CC BY
306
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-458-462
Original investigations
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617.587-007.24-08
Брижань Л.К.1, Бойченко А.В.2'4, Давыдов Д.В.1, Соломин Л.Н.2'3, Керимов А.А.1, Шеянова Е.Ю.1, Тюлькин Е.О.2'4, Белокрылова М.С. 2
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ I ПАЛЬЦА СТОПЫ
1Центр травматологии и ортопедии ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Министерства обороны РФ, 105229, Москва; 2ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», 199034, Санкт-Петербург; 3ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, 195427, Санкт-Петербург; 4СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», 194354, Санкт-Петербург
Для корреспонденции: Шеянова Елена Юрьевна — врач травматолог-ортопед отд-ния центра травмтологии и ортопедии ГВКГ им. Бурденко; е-mail: [email protected]
Цель. Изучить результаты применения оригинального метода хирургической коррекции вальгусной деформации I пальца стопы в сравнении с традиционным использованием остеотомии Scarf.
Материал и методы. Проанализированы данные 70 пациентов (101 стопа), прооперированных в СПбГУЗ ГМПБ № 2 и ГВКГ им Н.Н. Бурденко с 2011 по 2015 г. по поводу вальгусной деформации I пальца стопы. Выполнено сравнение результатов оригинальной методики хирургической коррекции этого патологического состояния (патент РФ № 2513802) посредством остеотомии Scarf с учетом функциональных (шкала AOFAS) и рентгенологических показателей.
Результаты. Средняя сумма баллов по шкале AOFAS через 12 мес послеоперационного периода в обеих группах значимо не различалась. Через 3 мес после операции пациенты исследуемой группы демонстрировали достоверно лучшие результаты (79,4 ± 6,5 балла), чем пациенты контрольной группы (72,2 ± 7,6 балла). Среднее значение первого межплюсневого угла к 12-му месяцу послеоперационного периода составило 9,7 ± 0,7° в контрольной группе и 8,6 ± 0,7° в исследуемой группе, первого плюснефаланговогоугла — 13,6± 0,9° и 13,0 ± 1,1° соответственно (р < 0,05). Выводы. Применение оригинальной методики хирургической коррекции вальгусной деформации I пальца стопы позволяет получить более стабильные рентгенологические результаты и ускорить процесс восстановления функции стоп. Ключевые слова: поперечное плоскостопие; вальгусная деформация I пальца стопы; hallux valgus; остеотомия, метатарзалгия; Scarf.
Для цитирования: Брижань Л.К., Бойченко А.В., Давыдов Д.В., Соломин Л.Н., Керимов А.А., Шеянова Е.Ю., Тюлькин Е.О., Белокрылова М.С. Результаты применения нового метода лечения пациентов с вальгусной деформацией i пальца стопы. Клин. мед. 2016; 94 (6): 458—462. DOI 10.18821/0023-22149-2016-94-6-458-462
Brizhan' L.K.1, Boichenko A.V.24, Davydov D.V.1, Solomin L.N.2-3, Kerimov A.A.1, Sheyanova E.Yu.1, Tyul'kin E.O.2-4, Belokrylova M.S.2
RESULTS OF APPLICATION OF A NEW METHOD FOR THE TREATMENT OF HALLUX VALGUS OF THE FIRST TOE
'Centre of Traumatology and Orthopedics, N.N.Burdenko Central Military Hospital,105229, Moscow; 2I.P.Pavlov First Sankt-Peterburg State Medical University. 199034, Sankt-Peterburg; 3R.R.Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, 195427, Sankt-Peterburg; 4City Multifield Hospital No 2, 194354, Sankt-Peterburg , Russia
Background. The aim of the present article was to report our experience with the treatment ofpatients with hallux valgus and to perform comparative analysis of the results of the newly proposed and standard methods for its surgical correction. Methods. The data on 70patients (101 feet) with hallux valgus that were operated on between 2011 and 2015 in St. Petersburg Hospital No 2 using the new and standard methods were analysed. The functional assessment (AOFAS score) and X-ray examination were performed preoperatively, 3 and 12 months after the procedure. Comparative analysis between patients undergoing surgical correction by the new and standard methods has been undertaken.
