CC BY
8
13. Окружающая среда. Оценка риска для здоровья / Авалиани С. Л., Андрианова М. М., Печенникова Е. В., Пономарева О. В. - М., 1996.
14. Острые отравления серосодержащими газами / Ас-фандияров Р. И., Бучин В. Н., Лазько А. Е., Резаев А. А. — Астрахань, 1995.
15. Оценка риска многосредового воздействия химических веществ (расчет дозовой нагрузки, критерии оценки риска канцерогенных и неканцерогенных эффектов). Информационно-методическое письмо.
- М„ 2001.
16. РД 52.04.253—90. Методика прогнозирования масштабов заражения сильнодействующими ядовитыми веществами при авариях (разрушениях) на химически опасных объектах и транспорте. — М., 1990.
17. РД 03-418—01. Методические указания по проведению анализа риска опасных производственных объектов. — М., 2001.
18. Саноцкий И. В., Фоменко В. Н. Отдаленные последствия влияния химических соединений на организм.
- М„ 1979.
19. Турищев В. Е. и др. // Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов. — Астрахань, 1991. — С. 156—157.
20. Burnett W. W., King Е. С., Grace У., Hall W. R // Сап. Med. Assoc. J. - 1977. - Vol. 117, N 11. - P. 1277-1280.
21. Jayton D. W., Richard N. Cederwall R. Т. 11 Environ. Int. - 1986. - Vol. 78. - N 5. - P. 519-532.
22. Milbi Т. H. // J. Occup. Med. - 1962. - Vol. 62. -N 4. - P. 431-437.
23. United States Public Health Service. The Air Pollution Situation in Terry Haute, Indiana with Special Reference to the Hydrogen Sulfide Incident of May—June, 1964. - Cincinnati, 1964. — P. 1-28.
Поступила 21. 12. 2001
Summary. A trend towards a growing number of emergency situations at industrial enterprises has been recently traced throughout the world. The main reasons of such phenomenon are: a comprehensive use of highly dangerous technologies and materials; large-scale violations of the operational rules and norms; and an inadmissibly high wear-and-tear of the main production funds in economic branches with extra risk. The world experience is indicative of a high degree of danger related with exploiting the natural-gas fields with a high content of sulfur compounds. The occurrence of emergency situations in the mentioned fields is accompanied by development of acute and sub-acute toxic effects in the workers and population. It necessitated, recently, an elaboration of a concept of a relative safety, in view of an unfavorable impact produced by chemical substances in emergencies, and an elaboration of methods applicable to the evaluation of emergency regulations.
Гигиена питания
С КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 2003
УДК 613.2-099+616.34-022):312.6(470). 1992-2001.
С. А. Шевелева, Н. Р. Ефимочкина, А. А. Иванов, И. И. Турурушкина, Т. И. Фролочкина
ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ И ИНФЕКЦИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПЕРИОД 1992-2001 ГГ.: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ТЕНДЕНЦИИ
ГУ НИИ питания РАМН, Москва; ФЦГСЭН Минздрава РФ, Москва; Департамент Госсанэпиднадзора Минздрава РФ, Москва
Эволюция эпидемического процесса при инфекционной патологии в последние 10—15 лет изменяет приоритеты микробиологической безопасности пищи, повышает риск возникновения заболеваний и повсеместно ведет к увеличению преимущества пищевого фактора в структуре заболеваемости инфекциями с фекально-оральным механизмом передачи |7, 9, 12, 15]. В связи с этим приобретает все большее значение дальнейшее развитие системы надзора за заболеваемостью пищевыми отравлениями (ПО) и инфекциями с пищевым путем передачи, в том числе на основе научного анализа ежегодно представляемых в Минздрав РФ и Федеральный центр госсанэп и нд надзора (ФЦГСЭН) сведений.
В РФ с 1947 г. все групповые заболевания населения ПО и острыми кишечными инфекциями (ОКИ) с пищевым путем передачи, а также независимо от числа пострадавших все случаи ботулизма, ПО немикробной природы и со смертельным исходом подлежат специальной регистрации и расследованию. Спорадические заболевания, передающиеся с пищей, учитываются лишь по количеству в общей массе с заболеваниями контактно-бытового, водного и другого характера. На сегодняшний день в госсанэпидслужбе эта работа разделена: — ПО, вызванные условно-патогенными микроор-
ганизмами (УПМ) и их токсинами, агентами немикробной природы, учитывают по разделу гигиены питания; — ОКИ от патогенов кишечной группы, вирусов и др. учитывают по разделу эпидемиологии; здесь же регистрируются спорадические заболевания.
