CC BY
10613. Lieber CS, Robin SL, Li J et al. Phosphatidylcholine protects against fibrosis and cirrosis in the baboon. Gastroenterology 1994; 106: 152-9.
14. Резникова ММ.Лечение эритродермий. РМЖ 1998; 6 (6).
15. ШерлокШ.,ДулиДж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. Под ред. ЗГАпросиной, НАМухина. М.: ГЭОТАР Медиа, 1999.
16. Klimov AN, Konstantinov VO, Lipovetsky BM et al. «Essential» phospholipids versus nicotinic acid in the treatment of patients with type lib hyperlipoproteinemia and ischemic heart disease. Cardio-vasc Drugs Ther 1995; 9: 779-84.
17- LataJ, Dastych MJr, SenkyrikM et al. Protective effect of essential phospholipids on liver injury due to total parenteral nutrition Vnitr Lek 2001; 47:599-603.
18. Журавлева М.В. Эслидин - новое средство в терапии диффузных заболеваний печени. Cons. Med. 2009; (8).
19. Скатков СА Фосфолипиды и их значение в организме человека. Фарматека. 2001; 7:26-30.
20. Henry JA,Moloney С, Rivas С, Goldin RD. Increase in alcohol related deaths: is hepatitis С а factor? Clin Pathol2002; 55: 704-7.
21. Ernst E. Serious adverse effects of unconventional therapies for children and adolescents: a systematic review of recent evidence. Eur JPediatr2003; 162: 72-80.
22. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Caravati EM et al. 1998 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am JEmergMed 1999; 17:435-87.
Питание, атерогенные гиперлипидемии и статины
М.Г.Бубнова
ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ, Москва
Резюме. В статье рассматриваются вопросы диетических подходов к коррекции атерогенных нарушений липидного спектра крови. Обозначены цели антиатеросклеротического питания и его основные антиатеро-генные составляющие. Показана важность модификации жирового состава потребляемой пищи для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В статье рассматриваются тактика назначения статинов и подходы к правильному выбору их адекватных доз (на примере аторвастатина) в первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: питание, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, аторвастатин.
Diet, atherogenic hyperlipidemia and statins
M.G.Bubnova
State Research Center for Preventive Medicine. State Federal Agency for Health and Social Development. Moscow, Russia
Summary. The article deals with the dietary approaches to correcting the atherogenic lipid profile. The purpose of an antiatherosclerotic diet and its main antiatherogenic components are designated. The importance of modifying the fat composition of food consumed to prevent cardiovascular disease is demonstrated. The article discusses the tactics of statins use and approaches to the proper selection of its appropriate doses (for example, atorvastatin) in both primary and secondary prevention of coronary heart disease. Key words: diet, hyperlipidemia, coronary heart disease, atorvastatin.
Сведения об авторе
Бубнова Марина Геннадьевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отд. реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии, руководитель лаб. профилактики атерослеклероза и тромбоза ФГУ ГНИЦ ПМ. E-mail: mbubnova@gnicpm.ru
В большинстве развитых стран мира сердечнососудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти людей старше 40 лет. В России вклад ССЗ в общую смертность составляет около 55% [1], при этом стандартизованные показатели смертности от ССЗ у россиян в 3-4 раза выше, чем у жителей стран Западной Европы [2]. В структуре смертности от ССЗ лидируют заболевания, обусловленные атеросклерозом: ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС/КБС) и мозговой инсульт, поэтому при разработке профилактических программ, основанных на концепции факторов риска (ФР), приоритетны именно эти патологии.
Важной составляющей профилактических программ является изменение образа жизни, в первую очередь оздоровление питания, повышение физиче-
ской активности (ФА) и отказ от курения. Характер питания влияет на развитие КБС, преимущественно усугубляя выраженность таких мощных ФР, как ги-перлипидемия (ГЛП), дислипидемия (ДЛП), артериальная гипертония (АГ), ожирение и сахарный диабет (СД).
В 2010 г. Американская Ассоциация Сердца (ААС) опубликовала новую стратегию дальнейшего улучшения здоровья населения и снижения заболеваемости до 2020 г. [3]. В ней впервые введено понятие «идеальное кардиоваскулярное (сердечно-сосудистое) здоровье», которое определяется как: 1) наличие идеального поведения здоровья, т.е. одновременное присутствие четырех благоприятных факторов, связанных с образом жизни, - некурение в течение последнего года, индекс массы тела
Смертность от КБС в разных регионах мира за 25 лет в зависимости от уровня ХС у населения (исследование Seven Countries Study).
2,60 3,25 3,80 4,50 5,15 5,80 6,45 7,10 7,75 МО 9,05 Уровень общего холестерина, ммоль/л
(ИМТ) менее 25 кг/м2, ФА на целевых уровнях и рациональное питание в соответствии с современными рекомендациями;
2) наличие идеальных факторов здоровья, т.е. одновременное присутствие трех факторов - уровень общего холестерина (ОХС) без лечения <5,2 ммоль/л, артериальное давление (АД)<120/<80 мм рт. ст. без лечения, отсутствие СД и уровень глюкозы натощак <5,5 ммоль/л;
3) отсутствие клинических ССЗ, включая ИБС, инсульт, сердечную недостаточность и т.п. Человек среднего возраста с идеальным кардиовас-
кулярным здоровьем имеет большую вероятность дольше прожить без ССЗ и низкий риск развития не-кардиальной патологии, включая рак, СД, хронические заболевания легких и почек. Данные Фрамин-гемского исследования показали, что у мужчин и женщин в возрасте 50 лет с оптимальными уровнями четырех ФР (без лечения уровни ОХС<4,6 ммоль/л и АД<120/<80 мм рт. ст., некурящие и без СД) вероятность развития заболеваний, связанных с атеросклерозом, составляла 5%, тогда как у других с 2 и более неблагоприятными ФР этот риск был значительно выше (50% для женщин и 69% для мужчин) [3].
АСС констатирует, что в США процент людей с идеальным кардиоваскулярным здоровьем (оптимальными уровнями семи факторов здоровья без лечения) очень низок: не курили никогда или не курят в течение последнего года 73% американцев, имеют ИМТ<25 кг/м2 33%, уровень ОХС в крови <5,2 ммоль/л - 45%, АД<120/<80 мм рт. ст. - 42%, концентрацию глюкозы в крови <5,5 ммоль/л - 58% [3]. В России ситуация с контролем кардиоваскулярных ФР более драматична и как следствие высоки показатели смертности от ССЗ и продолжительность жизни людей ниже. В США с 2004 по 2008 гг. удалось сократить смертность от ИБС на 30,7%, увеличить количество лиц с контролируемым АД на 29,4%, снизить распространенность курения на 15,8% и уменьшить число людей с высоким уровнем ОХС на 24,5% [3]. Это во многом связывают с широко проводимой в США на уровне всей нации кампанией по оздоровлению образа жизни, в том числе питания.
