CC BY
299
Питание и сердечно-сосудистые заболевания
О.М. Драпкина, Я.И. Ашихмин, В.Т. Ивашкин
Клиника пропедевтики внутренних заболеваний, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова, Москва
Введение
Сегодня всё человечество разделяет бремя болезней сердца и сосудов. Масштабные финансовые вливания в медицинскую науку, общественная озабоченность и развитие стратегии превентивной кардиологии привели к снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на Западе. В России же ситуация пока далека от стабилизации, и ССЗ приняли масштаб общенационального бедствия. В этой связи для разрешения сложившегося кризиса врач любой специальности в своей практике должен активно влиять на модифицируемые факторы риска ССЗ каждого пациента. Данная работа посвящена питанию как одному из ключевых инструментов управления сердечно-сосудистым риском (рис. 1) - инструментом эффективным, доступным, применимым на любой стадии болезни.
Эффективность диетотерапии1
Основными патофизиологическими рычагами, посредством которых терапевтическая диета реализует благоприятное действие на сердечно-сосудистую систему, представляются следующие:
• обеспечение необходимыми субстратами и кофакторами;
• нормализация (как правило, снижение) массы тела;
• улучшение липидного спектра (снижение уровней липопротеидов низкой, промежуточной и очень низкой плотности, сочетающееся с повышением уровня липопротеидов высокой плотности);
• снижение концентрации в крови Ма+ и во многом следующая из этого нормализация артериального давления (АД);
• улучшение углеводного обмена (особенно актуальное в случае нарушения толерантности к глюкозе и при сахарном диабете);
• антиоксидантная защита;
Рис. 1. «Цветик-семицветик» превентивной кардиологии
• снижение уровня гомоцистеина;
• специфические эффекты растительных ста-нолов, витаминов и микроэлементов.
Подобные биохимические сдвиги имеют чёткое клиническое выражение. Вполне достижимое с помощью диеты снижение АД на 5-6 мм рт. ст. приводит к уменьшению риска инсульта на 42 % и риска смерти от сердечно-сосудистых причин -на 16 %. При уменьшении массы тела на 10 кг общая смертность уменьшается на 20 %, смертность, ассоциированная с диабетом, - на 30 %, с раком - на 40 %.
Особо следует подчеркнуть важность питания в профилактике атеросклероза и его осложнений, которая реализуется в первую очередь посредством понижения концентрации холестерина в плазме крови. При снижении его уровня на 10 % риск сердечно-сосудистых катастроф2 уменьшается на 18 %, а риск смерти от сердечно-сосудистых причин - на 10 %. Правильное питание в сочетании с достаточной физической активностью и поддержанием идеальной массы тела приводит к снижению риска развития инфаркта миокарда (ИМ) примерно на 50 %.
Модификация образа жизни должна предприниматься как можно раньше, что связано с ранним возникновением атеросклеротических изменений в сосудах (как правило, уже в подростковом возрасте). Тем не менее, после того как липидное ядро бляшки оказывается сформированным, стратегия по снижению уровня холестерина также оказывается очень эффективной, и в ряде работ при этом показан даже ангиографический регресс атером. Кроме того, возможна стабилизация бляшки и упрочнение её фиброзной покрышки.
В связи с тем что около 500 мг холестерина организм человека получает из пищи, назначение ингибиторов синтеза эндогенного холестерина - стати-нов - даже в высоких дозах без изменения стереотипов питания далеко не всегда оказывается эффективным. Учитывая наличие побочных эффектов у этого класса препаратов и необходимость строгого лабораторного контроля, у пациентов с умеренной гиперхолестеринемией вмешательством первой линии являются рекомендации по правильному питанию и введению в рацион растительных станолов.
Опыт и перспективы использования растительных станолов
Ещё 35 лет назад уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди трудоспособных мужчин в Финляндии был самым высоким в Европе (рис. 2).
Рис. 2. Уровни сердечно-сосудистой смертности в разных странах
1 Считаем важным подчеркнуть, что в беседе с пациентами для улучшения комплаентности желательно использовать вместо отпугивающего слова «диета» более мягкое словосочетание «изменение стереотипов питания».
