CC BY
21УДК 617.587-007.56: 616.72-007.6
ИССЛЕДОВАНИЕ МОБИЛЬНОСТИ ПЕРВОЙ ПЛЮСНЕВОЙ КОСТИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ SCARF-ОСТЕОТОМИИ
© 2019 В.С. Киреев 1, В.Г. Процко1, А.Г. Курманов2, С.И. Киреев3
1ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва 2ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ», Москва 3ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Саратов
Мобильность первой плюсневой кости у пациентов со статическими деформациями переднего отдела стопы закономерно увеличивается в большинстве наблюдений. До сих пор нет единого мнения относительно патогенетической роли гипермобильности первого луча стопы. Большинство авторов считают наличие гипермобильности первой плюсневой кости показанием к выполнению артродеза первого плюсне-клиновидного сустава. Однако имеются исследования, свидетельствующие об эффективности диафизарных остеотомий у данной группы пациентов. В рамках проспективного исследования была изучена мобильность первой плюсневой кости у 132 пациентов со статическими деформациями переднего отдела стопы. Полученные результаты позволили сделать вывод о положительном влиянии диафизарной scarf-остеотомии на мобильность первой плюсневой кости.
Ключевые слова: первая плюсневая кость, деформация переднего отдела стопы, хирургическая коррекция, остеотомия.
Введение. Подвижность первой плюсневой кости (1ПК) достаточно подробно и детально изучена в значительном количестве исследований с использованием клинических, инструментальных, рентгенологических и экспериментальных методов [1]. Установлено, что гипермобильность первого луча достоверно чаще встречается у пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы и служит критерием выбора метода хирургической коррекции [2]. При этом вопрос о причинно-следственной связи гипермобильности и вальгусной деформации стопы до конца не решен [3, 4]. Не вызывает сомнения патогенетическая роль подвижности 1ПК у пациентов с генерализованной формой гипермобильности суставов.
Многие авторы методом выбора считают артродезирование медиального плюсне-клиновидного сустава по Lapidus, выполняемого при выявлении гипермобильности 1ПК [5-7]. Однако экспериментально было установлено, что пластика мягких тканей области первого плюсне-фалангового сустава в сочетании с базальной остеотомией значительно уменьшает мобильность 1ПК, которая, по мнению авторов, в большинстве случаев является следствием вальгусной деформации [8]. Известны результаты клинических исследований, подтверждающие уменьшение подвижности первого луча стопы при выполнении диафизар-ных остеотомий 1ПК [9]. В виду широкого распространения в современной хирургии стопы техники диафизарной scarf-остеотомии [10] представляется актуальным исследование ее влияния на мобильность 1ПК.
Целью настоящего исследования явилось определение влияния хирургической коррекции деформаций переднего отдела стопы с использованием диафизарной scarf-остеотомии на мобильность первой плюсневой кости.
Материал и методы исследования. В работе произведён проспективный анализ результатов хирургической коррекции деформаций переднего отдела 253 стоп у 132 пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» в период с января 2018 по март 2019 года. Средний возраст больных составил 53,6 (от 24 до 68) лет. По тендерному признаку преобладали женщины - 117 человек (88,6 %). Критерием включения в исследование явилось выполнение хирургической коррекции ДПОС с использованием scarf - остеотомии 1ПК. При нормальной амплитуде дорсифлексии 1ПК плоскость длинного плеча остеотомии ориентировали параллельно плоскости подошвенной поверхности стопы. Гипермобильность 1ПК рассматривали как показание к ориентации плоскости длинного плеча остеотомии под углом к плоскости подошвенной поверхности стопы. В 85,4 % случаев (216 стоп) дополнительно применяли остеотомию основной фаланги первого пальца по Akin. Критерии исключения учитывали сопутствующую и сочетанную патологию, которая влияла на объективность данных, выбранных нами в рамках достижения поставленной цели исследования.