Results. We did not find any significant difference between the two groups in mean AOFAS score 12 months after surgery. Nevertheless, the function score of the patients treated by the newly proposed method (79.4±6.5 in 3 months) was significantly better than in those given the standard treatment (72.2±7.6 in 3 months). Mean intermetatarsal angle 12 months after surgery by standard and new methods was 9,7±0,7° and 8,6±0,7° (p<0.05), mean metatarsophalangeal angle 13,6±0,9° and 13,0±1,1° (р<0,05) respectively.
Conclusion. According to the data obtained, the original method of hallux valgus surgical correction allows to improve its functional and x-ray results.
Keywords: flatfoot; hallux valgus; osteotomy; metatarsalgia; scarf.
Citation: Brizhan' L.K., Boichenko A.V., Davydov D.V., Solomin L.N., Kerimov A.A., Sheyanova E.Yu., Tyul'kin E.O., Belokrylova M.S. Results of application of a new method for the treatment of hallux valgus of the first toe. Klin. med. 2016; 94 (6): 458—462. DOI 10.18821/0023-22149-2016-94-6-458-462
Correspondence to: Elena Y. Sheyanova - doctor, Dpt. Traumatology and Orthopedics, N.N.Burdenko Central Military Hospital: е-mail: [email protected]
Received 15.12.15 Accepted 19.04.16
Клиническая медицина. 2016; 94(6) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-458-462
Оригинальные исследования
Латеральное отклонение I пальца стопы (hallux valgus) встречается у 23% людей старше 40 лет, большинство из которых — женщины [1], и является одним из основных компонентов поперечного плоскостопия.
За последнее столетие предложено около 130 хирургических методов для лечения hallux valgus [2—5]. До -статочно велико значение метафизарно-диафизарных остеотомий для лечения hallux valgus разной степени. Одним из таких методов является остеотомия Scarf — Z-образный распил I плюсневой кости с возможностью латеральной трансляции подошвенного фрагмента и изменения длины I плюсневой кости. Преимущества остеотомии Scarf связаны со способностью перераспределять нагрузку по всей области остеотомии, высокой стабильностью и плотной компрессией в зоне перелома, что допускает раннюю нагрузку. Tем не менее, несмотря на хороший функциональный исход [6, 7], все еще отмечаются осложнения этого оперативного вмешательства, одним из которых является феномен «желоба», частота возникновения которого достигает, по данным разных авторов, 35% [8—10].
Феномен «желоба» возникает в том случае, когда кортикальный слой тыльного фрагмента плюсневой кости опускается в костно-моз-говой канал плантарного фрагмента и вклинивается в мягкую губчатую кость, приводя к функциональной элевации первого луча, а следовательно, к пронации стопы с перегрузкой латеральных лучей.
По данным C. Murawski и со-авт. [10], применение ротационной остеотомии позволяет уменьшить вероятность развития феномена «желоба», однако в их исследовании отсутствовала контрольная группа. В то же время T. Kilmartin и C. O'Kane [11], оценивая отдаленные результаты ротационной остеотомии Scarf, отметили, что наряду с отсутствием феномена «желоба» частота рецидивов достигла 8%.
Дискуссионным остается вопрос восстановления сухожильного баланса первого плюснефалангового сустава и его влияния на результаты коррекции и частоту возникновения феномена «желоба». Авторы некоторых работ [12, 13] предлагают не ограничиваться аддуктотомией и дополнять остеотомию фиксацией дистального конца сухожилия к головке I плюсневой кости. При этом V. Havlicek и соавт. [14] отмечают, что этот метод имеет ряд недостат-
ков в виде несостоятельности сухожилия, а также развития варусной деформации. В некоторых работах [15] авторы не находят преимуществ в пластике аддуктора.