Развитие у человека гиперхолестеринемии (ГХС) и ДЛП, выявляемых в крови натощак или постпранди-ально (после еды), в значительной степени зависит от особенностей его питания. Потребление населением продуктов, богатых ХС и насыщенными жирами, напрямую связано с высоким риском развития
атеросклероза и повышенной смертностью от ССЗ (ИБС) [4, 5].
Исследование в семи странах (Seven Countries Study), продолжавшееся 25 лет, доказало данное положение и также установило, что повышение уровня общего ХС в сыворотке крови на 0,5 ммоль/л увеличивает риск смерти от ИБС на 17% [5]. При этом было определено, что самые высокие показатели смертности зарегистрированы в странах, где у населения в крови определен наиболее высокий уровень ОХС (см. рисунок). В пищевом рационе населения этих стран преобладало избыточное потребление насыщенных жиров и ХС. Самая низкая смертность была в Японии, где население питается преимущественно растительной пищей и в крови обследуемых определялся пониженный уровень ОХС. Вполне благоприятные показатели смертности оказались в странах Средиземноморья, население которых употребляет больше рыбы, морских продуктов и оливкового масла.
Одной из причин самой низкой летальности в мире от ССЗ у жителей Японии и Франции считают именно повышенное потребление с пищей полиненасыщенного жира в виде а-линоленовой жирной кислоты (ЖК).
Анализ характера питания москвичей
У москвичей на начало 1990-х годов в суточном рационе преобладали жиры (около 40% от общей калорийности пищевого рациона). При этом доля насыщенных жиров в пище на 2/3 превышала рекомендуемую норму их потребления, а поступление пищевого ХС было в 1,8 раза выше [6]. За последнее десятилетие ситуация практически не изменилась. Питание россиян остается калорийным, богатым жиром (более 30% от общей калорийности рациона), особенно насыщенным с низким содержанием фруктов и овощей.
В ГНИЦ ПМ проводилось исследование по оценке статуса питания 117 мужчин-жителей Москвы в возрасте 30-65 лет посредством краткого частотного опросника для врачей клинической практики [7].
Оказалось, что лица, потребляющие повышенное количество животных (насыщенных) жиров, реже включали в свой пищевой рацион зерновые продукты и овощи (r=-0,66, р<0,001). При возрастании же частоты потребления зерновых продуктов и овощей увеличивалось потребление растительных масел и рыбы (r=0,64,р<0,001). В питании лиц, чаще употребляющих алкоголь, преобладали продукты с высоким содержанием насыщенного жира (r=0,50, р<0,05), но реже зерновые продукты и овощи (r=-0,38, р<0,05), а также растительные масла и рыба (r=-0,56, р<0,05). Повышенное потребление зерновых продуктов и овощей сочеталось с высоким уровнем ФА (r=0,47, р<0,05) мужчин (физические нагрузки не менее 30 мин 3 и более раз в неделю).
Установлено, что частое потребление москвичами продуктов, богатых насыщенными жирами, ведет к выраженным атеросклеротическим поражениям коронарных артерий (КА) по данным коронароангио-графии (r=0,59, p=0,008 c индексом стеноз в КА и r=0,42, p=0,023 c количеством пораженных КА). В то же время преобладание в пищевом рационе пациентов растительных масел и рыбы связано с меньшей степенью поражения КА (r=-0,44, p=0,045 с индексом стеноз в КА).
Таким образом, анализ питания москвичей показал, что состав пищевого рациона напрямую связан с изменениями показателей, вовлекаемых в атеро-тромбогенез: преобладание в питании зерновых продуктов, овощей, растительных масел и рыбы вызывает позитивные антиатерогенные и антикоагуляционные сдвиги в крови, и, напротив, повышенное потребление с пищей ХС и животных жиров негативно влияет на системы липидного транспорта и гемостаза.
Очевидно, что коррекцию нерационального питания населения и переход к сбалансированному по составу жиров, углеводов и белка пищевому рациону следует рассматривать как один из реальных путей профилактики ССЗ, обусловленных атеросклерозом. Однако сегодня следует констатировать, что внедрение в России рационального питания и диетических рекомендаций с целью снижения уровня ХС в крови -серьезная трудноразрешимая социально-экономическая проблема.
Антиатеросклеротическое питание
Цель антиатеросклеротического питания -
снижение уровня ОХС в крови за счет атерогенного ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) при сохранении физиологической полноценности пищевого рациона, сбалансированности питания и его адекватной калорийности для уменьшения риска развития КБС и других заболеваний, обусловленных атеросклерозом.
Основополагающими элементами антиатеросклеротического питания являются:
• разнообразие пищевого рациона пациента, необходимого для обеспечения потребностей организма в энергии, сохранения здоровья и состоящего из пищевых продуктов всех групп - фруктов и овощей, обезжиренных и маложирных молочных продуктов, хлеба и хлебобулочных изделий из цельного зерна, макаронных изделий из твердых сортов пшеницы, бобовых, тощего мяса, птицы без кожи, морской рыбы;
• ограничение потребления продуктов с высоким содержанием жира, особенно насыщенного, и ХС;
• увеличение потребления продуктов, выводящих насыщенные жиры и ХС из организма, а именно свежих овощей и фруктов, бобовых, богатых растворимыми пищевыми волокнами, пектиновыми веществами и станолами;
• употребление пищи, содержащей мало простых (рафинированных) углеводов (для профилактики ожирения и СД);
• ограничение потребления соли (до 5 г/сут) и увеличение продуктов, богатых калием (томаты, киви, мясо, бобовые, овес и т.д.), магнием (зерновые, бобовые, морковь, красный перец, морская капуста), что поможет контролировать уровни АД;
• ориентация пациента на изменение характера питания в течение длительного времени;
• изменение пищевых привычек пациента и его обучение методам самоконтроля за питанием и просвещение по вопросам здорового питания;
• желательное сочетание диеты с систематическими физическими нагрузками умеренной интенсивности или бытового характера (АСС рекомендует 150 мин еженедельно ФА умеренной интенсивности или 75 мин в неделю от умеренной до повышенной ФА).