2 Понятие обобщает различные формы острого коронарного синдрома, инсульт, смерть от сердечно-сосудистых причин, а также в ряде случаев -незапланированные хирургические и интервенционные вмешательства на коронарных артериях, развитие и прогрессирование сердечной недостаточности и заболеваний периферических сосудов.
oo
(V
J
го
g
Обратите внимание на снижение уровня сердечно-сосудистой смертности среди финских мужчин (Fin), что было достигнуто широкомасштабным внедрением профилактических мер. В то же время смертность в России продолжает расти (Rus).
В 1970 г. в Финляндии стартовала национальная программа по профилактике сердечно-сосудистых катастроф, которая базировалась на модификации таких факторов риска, как курение, повышенное артериальное давление и высокий уровень холестерина. Причем в отношении последнего особенное значение придавалось именно изменению стереотипов питания. Стратегия оказалась верной, и в настоящее время уровень смертности от сердечно-сосудистых причин в Финляндии примерно на 80 % меньше, чем 30 лет назад.
Большой вклад в это снижение сделали такие компоненты здорового питания, как растительные станолы (Бенекол). Применение Бенекола позволяет снизить общий холестерин плазмы крови на 10 %, а в сочетании с диетой - на 15 %. Таким образом, употребление Бенекола - растительных станолов - может быть первым шагом при повышенном уровне холестерина, который в должной мере не корректируется диетой.
История применения растительных стеролов как медицинского средства борьбы с гиперхолестери-немией связана с именем профессора Peterson. Он доказал, что добавление в диету ситостерола предупреждает повышение уровня холестерина у кроликов. Позже Sugano et al. в своих исследованиях продемонстрировал высокую эффективность растительного станола - ситостанола в отношении снижения холестерина плазмы. По антиатероскле-ротическим свойствам ситостанол превосходил стеролы. Начиная с 1980-х гг. многочисленные клинические исследования научной группы под руководством профессора Dr. Von Bergman доказали, что ежедневное употребление растительных станолов (1,5 г в день) не только снижает уровень липоп-ротеидов низкой плотности, но и предотвращает формирование атеросклеротических бляшек.
Привлекает натуральность растительных станолов. Они содержатся в злаковых, в зерновых растениях. Из этого свойства логично вытекает высокая безопасность этих продуктов. Все это делает растительные станолы незаменимыми компонентами пищи человека, ведущего здоровый образ жизни. Для желания быть здоровым и бодрым нет возрастных цензов, поэтому Бенекол показан не только пациентам с высоким уровнем холестерина, но и молодым, энергичным, трудоспособным лицам 25-30 лет. Известно, что предотвратить болезнь легче, чем ее лечить. В этой связи особенно актуальны слова классика русской медицинской школы Н.И. Пирогова: «Будущее принадлежит медицине предохранительной. Эта наука, идя рука об руку с лечебной, принесет несомненную пользу человечеству». К сожаленью, в ежедневном рационе россиян присутствует ничтожно малое количество растительных станолов. Это обусловлено, с одной стороны, низкой информированностью нашего населения в вопросах здорового питания, с другой стороны, отсутствием на российском рынке широкого выбора продуктов на основе растительных станолов. В скором времени благодаря усилиям компании Raisio ситуация с недостатком употребления растительных станолов в России должна измениться в лучшую сторону. Уже в сентябре доступным для жителей Москвы и Санкт-Петербурга будет широкий спектр продуктов Бенекол: кефир, молоко, так называемые мягкие масла, а чуть позже и йогурт.
Каков же механизм действия этих не только
вкусных, но и полезных продуктов
Рис. 3. Станолы образуют с холестерином смешанные мицеллы, таким образом, всасывание последнего понижается
Растительные станолы - молекулы, похожие по структуре на холестерин, однако обладающие ан-тиатерогенным действием. Оно обусловливается снижением всасывания холестерина в кишечнике посредством двух основных механизмов, реализующихся как в просвете кишечника, так и на уровне эпителиоцитов:
1) выталкиванием станолами холестерина из мицелл, что приводит к формированию в просвете кишечника смешанных мицелл. При этом не встроившийся в них холестерин не способен всасываться и удаляется из кишечника естественным образом (рис. 3);
2) активацией станолами АВС-транспортёров энтероцитов, выталкивающих всосавшийся холестерин обратно в просвет кишечника (рис. 4).
