CC BY
88
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 612.673.9 616-053.9
ПИТАНИЕ ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Ю.В. Конев1, Л.И. Ефремов, Е.Д. Ли, И.А. Трубникова
Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова
Старение организма сопровождается различными изменениями обмена веществ и функций, что обусловливает необходимость адекватной перестройки питания. Основные принципы геродиететики: энергетическая сбалансированность питания с фактическими энерготратами организма; профилактическая его направленность в отношении атеросклероза, ожирения, сахарного диабета, гипертонической болезни, онкологических заболеваний и др.; соответствие химического состава пищи возрастным изменениям обмена веществ и функций; сбалансированность пищевых рационов по всем незаменимым факторам питания, в первую очередь по микронутриентам, обладающим геропротекторными свойствами; обогащение рационов продуктами, нормализующими кишечную микрофлору; рационализация режима питания; использование пищевых продуктов, достаточно легко подвергающихся действию пищеварительных ферментов.
Ключевые слова: питание, метаболизм, пожилой возраст Key words: metabolism, nutrition, old age
В России, как и во всем мире, число людей старше 60 лет в обществе растет, самый высокий темп роста численности отмечен для лиц в возрасте 80 лет и старше. Для нормального функционирования организму требуется более 600 наименований питательных веществ. В организме человека может вырабатываться лишь небольшая часть из них — остальные поступают с пищей. По разным причинам рацион современного человека далек от идеала. Недавно проведенное в Европе исследование показало, что и у здоровых пожилых людей нередко отмечаются нарушения питания, белково-энергетическая недостаточность пи-
1 Конев Юрий Владимирович, д-р мед наук, профессор кафедры терапии, гериатрии и профилактики, МГМСУ. E-mail: [email protected].
тания в сочетании с дефицитом микронутри-ентов, а это основная проблема у нездоровых пожилых людей. Поскольку различные нарушения в питании могут быть причиной некоторых заболеваний и способствуют преждевременному старению, чрезвычайно актуальной проблемой является рациональное питание лиц пожилого и старческого возраста. От того, насколько правильно оно построено, в значительной мере зависит не только здоровье, но и продолжительность жизни человека [1].
Известно, что старение организма характеризуется постепенным снижением интенсивности обменных процессов: снижением показателей основного обмена, потребления кислорода и выделения углекислоты, уменьшением интенсивности белкового обмена, накоплением липидных
компонентов в тканях, снижением скорости утилизации глюкозы и активности ферментов биологического окисления в тканях печени, почек, сердца и др.
Питание является основным фактором, поддерживающим нормальное физиологическое состояние и работоспособность в любом возрасте. Наука о питании людей пожилого и старческого возраста называется геродиететика. Сбалансированное соответственно возрасту питание играет большую роль в процессе старения организма и влияет на характер изменений в различных его системах.
Пищеварительная система в процессе старения подвергается изменениям, что отрицательно сказывается на ее функциональной способности. На процесс старения существенное влияние оказывают гипокинезия и связанная с ней избыточная масса тела. Энергетическая потребность организма в старости уменьшается из-за снижения обменных процессов и ограничения физической активности. В среднем энергоценность пищевого рациона в 60—69 лет и 70—80 лет составляет соответственно 85 и 75% от таковой в 20—30 лет. Стареющий организм особенно чувствителен к избыточному питанию, которое ведет не только к ожирению, но сильнее, чем в молодом возрасте, предрасполагает к атеросклерозу, сахарному диабету и другим заболеваниям, а в конечном итоге способствует преждевременной старости. Отрицательные последствия ожирения и мышечной ненагруженности, ускоряющие процессы старения, представляют серьезную гериатрическую проблему. Поэтому важное в любом возрасте соответствие между расходом энергии и энергоценностью потребляемой пищи приобретает особенно большое профилактическое значение в старости.
Нередко основным проявлением энергетического дисбаланса является нарушение липидного обмена, и в частности холестеринового, имеющего непосредственное отношение к этиопатогенезу атеросклероза. При атеросклерозе наблюдаются не только нарушения в липидном обмене, но и другие метаболические расстройства, связанные с белковым обменом, обменом витаминов и минеральных веществ и с различными функциональными нарушениями. Так, например, исследованиями последних лет установлено, что недостаток белка в питании, изменения в содержании незаменимых аминокислот, гиповитаминозные состояния вызывают в организме различные нарушения. В процессе старения в организме сни-
жается способность ассимилировать белки, в результате чего увеличиваются эндогенные потери белковых, минеральных компонентов пищи и витаминов. У лиц пожилого и старческого возраста витаминная недостаточность может привести к дезадаптации ферментных систем и связанных с ней нарушений окислительных процессов, что, в свою очередь, может вызвать хронические гипо-витаминозные состояния. Указанные нарушения способствуют преждевременному увяданию организма. Таким образом, наряду с другими факторами алиментарный фактор имеет большое значение для профилактики нарушений обмена веществ у лиц пожилого возраста.
