CC BY
256 Стяжкина С.Н., Чернышева Т.Е., Леднева А.В. и др. Послеоперационный гипотиреоз // Научный медицинский вестник. - 2015. - № 2. - С. 35-43.
7 Bisschop M., Kriegsman D., Deeg D. et al. The longitudinal relation between chronic diseases and depression in older persons in the community: the Longitudinal Aging Study Amsterdam. J Clin Epidemiol 2004; 57: 187-194.
8 Diez J.J-, Iglesias P. Spontaneous subclinical hypothyroidism in patients older than 55 years: an analysis of natural course and risk factors for the development of overt thyroid failure. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 4890-4897.
9 Durelli L., Ferrero B., Oggero A., Verdun E., Ghezzi A., Montanari E., Zaffaroni M. Thyroid function and autoimmunity during interferon-Beta-Ib Treatment: a Multicenter Prospective Study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 3525-3532.
10 Hueston W.J. Treatment of hypothyroidism. Am Fam Physician 2001; 64: 1717-1724.
11 Wekking E.M., Appelhof B.C., Fliers E., Schene A.H., Huyser J., Tijssen J.G., Wiersinga W.M. Cognitive functioning and well-being in euthyroid patients on thyroxine replacement therapy for primary hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2005; 153: 747-753.
Рукопись получена: 4 декабря 2019 г. Принята к публикации: 16 декабря 2019 г.
УДК 617.587-007.56: 616.72-007.6
ПЛАНИРОВАНИЕ 8СЛКЕ-ОСТЕОТОМИИ С УЧЕТОМ МОБИЛЬНОСТИ
ПЕРВОЙ ПЛЮСНЕВОЙ КОСТИ
© 2019 А.Г. Курманов1, С.И. Киреев2
1 Хирургическое отделение платных медицинских услуг городской клинической больницы имени С.С. Юдина, Москва
2Научно-исследовательский институт травматологии, ортопедии и нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского, Саратов
Вальгусная деформация первого пальца стопы является распространенной ортопедической патологией, оказывающей негативное влияние на качество жизни пациентов. Эффективность консервативных методов ее лечения не высокая. Хирургическая коррекция деформации первого луча стопы позволяет в большинстве случаев устранить косметический дефект, болевой синдром и проблемы с подбором обуви. Базисной хирургической техникой исправления статической деформации переднего отдела стопы служит остеотомия первой плюсневой кости. Среди множества способов этой операции предпочтение в клинической практике зачастую отдается scarf-остеотомии. Популярность этой техники связана с возможностью исправления деформации первой плюсневой кости в 3 плоскостях. Подходы к геометрическому планированию указанной остеотомии достаточно подробно описаны во многих публикациях. Однако в некоторых случаях после выполнения этой операции возникает избыточное разгибание в первом плюснефаланговом суставе. Возможной причиной такого побочного эффекта является избыточное смещение в подошвенном направлении дистального фрагмента первой плюсневой кости. С целью профилактики избыточного разгибания первого пальца нами был разработан алгоритм геометрического планирования scarf-остеотомии с учетом мобильности первой плюсневой кости и величины поперечного смещения дистального фрагмента. Разработанная методика была использована в оперативном лечении 50 пациенток с деформацией первого луча стопы. Достигнуто значимое уменьшение частоты и степени избыточного разгибания 1 пальца после применения scarf-остеотомии.
Ключевые слова: деформация, первый луч стопы, вальгусное отклонение, первый палец стопы, scarf-остеотомия, первая плюсневая кость, хирургическая коррекция.
Введение. Хирургия стопы динамично развивается во всем мире. Ежегодно увеличивается количество операций, выполняемых с целью исправления вальгусной деформации первого пальца стопы. Особенности распределения нагрузки на подошвенную поверхность стопы являются предрасполагающими и производящими факторами патогенеза отклонения первой плюсневой кости (М1) в медиальном направлении с одновременным отклонением первого пальца латерально [1]. Такое взаимосвязанное отклонение называют «деформацией первого луча стопы». Современный подход к предоперационному планированию у пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы основан на комбинированной трехплоскост-ной клинико-рентгенологической оценке деформации [2]. Предложено более 130 способов хирургической коррекции указанной патологии, в основе которых лежит остеотомия первой плюсневой кости. Одной из наиболее популярных в клинической практике техник является БеагГ-остеотомия, позволяющая изменить положение и параметры М1 в трех плоскостях [3]. Значительная площадь взаимного контакта и стабильность фиксации фрагментов при использовании этой остеотомии обеспечивают возможность эффективного исправления биомеханической оси первого луча стопы и ранней нагрузки на оперированную стопу в послеоперационном периоде.