В целом при применении Бенекола адсорбция холестерина понижается на 50-80 %. В этой ситуации печень начинает усиленно экспрессировать рецепторы к ЛНП, что приводит к 10-15 %-ному понижению концентрации этих липопротеинов в плазме.
Эффективность Бенекола в отношении снижения уровня холестерина была подтверждена в рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях. Для достижения эффекта Бенекол достаточно принимать один раз в день вместе с пищей в дозе 1-3 г. Еще раз важно подчеркнуть высокую безопасность растительных станолов: Бенекол хорошо переносится, практически лишен побочных эффектов, а кроме того, практически не всасывается из просвета кишечника (адсорбируется всего 0,04 %).
Идеальная диета
В настоящее время консенсус относительно того, какую диету считать лучшей, отсутствует. С одной стороны, широкая доказательная база подведена под резкое снижение потребления жиров для предотвращения развития и прогрессиро-вания ишемической болезни сердца (ИБС). Но многие, несомненно, интерпретируют эту рекомендацию как необходимость придерживаться высокоуглеводной диеты, что опасно в отношении распространения сахарного диабета и ожирения, в свою очередь повышающих и сердечно-сосудистый риск. С другой стороны, лица с избыточным весом и ожирением, для того чтобы быстрее похудеть, зачастую прибегают к низкоуглеводным диетам. Такой подход неминуемо влечёт за собой пропорциональный рост калорий, получаемых из белков (а также жиров), что вновь может увеличить сердечно-сосудистый риск. Сравнительная
Рис. 4. Ситостанол активирует АВСА1 транспортер энтероцитов, что приводит к «выбрасыванию» холестерина в просвет кишечника
Таблица. Сравнительная характеристика низкоуглеводных диет и диет с ограничением потребления липидов [2]
Примечание. ЛНП - липопротеиды низкой плотности; ЛВП - липопротеиды высокой плотности
характеристика низкоуглеводных диет и диет с ограничением липидов приведена в таблице. В последнее время многие кардиологические сообщества, включая AHA1, предостерегают от использования снижающих массу тела белковых диет ввиду их потенциального гепатогенного, нефропато-генного и, возможно, атерогенного действия. Тем не менее, чёткие подтверждения этого в клинических исследованиях ещё предстоит получить.
Итак, пациенты и доктора стоят перед непростой дилеммой. Жиры оказываются «плохими», потому что они ведут к сердечно-сосудистым катастрофам. Потребление углеводов опасно в отношении развития сахарного диабета и ожирения. Белок тоже «не идеален», так как имеется риск поражения печени и почек.
В полной мере безопасным представляется лишь введение в диету дополнительных количеств растительных станолов и стеролов. Как же дать пациентам простой и вразумительный ответ на их вопрос: «Что я должен есть, чтобы прожить дольше и уберечься от сердечного приступа?» Хорошим подспорьем здесь могут оказаться данные доказательной медицины.
Клинические исследования
В относительно небольшом количестве клинических исследований изучалось влияние характера диеты в целом и отдельных продуктов на развитие и течение ССЗ. В ранних работах (Wadsworth Veterans Affairs Hospital, Oslo Diet Heart, Finnish mental hospital study) изучались холестеринснижа-ющие диеты, содержащие много полиненасыщенных жирных кислот, причём 30-40 % калорийности покрывалось за счёт липидов. Было показано 25-50 %-ное снижение риска сердечно-сосудистых катастроф через 5-12 лет после начала диетотерапии, сочетающееся со снижением уровня холестерина на 13-15 %.
