CC BY
69
В ходе исследования антиципационной и волевой деятельности пациентов с расстройствами личности были обнаружены пространственная, личностно-ситуационная и временная несостоятельности, а также выраженные отклонения от нормы по таким параметрам, как преодоление препятствий, преднамеренная регуляция и прогностические функции. Антиципационная состоятельность ухудшается у обследуемых с возрастом. Достаточная прогностическая компетентность предопределяет малую выраженность волевых расстройств во всех их проявлениях, что свидетельствует о взаимовлиянии антиципационной и волевой деятельности, обеспечивающей адекватное поведение личности.
УДК 618.3-07:616-005.1-07
Абдрахманова Л.Р., Миронова И. В. (Казань). Плазменный гемостаз при иммуноконф-ликтной беременности
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБП и ГБН) - это заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом (изоиммунизацией) вследствие несовместимости плода и матери по эритро-цитарным антигенам, а именно по резус-системе, АВО или более редким факторам. При иммуноконфликтной беременности недостаточно изучены показатели системы гемокоа-гуляции. Вместе с тем активация коагуляции является одним из определяющих факторов в посттрансфузионных осложнениях, обусловленных иммунологической несовместимостью по антигенам эритроцитов.
Нами поставлена задача исследовать в крови состояние плазменного и тромбоцитарного гемостаза, а также наличие антифосфолипидов у беременных с иммуноконфликтной беременностью и отягощенным акушерским анамнезом.
Были обследованы 60 беременных с отягощенным акушерским анамнезом (ОАА) -резус- и АВО-изоиммунизацией, мертворож-дением и привычным невынашиванием при ЯЬ (-) и ЯЬ (+) и несовместимых группах крови у супругов, с ЯЬ (-) принадлежностью крови без ОАА. Беременные были подразделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 10 женщин как с ЯЬ (-) принадлежностью крови без наличия ЯЬ антител, так и ЯЬ (+) принадлежностью крови и повышенным титром групповых антител и ОАА, а именно невынашиванием беременности на ранних сро-352
ках, мертворождением. Возраст беременных в данной группе варьировал от 19 лет до 31 года. Титр естественных солевых групповых антител - анти-А и анти-В - от 1:64 до 1:512, иммунных - 1:0-1:16, ЯЬ-антитела не обнаружены
Во 2-й группе были 22 беременные с ЯЬ-и АВ0-изоиммунизацией в возрасте от 27 лет до 41 года. Титр ЯЬ антител - от 1:4 до 1:128, титры групповых антител, как и в 1-й группе. Эти женщины были подразделены на 2 подгруппы: А - 14 с резус-изоиммунизацией, В - с АВО-изоиммунизацией. 3-ю группу составили 10 беременных с ЯЬ-отрицательной принадлежностью крови в возрасте от 21 до 33 лет, ЯЬ-антитела у них не обнаружены. В 4-й группе были 2 женщины в возрасте 26 лет с АОА (мертворождение) в анамнезе и вероятным АФС синдромом.
Клинико-лабораторные методы исследования проводились на базе лабораторно-диагнос-тического центра «Биомед» и лабораторного отделения РКБ и, наряду с общепринятыми показателями коагулограммы (ПТИ, фибриноген), временем свертывания венозной крови по Ли Уайту, определением количества тромбоцитов, включали исследование показателей гемостазиограммы (тромбиновое время, уровень фибриногена по методу Клаусс, активность антитромбина III амидолитически, Х11а зависимого фибринолиза, растворимых фибрин-мономерных комплексов - РФМК с помощью ортофенантролинового теста - ОФТ и этанолового теста, изучение активации системы протеина С, 8 - глобал-тест, активности и фактора фон Виллебрандта, плазминогена амидолитически, концентрации Б-димера ИФА методом); исследование адгезивно-агре-гационной активности тромбоцитов с индукторами: ристомицином, АДФ и коллагеном, спонтанной (2 мин и максимальной) и индуцированной агрегацией тромбоцитов с АДФ (4 мин с 0,1 мкМ АДФ, 1,0 мкМ АДФ, 5,0 мкМ АДФ); определение уровня антител к кардиолипину (^ О и ^ М), антител к фосфа-тидилсерину (^О), антител к фосфатидилино-зитолу (^ О), антител к фосфатидной кислоте (^ О) ИФА методом, а также волчаночного антикоагулянта с помощью скрининговых тестов -активированное частичное тромбопластино-вое время (АЧТВ), каолиновое время, время с эллаговой кислотой, время с разбавлением яда гадюки Рассела, протромбиновое время (ПТВ) с разбавленным тромбопластином и тесты со смешиванием исследуемой и нормальной плазмы - каолиновое и эллаговое время.
