморфный тип миеломы с многоядерными опухолевыми клетками и фиброзом может быть ошибочно принят за первичный
48
Клиническая онкогематология
Плазмобластный вариант множественной миеломы
миелофиброз или острый панмиелоз с миелофиброзом. Мелкоклеточный вариант сходен с В-клеточными лимфомами низкой степени злокачественности с плазмоцитарной дифференцировкой, такими как лимфоплазмоцитарная лимфома или В-клеточная лимфома маргинальной зоны. В нашей статье приведено описание редкого случая ММ с плазмобластной морфологией клеток и проведена дифференциальная диагностика с плазмобластной лимфомой.
Плазмобластный вариант ММ встречается в 10 % случаев [1, 11]. Он отличается от остальных вариантов ММ по клеточному составу и пролиферативному индексу. Пролиферативная активность плазмобластной миеломы значительно выше, чем при других вариантах ММ (40 vs 6 %). Плазмобластная морфология служит независимым фактором плохого прогноза [11]. Показано, что при наличии t(4; 14) и t(14;16) — самых прогностически неблагоприятных мутаций — миеломные клетки наиболее часто имеют структуру плазмобластов. Плазмобластный вариант ММ следует дифференцировать с плазмобластной лимфомой. Плазмобластная лимфома — это опухоль, в основе которой лежит диффузная пролиферация крупных опухолевых клеток, большинство из которых напоминает В-иммунобласты, но имеет иммунофенотип плазматических клеток [12]. Впервые эта лимфома была описана при поражении ротовой полости, но может локализоваться и в других, преимущественно экстранодальных, зонах. Плазмобластная лимфома наиболее часто встречается у ВИЧ-инфицированных больных. Также эта лимфома может быть связана с другими иммунодефицитными состояниями. Большинство пациентов инфицировано вирусом Эпштейна—Барр. Наиболее часто первичный очаг поражения локализуется в ротовой полости, также в процесс могут вовлекаться другие экстранодальные области, такие как околоносовые пазухи, орбита глаза, кожа, кости, мягкие ткани и ЖКТ. Первичное поражение лимфоузлов встречается реже, чем вовлечение экстрано-дальных органов.
Опухолевые клетки при плазмобластной лимфоме могут иметь морфологию иммунобластов, а также клеток с более или менее выраженной плазмоцитарной дифференцировкой, которые сходны с плазмобластами при ММ. Опухолевые клетки при плазмобластной лимфоме имеют плазмоклеточный иммунофенотип и экспрессируют CD138, CD38, VS38c, экспрессия CD45, CD20 отсутствует или выражена слабо. CD79a экспрессируется в 50—85 % случаев. Цитоплазматические иммуноглобулины экспрессируются в 50—70 % случаев, наиболее часто определяется экспрессия IgG и к- или я-легкие цепи иммуноглобулинов. Экспрессия CD56 вариабельна. Наблюдается частая экспрессия EMA. Пролиферативный индекс Ki-67 обычно очень высокий (80—90 %). Несмотря на сходные морфологию и иммунофенотип опухолевых клеток при плазмобластном варианте ММ и плазмобластной лимфоме, необходимо дифференцировать эти два заболевания. Более высокая пролиферативная активность, экстранодальная локализация, наличие иммунодефицита и инфицирование вирусом Эпштейна—Барр характерны для плазмобластной лимфомы. Наличие экспрессии CD56 чаще связано с ММ, однако до */3 случаев ММ CD56-негативно.
Вместе с тем плазмобластная лимфома и плазмобластная миелома имеют идентичный иммунофенотип [3]. Решающее значение в дифференциальной диагностике этих двух нозологических форм имеет клиническая картина. Так, множественное литическое поражение костей скелета характерно для плазмобластной миеломы, но не встречается при плазмобластной лимфоме.
Вовлечение в опухолевый процесс слизистой оболочки желудка (эндоскопически — полиповидное образование на фоне хронического гастрита) служит другой отличительной особенностью данного наблюдения. Следует обратить внимание, что данные литературы свидетельствуют о более частом поражении ЖКТ при ММ, чем это обычно прижизненно диагностируется [13].
Таким образом, только на основании комплексной диагностики — совокупности клинико-рентгенологических, морфологических и иммунологических данных — проведен дифференциальный диагноз между плазмобластным вариантом ММ и плазмобластной лимфомой, что, в свою очередь, дает возможность выбора адекватной тактики лечения. Еще раз подчеркнем особенности описываемого нами случая плазмобластного варианта ММ: лимфоидная (бластная) морфология клеток, специфическое поражение желудка, выраженная экспрессия В-клеточного антигена CD20, наличие антигена CD56 на опухолевых клетках.
ЛИТЕРАТУРА
1. McKenna R.W., Kyle R.A., Kuehl W.M. et al. Plasma cell neoplasms. In: WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues Ed. by
S.H. Swerdlow, E. Campo, N.L. Harris et al. Lyon: IARC Press, 2008: 202-7.
2. Pei Lin M.D. Плазмоклеточная миелома. Прогресс в лечении множественной миеломы. Best Clin. Pract., рус. изд. 2009; 2: 11-6.
3. Vega F., Chang Ch-Ch., Medeiros L. et al. Plasmablastic lymphomas and plasmablastic plasma cell myelomas have nearly identical immunophenotype. Mod. Pathol. 2005; 18: 806-15.
4. Rawstron A.C., Fenton J.A.L., Ashcroft J. et al. The interleukin-6 receptor alpha-chain (CD126) is expressed by neoplastic but not normal plasma cells. Blood 2000; 96(12): 3880-6.
5. Rawstron A.C. Report of European Myeloma Network on multiparametric flow cytometry in multiple myeloma and related disorders. Haematologica 2008; 93(3): 432-6.
6. Johnsen H.E., Bogsted M., Klausen T.W. et al. Multiparametric flow cytometry profiling of neoplastic plasma cells in multiple myeloma. Cytometry B. Clin. Cytom. 2010; 78(5): 338-47.
7. Zueva Ye.E., Rusanova E.B., Kurtova A.V. The diagnosis and motitoring of response in patients with multiple myeloma (MM). Haemat. Immunol. 2008; 5(2): 35-60.
8. Quinn J., Percy L., Glassford J. et al. CD20-positive multiple myeloma — differential expression of cyclins D1 and D2 suggests a heterogeneous disease. Br. J. Haematol. 2010; 149(1): 156-9.
9. Pellat-Deceunynck C., Barille S., Jego G. et al. The absence of CD56 (NCAM) on malignant plasma cells is a hallmark of plasma cell leukemia and of a special subset of multiple myeloma. Leukemia 1998; 12(12): 1977-82.
10. Rajkumar S.V., Greipp P.R. Prognostic factors in multiple myeloma. Hematol. Oncol. Clin. N. Am. 1999; 13(6): 1295-314.
11. Greipp P.R, Leong T., Bennett J.M. et al. Plasmablastic morphology — an independent prognostic factor with clinical and laboratory correlates: Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) myeloma trial E9486 report by the ECOG Myeloma Laboratory Group. Blood 1998; 91(7): 2501-7.
12. Stein H., Harris N.L, Campo E. Plasmablastic lymphoma. In: WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Ed. by S.H. Swerdlow, E. Campo, N.L. Harris et al. Lyon: IARC Press, 2008: 256-7.
13. Griffiths A.P., Shepherd N.A., Beddall A. et al. Gastrointestinal tumour masses due to multiple myeloma: a pathological mimic of malignant lymphoma. Histopathology 1997; 31(4): 318-23.
www.medprint.ru
49