В 1995 г. были опубликованы результаты Северно-Карельского исследования станолов, продолжавшегося 12 месяцев и включавшего 153 пациента с умеренной гиперхолестеринемией. Включенные в исследование пациенты замещали 24 г в день жира маргарином на основе рапсового масла, обогащенного ситостанолом (1,7 или 2,6 г) или не содержащего его. У пациентов, получавших 2,6 г си-тостанола, к концу года было отмечено 15,2 %-ное снижение уровня холестерина ЛНП, в то время как в группе маргарина с плацебо наблюдалось снижение его уровня лишь на 1,2 % (рис. 5).
Таким образом, была продемонстрирована возможность значительного снижения уровня холестерина ЛНП при введении в диету дополнительных количеств растительных станолов, а также продолжительность достигаемого эффекта. В це-
1 American Heart Association - Американская ассоциация сердца.
лом, при сочетании станолов с низкохолестериновой диетой возможно достичь снижения уровня общего холестерина на 18,3 %, а холестерина ЛНП - на 23,6 % [6].
Отметим особо, что растительные станолы хорошо сочетаются с такими распространенными гипохолестеринемическими средствами, как ста-тины. Их эффект в отношении понижения уровня холестерина является аддитивным. Это положение подтверждается рандомизированными клиническими исследованиями, результаты которых отражены в графиках (рис. 6).
В Лионском исследовании диеты и болезней сердца на 423 пациентах с ИБС изучалось влияние средиземноморской диеты на течение болезни сердца. В сравнении с контрольной, экспериментальная диета содержала больше фруктов, овощей, бобовых, клетчатки и меньше - мяса, масла и сливок (но не сыра). Диета дополнительно содержала маргарин, обогащённый а-линоленовой кислотой, предшественником длинноцепочечных ш3-полиненасыщенных жирных кислот. Общее содержание липидов в обеих диетах составляло примерно 31 %. Несмотря на низкое содержание насыщенных жирных кислот, различий в липидах плазмы, уровнях липопротеинов и других биохимических факторах риска не отмечалось. Однако в группе средиземноморской диеты статистически достоверно (0,01 <S р <S 0,05) общая смертность была ниже на 56 %, смертность от ССЗ - на 65 %, а частота нефатального ИМ - на 70 %. Авторы заключили, что эти результаты во многом обусловливаются именно высоким содержанием ю3-поли-ненасыщенных жирных кислот (ю3-ПНЖК), о роли которых мы упомянем ниже.
Эффективность диеты с крайне низким содержанием липидов (менее 10 % от общего калора-жа) изучалась в Исследовании образа жизни и состояния сердца (Life-Style Heart Trial) и позднее была продолжена уже в рамках мультицентрово-го исследования. Кроме столь жёсткого ограничения липидов, которое достигалось путём придерживания вегетарианской диеты, пациенты получали адекватную аэробную физическую нагрузку, психосоциальную поддержку и прекращали ку-
DÇ
ю s
о ^
о OJ о
4Î О
s о
1—
оо О 1 Si
ЬС
го
s
45
(V
го
а
Рис. 6. Добавочный эффект станолов к статинам по снижению уровня в плазме крови холестерина липопротеидов низкой плотности
Рандомизированное
двойное слепое, плацебо- ®
контрол ируемое кпини -г
неское исследование, в I .4
которое было включена г (
67 женщин и 100 мужнин, &
получавших стабильную
дозу статина а течение 90 8 -12
дне« перед началом I -и
исследования. | .к
* -1«
ХС ЛНП >130 мг/дп во врем» лечения -гв
статином
В течение 8 недоль участники исследования потребляли по 3 порции е день эфироа растительных стаяопов е виде спредэ,
2 недели 4 недели 0 недель
[Щ
■1Я
-СпреяираггагепЫш I - Тот «с евред с добяяг
Ат и Сагйга! 2000;86:46-52
рить. Спустя год в экспериментальной группе отмечалось незначительное, но достоверное уменьшение степени стенозирования коронарных артерий и снижение частоты приступов стенокардии. Подобная тенденция прослеживалась и спустя пять лет. К этому сроку относительное увеличение диаметра стенозированных участков составило 7,9 % (3,1 в абсолютных процентных точках), в то время как в контрольной группе, напротив, отмечалось их относительное сужение на 27,7 % (11,8 в абсолютных процентных точках, р = 0,001). За период наблюдения у 28 пациентов в экспериментальной группе было отмечено 25 сердечнососудистых катастроф против 45 у 20 пациентов в группе контроля (отношение рисков - 2,47; С1 [95 %] = 1,48-4,2). В экспериментальной группе отмечалось также достоверное снижение холестерина ЛВП (I 40 % уз. | 1 %) и массы тела Ц 17 % уз. | 4 %). Тем не менее, значимых различий в уровне смертности между группами не было установлено. До сих пор остаётся не ясным, насколько в данном случае был велик вклад диеты рег 8в в сравнении с изменением образа жизни.