В основу построения питания практически здоровых лиц пожилого и старческого возраста должны быть положены следующие основные принципы, сформулированные А.А. Покровским [2]:
1. Энергетическая сбалансированность рационов питания по фактическим энерготратам.
2. Антиатеросклеротическая направленность пищевых рационов.
3. Максимальное разнообразие питания и сбалансированность его по всем основным незаменимым факторам питания.
4. Оптимальное обеспечение пищевых рационов веществами, стимулирующими активность ферментных систем в организме.
5. Использование в питании продуктов и блюд, обладающих достаточно легкой ферментной атакуемостью.
Если не бороться с избыточным аппетитом, то переедание приводит к увеличению массы тела и нарушению обмена веществ, что, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на состоянии здоровья. Энергетический дисбаланс, в частности значительное превышение калорийности питания над фактической потребностью, и сопровождающие его нарушения обмена веществ с накоплением избыточной массы тела у пожилых и старых людей встречаются довольно часто. Постоянное переедание и тучность для человека весьма небезразличны. Известно, что ожирение предрасполагает к различным болезням обмена веществ: диабет, подагра, атеросклероз и некоторые другие, частота и тяжесть которых увеличивается с возрастом и по мере повышения массы тела.
Калорийность пищевого рациона должна соответствовать фактическим энерготратам пожилых и старых людей. Существует мнение, что снижение калорийности питания является адаптационной потребностью старости; поэтому одно
из наиболее важных требований геродиететики — постепенное снижение общей калорийности питания по мере старения. Заслуживают внимания рекомендации ВОЗ о постепенном снижении ее с возрастом (в общей сложности на 30% — от 30 до 70 лет) с распределением по десятилетиям: в 20-30-летнем возрасте калорийность суточного рациона принимается за 100%; в 31—40 — до 97%; в 41-50 - до 94%; в 51-60 - до 86%; в 61-70 - до 79%; старше 70 лет - до 69% [3].
Наиболее информативный и доступный способ определения измененной массы тела человека является вычисление ее идеальной массы. С этой целью определяется индекс массы тела (ИМТ), при котором учитываются рост (в метрах), масса тела (в килограммах). Характеристика нутритив-ного статуса представлена в таблице. Индекс массы тела рассчитывается по формуле:
ИМТ =
= масса тела (кг) / 2-
длина тела (м )
У мужчин величина ИМТ повышается до 50 лет, а затем достигает плато, у женщин он растет до 70 лет. Прослеживается четкая взаимосвязь между индексом массы тела и показателем летальности. В ранний период жизни наибольшим риском является лишняя масса тела. С каждым прожитым десятилетием вплоть до пожилого возраста увеличивается связь между низким ИМТ и летальностью. Минимальная летальность среди женщин пожилого и старческого возраста отмечается при ИМТ = 31,7 кг/м , среди мужчин того же возраста - 28,8 кг/м . Значения ИМТ линейно связаны с уровнем систолического артериального давления, уровнем глюкозы натощак, общего холестерина, р-липопротеидов.
Почти полвека назад было обращено внимание на отложение жировой клетчатки в области
Характеристика нутритивного статуса по показателю индекса массы тела (ИМТ, кг/м )
Статус питания ИМТ, кг/м2
Нормальное 20,0-25,9
Пониженное 19,0-19,9
Гипотрофия 1-й степени 17,5-18,9
Гипотрофия 2-й степени 15,5-17,4
Гипотрофия 3-й степени <15,5
Повышенное 26,0-29,9
Ожирение 1-й степени 30,0-34,9
Ожирение 2-й степени 35,0-39,9
Ожирение 3-й степени 40,0-44,9
Ожирение 4-й степени >45,0
живота как на существенный фактор риска ряда заболеваний. Этот тип ожирения называют центральным, верхним, абдоминальным, туловищным, или андроидным. Большое количество абдоминальной жировой ткани связано с высоким риском дислипидемии, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Отложение жира в нижней части туловища называют гиноидным, периферическим, грушевидным, глютеофемо-ральным или нижним. При одинаковом ИМТ абдоминальный тип распределения жира сопровождается более высоким риском развития сопутствующих заболеваний, чем нижний тип ожирения.