Алгоритм геометрического планирования БсаГ-остеотомии многократно и подробно описан в руководствах и статьях по хирургии стопы [3, 4]. Индивидуальный подход к выбору направления плоскости поперечных пропилов основан на рентгенологической оценке соотношения длин плюсневых костей и углов ¿М1М2 и ¿РАБА. Указанные параметры имеют достаточно большие интервалы изменений.
Выбор угла наклона плоскости длинного плеча остеотомии осуществляется эмпирически без определенного количественного алгоритма, принимая во внимание необходимость дор-сализации дистального фрагмента М1 у пациентов с полой стопой [3]. Некоторые авторы указывают на отсутствие необходимости в наклоне плоскости длинного плеча БеагГ-остеотомии [5]. Избыточное смещение в подошвенном направлении дистального фрагмента первой плюсневой кости по мнению Д.С. Якушева и В.Г. Процко является одной из причин побочного эффекта, выражающегося в избыточном разгибании первого пальца стопы (устный доклад на 3 Конгрессе Российской Ассоциации хирургов стопы и голеностопного сустава, Санкт-Петербург, 05.04.19 г.). Имеются исследования, указывающие на достоверное уменьшение мобильности М1 после выполнения БеагГ-остеотомии [5, 6]. С учетом индивидуальной изменчивости этого параметра целесообразно его включение в алгоритм предоперационного планирования.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургической коррекции первого луча стопы за счет разработки и применения алгоритма индивидуального геометрического планирования БеаГ-остеотомии с учетом мобильности первой плюсневой кости и величины поперечного смещения дистального фрагмента.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 70 пациенток со статическими деформациями переднего отдела стоп. Критерием включения в исследование служило выполнение корригирующей scarf-остеотомии первой плюсневой кости. В качестве критериев исключения учитывали: наличие сочетанной и сопутствующей патологии, оказывающей негативное влияние на анатомо-функциональное состояние нижних конечностей и регенераторные процессы (синдром дисплазии соединительной ткани, генерали-
зованная гипермобильность суставов, ревматоидный полиартрит, сахарный диабет, тиреотоксикоз, варикозная болезнь нижних конечностей, и др.). На этапе предоперационного планирования проводили общепринятое клинико-рентгенологическое и лабораторно-инструментальное обследование пациенток. Показание к выполнению scarf-остеотомии М1 определяли на основе актуальных алгоритмов [7].
Для количественной оценки первого луча стопы у всех пациенток измеряли рентгенометрические угловые величины: первый межплюсневый угол (ZM1M2) и угол отклонения первого пальца (ZM1P1). Дополнительно оценивали амплитуду тыльного смещения головки первой плюсневой кости в сагиттальной плоскости (hM1). В случае выявления в послеоперационном периоде гиперэкстензии первого пальца измеряли ее угол (zHalExt). Последний показатель измеряли как угол разгибания первого пальца по отношению к плоскости опоры стопы в положении стоя. Оценку указанных количественных параметров проводили перед операцией и через 3, 6, 12 месяцев после хирургической коррекции первого луча стопы. Для оценки эффективности исправления деформации определяли разность значений рентгенометрических угловых показателей до и после операции (AzM1M2; AzMIPl).
Организационно-методические аспекты настоящего проекта были основаны на соблюдении «рекомендаций по проведению биомедицинских исследований с участием человека в качестве объекта исследования» (Хельсинки, 1964), статьи 21 Конституции РФ, законодательства РФ об охране здоровья граждан (№ 5487-1 от 22.07.1993, с изм. от 20.12.1999 г.). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программной надстройки Microsoft Exel - AtteStat с использованием метода непараметрической статистики. Определяли медиану и квартили (Ме (25 %; 75 %)), а также U-критерий Манна - Уитни. Различия считали значимыми при p < 0,05.
У 36 пациенток контрольной группы предоперационное планирование осуществляли по актуальному алгоритму с наклоном плоскости длинного плеча scarf-остеотомии в направлении от верхнемедиального к нижнелатеральному краю М1 [3].
В основной группе пациенток (34 человека) угол наклона плоскости длинного плеча scarf-остеотомии определяли по разработанному нами алгоритму с учетом мобильности и величины необходимой латерализации дистального фрагмента первой плюсневой кости. При разработке алгоритма учитывали нормальный уровень дорсального смещения головки первой плюсневой кости (5 мм), который был определен в различных независимых исследованиях [1, 8, 9]. Величину необходимой плантаризации (Н) дистального фрагмента первой плюсневой кости определяли, как разницу между индивидуальной и нормальной амплитудой hM1. Величину необходимого латерального смещения (L) измеряли как расстояние между точками пересечения продольной оси М1 до и после хирургической коррекции с линией, проходящей через центр головки М1 перпендикулярно оси второй плюсневой кости (М2) (рис. 1).