Ангиографическое подтверждение регрессии атеросклероза при использовании диеты с ограничением жиров и холестерина, богатой ю3- и ю6-ПНЖК и клетчаткой, было получено и в Исследовании регрессии атеросклероза в клинике Св. Томаса после трёхлетнего периода наблюдения. Однако уровень смертности в контрольной и экспериментальной группах опять же был сходным.
Но насколько широко можно рекомендовать сравнительно жёсткие липидоснижающие диеты? Здесь представляется интересным привести данные метаанализа воздействия липидоснижающих диет на профилактику ССЗ у здоровых добровольцев, подготовленного авторитетным Кокранов-ским сотрудничеством (рис. 7).
Из приведённого рисунка следует, что соблюдение здоровыми добровольцами диеты с ограничением липидов не влияет на уровень общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых причин. Различия в уровне сердечно-сосудистых катастроф также нивелируются после проведения анализа чувствительности. Согласно данным метаанализа, определённую пользу от таких диет могут вынести пациенты групп высокого риска, однако при анализе исследований, длящихся более двух лет, статистические различия сходят на нет. Здесь необходимо отметить, что включённые в метаанализ исследования основывались на различных и порой противоречащих рекомендациях, их эффективность сравнивалась с обычным режимом питания в качестве контроля, а не со специально продуманной диетой. Дизайн этих работ в большинстве своём не соответствовал жёстким критериям, которым, например, должны отвечать исследования фармпрепаратов для того, чтобы расцениваться как высокодостоверные. Таким образом, проблема необходимости рекомендации
Рис. 7. Влияние липидоснижающих диет на профилактику ССЗ и общий уровень смертности. Метаанализ 27 рандомизированных клинических исследований (п = 18 196) [5]
Общая смертность
Смертность от
сердечно-сосудистых
причин
Сердечно-сосудистые катастрофы
0.5
1.0
2.0
Диета лучше Контроль лучше
диеты не страдающим ССЗ лицам с различным уровнем сердечно-сосудистого риска требует дальнейшего изучения.
Рекомендации по здоровому питанию
В общем случае при консультировании пациентов удобно придерживаться приведённой ниже (рис. 8) пищевой пирамиды, разработанной рядом департаментов США.
Одна порция соответствует одному яблоку, апельсину, груше, банану или клубню картофеля среднего размера, большому ломтику дыни или ананаса, двум киви или сливам, двум-трём столовым ложкам салата или консервированных фруктов, столовой ложке сухофруктов, двум столовым ложкам блюда, приготовленного из свежезамороженных овощей или фруктов, столовой ложке каши, стакану сока или обезжиренного молока, ломтику мяса или сыра. В ежедневный рацион также рекомендуется включать 1-3 г растительных станолов.
Согласно данной пирамиде, дневную норму в 2000 ккал пациент будет покрывать на 55-60 % за счёт углеводов, на 10-15 % - из белков и менее чем на 30 % - из жиров. Заметим, что для эффективного контроля количества потребляемых калорий важно приучить пациентов читать этикетки пищевых продуктов.
Пациенты с ССЗ, в особенности с метаболическим синдромом и дислипидемиями, и лица, находящиеся в группах очень высокого риска, должны получить дополнительные разъяснения относительно выбора продуктов питания.