Таблица 1
Показатели плазменного и тромбоцитарного гемостаза
Тесты Беременность и ОАА (п=6) ЯЬ- и АВ0 изоиммун. (п=16) Норма
Тромбин. время, с 14,7±1,6 14,76 ±1,27 14-18
Фибриноген, г/л 3,73 ±0,86 3,87 ±1,07 2-4
Активность антитромб. Ш, % 98,3 ±11,09 91,41 ±12,62 80-120
Активность ХПа зависимого фибринолиза, мин От 3 04 до 26 30 От 32 до 3219 5-12
РФМК, г/лх102 7,08 ±3,09 11,12 ±3,48 3-4
Протеин С, 8, но 1,31 ±0,2 1,17 ±0,3 0,7-1,5
Фактор фон Виллебр., % 86,6 ±19,5 87,16 ±28,25 50-150
С ристомицином 5,1±1,16 5,28±1,23 6-9
АДФ, с 10,5±0,7 12,88±5,98 10-15
Коллаген, с 10,5±0,7 16,88±11,26 10-15
Титры ЯЬ антител в сыворотке беременных определяли в гелевом тесте, естественные групповые антитела - в солевой среде и иммунные антитела (^ О) - с помощью унитиола, показатели гемостазиограммы - в плазме на коагулометре "Юнимед" (Россия) и автоматическом $у8шех СА-1500 - с использованием реактивов фирмы "Ренам" (Москва).
Статистическую обработку цифровых показателей производили с использованием программы Statgraphics.
Анализ коагулограммы при иммуно-конфликтной беременности показал, что уровень ПТИ составлял 99,4±6,5%, фибриногена - 3,44±0,32 г/л, тромбоцитов - 207,000±50,4, время свертывания по Ли-Уайту - 5 мин 24 с. При исследовании показателей коагу-лограммы у большинства беременных имел
Таблица 2
Антифосфолипидные антитела иммуноконфликтной беременности и невынашивания
Антитела Норма Беременные с ОАА (1-я гр., п=10) Беременные с ЯЬ- и АВ0- изоиммун. (2-я гр., п=16)
К кардио-липину <10 3,37±2,64 4,18±2,04
К фосфа-тидилсе-рину <10 2,89±1,74 2,77±1,17
К фосфа- тидилино- зитолу <10 1,86±1,39 2,07±1,35
К фосфа- тидной кислоте <10 1,57±0,96 2,61±2,55
место положительный этаноловый тест.
Нами изучены показатели плазменного и тромбоцитарного гемостаза у 6 беременных с ЯЬ(-) принадлежностью крови и ОАО и 16 с резус-иммунизацией (табл. 1).
При проведении скрининговых тестов вол-чаночный антикоагулянт (ВА) не выявлен ни у одной женщины во всех 3 группах: как у беременных ОАА, так и с ЯЬ(-) и АВО-изоим-мунизацией. При обследовании на подгруппы антифосфолипидных антител получены следующие данные (табл.2). Все показатели не превышали нормы, что свидетельствует об отсутствии процессов аутоиммунизации у беременных с резус- и АВО-изоиммунизацией и ОАА.
Анализ скрининговых тестов на ВА показал (табл. 3) отсутствие ВА у беременных с ЯЬ- и АВ0-изоиммунизацией, но при изучении результатов скринингового теста на ВА у одной беременной было выявлено удлинение каолинового времени до 65,41±10,87 с. В смеси исследумой и нормальной плазм (1:1) данный показатель составил 51,11±4,84 с (р>0,05). При сравнении показателей каолинового времени в плазме беременных с резус-изоиммунизацией до и после смешивания с нормальной плазмой (1:1) данные показатели различались (р<0,05). У беременных с иммуноконфликтной беременностью и с ЯЬ (-) принадлежностью крови и в контрольной плазме данные показатели также различались (р<0,05).