| www.con-med.com | ТОМ 2 | № 2 | КАРДИОСОМАТИКА
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА ЛИПРИМАР*
Аторвастатин - селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы, синтетическое гиполипидемическое средство. Показания к применению: первичная гиперхолестеринемия (гетерозиготная семейная и несемейная гиперхолестеринемия {На тип по Фредериксону); комбинированная (смешанная) гиперлипидемия (Па и НЬтипы по фредериксону); дисбеталипопротеинемия (III тип по Фредериксону) (в качестве дополнения к диете); семейная эндогенная гипертриглицеридемия (IV тип по Фредериксону), резистентная к диете; гомозиготная семейная гиперхолестеринемия при недостаточной эффективности диеты и других нефармакологических методов лечения. Первичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов без клинических признаков ИБС, но имеющих несколько факторов риска ее развития - возраст старше 55 лет, никотиновая зависимость, артериальная гипертензия, сахарный диабет, низкие концентрации ХС-ЛВП в плазме крови, генетическая предрасположенность, Вт. ч. нафонедислипидемии; Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС с целью снижения суммарного показателя смертности, инфаркта миокарда, инсульта, повторной госпитализации по поводу стенокардии и необходимости в реваскуляризации. Противопоказания: повышенная чувствительность к любому компоненту препарата; активное заболевание печени или повышение активности «печеночных» трансаминаз (АСГ и АЛТ) в плазме крови неясного генеза более, чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы; возраст до 18 лет. С осторожностью применяют у пациентов, злоупотребляющих алкоголем; у пациентов, имеющих в анамнезе заболевания печени. При беременности и в период лактации Липримар* противопоказан. Способ применения и дозы: внутрь, в любое время суток, независимо от приема пищи. Доза препарата варьируется от 10 мг до 80 мг 1 раз в сутки и титруется с учетом исходного содержания ХС-ЛНП, целей терапии и индивидуального эффекта на проводимую терапию. Максимальная суточная доза - 80 мг. Первичная гиперхолестеринемия и комбинированная (смешанная) гиперлипидемия - стартовая доза - 10 мг 1 раз в сутки; гомозиготная семейная гиперхолестеринемия -стартовая доза-80 мг 1 раз в сутки. У пациентов с недостаточностью функции печени дозу необходимо снижать и постоянно контролировать АСГ и АЛТ; у пациентов с недостаточностью функции почек и у пожилых пациентов коррекции дозы не требуется. Побочное действие: Липримар* обычно хорошо переносится; побочные реакции, как правило, легкие и преходящие: бессонница, головная боль, астенический синдром, тошнота, боль в животе, диспепсия, запор, метеоризм; крапивница, кожный зуд; миалгия; миопатия: пациентов необходимо предупредить о том, что им следует немедленно обратиться к врачу при появлении необъяснимых болей или мышечной слабости, особенно если они сопровождаются недомоганием или лихоредкой. Форма выпуска: таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10 мг, 20 мг, 40 мг и 80 мг. По 14,30 и 100 таблеток в картонной пачке. Срок годности: 3 года. Условия отпуска: по рецепту. Одобрено Росздравнадзором 02.06.2009, Рег. удостов. П № 014014/01. Для получения полной информации о назначении обращайтесь, пожалуйста, в Московское представительство корпорации «Пфайзер Эич. Си. Пи. Корпорэйшн» (США).
1. Согопагу Heart Disease Prévention: The Greek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE). Curr Med Res Opin 2002; 18:220-228.
Липримар"- зарегистрированная марка корпорации "Пфайзер Эйч Си Пи Корпорейшн".
Представительство корпорации «Пфайзер Эйч. Си. Пи. Корпорэйшн» (США) (JlHjy Россия, 109147, Москва, ул. Таганская д. 17-23, тел. (495) 258-55-35, факс (495) 258-55-38.
РЕД НАЗНАЧЕНИЕ!
Полезность диетических вмешательств в первичной профилактике ССЗ подтверждена проведенными рандомизированными исследованиями, в том числе и результатами 5-летнего исследования The Oslo Study, включающего 1232 мужчин с высоким риском развития ИБС при нормальном уровне АД [8]. Оказалось, что уменьшение общей калорийности суточного пищевого рациона до 2000 ккал, потребления жиров практически в 2 раза (с 44,1 до 27,9%, р<0,01), преимущественно насыщенных (с 18,2 до 8,2%, р<0,01), а также количества пищевого ХС (с 527 до 289 мг/сут, р<0,01) сопровождалось снижением суммарного риска сердечно-сосудистых событий -внезапной смерти, фатального и нефатального инфаркта миокарда (ИМ) на 42% (р=0,038).
Полезность антиатеросклеротического питания у больных после перенесенного ИМ показана в исследовании The Lyon Diet Heart Study [9]. Основой диеты было рапсовое масло, обогащенное а-линолевой ЖК. Больные получали средиземноморскую диету: потребляли больше хлеба, красных плодов, зелени, рыбы и фруктов, меньше мяса, добавляли в салаты оливковое масло и принимали красное вино вместе с пищей. За 5 лет такого питания отмечено снижение смертности от КБС на 81,4% (р<0,02), общей смертности - на 60% (р<0,02). В настоящее время средиземноморский тип питания признан оптимальным для профилактики атеросклеротических заболеваний [10].
Холестерин
ХС - структурный элемент всех клеточных мембран органов и тканей человека, предшественник синтеза желчных кислот и стероидных гормонов. ХС в достаточном количестве образуется в организме взрослого человека. При повышенном потреблении ХС с пищей активность клеточных рецепторов к ЛПНП подавляется, что замедляет удаление из кровотока атерогенных ЛПНП - основных транспортеров ХС в периферические ткани, в том числе в стенки артерий. В результате уровни ОХС и ХС ЛПНП в сыворотке крови повышаются: в среднем каждые 100 мг пищевого ХС увеличивают его концентрацию в крови на 10 мг/дл (0,26 ммоль/л) [11].
ХС содержится в продуктах животного происхождения, но особенно его много в жирных сортах мяса, молочных продуктах, меньше в морепродуктах. Из последних особенно богаты ХС печень рыбы, например консервированной трески, креветки и кальмары (соответственно количество ХС в 100 г готового продукта 746, 166 и 95 мг). Содержание ХС в различных продуктах питания представлено в табл. 1.
Рекомендуется снижать потребление пищевого ХС насколько это возможно [12]. Диета, направленная на снижение атерогенных показателей системы липо-протеидов, должна содержать ограниченное количество не только ХС (<300 мг/день), но и насыщенных ЖК и транс-изомеров.