В то же время М.Vega и J. Jackson-Smith [13], W. Gran-berry и C. Hickey [16] доказали, что аддуктопластика улучшает рентгенологические результаты остеотомий I плюсневой кости при лечении больных с hallux valgus.
Особое внимание сочетанию остеотомии Scarf и сухожильной пластики для предотвращения феномена «желоба» (отсеченный аддуктор проводили через область остеотомии) уделял J. Steck [17]. Его модификация показывала хорошие краткосрочные результаты, автор отмечал отсутствие возникновения феномена «желоба, однако анализ среднесрочных и отдаленных результатов не проводился и сам автор признавал результаты предварительными.
Остеотомия Scarf является одним из наиболее популярных и универсальных способов коррекции hallux valgus благодаря предсказуемо успешным клиническим и рентгенологическим результатам, однако существует
Рис. 1. Этапы операции в соответствии с патентом РФ № 2513802.
а — стандартная 1-образная остеотомия; б — клиновидная резекция концов фрагментов; в, г — ротация подошвенного фрагмента и головки I плюсневой кости в горизонтальной плоскости; его импакция в костно-мозговой канал тыльного (вид с подошвенной и тыльной стороны); д — резекция-моделирование внутреннего края тыльного фрагмента и фиксация подошвенного и тыльного фрагментов винтами; е — рефикса-ция отсеченного ранее сухожилия мышцы, приводящей I палец стопы, к головке I плюсневой кости при помощи оригинального якоря.
Рис. 2. Оригинальный якорь для рефиксации сухожилия мышцы, приводящей I палец стопы.
Объяснение в тексте.
и ряд проблем, таких как феномен «желоба», решению которых и посвящена статья.
Материал и методы
Настоящее исследование имело проспективный характер и проводилось в период с 2011 по 2015 г. на базе отделения ортопедии и травматологии
СПбГУЗ ГМПБ № 2. Получены данные 101 случая коррекции у 70 пациентов с диагнозом hallux valgus II—III степени без тяжелых сопутствующих заболеваний.
Выделены 2 клинические группы. У пациентов контрольной группы (41 стопа у 30 пациентов, минимальный срок между вмешательствами 1 год) выполняли аддуктотомию, латеральный релиз сесамовидного гамака, остеотомию Scarf с латеральным смещением плантарного фрагмента и фиксацией в корригированном положении канюлированными компрессионными винтами. Средний возраст пациентов составил 48,9 года (от 32 до 65 лет).
В исследуемой группе оперативное вмешательство выполняли в соответствии с Патентом РФ № 2513802 (рис. 1). Средний возраст пациентов составил 49,2 года (от 35 до 70 лет). Оригинальную методику o т методики, применявшейся в контрольной группе, отличают следующие признаки.
Клиновидные резекции концов фрагментов после Z-образной остеотомии I плюсневой кости позволяют создать плотный контакт между тыльным и подошвенным костным фрагментом.
Таблица 1. Динамика общих функциональных показателей (сумма баллов по шкале AOFAS) стопы (M ± m)
Примечание. В скобках указан интервал.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6) _DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-458-462
Original investigations
1. При ротации подошвенного фрагмента и головки I плюсневой кости в горизонтальной плоскости нижний медиальный угол подошвенного фрагмента импакти-ровали в костно-мозговой канал и губчатое вещество тыльного фрагмента плюсневой кости. Степень ротации определялась исходными значениями межплюсневого угла (М1М2) и составляла 7о.
2. Для рефиксации отсеченного сухожилия мышцы, приводящей большой палец стопы, к головке I плюсневой кости использовали оригинальный якорный фиксатор, позволяющий вначале прошить сухожилие, а затем зафиксировать его к якорю путем затягивания лигатуры, а также предусматривающий возможность менять глубину введения якоря при уже зафиксированном натянутом сухожилии для регулировки степени натяжения мышцы (рис. 2).