Соответственно состояние заболеваемости, обусловленной пищей, отражается в различных отчетных формах, что осложняет обобщение. Кроме того, большая часть данных, попадающих в статистический учет, не может быть проанализирована, поскольку в донесении о расследованиях включается информация только о крупных вспышках, вспышках среди детей и/или с летальным исходом. А так как в существующих формах отчетности о спорадических инфекциях нет сведений о путях их передачи, оценка ситуации в целом с заболеваемостью населения ПО и ОКИ чрезвычайно сложна.
Необходимо отметить, что различные формы заболеваемости в известной мере отражают различие механизмов инфицирования пищи [1]. Групповой заболеваемости предшествует заражение больших количеств пищи в едином источнике и/или размножение в ней патогенных микроорганизмов, как правило, в результате нарушений технологии изготовления [12]; спорадической — вторичная контаминация продуктов и/или развитие остаточной
микрофлоры в процессе хранения, что чаще происходит в другом участке пищевой цепи (в торговле или в быту) и свидетельствует о нарушениях правил хранения и реализации, низкой гигиенической грамотности населения. Поэтому, исходя из потребностей современного этапа, состояние "пищевой" заболеваемости необходимо оценивать с использованием всего доступного массива данных об отравлениях и инфекциях, в которых пища на любом участке ее продвижения к потребителю явилась фактором передачи причинного агента, и не менее чем за 5—10 лет, чтобы увидеть тенденции в заболеваемости.
1. Распространенность инфекций с пищевым путем передачи в РФ
Анализ распространенности ПО, ОКИ и других заболеваний, обусловленных пищевыми продуктами, был проведен при использовании материалов первичных донесений из территориальных ЦГСЭН, отчетов ФЦГСЭН, регистра вспышек ОКИ в Минздраве РФ, статистических сборников об инфекционной заболеваемости населения за 1992—2001 гг. Следует отметить, что из-за объективных экономических проблем переходного периода работа по учету и расследованию вспышек вплоть до 1996 г. Службой ГСЭН в регионах проводилась не систематически и поступающие данные были неполными.
/. I. Общие тенденции при вспышечной заболеваемости
На протяжении последних 10 лет в отделах гигиены питания ежегодно регистрировалось около 5000 вспышек острых ПО, количество пострадавших в среднем составляло 6700 человек (рис. 1). Как видно, число, пострадавших было наибольшим (8282 и 8666) в 1994-1995 гг., затем неустой-
-—'—
4
и-Т-1-Т-1-1-1-1-г5
¡992 /393 1394 1995 1996 1997 199в 1999 2000 2001
Рис. I. Количество пострадавших от ПО в РФ в 1992— 2001 гг.
По оси абсцисс: здесь и на рис. 2, 4, 5 — годы наблюдения, по оси ординат: здесь и на рис. 2, 4 — количество пострадавших (чел.). 1 — всего пострадавших, 2 — при пишсвых бактериальных отравлениях, 3 — при отравлениях не бактериальной природы, 4 — при ботулизме, 5 — ле-тальнсть при пишсвых отравлениях.
12000 НООО ЮООО 9000 ЗООО -7000 6000 ЗООО 4000 3000
гооо юоо о
/997
199в
1999
гооо 2001
Рис. 2. Пути передачи инфекции при вспышках ОКИ в РФ в 1997-2001 гг.
/ — пищевой путь передачи, 2— контактно-бытовой, 3 — водный.
чиво снижалось (с подъемом в 1999 г.), но уровня 1992 г. так и не достигло. ПО, обусловленные УПМ и ботулизмом, превалировали, хотя количество пострадавших при них и удельный вес всей этой группы в общем числе заболевших при ПО к 2001 гг. постепенно снижались — соответственно с 7034 человека в год до 2441 и с 81,1 до 56%. Показатели летальности при ПО в 1992—1996 гг. составили 1,45%, в 1997—2001 гг. — уже 2,86%. Эта тенденция была следствием роста ПО небактериальной природы — особенно ядовитыми грибами.