Для измерения висцерального жира используются инструментальные методы и данные антропометрических измерений. Так, установлено, что показатель отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) является достоверным маркером риска смерти независимо от ИМТ. Пороговые значения для показателя ОТ/ОБ, характеризующего абдоминальное распределение жира, для женщин составляет более 0,84, для мужчин - более 0,95. Самая высокая смертность, особенно от коронарных болезней, отмечалась в группе лиц с наибольшим значением отношения ОТ/ОБ. Риск смерти у них составлял 29,2% по сравнению с 5,3% у лиц с низким ОТ/ОБ. При этом показатель ОТ/ОБ достоверно коррелировал с риском смерти вне зависимости от возраста и ИМТ. Измерение окружности талии широко используется как показатель, позволяющий оценить динамику жировых отложений. Таким образом, антропометрические данные могут быть полезными для разделения пациентов на две группы с различным распределением жира. Однако лишь компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяет непосредственно измерить содержание висцерального жира. Денситометрия дешевле МРТ, КТ и может быть использована для оценки общего жира, но не позволяет дифференцировать висцеральный и подкожный жир.
У больных с избыточной массой тела и большим отложением абдоминального жира наблюдаются такие метаболические изменения, как нарушение толерантности к глюкозе, дислипиде-мии - снижение холестерина ЛПВП, высокий уровень триглицеридов, атерогенное соотношение липопротеидов (уровень общего холестерина может не изменяться). Ожирение является фактором риска не только сердечно-сосудистых, но и эндокринных, онкологических, ревматических, респираторных, желудочно-кишечных болезней.
При организации питания пожилых людей необходимо учитывать прежде всего изменившиеся возможности пищеварительной системы. Первым требованием к питанию пожилых людей является умеренность, т. е. некоторое количественное ограничение питания. Учитывая снижение интенсивности обменных процессов при старении, вторым требованием следует считать обеспечение высокой биологической полноценности питания за счет включения достаточного количества витаминов, микроэлементов, фосфолипи-дов, полиненасыщенных жирных кислот, незаменимых аминокислот и др. Третье требование — обогащение его естественными антисклеротическими веществами, содержащимися в значительном количестве в некоторых пищевых продуктах.
Недостаточное поступление витаминов с пищей — общая проблема во всех цивилизованных странах. Она возникла как неизбежное следствие снижения энергозатрат и соответствующего уменьшения общего количества пищи, потребляемой современным человеком. Физиологические потребности нашего организма в витаминах и микроэлементах, в том числе биоантиоксидан-тах, сформированы предшествующей эволюцией, в ходе которой обмен веществ человека приспособился к тому количеству биологически активных веществ, которые он получал с большим объемом простой натуральной пищи, соответствующим столь же большим энергозатратам наших предков.
С одной стороны, в связи со значительным снижением энергозатрат мы должны столь же существенно уменьшить количество потребляемой пищи как источника энергии. Иначе — переедание, избыточная масса тела и все связанные с этим «прелести».
Однако пища — не только источник энергии, это одновременно источник витаминов и микроэлементов. Уменьшая общее количество потребляемой пищи, мы неизбежно обрекаем себя на витаминный голод.
Благодаря своим каталитическим свойствам витамины способны в известной степени тормозить процессы старения. Достаточная витаминная обеспеченность дает возможность поддерживать нормальный обмен веществ, не допуская накопления в соединительной ткани кислых мукополи-сахаридов и предупреждая таким образом развитие в соединительной ткани склеротических изменений. Для лиц пожилого возраста особое значение имеют витамины, оказывающие нор-
мализующее влияние на сосудистую и нервную систему, а также витамины, участвующие в реакциях, связанных с торможением склеротического процесса. В зависимости от витаминной обеспеченности изменяется уровень холестерина в крови. В этом отношении особое значение придается витаминам [4].
Недостаточная обеспеченность организма витаминами характерна для большинства пожилых людей, коих лишь условно можно отнести к категории здоровых, и усугубляется при наличии любого заболевания, в первую очередь при болезнях желудочно-кишечного тракта, печени и почек, при которых имеет место нарушение всасывания и утилизации витаминов.
Понятие «микронутриенты» включает в себя не только витамины, но и минеральные вещества. Поливитаминный дефицит во многих регионах Российской Федерации сочетается с недостаточным поступлением ряда макро- и микроэлементов: кальция, железа, селена и йода.
Сложное взаимодействие возникает между близкими друг к другу по химическим свойствам элементами, которые, как предполагается, могут иметь общие механизмы усвоения и конкурировать за лиганды, являющиеся связующим звеном при всасывании и транспорте в кровь. Эта группа элементов включает хром, кобальт, медь, железо, марганец и цинк, а также токсичные металлы — кадмий и свинец. Предполагается, что недостаток одного или нескольких элементов из этой группы может привести к антагонистической конкуренции при усвоении, вызывая дефицит тех или иных важных микроэлементов [5].
Лечение любого пожилого больного должно включать коррекцию поливитаминного дефицита и поддержание оптимальной витаминной обеспеченности организма путем обязательного включения в комплексную терапию поливитаминных препаратов или продуктов лечебно-профилактического питания, дополнительно обогащенных этими незаменимыми пищевыми веществами.