Основные типы пищевого жира
Проведенные исследования констатировали, что для риска развития КБС/ИБС важное значение имеет именно тип потребляемого жира, чем его общее количество в пищевом рационе [13]. Замена насыщенного жира на ненасыщенный оказалась более эффективной в снижении риска ИБС, чем простое уменьшение количества потребляемого жира. В ис-
следовании Nurses" Health Study показано, что чем выше величина отношения полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) к длинноцепочечным насыщенным жирным кислотам (НЖК), тем ниже риск развития ИБС: при соотношении ПНЖК/НЖК 0,23 относительный риск развития ИБС 0,23, соответственно при 0,49 - 0,68, а при 0,60 - 0,58, [14].
Насыщенные жирные кислоты
Жиры играют важную роль в энергетическом обеспечении организма человека (1 г жира дает 9 ккал энергии, тогда как 1 г углеводов и белка - 4 ккал), способствуют всасыванию жирорастворимых витаминов и являются источником незаменимых (эссен-циальных) жирных кислот (ЖК), необходимых для построения мембран клеток и синтеза биологически активных веществ. В состав жиров входят ЖК, различающиеся по количеству двойных связей, т.е. атомам углерода, ненасыщенных водородом: НЖК, мононенасыщенные ЖК (МНЖК) и ПНЖК. НЖК придают жиру твердую консистенцию, а МНЖК и ПНЖК - более мягкую, вплоть до жидкой [15].
НЖК различаются по влиянию на уровни ОХС и ХС ЛПНП. Эти атерогенные липидные показатели особенно повышаются при избыточном потреблении НЖК, содержащих 12-16 атомов углерода. Существенный гиперхолестеринемический эффект оказывают избыточное потребление с пищей (более 10% общей калорийности) лауриновой (С 12:0), ми-ристиновой (С 14:0) и пальмитиновой (с 16:0) кислот. По данным метаанализа 60 контролируемых исследований лауриновая кислота, являющаяся основным компонентом тропических масел (кокосового и масла пальмовых семян), вызывает более заметное повышение уровней общего ХС и ХС ЛПНП в крови (соответственно на 0,052 и 0,069 ммоль/л на каждый 1% лауриновой кислоты от общего количества энергии), чем другие НЖК [16]. Из-за такого выраженного атерогенного действия потребление лауриновой кислоты с пищей целесообразно резко ограничить.
Миристиновая (С 14:0) и пальмитиновая кислоты (С 16:0) входят в состав жиров животного и растительного происхождения: кокосового, пальмового и пальмоядрового масел. Они повышают уровни ОХС и ХС ЛПНП в крови в меньшей степени, чем лаурино-вая кислота. Относящаяся к НЖК стеариновая кислота (С18:0) практически не оказывает влияния на концентрацию ОХС в крови. Более того, замена в рационе пальмитиновой кислоты на стеариновую может даже привести к некоторому снижению уровня ХС ЛПНП в сыворотке крови. В то же время отмечено, что под влиянием стеариновой кислоты может происходить некоторое снижение уровня антиатероген-ного холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и повышение концентрацию липо-протеина (а) [13]. Согласно формуле А.Keys ограничение потребления НЖК в 2 раза эффективнее снижает концентрацию ОХС в крови, чем только повышение потребления ПНЖК [17]. В ряде международных рекомендаций указывается желательное потребление жира в количестве около 30% калорийности пищи, но из них не более одной трети приходится на насыщенные жиры [10].
Повышение уровня ОХС и ХС ЛПНП в крови при потреблении пищи, богатой НЖК, связывают с подавлением активности печеночных рецепторов к
Таблица 1. Содержание ХС и различных жирных кислот в 100 г готового продукта и их энергетическая ценность
Название продукта Жирные кислоты, г ХС, мг Энергетическая ценность, ккал
Насыщенные Мононенасыщенные Полиненасыщенные
Жиры
Масло сливочное 50 27 1 190 748
Говяжий жир 51 41 3 110 897
Свиной жир 40 46 1 100 897
Бараний жир 51 40 4 100 897
Растительные масла
Подсолнечное 11 24 60 0 899
Кукурузное 13 24 58 0 899
Оливковое 16 67 12 0 898
Мясные продукты
Говядина без жира 7 7 1 94 267
Свинина без жира 4 6 1 89 227
Баранина без жира 10 9 2 98 282
Утка 16 22 2 91 480
Колбаса сырокопченая 15 19 4 112 464
Колбаса вареная нежирная 7 9 2 60 226
Колбаса вареная жирная, сосиски 10 13 3 60 304
Курица без кожи
мясо белое 1 1 1 79 155
мясо темное 2 2 2 89 170
Рыба
Морская жирная (скумбрия, сардины, сельдь, семга, палтус) 3 6 4 88 228
Морская нежирная (треска, хек, минтай) 0,5 0,3 1 65 106
Рыба речная 1,1 2,3 1,4 67 150
Молочные продукты
Молоко, кефир 3% жирности 2 1 0,1 14 59
Творог 18% жирности 11 6 0,7 57 229
Обезжиренный творог 0,3 0,1 - 9 89
Мороженое сливочное 6 3 0,4 35 184
Сыр 30% жирности 19 9 0,8 91 368
ЛПНП. В последние годы участие пищевых НЖК в атерогенезе также объясняют вовлеченностью в этот процесс ремнантов хиломикронов (ХМ), транспортирующих в кровоток пищевые жиры.
Постпрандиальная ГЛП
У каждого человека после еды пищевые жиры -триглицериды (ТГ) в верхнем отделе тонкого кишечника подвергаются эмульгированию и гидролизу посредством липаз до неэстерифицированных ЖК и моноглицеридов, абсорбируюемых энтероцитами. В энтероцитах происходит ресинтез ТГ и образование ХМ, способных доставлять в клетки артериальной стенки около 25% всего транспортируемого ХС. Метаболизм ХМ и их ремнантов в постпрандиаль-ный период, т.е. в период, следующий за приемом пищи, имеет большое значение в доставке компонентов пищевого жира к периферическим тканям и может существенно влиять на концентрацию и состав других липопротеидов.
Нарушение постпрандиального метаболизма ремнантов ХМ проявляется развитием атерогенной постпрандиальной ГЛП, которая различается по выраженности и продолжительности. Доказано, что развитие постпрандиальной (пищевой) ГЛП вно-
сить свой вклад в развитие атеросклероза и ассоциировано с прогрессированием КБС [18-21]. В течение суток большую часть времени человек находится именно в состоянии ГЛП после приема пищи, иными словами, человек есть постпрандиаль-ный субъект.