Анализ статистики ОКИ от пищевых продуктов, регистрируемых в эпидотделах, показывает, что число пострадавших здесь в среднем в 2 раза больше, чем при ПТИ и ботулизме. Согласно доступным сведениям за период с 1997 г., в общей структуре вспышечной заболеваемости ОКИ в РФ за счет всех путей распространения пищевой фактор преобладал и составлял 39,4 ±2,6% (рис. 2). В течение 10 лет его доля была особенно заметной при вспышках дизентерии: в 1992—1996 гг. заболевания были обусловлены пищей в 39,1% случаях, в 1997— 1999 гг. — уже в 49,1%, в 2001 г. пищевой путь был основным.
Таким образом, общее количество официально регистрируемых в РФ пострадавших при групповых ПО и ОКИ микробной природы только за последние 5 лет регулярно составляло от 11 500 до 14 000 человек в год, а соотношение микробных и немикробных острых "пищевых" заболеваний — 82 : 18.
В то же время эти данные не могут расцениваться как окончательные для характеристики масштабов проблемы, поскольку не оценивают вклад спорадической заболеваемости ОКИ. Ее суммарный уровень в 1997—2001 гг. в среднем составлял 713 693 ± 47 222 случая в год. Применив достаточно произвольное допущение о соответствии удельного веса пищевого фактора при вспышках с таковыми при спорадических инцидентах, можно предположить, что пищей в эти годы было обусловлено около 300 000 случаев заболеваний. А принимая во
Г р1 а 1 б
й 1 Ж
¡¡¡Пи га 1 Щ —,—
12 3 4 1 2 3 4
Рис. 3. Основные причинные факторы (в %) заболеваемости ОКИ за период 1994—2001 гг.
По оси абсцисс: я — спорадическая заболеваемость, % от общего количества зарегистрированных случаев, б — заболеваемость при вспышках с пищевым путем передачи; / — ОКИ с неустановленным возбудителем, 2 — бактериальная дизентерия, 3 — ОКИ с установленным возбудителем, 4 — сальмонеллез.
внимание безусловно неполную обращаемость пострадавших за медицинской помощью (по различным данным, соотношение подобных фактических и официально зарегистрированных случаев достигает 1 : 1000), можно признать, что размеры заболеваемости населения, обусловленной недоброкачественной в микробиологическом отношении пищей, на порядки превышают таковые, отраженные в отчетных формах [1, 13).
Данные по вспышечной заболеваемости от пищи в основном позволяют выявлять приоритетные связи загрязненности патогенами определенных пищевых продуктов, судить об ее особенностях и не отражают структуры обшей заболеваемости. Безусловным лидером при вспышках (по числу пострадавших) в течение всего изученного периода в России яааяется бактериальная дизентерия (рис. 3), на 2-м месте — сальмонеллез, на 3-м и 4-м — ОКИ с неустановленным и установленным возбудителем, тогда как при заболеваемости в целом превалируют ОКИ с неустановленным возбудителем.
Однако во времени "пищевые" вспышки дизентерии и сальмонеллеза показывали взаимосвязь с состоянием общей заболеваемости. При дизентерии число пострадавших в год составляло в среднем 2680,3 ± 837 человек. Количество инцидентов было наибольшим именно в годы подъема заболеваемости дизентерией — в 1995 и 1999—2000 гг. (46—56 вспышек против 13—21 в другие годы и от 4769 до 7500 пострадавших), а на 2000 г. пришелся пик пищевых вспышек дизентерии и отмечено наибольшее количество пострадавших при них за 10 лет.
Уровень заболеваемости сальмонеллезом в РФ, начиная с 1996 г., был стабильным (846—1172 случая в год, от 11 до 26 вспышек); при сравнении же со странами Европы за более ранний период (1986 г.) обозначается весьма интересная картина (рис. 4): пик заболеваемости в РФ (81,1 случая на 100 000 населения) пришелся абсолютно на то же время, что и в Европе, кроме того, совпал с появлением 5. етегтсПв в качестве этиологического агента и усилением роли птицепродуктов и яиц как факторов передачи |8, 12]. По ретроспективному выводу ВОЗ в отношении Центрально-Европейского региона здесь наблюдалась эпидемия, вызванная данным возбудителем.
Вспышечная заболеваемость ОКИ с установленным и неустановленным возбудителем от пиши была менее масштабной, чем от патогенов кишеч-
ной группы. Количество таких вспышек по годам колебалось от 13 до 60 с общим числом заболевших в год 1766,0 ± 388, среди них ОКИ с неустановленным возбудителем были в среднем у 425,4 + 94 человек, т. е. приблизительно у 8,5% пострадавших при "пищевых" вспышках вообще. Среди пострадавших при вспышках от микробных агентов неизменно от 50 до 90% составляли дети в возрасте до 14 лет. Летальные исходы в этой группе заболеваний регистрировались в отдельные годы и составляли от 0,03 до 0,78%.