В обеих группах по показаниям выполняли остеотомию Akin (80% случаев в контрольной группе, 83,3% — в группе исследования).
До консолидации перелома (4—6 нед) все пациенты передвигались при помощи ботинка Барука, т.е. без нагрузки на передний отдел стопы. Гипсовая иммобилизация не требовалась.
Всех пациентов обследовали до операции, а также через 3 и 12 мес после хирургического вмешательства. Эффективность оперативного лечения оценивали по следующим направлениям: функциональные и рентгенологические результаты. Для объективизации оценки результатов хирургического лечения использовали балльную оценочную шкалу, рекомендованную Американским ортопедическим обществом хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS).
На основе рентгенограмм с нагрузкой в прямой и боковой проекциях оценивали первый межплюсневый угол и угол hallux valgus (рис. 3).
Все данные анализировали с помощью программы Statistica 10.0.1011.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, США). Количественные данные представлены как среднее ± среднеквадратическое отклонение — M± т.
Функциональные ре -зультаты. Полученные функциональные результаты приведены в табл. 1.
При первичном анкетировании степень нарушения функции стопы у всех пациентов определялась на сопоставимом уровне (p > 0,05). В послеоперационном периоде в обеих группах отмечена положительная динамика и через 12 мес после операции по -казатели в группах достигали одинакового уровня без достоверных различий
Время исследования Контрольная группа Группа исследования Р
До операции 32,4 ± 15,8 32,9 ± 16,2 > 0,05
(7-71) (4—65)
Через 3 мес 72,2 ± 7,6 79,4 ± 6,5 < 0,001
после операции (50—85) (63—95)
Через 12 мес 83,6 ± 10,6 86,0 ± 6,5 > 0,05
после операции (53—95) (72—95)
Рис. 3. Схема определения межплюсневого угла (1) и угла hallux valgus (2).
Клиническая медицина. 2016; 94(6) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-458-462
Оригинальные исследования
Таблица 2. Динамика значений (в градусах) первого межплюсневого угла и угла hallux valgus (M ± m)
Время исследования Межплюс-невый угол Контрольная группа Группа исследования Р
До М1М2 15,6 ± 2,1 15,7 ± 1,8 > 0,05
операции М1Р1 38,8 ± 5,1 38,7 ± 7,0 > 0,05
Через 3 М1М2 8,3 ± 1,0 8,2 ± 0,7 > 0,05
мес после операции М1Р1 11,7 ± 0,8 11,9 ± 1,3 > 0,05
Через 12 М1М2 9,7 ± 0,7 8,6 ± 0,7 < 0,001
мес после операции М1Р1 13,6 ± 0,9 13,0 ± 1,1 < 0,05
Таблица 3. Частота возникновения осложнений в группах пациентов
Осложнение Контрольная группа Группа исследования
Поверхностная инфекция 1 (2,1) 2 (3,3)
Тугоподвижность первого плюснефалангового сустава 3 (6,3) 3 (5)
Персистирующий отек 2 (4,2) 3 (5)
Метатарзалгия 2 (4,2) 0
Рецидив деформации 2 (4,2) 2 (3,3)
Все го... 10 (24,4) 10 (16,7)
Примечание. В скобках указан процент.
(p > 0,05). Cумма баллов по шкале AOFAS увеличилась в среднем на 40—50 баллов. Вместе с тем группа пациентов, при лечении которых применялась оригинальная методика, демонстрировала значимо (p < 0,001) лучшие результаты через 3 мес после операции.
Рентгенологические результаты. Средние значения первого межплюсневого угла и угла hallux valgus в контрольной и исследуемой группах представлены в табл. 2.