Результаты исследований, проведенных в ГНИЦ ПМ, позволили сформировать понятие синдрома нарушенной толерантности к пищевым жирам, который ассоциируется с развитием атерогенной пост-прандиальной ГЛП и характеризует низкую усвояемость пищевого жира у конкретного человека. [22]. В качестве теста для определения толерантности ли-пид-транспортной системы к пищевым жирам использовали стандартную пищевую жировую нагрузку. О низкой толерантности липид-транспортной системы к пищевым жирам свидетельствует развитие следующих изменений в системе липидного транспорта после жировой нагрузки: отсутствие благоприятного снижения уровня ОХС и ХС ЛПНП или даже их повышение к 6-му часу; сохранение высокой концентрации ТГ вплоть до 6 ч; снижение концентрации ХС ЛПВП и аполипопротеин (апо) А1 через 3 и 6 ч; повышение уровня апо В и величины отношения апо В/апо А1 к 3 и 6-му часам.
Оказалось, что утилизация пищевого жира организмом человека генетически детерминирована фенотипом апо Е [23]. Так, у лиц с фенотипом апо Е4 выявляется более высокий уровень постпрандиальной липемии, что согласуется с более активной абсорбцией жировых компонентов пищи в кишечнике при этом фенотипе Е4 по сравнению с фенотипами апо Е3 и Е2. Можно полагать, что лица, имеющие фенотип апо Е 4/3 (апо Е4), предрасположены к развитию синдрома нарушенной толерантности к пищевым жирам и высокочувствительны к атерогенному действию пищевых липидов.
Результаты проведенного исследования показали, что развитие синдрома нарушенной толерантности к пищевых жирам ассоциируется с гормональными нарушениями (повышение концентрации инсулина и кортизола на фоне снижения уровня тестостерона и соматотропного гормона), протромбогенными эффектами (повышение активности VII фактора коагуляции, концентрации фибриногена, протромбина и ингибитора тканевого активатора плазминогена типа 1, увеличение агрегационной активности тромбоцитов на фоне снижения фибринолитической активности крови и уровня антитромбина-Ш) и сосудистыми изменениями - развитие вазоконстрикции в ответ на пробу с реактивной гиперемией (манже-точную пробу) и дисфункцией эндотелия.
Ограничением потребления ХС в питании удается снизить уровень ОХС в плазме крови на 10-15%. Сокращение потребления общего жира (с 40 до 30% общей калорийности рациона) или насыщенных жиров (до 7-10% общей калорийности питания) дает дополнительное снижение уровня ОХС в крови еще на 15-20%.
Трансизомеры
За последнее десятилетие возросло потребление гидрогенизированных растительных масел (трансизомеры), получаемых в процессе производства твердых маргаринов, которые очень удобны для приготовления замороженных полуфабрикатов и кондитерских изделий. Уровень трансизомеров в твердых маргаринах может достигать 60%. Кроме маргаринов важным источником трансизомеров является жареная пища (fast food).
По своей химической структуре трансизомеры ЖК -это трансформы МНЖК, ведущие себя в обмене ли-попротеидов как атерогенные НЖК. Доказано, что их повышение потребления (более 1%) увеличивает риск развития и прогрессирования КБС за счет негативных сдвигов в системе липидного транспорта: значительного повышения уровней атерогенных ли-пидов и липопротеидов (ОХС, ХС ЛПНП, ТГ и ЛП-а) при снижении уровня ХС ЛПВП [13, 24]. Трансизомеры ЖК могут негативно влиять на метаболизм эссен-циальных ЖК и простагландины, содействуя тромбо-генезу и развитию инсулинорезистентности.
Сливочное масло, являющееся излюбленным жиром современного населения, богато и ХС, и насыщенными жирами. Но даже по совету врача людям с высоким риском атеросклеротических заболеваний часто трудно заменить его жидкими растительными жирами. Тогда на помощь приходят маргарины. Так, употребление (в ограниченном количестве, намазывая на хлеб не более 5 г) «мягких» маргаринов, выпускаемых в тюбиках (маргарин-спред) и пластмасовых
коробочках, с низким содержанием насыщенного жира и трансизомеров ЖК (менее 1%), оказывает положительный эффект на липидный спектр крови и может снижать риск ССЗ, обусловленный атеросклерозом [25]. В то же время следует быть внимательным, поскольку некоторые маргарины, иногда называемые мягкими маслами и изготовленные с использованием технологии гидрогенизации ненасыщенных ЖК, могут содержать свыше 10% трансизомеров ЖК и не полезны в употреблении.
Ненасыщенные ЖК
Ненасыщенные ЖК, содержащиеся в растительных маслах, относят к антиатеросклеротическим факторам питания. ш-6 ПНЖК линолевая (С 18:2) входит в состав подсолнечного, кукурузного, хлопкового масел. Минимальная суточная потребность человека в линолевой кислоте составляет 2-6 г, что эквивалентно 10-15 г подсолнечного масла (2-3 чайные ложки). Оптимальным считается потребление линоле-вой кислоты 6% общей калорийности питания. Показано, что в странах с низким потреблением линоле-вой кислоты (<4% общей калорийности питания) и низким ее содержанием в организме риск развития КБС повышен [14].
Наиболее важный представитель семейства ш-3 ПНЖК - а-линоленовая (С 18:3), источником которой являются льняное, рапсовое и соевого масла, а также хлеб из муки грубого помола (с кусочками зерен). Линолевая и а-линоленовая ПНЖК не синтезируются в организме человека и поэтому незаменимы для его роста, развития и сохранения сердечно-сосудистого здоровья.
ш-3 ПНЖК эйкозапентаеновая (С 20:5) и докозагек-саеновая (С 22:6) входят в состав рыбьего жира. Они не являются для человека незаменимыми и могут синтезироваться в организме из а-линоленовой кислоты, которой для этих целей требуется от 5 до 10%. Особенно богата эйкозапентаеновой и докозагексаено-вой ПНЖК морская и океаническая рыба (скумбрия, сардины, тунец лосось, макрель, сельдь, палтус и т.д.). ПНЖК существенно снижают концентрацию ТГ (в меньшей степени ОХС), уровни АД и склонность к тромбообразованию, улучшают функцию эндотелия, что сопряжено с уменьшением риска развития жиз-неопасных аритмий (фибрилляции желудочков сердца), КБС, внезапной и коронарной смерти [26].
Вероятность появления КБС снижается на 11% при потреблении рыбы 1-3 раза в месяц, на 15% при потреблении рыбы 1 раз в неделю и на 38 % при потреблении рыбы 5 и более раз в неделю. Исследование в 7 странах показало, что у мужчин, употреблявших 30 г рыбы ежедневно, риск смерти от ИБС был на 50% ниже, чем у мужчин, редко включавших ее в свой рацион питания [5].