Используя величины необходимой плантаризации и латерализации, вычисляли синус угла наклона длинного плеча остеотомии (sin Za = H/L) с последующим определением самого угла (рис. 2).
При определении хирургической тактики лечения пациенток основной группы также применяли моделирование биомеханических условий в системе «кость - винты» [10].
\
Рис. 1. Схема определения величины латерализации Рис. 2. Угол наклона плоскости длинного плеча
дистального фрагмента первой плюсневой кости scarf-остеотомии
при выполнении корригирующей scarf-остеотомии
Указанные группы пациенток были статистически сопоставимы по полу, возрасту, росту, весу, сочетанной патологии, соотношению степеней деформации первого луча стопы, частоте встречаемости гипермобильности М1, метатарзалгии и деформации малых лучей стопы.
Результаты и их обсуждение. Рентгенологические показатели коррекции деформации первого луча стопы не имели статистически значимых отличий в обеих группах пациенток в течение первого года после операции (табл. 1). Тем не менее, средние величины коррекции первого межплюсневого угла и угла отклонения первого пальца у пациенток основной группы превышали аналогичные значения в контрольной группе.
Таблица 1
Рентгенологические показатели коррекции деформации первого луча стопы
Рентгенологические показатели коррекции деформации первого луча стопы Группы пациенток
Основная группа (Ы = 34) Контрольная группа (Ы = 36)
ДлМ1М2, "
Через 3 месяца после операции 8,3 (6,8; 10,1) 7,6 (6,3; 9,7)**
Через 6 месяцев после операции 7,8 (6,1; 9,5) 6,9 (5,4; 8,7)**
Через 12 месяцев после операции 5,6 (4,8; 6,1) 4,5 (4,0; 5,9)**
ДлМ1Р1, "
Через 3 месяца после операции 25,8 (22,3; 28,1) 25,5 (21,8; 27,8)**
Через 6 месяцев после операции 24,7 (22,1; 26,2) 24,3 (21,9; 25,7)**
Через 12 месяцев после операции 23,9 (21,4; 24,8) 22,6 (20,9; 23,5)**
Примечание: данные представлены в виде медианы, нижнего (25%) и верхнего (75%) квартилей; р (двусторонний) - критерий достоверности сравнения показателя между основной и контрольной группами пациенток (* - p < 0,05; ** - р > 0,05).
Анализ данных, представленных в таблице 1, позволил сделать заключение о тенденции к уменьшению степени достигнутой хирургической коррекции в обеих группах пациенток. В то же время выраженность этой тенденции в основной группе оказалась меньшей. Снижение величины коррекции первого межплюсневого угла при сравнении ближайших (3 месяца после операции) и отдаленных (12 месяцев после операции) результатов в основной и кон-
трольной группах составило 1,48 и 1,69 раза соответственно. Коррекция угла отклонения первого пальца уменьшилась при аналогичном сравнении в 1,08 и 1,13 раза.
Изменение мобильности первой плюсневой кости в течение первого года после хирургической коррекции деформации первого луча стопы с использованием scarf-остеотомии представлено в таблице 2.
Таблица 2
Показатели мобильности первой плюсневой кости до и в течение года после хирургической коррекции деформации первого луча стопы с использованием scarf-остеотомии
Амплитуда дорсального смещения головки М1 в сагиттальной плоскости, ИМ1, мм Группы пациенток
Основная группа (N = 34) Контрольная группа (N = 36)
Перед операцией 7,4 (6,8; 8,3) 7,2 (6,5; 8,1)**
Через 3 месяца после операции 4,3 (3,9; 4,6) 3,2 (2,6; 3,8)*
Через 6 месяцев после операции 4,8 (4,1; 5,6) 4,1 (3,9; 5,2)**
Через 12 месяцев после операции 5,3 (4,4; 5,9) 5,4 (4,7; 6,1)**
Примечание: данные представлены в виде медианы, нижнего (25%) и верхнего (75%) квартилей; р (двусторонний) - критерий достоверности сравнения показателя между основной и контрольной группами пациенток (* - p < 0,05; ** - р > 0,05).
Мобильность М1 не имела значимых отличий у пациенток основной и контрольной групп на момент предоперационного обследования. При оценке ближайших результатов через 3 месяца после операции было установлено статистически значимое отличие показателя hM1, который оказался в 1,34 раза меньшим у пациенток контрольной группы. Через 6 и 12 месяцев после операции этот показатель не имел значимых отличий между группами. В обеих группах была отмечена тенденция к увеличению амплитуды дорсального смещения головки М1 в послеоперационном периоде. Это увеличение в период от 3 до 12 месяцев после операции составило 1,23 раза в основной и 1,69 раза в контрольной группе.