Достоверных различий показателей межплюсневого и угла hallux valgus в обеих группах пациентов, включенных в исследование, не выявлено (p > 0,05). В результате хирургического вмешательства достигнута достаточная степень коррекции рентгенологических показателей, сопоставимая с данными, представленными в литературе [18—21]. В дальнейшем отмечается тенденция к некоторому регрессу результатов. Пациенты группы исследования, в которой применялась оригинальная методика оперативного лечения, достоверно демонстрируют более стабильные результаты в послеоперационном периоде: за 12 мес меж-плюсневый угол в контрольной группе увеличился в среднем на 1,4°, тогда как в группе исследования — на 0,4° (p < 0,001).
В результате оперативного лечения достигнута достаточная коррекция угла hallux valgus в обеих груп-
пах, однако анализ рентгенограмм в послеоперационном периоде, через 12 мес после коррекции показал, что у пациентов группы исследования значения угла hallux valgus отличаются большей стабильностью (угол увеличивается на 1,1°), чем в контрольной группе (угол увеличивается на 1,9°; p < 0,05).
Осложнения. Всего в ходе исследования осложнения возникли у 20 (19,8%) пациентов, из них 10 (24,4%) в контрольной группе и 10 (16,7%), в группе исследования. Варианты осложнений представлены в табл. 3.
В целом частота возникновения осложнений после оперативного вмешательства во всех группах сопоставима и не зависит от хирургической техники. Вместе с тем такое осложнение, как метатарзалгия, отмечено только в контрольной группе.
Клинический пример использования оригинальной методики представлен на рис. 4.
Заключение
Оценивая полученные в ходе исследования результаты, можно заключить, что коррекция hallux valgus по оригинальной методике по сравнению с общепринятой не приводит к значительному улучшению функциональных результатов. Предлагаемая методика хирургической коррекции позволяет достигнуть улучшения функции стопы через 3 мес после операции.
Рис. 4. Пример коррекции деформации (группа исследования).
а — вид стопы до операции; б — рентгенограмма стопы до операции; в — вид стопы после операции; г — рентгенограмма стопы через 12 мес после операции.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-458-462
Среднее значение величины первого межплюсневого угла и угла hallux valgus после оперативного лечения в обеих группах находится в пределах нормы и не имеет значимых различий, однако за 12 мес наблюдения у пациентов контрольной группы значения этих углов патологически увеличились на достоверно большее значение, чем у пациентов группы исследования.
Применение оригинального метода коррекции hallux valgus не приводило к повышению частоты осложнений.
Ограничением нашего метода является то, что его технология предусматривает укорочение I плюсневой кости, что, возможно, может сузить его применение либо потребовать дополнительных вмешательств на латеральных лучах стопы.
Обобщая полученные данные, можно сделать вывод, что применение оригинальной методики позволяет в большей мере сохранить уровень достигнутой коррекции и ускорить процесс восстановления функции стоп.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. в References)
2. Крамаренко Г.Н., Истомина И.С. Ошибки и осложнения при оперативном лечении поперечного плоскостопия и Halluxvalgus. В кн.: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сборник ТрудовЦИТО. М.; 1979; вып. 19: 79—87.
3. Минасов Б.Ш., Гутов С.П., Билялов А.Р. Хирургическая реконструкция распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформации I пальца. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2010; (4): 71—5.
20. Бойченко А.В., Соломин Л.Н., Парфеев С.Г., Обухов И.Э., Бело-крылова М.С., Пашукова Т.А. Сравнение результатов односторонней и двусторонней хирургической коррекции halluxvalgus. Травматология и ортопедия России. 2014; 3 (73):44—51.
REFERENCES
1. Nix S., Smith M., Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. J. Foot Ankle Res. 2010; 3: 21.
2. Kramarenko G.N., Istomina I.S. Errors and complications in the surgical treatment of transverse flatfoot, and Hallux valgus. In: Topical Issues of Traumatology and Orthopedics: Sbornik trudov CITO. Moscow; 1979; Vol. 19: 79—87. (in Russian)
3. Minasov B.Sh., Gutov S.P., Bilyalov A.R. Surgical reconstruction of raspuschennosti forefoot in combination with valgus deformity of
Original investigations
the first finger. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2010; (4): 71—5. (in Russian)
4. Kelikian H. Hallus Valgus, Allied Deformities of the Forefoot and Metatarsalgia. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1965: 1—5.