Всем пациентам выполняли измерение вертикальной амплитуды дорсифлексии 1ПК (hM1) по методике А.А. Карданова и соавт. [9]. В качестве рентгенометрических показателей деформации первого луча стопы использовали величины первого межплюсневого угла (ZM1M2) и угла отклонения первого пальца (ZM1P1). Оценку указанных клинико-рентгенологических показателей проводили перед операцией и через 3-6 месяцев после операции. В каждом случае вычисляли показатели коррекции величины первого межплюсневого угла (AZM1M2), угла отклонения первого пальца (AZM1P1) и вертикальной амплитуды дорсифлексии 1ПК (AhM1). При помощи программы MicroSoftExcele 2010 была создана база данных, включавшая показатели, полученные при обследовании пациентов. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистического программного пакета Atte State. Вычисляли среднее значение (M), стандартное среднеквадратичное отклонение (±SD), медиану (Me), стандартную ошибку (±m) и интервал колебания значения (с доверительной вероятностью 99 %). Для определения силы и направления связи между показателями коррекции деформации первого луча стопы и коррекции амплитуды дорсиф-лексии 1ПК проводили корреляционный анализ путем вычисления коэффициента Пирсона.
В зависимости от степени мобильности 1ПК пациенты были разделены на 2 группы, характеристика которых представлена в таблице 1.
Таблица1
Характеристика групп пациентов, принявших участие в исследовании
Сравниваемые показатели Группы пациентов
1 группа (нормальная мобильность ПК1) N = 34 (63 стопы) 2 группа (гипермобильность ПК1) N = 98 (190 стоп)
Средний возраст, лет 42,2 (26,3; 51,5) 56,7 (28,9; 64,8)
Частота встречаемости различных степеней деформации первого луча стопы, абс. (%)
1 степень 18 (28,6 %) 14 (14,3 %)
2 степень 45 (71,4 %) 35 (35,7 %)
3 степень - 49 (50,0 %)
У 34 пациентов 1-й группы (25,8 %) подвижность 1ПК находилась в пределах нормы. Гипремобильность 1ПК была выявлена у 98 (74,2 %) больных 2-й группы. По количественному составу, возрасту и частоте встречаемости различных степеней деформации первого луча стопы группы значительно отличались друг от друга. Тем не менее, это не противоре-
чило методическому подходу к достижению поставленной цели, так как сравнение групп между собой не входило в задачи исследования.
Результаты и их обсуждение. Анализ полученных клинико-рентгенологических данных у пациентов 1 группы (табл. 2) подтвердил, что в результате хирургической коррекции было достигнуто уменьшение: ZМ1М2 в 2,3 раза, ZМ1Р1 в 3,1 раза, h М1 в 1,5 раза.
Таблица 2
Клинико-рентгенологические показатели деформации и мобильности первой плюсневой кости 1-й группы пациентов до и после операции (п = 63 стопы)
Клинико-рентгенологические показатели Статистические показатели
M (Q1-Q3) ±m Me max min
ZM1M2, ° до 16,5 (13,4-19,7) 1,7 17,4 20,5 12
после 7,2 (5,5-9,1) 0,9 8,3 12,3 5,2
A ZM1M2, ° 9,3 (7,4-11,9) 2,1 10,1 15,2 6,9
¿М1Р1, ° до 28,6 (23,3-33,1) 2,6 29,7 35,2 21,4
после 9,1 (7,2-11,8) 1,2 9,7 12,2 5,1
A ¿М1Р1, ° 19,5 (15,4-24,6) 2,2 20,3 28,3 12,6
h М1, мм до 6,3 (5,6-6,5) 0,4 6,4 6,5 5,1
после 4,2 (4,1-5,5) 0,8 4,6 6,2 4,0
A h М1, мм 2,1 (1,7-2,8) 0,3 2,4 2,5 0,7
Примечание: М - среднее значение вариант, Q1-Q3 - нижний и верхний квартили, ±m - стандартная ошибка средней арифметической ряда, Me - медиана, max - максимальное значение выборки, min - минимальное значение выборки.