Для примера приведём здесь рекомендации Европейского общества по изучению атеросклероза. Согласно его рекомендациям, дневное количество потребляемых продуктов при липидоснижаю-щей диете пониженной калорийности (в миллиграммах или граммах готового продукта) должно быть следующим. Бобовые: 100 мл (100 г, 0,5 чашки) 3-4 раза в неделю. Зерновые: 1 кусок хлеба из муки грубого помола или 1 чашка (200 мл, 200 г) каши на завтрак, 0,5 чашки (100 г, 100 мл) макаронных изделий, риса, 1 средняя вареная или печеная картофелина. Рыба, курица, индейка, очень постное мясо: 100 г в день. Молочные продукты: 1 чашка (200 мл) обезжиренного молока или обезжиренных кисломолочных продуктов, 30 г творога или сыра со сниженным количеством жира. Жиры: 10 г (2-3 ч/л) в день ненасыщенных растительных масел или мягкого маргарина. Свежие фрукты: 4 фрукта среднего размера (яблоко, банан, персик, груша, апельсин), или 8-15 фруктов маленького размера (клубника, слива), или 2 стакана (400 мл) фруктового сока. Овощи: 2 чашки
диабете). Правильное питание обязательно должно сочетаться с адекватными физическими нагрузками.
Физическая нагрузка в общем случае
Тип нагрузки: динамическая нагрузка - велотре-нажер, тредмил, дозированная ходьба, плавание, лыжные прогулки. Интенсивность: аэробная нагрузка - 60 % от максимальной ЧСС. Продолжительность и частота: 30-40 минут 4-5 раз в неделю, 45-60 минут до трех раз в неделю. При наличии ССЗ уровень допустимой и необходимой физической нагрузки устанавливается индивидуально.
Рекомендации по соблюдению диеты
Поддерживать режим правильного питания достаточно сложно, и здесь считаем важным привести некоторые полезные рекомендации по улучшению комплаентности.
1. Употребляйте вместо отпугивающего слова «диета» - «изменение стереотипов питания», «по-другому, правильно питаться».
2. Рассказывайте больному в первую очередь о тех продуктах, которые ему есть можно и желательно. Объясните механизм действия продуктов Бенекол.
3. Ставьте достижимые цели.
4. Поддерживайте воздержание, но не лишение.
5. Рекомендуйте питаться правильно всей семьей или с товарищами.
6. Рекомендуйте не ходить в магазин голодным.
7. Объясняйте нежелательность сочетания питания с просмотром ТУ, чтением газет, а также питания в условиях эмоционального стресса.
8. Адаптируйте план питания к стилю жизни пациента.
9. Советуйте попробовать новые способы приготовления пищи с низким содержанием насыщенного жира (например, на пару).
10. Предложите завести домашнее животное, которому можно будет отдавать остатки порции; необходимость выгуливания собаки приводит к оптимизации режима дня.
11. Объясняйте возможность изменения режима питания и на работе, в гостях и по праздникам, например, за счет выбора продуктов, приготовленных с использованием малых количеств жира, ограничения размеров порции, рассмотрения возможности исключения одной трапезы вне дома в неделю, нежелательности дегустации всех блюд стола, возможности сокращения потребления пищи за счёт беседы и прогулки.
Заключение
Во множестве клинических исследований и наблюдений подтверждено положительное влияние на течение ССЗ низкокалорийного рациона питания, богатого овощами, фруктами, рыбой, злаками и орехами, а также растительных станолов (Бе-некола). Постепенно науке открывается объяснение этого феномена на молекулярном уровне. Финский опыт проведения мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, который базировался на изменении стереотипов питания и введении в рацион растительных станолов (Бенекол), впечатляет.
К счастью, желающих вести здоровый образ жизни становится все больше. Безусловно, первым шагом сохранения здоровья и привлекательной внешности служит правильное питание. Ведь недаром столь популярна в последнее время фраза: «Мы есть то, что мы едим». Консультирование пациентов по вопросам правильного питания с учётом данных доказательной медицины должно стать одной из важнейших задач российского интерниста
1 В возрасте 55 лет и моложе оптимальный ИМТ - ниже 25 кг/м2. Старше 55 лет (в отсутствие гипертензии, диабета, ССЗ) при ИМТ 25-26,9 кг/м2 -
низкий риск и увеличение ожидаемой продолжительности жизни. При ИМТ более 27 кг/м2 - высокий риск во всех возрастных группах.