Исследование GISSI Prevenzione Trial продемонстрировало впечатляющий эффект применения ш-3 ПНЖК из рыбьего жира для больных с недавно перенесенным ИМ [27]. Больные (n=2835) принимали 1 г/день ш-3 ПНЖК в течение 12 мес. Общая смертность к концу года снизилась на 28% (р=0,027), риск внезапной смерти - на 47% (р=0,0136), смертность от КБС - на 28% (р=0,081) в сравнении с контрольной группой без вмешательства в диету.
В питание необходимо также вводить оливковое масло, содержащее в достаточном количестве анти-
Таблица 2. Дозозависимые эффекты аторвастатина у пациентов с первичной ГЛП На и Мб типов
Доза Изменение уровня от исходного
ОХС ХС ЛПНП ТГ Апо В ХС ЛПВП
Плацебо 4 4 10 3 -3
10 мг -29 -39 -19 -32 6
20 мг -33 -43 -26 -35 9
40 мг -37 -50 -29 -42 6
80 мг -45 -60 -37 -50 5
атерогенную МНЖК - олеиновую кислоту [28]. Данная МНЖК снижает уровни ХС и ТГ крови, а также может повышать концентрацию ХС ЛПВП. Много олеиновой кислоты в оливковом (77%) и рапсовом (58%) маслах. Растительные масла не содержат ХС, но являются высококалорийными, поскольку это 100% жир, а значит их потребление в большом количестве (более 10% калорийности пищевого рациона) может увеличивать массу тела. В связи с этим в порцию салата желательно добавлять не более 1 чайной ложки масла.
Изменение жирового состава питания с заменой НЖК и трансформ ЖК на МНЖК и ПНЖК способствует снижению уровня в крови ОХС и ХС ЛПНП до 5-10%. Это не так мало, поскольку при снижении уровня ОХС в крови до 10%, можно ожидать уменьшения смерти от КБС на 38%.
Диета и начало терапии статинами
Диету антиатерогенного характера в первичной профилактике КБС следует обязательно рекомендовать лицам с различными нарушениями липидного спектра крови (ГЛП, ДЛП), а также пациентам с умеренным и высоким риском развития ССЗ [29, 30]. При этом чем выраженнее ГЛП, тем строже должна быть рекомендуемая диета. Для выявления скрытых (латентных) нарушений в системе липидного транспорта пациентам следует выполнять тест с пищевой стандартной жировой нагрузкой [31].
Повторно уровни липидов и липопротеидов крови желательно определять через 1 и 3 мес после модификации питания. При отсутствии гипохолестерине-мического эффекта диеты или снижения величины сердечно-сосудистого риска (с высокого до умеренного или низкого) следует перейти к липидкорриги-рующей терапии и назначить препараты первого выбора - статины. Пациентам с общим риском смерти от ССЗ по системе SCORE выше 10% за 10 лет чаще требуется терапия статинами.
Пациентов, достигших целевого уровня ОХС (или ХС ЛПНП) на диете, целесообразно в дальнейшем консультировать по вопросам питания: первый год -4 раза, а второй год - 2 раза. Уровень в крови ОХС и ХС ЛПНП им необходимо определять перед каждым посещением врача с целью последующего обсуждения возможных изменений в липидном спектре крови.
Правильности питания пациента следует уделять пристальное внимание. Более того, антиатеро-склеротическое питание показано и практически здоровым лицам во избежание появления у них коронарных ФР и поддержания идеального кардиовас-кулярного здоровья.
Назначение статина в первичной и вторичной профилактике КБС - не повод к нарушению диетических рекомендаций или отказа от них. Пациентам
с атеросклерозом разной локализации и его клиническими проявлениями (ИБС, цереброваскулярная болезнь, перемежающаяся хромота и т.д.) рекомендуется назначать статин уже в момент постановки диагноза (на 1-м визите к врачу) одновременно с более выраженной модификацией питания - большим ограничением потребления продуктов, богатых ХС, НЖК и трансизомерами ЖК. У пациентов с ССЗ анти-атерогенное питание должно быть обязательным компонентом всех терапевтических мероприятий и соблюдаться пациентом на протяжении всей жизни.
Аторвастатин и выбор доз
Сегодня одним из самых мощных синтетических ингибиторов активности ключевого фермента биосинтеза ХС 3-гидрокси-3метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазы является аторвастатин - кислота, действующая как активный препарат [32]. Аторвастатин имеет низкую абсорбцию (в пределах 30%), но из-за высокой степени связывания с белками (>98%) время достижения его максимальной концентрации в крови ^шах) короткое (через 1-2 ч). Прием пищи не влияет на гиполипидемическую активность аторвастатина, и его можно принимать в любое время дня [33]. Препарат растворяется в жире и активно метаболизируется. Его ингиби-рующий эффект в отношении ГМГ-КоА-редуктазы на 70% обусловлен активными метаболитами. В отличие от других статинов у аторвастатина наибольший (14 ч) период полувыведения, а у его метаболитов 20-30 ч. Аторвастатин и его метаболиты преимущественно выводятся печенью (98%). Поскольку заболевания почек не оказывают влияния на концентрацию аторвастатина в плазме, то у больных с нарушением их функции изменения дозы препарата не требуется. Как и другие липофильные статины аторвастатин биотрансформируется в печени под действием изофермента цитохрома Р450 - CYP 3А4. Отличительной свойством аторвастатина является отсутствие его взаимодействия с циметидином и варфарином.
Аторвастатин эффективен при первичной ГХС, включая гомозиготную и гетерозиготную форму семейной ГХС, комбинированной ГЛП (по Фредриксо-ну 11а и 11б типы), ГЛП IV типа, первичной дисбетали-попротеидемии (по Фредриксону III тип ГЛП). Применение аторвастатина в широком диапазоне доз (от 10 до 80 мг) позволяет добиться стабильной коррекции ГЛП и ДЛП с достижением целевых уровней липидов крови, в первую очередь ХС ЛПНП, у большинства больных (табл. 2) [34]. Оригинальный аторваста-тин имеет внушительную базу клинических доказательств, включающую в себя рандомизированные плацебо-контролируемые и сравнительные исследования, в том числе по так называемой «агрессивной терапии».
Таблица 3. Дозы статинов, назначаемые больным стабильной ИБС в реальной клинической практике (российские программы)
Статины АТР-Survey-Russia (n=1653), 2001 г. ПЕРСПЕКТИВА (n=2768), 2010 г.