Эффективность хирургической коррекции также была подтверждена анализом полученных клинико-рентгенологических данных у пациентов 2 группы (табл. 3), у которых было достигнуто уменьшение: ZМ1М2 в 2,0 раза, ZМ1Р1 в 3,2 раза, h М1 в 1,6 раза.
Таблица 3
Клинико-рентгенологические показатели деформации и мобильности первой плюсневой кости 2-й группы пациентов до и после операции (п = 190 стоп)
Клинико-рентгенологические показатели Статистические показатели
M (Q1-Q3) ±m Me max min
ZM1M2, ° до 16,8 (12,5-20,3) 2,2 18,1 23,2 11,8
после 8,3 (6,5-10,4) 1,1 8,9 13,2 6,3
A ZM1M2, ° 8,5 (6,7-11,7) 1,6 8,2 12,5 5,6
¿М1Р1, ° до 29,8 (22,8-34,2) 2,7 31,9 39,7 21,8
после 9,4 (7,5-12,4) 1,1 9,9 13,9 5,8
A ¿М1Р1, ° 20,4 (15,9-25,1) 2,1 20,9 28,9 13,7
h М1, мм до 8,9 (7,1-11,2) 1,6 9,3 12,2 6,8
после 5,5 (4,6-7,6) 1,1 6,0 8,1 4,2
A h М1, мм 3,4 (1,1-5,1) 0,8 3,9 6,9 0,5
Примечание: М - среднее значение вариант, Q1-Q3 - нижний и верхний квартили, ±m - стандартная ошибка средней арифметической ряда, Me - медиана, max - максимальное значение выборки, min - минимальное значение выборки.
Проведенная нами проверка при помощи теста Шапиро - Уилка, модифицированного критерия Колмогорова, модифицированного критерия Смирнова показала, что распределе-
ние значений всех клинико-рентгенологических показателей в обеих группах пациентов было не нормальным (р < 0,05) (табл. 4, 5).
Таблица 4
Результаты проверки тестов на нормальность распределения значений клинико-рентгенологических показателей у пациентов 1 группы
ЛМ1М2 ¿М1Р1 h М1 AZM1M2 AzMlPl AhMl
до после до после до после
Тест Колмогорова 0,02 0,03 0,01 0,03 0,03 0,04 0,02 0,04 0,03
Тест Смирнова 0,03 0,04 0,03 0,04 0,04 0,04 0,04 0,04 0,04
Тест Шапиро - Уилка 0,03 0,04 0,02 0,04 0,02 0,04 0,03 0,02 0,04
Таблица 5
Результаты проверки тестов на нормальность распределения значений клинико-рентгенологических показателей у пациентов 2 группы
¿М1М2 ¿М1Р1 h М1 AZM1M2 AzMlPl AhMl
до после до после до после
Тест Колмогорова 0,01 0,02 0,01 0,03 0,02 0,03 0,01 0,02 0,01
Тест Смирнова 0,02 0,03 0,02 0,04 0,03 0,04 0,03 0,03 0,03
Тест Шапиро - Уилка 0,02 0,04 0,01 0,03 0,02 0,03 0,02 0,03 0,02
Применение непараметрического анализа с вычислением критерия Манна - Уитни позволило сделать вывод о достоверности отличий клинико-рентгенологических признаков до и после операции в каждой группе пациентов (p < 0,05) (табл. 6). Эти данные указывают на достоверную эффективность хирургической коррекции ДПОС с использованием диафизарной остеотомии scarf, которая позволяет достигнуть достоверного уменьшения мобильности первой плюсневой кости вне зависимости от ее исходного уровня.