Особое внимание следует уделять питанию в период восстановления организма после заболеваний пожилых и больных людей. В это время просто необходимо использовать витаминно-ми-неральные комплексы для восполнения потребностей организма в микронутриентах.
К сожалению, среди значительной части населения и даже у медицинских работников бытует представление, что «синтетические» витамины в поливитаминных препаратах и обогащенных ви-
таминами продуктах питания не идентичны «природным», менее эффективны; что витамины в натуральных продуктах находятся в сочетаниях, лучше усваиваемых организмом. Все это не более чем заблуждение. В действительности все витамины, выпускаемые медицинской промышленностью, полностью идентичны «природным», присутствующим в натуральных продуктах питания — и по химической структуре, и по биологической активности. Их соотношение в поливитаминных препаратах и витаминизированных продуктах наиболее точно соответствует физиологическим потребностям человека, чего отнюдь нельзя сказать о большинстве отдельно взятых пищевых продуктов. Технология получения витаминов и поливитаминных продуктов надежно отработана и гарантирует как высокую чистоту, так и хорошую сохранность, к тому же строго контролируемую. Достаточно сказать, что витамин С в препаратах несравненно более сохранен, чем в овощах и фруктах. Утилизируемость витаминов из препаратов и обогащенных ими продуктов не ниже, а выше, чем «натуральных» витаминов, часто находящихся в продуктах в связанной форме.
Еще одно заблуждение, вольно или невольно насаждаемое, в том числе и средствами массовой информации: зарубежные витамины более эффективны. Во-первых, во многих англоязычных странах витамины не являются лекарственными препаратами, это всего лишь биологически активные добавки и значит не получают допуска FDA, т. е. они не проходят испытаний и не получают заключений и рекомендаций Национальных фармакопейных комитетов. Во-вторых, тонизирующие добавки, введенные в состав, начинают быстро действовать и воспринимаются пациентом, как значительный клинический эффект.
О высокой эффективности регулярного приема витаминных и витаминно-минеральных комплексов свидетельствует огромный мировой и отечественный опыт. По данным медицинских страховых компаний США и Англии, более 60% населения этих стран принимают те или иные «витаминные» таблетки. Массовые обследования, регулярно проводимые Институтом питания РАМН, свидетельствуют, что число россиян, более или менее регулярно принимающих витамины «из аптеки», не превышает 3—5%. Наверное, здесь кроется одна из серьезнейших причин нашего всеобщего нездоровья и отсюда вытекает необхо-
димость массовых витаминизаций как эффективных оздоровительных мероприятий [6,7].
Однако и сам витаминно-минеральный комплекс для пожилых людей должен удовлетворять ряду требований: содержать все необходимые витамины и минералы в количестве, не превышающем рекомендуемый уровень потребления для пожилого населения, должен быть безопасным в использовании; должна быть обеспечена сохранность всех входящих в состав элементов (иначе витаминная профилактика не будет эффективной) и учтена совместимость микронутриентов (несовместимые микронутриенты должны быть разнесены в разные таблетки, которые следует принимать в разное время в течение дня).
Таким образом, старение организма сопровождается различными изменениями обмена веществ и функций, что обусловливает необходимость адекватной перестройки питания. Основные принципы геродиететики: энергетическая сбалансированность питания с фактическими энерготратами организма; профилактическая его направленность в отношении атеросклероза, ожирения, сахарного диабета, гипертонической болезни, онкологических заболеваний и др.; соответствие химического состава пищи возрастным изменениям обмена веществ и функций; сбалансированность пищевых рационов по всем незаменимым факторам питания, в первую очередь по микронутриентам, обладающим геропротектор-ными свойствами; обогащение рационов продуктами, нормализующими кишечную микрофлору; рационализация режима питания; использование пищевых продуктов, достаточно легко подвергающихся действию пищеварительных ферментов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воронина Л.П. Вопросы рационального питания у пожилых людей // Медицинские новости. 2007. № 6.
2. Покровский А.А. Беседы о питании. 2-е изд. М., 1968.
3. Методические рекомендации по организации питания людей пожилого и старческого возраста (утв. Минздравом СССР 19.02.1975 № 1225-75).
4. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В. Практическая гериатрия. -М., 2002. 19. С. 379-409.
5. Ших Е.В. Эффективность витаминно-минеральных комплексов с точки зрения взаимодействия микронутриен-тов // Фармацевтический вестник. 2004. № 37. С. 358.
6. Park S., Johnson M., Fischer J.G. // J. Nutr Elder. 2008. № 27 (3-4). P. 297-317.
7. Лазебник Л.Б. Возрастные изменения пищеварительной системы // Клин. геронтол. 2006. № 1.
Поступила 01.11.2013