Ловастатин 21,1 мг 18,6 мг
Симвастатин 14,7 мг 18,5 мг
Аторвастатин - 14,2 мг
Таблица 4. Стартовые дозы оригинального аторвастатина, апробированные в многоцентровых клинических исследованиях, и цели ХСЛПНП
Состояния Стартовая доза аторвастатина Цель уровня ХС ЛПНП Основания для выбора дозы (исследования/рекомендации)
Первичная профилактика (отсутствие ИБС)
АГ без ИБС с умеренным ССР1 по системе SCORE 1-4% Без ИБС с высоким ССР>5% Без ИБС, но с одним выраженным фактором риска 10 мг (титрование дозы, если требует уровень ХС ЛПНП) <3,0 ммоль/л ASCOT-LLA [38]
<2,5 ммоль/л Рекомендации ЕОК2
Вторичная профилактика
Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, ИМ) 80 мг <2,0 ммоль/л, возможно <1,8 ммоль/л MIRACL [39] PROVE-IT TIMI 22 [40]
После эндоваскулярного вмешательства и реконструктивных операций на сердце 80 мг <2,0 ммоль/л, возможно <1,8 ммоль/л AVERT [41] рекомендации ЕОК/EACTS, 2010 [42]
Стабильная ИБС А. стартовая доза должна снижать ХС ЛПНП на 50%, т.е. 40 мг <2,0 ммоль/л ALLIANCE [43]
Б. при хорошей переносимости и недостижении цели ХС ЛПНП увеличить дозу до 80 мг <2,0 ммоль/л TNT [44] IDEAL [45]
Неосложненные формы ИБС с низким уровнем ХС ЛПНП<2,0 ммоль/л 20 мг возможно до 1,1 ммоль/л GREACE [46]
Поготовка к эндоваскулярному вмешательству 80 мг за 12 ч и 40 мг за 2 ч до вмешательства <2,0 ммоль/л ARMYDA-ACS [47] ARMYDA-RECAP-TURE [48]
После ТИА3 и ишемического мозгового инсульта (и при ИБС, и без ИБС) 80 мг <2,0 ммоль/л, возможно <1,8 ммоль/л SPARCL рекомендации ААС, 2008
После ТИА3 и ишемического мозгового инсульта (и при ИБС, и без ИБС) 80 мг <2,0 ммоль/л, возможно <1,8 ммоль/л SPARCL рекомендации ААС, 2008
Примечание. 1ССР - сердечно-сосудистый риск; 2ЕОК - европейское общество кардиологов; 3ТИА - транзиторная ишемическая атака.
Главный вопрос, который требует немедленного ответа: как правильно выбрать дозу статина для конкретного пациента? Данные ряда российских программ, выполняемых в реальной клинической практике, указывают на назначение, например, пациентам с ИБС неадекватных доз статинов в течение 10-летнего периода (табл. 3) [35, 36]. И как следствие высокие средние уровни атерогенных липидов и липо-протеидов: в исследовании ПЕРСПЕКТИВА ОХС -5,6 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,6 ммоль/л и ТГ - 1,74 ммоль/л. Количество пациентов с ИБС, достигающих целевых уровней липидов на терапии «неработающими» дозами статинов, оказывается ничтожно малым: уровень ОХС<4,5 ммоль/л определялся у 17,2% пациентов, ХС ЛПНП<2,5 ммоль/л - у 21,5% пациентов и ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л - только у 3,9% пациентов.
Согласно современным рекомендациям стартовую дозу статина следует подбирать не только в зависимости от исходного уровня ХС ЛПНП и ответа пациента на проводимую терапию, но и (главное!) с учетом величины сердечно-сосудистого риска (ССР), диагноза и цели лечения. Возможность дифференцированного подхода к выбору доз аторвастатина, апробированных в крупных рандомизированных исследованиях и назначаемых пациентам с учетом нозологии, представлена в табл. 4.
Заключение
В настоящее время имеется потенциальная возможность коррекции нарушений в системе транспорта липидов, определяемых натощак и в постпран-диальный период путем модификации питания -
ограничения потребления продуктов, богатых ХС, изменения жирового состава пищи и добавления в пищевой рацион ряда компонентов, обладающих ан-тиатерогенным действием.
Антиатеросклеротическое питание - важный фундамент первичной и вторичной профилактики ССЗ, обусловленных атеросклерозом. Диетические вмешательства в комплексе со статинами, назначаемыми сегодня с учетом диагноза пациента и его сердечнососудистого риска, позволяют достичь существенного терапевтического эффекта и вполне реальны для нашего населения.
Литература
1. Оганов РГ. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Качество Жизни. Медицина. 2003; 2: 10-15.
2. Оганов РГ,, Масленникова ГЯ. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2002; 3:4-8.
3. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D et al. Defining and Setting National Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction. The American Heart Association's Strategis Impact Goal Through2020 andBeyond. Circulation2010; 121:586-613.
4- McGee DL, Read DM, Yano K et al. Ten-year incidence of coronary heart in the Honolulu Heart Program: relationship to nutrient intake. Am J Epidemiol 1984; 119:667-76.
5. Keys A, Menotti A, Karvonen MJ et al. The diet and 15years death rate in the serum countris study Am J Epidemiol 1986; 124:903-15.
6. VII всероссийский конгресс «Здоровое питание населения России». 2003. АКБатурин.Материалы конгресса.
7. Киселева НГ, Перова НВ, Олферьев АМ., Митяев АА и др. Оценка «пищевого риска» дислипидемий с помощью опросника, адаптированного для врачебной практики. Кардиология. 1998; 10:91-5.
8. Hjermann I, Byre KV, Holme I, Leren P. Effect of diet and smoking intervention on the incidents of coronary heart disease. Report from the Oslo Study Group of a randomized trial in healthy men Lancet 1981; 12:1303-10.
9. Longeril de M, Renand S, Mamelle N et al. Mediterranean alpha-li-noleic acid-rich diet in secondary prevention of CHD. Lancet 1994; 343; 1454-9.
10. Coronary heart disease: reducing the risk. The scientific background for primary and secondary prevention of coronary heart disease. A worldwide view prepared by International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease in cooperation with the InternationalAthe-rosclerosis Society Nutr Metab Cardiovasc Dis 1998; 8:205-72.
11. Grundy SM. Dietary treatment of hyperlipidemia. I Hypercholesterolemia and atherosclerosis. Pathogenesis and prevention edited by D.SteinbergJM.Olefsky. New York. Churchill Livingstone 1987: 169-93.