Гиперэкстензия первого пальца после выполнения scarf-остеотомии возникла у 3 пациенток (8,8 %) основной и 8 пациенток (22,2 %) контрольной группы. Значения показателя ZHalExt у пациенток основной и контрольной групп находились в интервалах 4-9 ° и 8-17° соответственно.
Сравнительный анализ представленных результатов позволил обратить внимание на различия клинико-рентгенологических показателей хирургической коррекции первого луча стопы, обусловленные особенностями алгоритма геометрического планирования scarf-остеотомии первой плюсневой кости. Использование актуального алгоритма позволило в большей степени и статистически значимо уменьшить амплитуду дорсального смещения головки первой плюсневой кости (ниже среднего нормального уровня). Однако большая степень плантаризации головки М1 отрицательно повлияла на эффективность коррекции показателей ZM1M2 и ZM1P1. К тому же через 1 год после операции степень мобильности М1 увеличилась до нормального значения.
Применение предложенного нами алгоритма геометрического планирования scarf-остеотомии с учетом показателя мобильности и величины необходимой латерализации головки первой плюсневой кости позволило улучшить эффективность коррекции показателей деформации первого луча стопы (ZM1M2; ZM1P1). При этом удалось эффективно нормали-
зовать мобильность М1, что подтвердилось значением hM1 через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Кроме этого, было отмечено снижение частоты возникновения и степени выраженности гиперэкстензии первого пальца стопы после выполнения scarf-остеотомии с использованием отмеченного алгоритма. Тем не менее, следует признать, что избыточная плантаризация головки М1 после выполнения ее остеотомии не является единственной причиной возникновения гиперэкстензии.
Выводы: 1. Индивидуальный подход к определению угла наклона длинного плеча scarf-остеотомии, основанный на учете мобильности и необходимой латерализации плантарного фрагмента первой плюсневой кости, позволяет улучшить результаты хирургической коррекции первого луча стопы.
2. Избыточная плантаризация головки первой плюсневой кости при выполнении scarf-остеотомии является одним из факторов риска возникновения гиперэкстэнзии первого пальца.
3. Амплитуда дорсального смещения головки первой плюсневой кости после выполнения scarf-остеотомии характеризуется уменьшением ниже нормального значения в ближайшем послеоперационном периоде с последующей нормализацией через 6-12 месяцев после операции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Glasoe WM, Yack HJ, Saltzman CL. Anatomy and biomechanics of the first ray // Phys Ther. - 1999.- Vol. 79. -№ 9. - Р. 854-859.
2 Ray J.J., Friedmann, A.J., Hanselman A.E., Vaida J., Dayton P.D., Hatch D.J., Smith B., Santrock R.D. Hallux Valgus // Foot & Ankle Orthopaedics. - 2019. - Vol. 4. - № 2. - Р. 1-12. DOI: 10.1177/2473011419838500.
3 Barouk L. S. Scarf osteotomy for hallux valgus correction. Local anatomy, surgical technique, and combination with other forefoot procedures // Foot and Ankle Clinics of North America. - 2000. - Vol. 5. - № 3. - Р. 525-558.
4 Fresion M., Gayet L.E., Bouche G., Hamcha H., Nebout J., Pries P. Scarf osteotomy for the treatment of hallux valgus: a review of 123 cases with 4.8 years of follow-up // Rev Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. - 2005. - № 91. -Р. 257-266.
5 Киреев В.С., Процко В.Г., Курманов А.Г., Киреев С.И. Исследование мобильности первой плюсневой кости при хирургической коррекции деформаций переднего отдела стопы с использованием scarf-остеотомии // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. - 2019. - № 3 (39). - С. 126-130.
6 Карандин А.С. Хирургическая коррекция вальгусного отклонения первого пальца гиперэластичной стопы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2016. - 118 с.
7 Vanore J.V., Christensen J.C., Kravitz S.R., Schuberth J.M., Thomas J.L., Weil L.S., Zlotoff H.J., Couture S.D. Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal joint disorders. Section 1: hallux valgus // The J. of Foot and Ankle Surg. - 2003. - Vol. 42. - № 3. - P. 112-123.
8 Klaue K., Hansen S.T, Masquelet A.C. Clinical, quantitative assessment of first tarsometatarsal mobility in the sagittal plane and its relation to hallux valgus deformity // Foot Ankle Int. - 1994. - № 15. - Р. 9-13.
9 Glasoe WM, Yack HJ, Saltzman CL. The reliability and validity of a first ray measurement device // Foot Ankle Int. -2000. - Vol. 21. - № 3. - Р. 240-246.
10 Киреев С.И., Курманов А.Г., Голядкина А.А., Полиенко А.В. Хирургическая коррекция деформации первого луча стопы с использованием биомеханического моделирования остеотомий // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2019. - Т. 15. - № 3. - С. 644-648.
Рукопись получена: 21 ноября 2019 г. Принята к публикации: 2 декабря 2019 г.