(400 г) нелиственных вареных или свежих овощей, 4 чашки (800 г) свежих зеленых лиственных овощей. Сладкое: 1 ст/л сахара, джема или варенья, 0,5 чашки (100 г) фруктового мороженого. Алкоголь: менее 30 г чистого спирта (50 мл крепких напитков, или 150 г сухого вина, или 380 г пива).
Опыт показывает, что среднестатистический российский пациент ввиду низкой комплаентности и сложностей с подсчётом потребляемых продуктов редко придерживается подобных рекомендаций.
Практико-ориентированный подход к выбору продуктов питания является более приемлемым при консультировании пациентов с ССЗ. Он основывается на следующих принципах:
• на отсутствии прямых запретов в выборе продуктов (все продукты разделяются на три категории - которые следует выбирать чаще, выбирать реже и ограничивать потребление);
• снижении потребления липидов при достаточном содержании в рационе эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот (важность этого доказана в клинических исследованиях);
• ориентации на сбалансированное питание в соответствии с пищевой пирамидой (рис. 8);
• нормализации массы тела1 (в случае её избыточности следует добиваться превышения энергозатрат над потреблением энергии). Продукты, которые рекомендуется выбирать
чаще, содержат мало холестерина, жиров и много клетчатки, они должны использоваться регулярно и составлять основу рациона. К этой группе относят продукты с повышенным содержанием растительных станолов. Их следует включать в ежедневный рацион как можно раньше: не только на этапе борьбы с уже повышенным уровнем холестерина, но и на раннем профилактическом этапе, чтобы сохранить здоровье и привлекательную внешность.
Продукты, рекомендуемые в умеренном количестве, содержат ненасыщенные жирные кислоты и небольшое количество насыщенных жирных кислот. Их рекомендуется потреблять не чаще од-ного-двух раз в неделю.
Продукты, потребление которых следует ограничить, содержат много холестерина и насыщенных жирных кислот, по возможности их следует исключить из рациона.
Эффективная диета
Каким образом можно повысить эффективность диеты? Необходимо включать в рацион разнообразные продукты для обеспечения потребностей организма в энергии, белках, витаминах, минеральных веществах и волокнах (клетчатке), необходимых для сохранения здоровья. Важна роль полноценного завтрака и регулярности питания в течение дня (3-5 раз в примерно одинаковое время). Рекомендуйте пациентам не употреблять пищу за 4-5 часов до сна (особенно в случае нарушения толерантности к глюкозе и при сахарном
XXI века. В решении этой комплексной проблемы незаменимым помощником врача выступают растительные станолы. Мы можем рекомендовать их как больным с дислипидемией, пациентам с нормальным уровнем холестерина, но высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, так и просто всем лицам, желающим сохранить здоровье и трудоспособность на долгие годы жизни.
Литература
1. Anderson etal. Whole-gain foods and cardiovascular risk // J. Am. Coll. Nutr., 2000.
2. Bonow et al. Diet, obesity and cardiovascular risk. NEJM 348:2057, 2003.
3. Fried S., Rao S. Sugars, hypertriglyceridemia, and cardiovascular disease // Am. J. Clin. Nutr., 2003.
4. Hathcock et al. Vitamins E and C are safe across a broad range of intakes // Am. J. Clin. Nutr., 2005.
5. Hooper et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2004.
6. Hallikainen MA, Uusitupa MI. Effects of 2 low-fat stanol ester-containing margarines on serum cholesterol concentrations as part of low-fat diet in hypercholesterolemia subjects // Am. J. Clin. Nutr., 1999.
7. Hu F. Plant-based foods and prevention of cardiovascular disease: an overview // Am. J. Clin. Nutr., 2003.
8. Hu F., Willett W. Optimal Diets for Prevention of Coronary Heart Disease // JAMA, 288, 2002.
9. Kaplan N. The dietary guideline for sodium: should we shake it up? No // Am. J. Clin. Nutr., 2000.
10. Manach C. et al. Polyphenols: food sources and bioavailability // Am. J. Clin. Nutr., 2004.
11. Miettinen TA et al. Reduction of serum cholesterol with sitostanol-ester margarine in a mildly hypercholesterolemic population // NEJM, 333, 1995.