Показатели скрининговых тестов на ВА при резус- и АВО-изоиммунизации приведены в табл. 4. При определении коалинового времени отдельно в группе с ЯЬ- и АВО-изои-ммунизацией различий не найдено (р>0,05).
353
Таблица 3
Скрининговые тесты на волчаночный антикоагулянт при иммуноконфликтной беременности и с ОАА
Скрининговые тесты Норма Беременные с ОАА (1-я гр., п=10) Беременные с М- и АВ0-изоиммун. (2-я гр., п=16)
АЧТВ, с 37,5±5,0 38,85±4,29 34,27±3,12
Каолиновое время, с 75±20 105±6,22* 109,76±15,02*
Время с эллаговой кислотой, с 80±30 101±12,38 91,25±22,4
Время с ядом гадюки Рассела, с 24±3 25,42±2,34 23,4±1,75
ПТВ с разбавленным тромбоплас-тином 51±10 55,08±4,86 51,54±1,17
Тесты со смешиванием исследуемой и нормальной плазм
Каолиновое время, с 55,05±19,16* 68,71±10,73*
Время с эллаговой кислотой, с 55±2,13
* р<0,05.
Коалиновое время различалось у беременных с Rh-изоиммунизацией и с Rh(-) принадлежностью крови (р<0,05).
Как известно, субстанциями, стимулирующими в крови тромбоциты, наряду с протеоли-тическими энзимами, антитромбоцитарными антителами, бактериями, вирусами и опухолевыми клетками, являются комплексы антиген-антитело. При изучени тромбоцитарного гемостаза при иммуноконфликтной беременности нами выявлено изменение адгезивно-агрегаци-онной активности тромбоцитов - повышение данного показателя с ристомицином. При исследовании спонтанной и индуцированной аг-
регации при резус-изоиммунизации установлено, что показатели индуцированной агрегации превышали верхнюю границу нормы, тогда как спонтанной - находились в пределах нормы, что свидетельствует о вероятном воздействии иммунных антител на тромбоциты.
Изучение данных плазменного гемостаза при иммуноконфликтной беременности показало повышение уровня РФМК-ОФТ, положительные результаты этанолового теста, что позволяет судить о нарушениях в системе гемостаза по типу "феномена паракоагуляции" и активации свертывания крови.
У 60% обследованных происходит измене-
Таблица 4
Определение волчаночного антикоагулянта при БЪ (-) принадлежности крови, БЪ изоиммунизации и АВ0-изоиммунизации (РКБ)
Тесты Контр. Плазма Беременные с ЯЬ- изоиммун. (подгруппа А, п=14) Беременные с ЯЬ (-) принад. крови (3-я гр., п=10) Беременные с АВ0- изоиммун. (подгруппа В, п=8)
АПТВ, с 37,45±2,83* 35,19±4,57* 30,96±12,13* 36,24±3,68
Каолиновое время, с 55,37±6,78* 65,48±14,49* 51,43±11,31* 58,1±6,68*
Время с эллаговой кислотой, с 50,84±4,52 59,05±24,85 49,02±10,96 48,4±5,48
Время с добавлением яда гадюки Рассела, с 27,01±3,38 26,6±4,18 24,56±3,61 25,41±4,37
ПТВ с разбавленным тромбопластином, с 35,16±5,25 37,6±7,85 38,65±5,25 43,97±7,44
Тесты со смешиванием исследуемой и нормальной плазмы (1:1)
Каолиновое время, с 52,65±4,51* 48,4±5,48*
Время с эллаговой кислотой, с 45,85±5,05
Волчаночный антикоагулянт не обн. не обн. не обн. не обн.