5. Fakoor M., Sarafan N., Mohammadhoseini P., Khorami M., Arti H., Mosavi S., Aghaeeaghdam A. Comparison of clinical outcomes of scarf and chevron osteotomies and the McBride procedure in the treatment of Hallux Valgus deformity. Arch. Bone Jt. Surg. 2014; 2
(1): 31—6.
6. Blair Gupta S., Fazal M.A., Williams L. Minifragment screw fixation of the scarf osteotomy. Foot Ankle Int. 2008; 29: 385—9.
7. Berg R.P., Olsthoorn P.G., Poll R.G. Scarf osteotomy in hallux valgus: a review of 72 cases. Acta Orthop. Belg. 2007; 73 (2): 219—23.
8. Coetzee J.C. Scarf osteotomy for hallux valgus repair: the dark side. Foot Ankle Int. 2003; 24 (1): 29—33.
9. Fuhrmann R.A., Zollinger-Kies H., Kundert H.P. Mid-term results of Scarf osteotomy in hallux valgus. Int. Orthop. 2010; 34 (7): 981—9.
10. Murawski C.D., Egan C.J., Kennedy J.G. A rotational scarf osteotomy decreases troughing when treating hallux valgus. Clin. Orthop. Relat. Res. 2011; 469 (3): 847—53.
11. Kilmartin T.E., O'Kane C. Combined rotation scarf and Akin osteotomies for hallux valgus: a patient focussed 9 year follow up of 50 patients. J. Foot Ankle Res. 2010; 15: 3—5.
12. Shrum D.G. Ligamentation of the adductor hallucis tendon in bunio-nectomy. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2002; 92 (9): 512—5.
13. Vega M.R., Jackson-Smith J.L. A variable first metatarsal distal «L» osteotomy with adductor tendon transfer. J. Foot Ankle Surg. 1995; 34 (4): 384—8.
14. Havlícek V., Kovanda M., Kunovsky R. Surgical management of hallux valgus by techniques preserving the first metatarsophalangeal joint: long-term results. Acta Chir. Orthop. Traum. Cech. 2007; 74
(2): 105—10.
15. Martínez-Nova A., Sánchez-Rodríguez R., Gómez-Martín B., Esca-milla Martínez E., Expósito-Arcas A., Novel-Martí V. The effect of adductor tendon transposition in the modified McBride procedure. Foot Ankle Special. 2008; 1 (5): 275—9.
16. Granberry W.M., Hickey C.H. Hallux valgus correction with meta-tarsal osteotomy: effect of a lateral distal soft tissue procedure. Foot Ankle Int. 1995; 16 (3): 132—8.
17. Steck J.K., Ringstrom J.B. Long Z-osteotomy: a review and new modification to correct troughing. J. Foot Ankle Surg. 2001; 40 (5): 305—10.
18. D'Arcangelo P.R., Landorf K.B., Munteanu S.E., Zammit G.V., Menz H.B. Radiographic correlates of hallux valgus severity in older people. J. Foot Ankle Res. 2010; 3: 20.
19. Kristen K.H., Berger C., Stelzig S., Thalhammer E., Posch M., Engel A. The SCARF osteotomy for the correction of hallux valgus deformities. Foot Ankle Int. 2002; 23 (3): 221—9.
20. Boychenko A.V., Solomin L.N., Parfeev S.G., Obukhov I.E., Be-lokrylova M.S., Pashukova T.A. Efficacy of bilateral simultaneous hallux valgus correction compared to unilateral. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2014; 3 (73): 44—51. (in Russian)
Поступила 15.12.15 Принята в печать 19.04.16