Таблица 6
Значения критерия Манна - Уитни, полученные при сравнении клинико-рентгенологических показателей до и после хирургической коррекции деформации переднего отдела стопы
Клинико-рентгенологические показатели 1 группа 2 группа
ZM1M2 Z = 2,02 P = 0,02 Z = 1,42 P = 0,04
¿М1Р1 Z = 1,99 P = 0,03 Z = 1,97 P = 0,03
h Ml Z = 1,91 P = 0,03 Z = 1,35 P = 0,04
Средняя сила корреляционной связи положительной направленности была обнаружена между показателями изменения межплюсневого угла и амплитуды дорсифлексии 1ПК в обеих группах пациентов (табл. 7). В то же время коэффициент корреляции Пирсона в 1 группе пациентов оказался меньше аналогичного показателя во второй группе. Обнаруженные отличия подтвердили большую степень влияния остеотомии scarf с наклоном плоскости длинного плеча по отношению к плоскости подошвенной поверхности стопы на мобильность 1ПК.
Таблица 7
Результаты корреляционного анализа (коэффициент Пирсона) клинико-рентгенологических показателей деформации и мобильности первой плюсневой кости
1 группа 2 группа
Д ¿М1М2 Д ¿М1Р1 Д ЛМ1М2 Д ¿М1Р1
Д h М1 1 группа 0,37 0,25
2 группа 0,52 0,32
Выводы:
1. Хирургическая коррекция статических деформаций переднего отдела стопы с использованием диафизарной scarf-остеотомии первой плюсневой кости позволяет добиться достоверного улучшения клинико-рентгенологических показателей.
2. Выполнение scarf-остеотомии с наклоном плоскости длинного плеча к плоскости подошвенной поверхности стопы у пациентов с гипермобильностью первой плюсневой кости является эффективным элементом индивидуального подхода к предоперационному планированию.
3. Влияние хирургической коррекции статических деформаций переднего отдела стопы с использованием диафизарной scarf-остеотомии на мобильность первой плюсневой кости подтверждается средней по силе и положительной по направленности корреляционной связью между изменением клинико-рентгенологических показателей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 N. Shibuya Mobility of the first ray in patients with or without hallux valgus deformity: systematic review and metaanalysis / Naohiro Shibuya, Thomas S. Roukis, Daniel C. Jupiter // J. Foot Ankle Surg. - 2017;56:1070-1075.
2 Roukis T.S, Landsman A.S. Hypermobility of the first ray: a critical review of the literature // J. Foot Ankle Surg. 2003; 42:377-90.
3 Doty J.F, Coughlin M.J. Hallux valgus and hypermobility of the first ray: facts and fiction // Int. Orthop. 2013; 37:1655-60.
4 Klaue K., Hansen S.T, Masquelet A.C. Clinical, quantitative assessment of first tarsometatarsal mobility in the sagittal plane and its relation to hallux valgus deformity // Foot Ankle Int. 1994;15:9-13.
5 Albrecht GH. The pathology and treatment of hallux valgus // Russ Vrach. 1911;10:14.
6 Lapidus PW. Operative correction of the metatarsus varus primus in hallux valgus // Surg Gynecol Obstet. 1934;58:16.
7 Coetzee JC, Wickum D. The Lapidus procedure: a prospective cohort outcome study // Foot Ankle Int. 2004; 25:526-31.
8 Coughlin M.J. Hallux valgus and first ray mobility: a cadaveric study / Coughlin M.J, Jones C.P, Viladot R., Glano P., Grebing B.R., Kennedy M.J., Shurnas P.S., Alvarez F. // Foot Ankle Int. 2004; 25:537-44.
9 Карандин А.С. Хирургическая коррекция вальгусного отклонения первого пальца гиперэластичной стопы: дис. ... канд. мед. наук. - Ростов н/Д, 2016. - 118 с.
10 Fresion M. Scarf osteotomy for the treatment of hallux valgus: a review of 123 cases with 4.8 years of follow-up / Fresion M., Gayet L.E., Bouche G., Hamcha H., Nebout J., Pries P. // Rev Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 2005; 91:257-266.
Рукопись получена: 16 мая 2019 г. Принята к публикации: 28 мая 2019 г.