* р<0,05. 354
ние активности ХПа-зависимого фибринолиза. Замедление лизиса наблюдается при нарушении внутреннего Х11а-зависимого фибринолиза за счет снижения уровня или недостаточной активации участвующих в реакции компонентов плазменных протеолитических систем
Анализ полученных данных отрицательного теста на ВА, отсутствие антител к кардиолипину и к различным фосфолипидам свидетельствует об отсутствии антифосфоли-пидного синдрома у большинства беременных с иммуноконфликтной беременностью и отягощенным акушерским анамнезом. У всех беременных обнаружены отрицательный ТТИТ, снижение индекса АПТВ (менее 1) при ЯЬ (-) принадлежности (у 91,6%) и ЯЬ-конфликте (у 70,6%). По-видимому, у ЯЬ-отрицательных беременных и при ЯЬ-конфликтной беременности отсутствуют ингибирование тромбиногенеза и аутоиммунизация иммунными антителами, в отличие от АФЛ синдрома, и, скорее всего, происходит активация внутреннего пути тром-биногенеза. В то же время, по нашему мнению, при сочетании АВО несовместимости как с ЯЬ (-), так и ЯЬ (+) принадлежностью крови при беременности возможно воздействие повышенного титра групповых антител на плацентарный барьер. В показателях гемостазиограммы в данной группе беременных время АПТВ удлиняется и ТТИТ выше 1. У 70% беременных данной группы при УЗИ на сроке 32-34 нед в плаценте были обнаружены признаки плацентарной недостаточности (множественные инфаркты, низкое краевое предлежание плаценты), что позволяет, в свою очередь, проникнуть иммунным антителам к плоду.
При беременности наличие иммунных антител (групповых и резусных) и длительная циркуляция иммунных комплексов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом могут приводить к дальнейшим расстройствам в плазменном гемостазе - нарушению фето-плацентарного барьера, что ведет к проникновению иммунных антител к плоду и невынашиванию беременности, мертворож-дению, проявлению гемолитической болезни плода различной тяжести.
И.Ф. Суфияров, А.Г. Хасанов, Р.Ш. Сакаев, Р.Х. Шайхинуров (Уфа). Применение модифицированной гиалуроновой кисло ты для профилактики послеоперационных спаек
В последние годы активно разрабатываются и внедряются в клинику барьерные методы профилактики образования послеоперацион-
ных спаек. Противоспаечные барьеры действуют благодаря гидрофлотации, скольжению, механическому разделению поверхностей. Из этого ряда средств широкое распространение получили препараты на основе гиалуро-новой кислоты (ГК). Отличительной особенностью ГК является ее иммунонейтральность, из нее достаточно легко можно получить прочные, пластичные защитные покрытия. При этом доказано наличие у ГК дезинфицирующего и ранозаживляющего действия, способности вызывать регенерацию эпителия. Являясь одним из важнейших компонентов основного вещества соединительной ткани, ГК играет важную роль в осуществление репа-ративных функций соединительной ткани.
Целью исследования было изучение возможности применения пленки из модифицированной 5-аминосалициловой кислотой ГК (5-АСК) в качестве противоспаечного барьера.
Проведено исследование на 60 половозрелых крысах линии Вистар массой тела 180-200 г (2 группы по 30 животных). Всех животных оперировали для индуцирования спаечного процесса в брюшной полости. С обеих сторон иссекали лоскут париетальной брюшины (ПБ) боковых стенок живота размером 2,0х1,5 см, дополнительно десерози-ровали дистальный отдел тонкой кишки на протяжении 3,0 см. Животным 2-й группы накладывали пленку из ГК с 5-АСК на область десерозированного участка кишки и поврежденных участковпариетальной брюшины (ПБ). В условиях умеренной влажности пленка приклеивается сама и хорошо моделируется на поверхности травмированной брюшины. В 1-й группе рану не восстанавливали (контроль исследования). На 1, 3, 5, 7, 14-е сутки умерщвляли по 6 животных из каждой группы и проводили макроскопическое исследование. Уровень спаечного процесса оценивали на 3, 5, 7, 14-е сутки после операции.
В 1-й группе на ранних сроках после операции ПБ характеризовалась значительной отечностью, пастозностью и синюшностью. Участки десерозированной брюшины были синюшно-багрового цвета с точечными кровоизлияниями. В большинстве случаев участки петель кишечника и сальника были рыхло припаяны фибринозными спайками к области раны ПБ. В первые трое суток петли кишечника и сальника легко разделялись. На 5-е сутки после операции отмечалось уменьшение количества и протяженности припаянных участков петель кишечника и сальника.
355