12. Kris-Etherton PM et al. Summury of the scientific conference on dietary fatty acids and cardiovascular health: conference summary from the nutrition committee of the American Heart Association. Circulation 2001,103:1034-9.
13-Hu FB, MansonJA Willett WC Types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a critical review. Am J Clin Nutr2001; 20 (1): 5-19.
14- Hu FB, StampferMJ, MansonJA et al. Dietary saturated fat and their food sourced in relation to the risk of coronary heart disease in women. Am J Clin Nutr 1999; 70:1001-8.
15. Nestel P. Saturated and trans fatty acids and coronary heart disease. Eur Heart J1999; 1 (Suppl. S): S19-S23.
16. Mensink, Zock et al. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr2003; 77:1146-55.
17- Keys A, AndersonJT, Grande F. Serum cholesterol response to changes in the diet. IVParticular saturated fatty acids in the diet. Metabolism 1965; 14: 776-87.
18. Mamo JCL, Yu KCW, Elsegood CL et al. Is atherosclerosis exclusively a post-prandial phenomenon? Clin Exp Pharmacop Physiol 1997; 24: 288-93.
19- Karpe F, Steiner G, Uffelman K et al. Postprandial lipoproteins and progression of coronary atherosclerosis. Atherosclerosis 1994; 106:83-97.
20. Patsch JR, Miesenbock G, Hopferwieser T et al. Relation of triglyceride metabolism and coronary artery disease: studies in the postprandial state. ArteriosclerThromb 1992; 12:1336-45.
21. Stampfer MJ, Krauss RM, Blanche PJ et al. A Prospective Study of triglyceride level, low-density lipoprotein particle diameter, and risk of myocardialinfarctionJAMA 1996;276:882-8.
22. Бубнова М.Г., Оганов РГ. Нарушенная толерантность к пищевым жирам и ее значение в атеротромбогенезе. Тер. арх. 2004; 1: 73-8.
23. Perova NV, Metelskaya VA, Bubnova MG et al. Association of apo E polymorphism with nutritional and drug-induced changes in lipoproteins. Eur J Lab Med 1997; 5:1-5.
24- Katan MB. Trans fatty acids and plasma lipoproteins. Nutrition Reviews 2000,58:188-91.
25- Oomen CM, Ocke MC at al. Association between trans fatty acid intake and 10-year risk of coronary heart disease in the Zutphen Elderly Study: a prospective population-based study Lancet2001; 357: 746-51.
26. Din JN et al. Omega 3 fatty acids and cardiovascular disease -fishing for natural treatment. BMJ2004; 328:30-5. 27- Dietary supplementation with n-3polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Pre-venzione trial. Gruppo Italianoper lo Studio della Sopravvivenza nell'InfartoMiocardico. Lancet 1999; 354:447-5528. Kris-Etherton PM. Monounsaturated fatty acids and risk of coronary heart disease. Circulation 1999; 100:1253-8. 29- European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.EurHeartJ2003;24 (17): 1601-10. 30. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN et al. National Heart, Lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110:227-39-
31. Бубнова МГ, Перова НВ, Аронов ДМ. Синдром нарушенной толерантности к атерогенным пищевым жирам: клинико-биохимические проявления, метод выявления. Медицинская технология. 2010.Разрешение ФС№2010/073 от 16 марта 2010 г.
32. Chin-DustingJPF, Shaw JA Lipids and atherosclerosis: clinical management of hypercholesterolemia. Exp Opin Pharmacother 2001; 2:419-30.
33-Naoumova R, Dunn S, Rallidis L et al. Prolonged inhibition of cholesterol synthesis explains the efficacy of atorvastatin. J Lipid Res 1997; 38:1496-500.
34. Jones P, Kafonek S, Laurora I et al. Comparative dose efficacy study of atorvastatin versus simvastatin,pravastatin, lovastatin and flu-vastatin in patients with hypercholesterolemia (The Curves study). Am J Cardiol 1998; 81:582-7.
35. Eastaugh JL, Calvert MJ, Freemantle N Highlighting the need for better patient care in stable angina: results of the international Angina Treatment Patterns (ATP) Survey in 7074patients. Family Practice 2005; 22:43-50.
36. Бубнова М.Г.,Аронов ДМ., Оганов РГ, Рудоманов ОГ и др. (от имени исследователей). Клиническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией в реальной практике. Российское исследование ПЕРСПЕКТИВА (ч. I). Кардиоваск. тер. и профилакт. 2010; 6:47-56.
37. Sever P, DahlbfB, Poulter N et al. Prevention of coronary and store events with atorvastatin in hypertensive pations who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Ango-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-LipidLoweringArm (AS-COTT-LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet2003; 363:1149-58.
38. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 1711-8.
39. Cannon CP et al. Intensive versus Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22. N Engl J Med2004; 350:1495-50440. PittB, Waters D, Brown WV, van Boven AJ et al. for Atorvastatin versus Revascularization Treatment Investigators. Aggressive lipid-lo-wing therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. N Engl J Med 1999; 341: 70-6.
41. Wijns W, Kolh P, Danchin N et al. Guidelines on myocardial revascularization. ESC/EACTS Guidelines. Eur HeartJ 2010; 31:2501-55.
42. Koren NJ Statin use in a «real-world» clinical setting: aggressive lipid lowering compared with usual care in the Aggressive Lipid-Lowe-ring Initiation Abates New Cardiac Events (ALLIANCE) trial. Am JMedicine 2005; 118 (12A): 165-215.
43. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C et al. Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med2005; 352 (14): 1425-3544. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJP et al. High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatinfor Secondary Prevention After Myocardial Infarction. The IDEAL Study: A Randomized Controlled Trial JAMA 2005; 294:2437-45.
45. Athyros VG et al. Effect of atorvastatin on high density lipoprotein cholesterol and its relationship with coronary events: a subgroup analysis of the GREek Atorvastatin and Coronary heart- disease Evaluation (GREACE) Study. Curr Med Res Opin 2004; 20 (5) 627-37.
46. Patti G, Pasceri V, Colonna G et al. Atorvastatin PretreatmentImproves Outcomes in patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention. Results of the ARMY-DA-ACS Randomized Trial.J Am Coll Cardiol2007; 49:1272-8.
47- Sciascio GD, Patti G, Pasceri V. Efficacy of atorvastatin reload in patients on chronic statin therapy undergoing percutaneous coronary intervention: Results of the ARMYDA-RECAPTURE (Atorvastatin for reduction of myocardial damage during angioplasty) Randomized Trial.J Am Coll Cardiol2009; 54:558-65.
48. Amarenco P et al High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL). N EngJMed2006; 355:549-59.
*