12. Pearson T. Alcohol and Heart Disease // Circulation, 1996.
13. SchaeferE. Lipoproteins, nutrition, and heart disease // Am. J. Clin. Nutr., 2002.
14. StampferM. Primary Prevention of Coronary Heart Disease in Women through Diet and Lifestyle // NEJM, Vol. 343, 2000.
15. What's what in medicine (controlled randomized trials), 2005.
16. Yancy W. Diets and Clinical Coronary Events The Truth Is Out There // Circulation, 2003.
17. Zipes D., Braunwald E. et al. Braunwald's Heart Disease, 7e, 2005.
18. Материалы сайтов www.aha.org,www.e-medicine.com, www.car-diosite.ru.
Аспирин и клопидогрель у больных инфарктом
миокарда, подвергнутых реперфузионной терапии
О.В. Аверков РУДН, Москва
Инфаркт миокарда - главное угрожающее жизни проявление коронарной болезни сердца, в основе которого лежит острый окклюзирующий тромбоз коронарной артерии или ее ветви, ведущий к гибели миокарда. Окклюзия сосуда продолжительностью 15-30 минут приводит к тяжелой ишемии миокарда, а после 30 минут непрерывного прекращения кровотока, как правило, начинается необратимое повреждение кардиомиоцитов. Сохранение окклюзии артерии ведет к прогрессивному увеличению размеров инфаркта, и через 6-12 часов после наступления окклюзии практически весь миокард, получающий кровь по данной артерии, оказывается отмершим. Некротизиро-ванный миокард становится субстратом для фатальных нарушений ритма и проводимости, а также для разрыва сердечной мышцы. Значительная потеря функционирующего миокарда ведет к угнетению насосной функции сердца. Следствием последней является значительное снижение качества жизни больных и смерть от сердечной недостаточности.
Восстановление кровотока - главная задача неотложной терапии при остром инфаркте миокарда
В случае восстановления кровотока (реперфузии) в ближайшие после развития окклюзии артерии часы формирование инфаркта миокарда может быть прервано. Следствием ограничения инфаркта является предотвращение всех перечисленных выше осложнений, включая смертельные исходы. Существует два альтернативных подхода к восстановлению проходимости артерии. Возможно механическое достижение реперфузии, обычно с помощью баллонной ангиопластики (как правило, дополненной стентированием). Вторым способом является внутривенное или внутрикоронарное введение фиб-ринолитических средств (фармакологическое достижение реперфузии). К настоящему времени более 250 тыс. больных инфарктом миокарда участвовали в рандомизированных исследованиях тром-болитических средств. Использование их в пределах 6 часов от начала инфаркта приводит к очень существенному снижению риска смерти. Более позднее (через 6-12 часов) применение тромболитиков также оказывает положительное действие, но не столь ощутимое, как в случае более раннего вмешательства. В случае проведения тромболизиса в течение первого часа (так называемый «золотой час») от начала инфаркта удается спасти 65 жизней на каждую тысячу больных, получивших подобное лечение. Соответственно 37, 26 и 29 жизней на 1000 больных будет спасено, если лечение тромболити-ком начато в пределах второго, третьего или 4-6 часов от начала симптомов. Если лечение тромболи-тиком осуществляется после 6 часов от начала инфаркта миокарда (спустя 7-12 часов), удается спасти 20 жизней на 1000 больных, подвергнутых тромболизису [1, 2].
Имеются многочисленные доказательства успешного применения механической и фармакологической реперфузии, но, по вполне понятным причинам, применение механической реперфузии, получающей в последние годы статус наиболее эффективного подхода в лечении острого инфаркта миокарда, ограничено использованием ее в специализированных центрах. Тромболитиче-ская терапия значительно доступнее и к настоящему времени остается основным методом вос-