1. 2. Ботулизм в Российской Федерации в 1992—2001 гг.
В рассматриваемый период на территории России ежегодно происходило от 360 до 645 случаев ботулинических отравлений. Заболеваемость была сконцентрирована в основном в Центральном, Поволжском, Северо-Кавказском, Восточно-Сибир-ском регионах. Продукты промышленного производства вызывали единичные случаи, число пострадавших при этом не превышало 3—9 человек. В основном регистрировались отравления в быту от продуктов, приготовленных по технологиям и рецептурам, неэффективным в отношении возбудителя.
Несмотря на небольшие экстенсивные показатели заболеваемости, проблема ботулизма актуальна в РФ из-за высокой летальности у пострадавших, не снизившейся за 10 лет (9,35% в 1993 г., 9,5% в 2001 г.) и возрастающей тяжести заболевания. Так, если в начале 90-х годов соотношение легких и тяжелых форм при нем составило 1 : 1,3, то в 2000—2001 гг. — уже 1 : 4,3, что может свидетельствовать в том числе и об ухудшении качества диагностики и несвоевременности специфической терапии.
Кроме того, ситуация в отдельных регионах, эндемичных по ботулизму, периодически расценивалась как неблагополучная и опасная для соседних регинов при нелегальной торговле продуктами. Так, с 1999 по 2002 г. заболеваемость ботулизмом в Республике Бурятия трижды увеличивалась более чем в 5 раз по сравнению со среднегодовыми уровнями предыдущих 30 лет и почти в 25 раз превышала экстенсивный показатель по стране. 100% случаев были связаны с байкальским омулем, добытым путем незаконного или любительского лова и заготовленным в бытовых условиях. Подъем заболеваемости связан с активизацией механизма передачи агента интоксикации из-за совпадения экологических, климатических, ландшафтно-обра-зующих факторов в регионе лова (мелководья Се-
Рис. 4. Заболеваемость (на 100 000 насления) сальмонеллезом в РФ и в странах Европы.
1 — Германия. 2 — Австрия, 3 — РФ.
Таблица I
Динамика заболеваемости кампилобактсриозом и РВГЭ в РФ за период 1997—2001 гг.
Заболевания Девиация от уровня предыдущего года, % Девиация от уровня 1997 г.. %
2001-2000 2000-1999 1999-1998 1998-1997 2001-1997 2000-1997 1999-1997 1998-1997
Кампилобактсриоз 27,22 -30,27 -18,72 63,0 17,5 -7,63 32,49 63,0
В том числе:
дети до 14 лет 14,0 -30,7 -26,1 72,6 1,03 -11.5 27,6 72.6
дети первого годы жизни -23,9 34,0 -43,8 169,7 54,5 103,0 51,5 169,7
РВГЭ 28,2 20,7 40,7 27,9 178,4 116,3 80,0 27,9
В том числе:
дети до 14 лет 36,3 20,8 46,9 31,08 217,3 132,7 92,6 31,08
дети первого года жизни 40,5 19,1 21.3 -47,2 7,25 -23,7 -35,9 -47,2
ленги) с ухудшением социальных условий жизни и струкуры питания, при которых население республики вынуждено увеличивать долю в рационе потенциально опасного продукта.
/. 3. Заболеваемость другими пищевыми инфекциями
На сегодняшний день в России практически отсутствуют сведения об инцидентах от возбудителей, пищевой путь передачи которых является ведущим, но связь между потреблением загрязненного ими продукта и заболеванием реализуется не быстро или происхождение которых из пищевого источника не доказано. Это связано с длительным инкубационным периодом, неэффективностью методической базы для вновь возникающих возбудителей и др. Рейтинг ряда из них (Campylobacter, Listeria monocytogenes, энтерогеморрагические эшерихии, вирусы, действие которых реализуется в желудочно-кишечном тракте и печени) в прошедшие 10 лет значительно вырос за рубежом: в США заболеваемость кампилобактериозом выше, чем сальмонеллезом, а в странах-членах ЕС темпы его прироста за 1995—1999 гг. составили 32% [11, 12, 16, 17]. Заболевания в Европе главным образом регистрировались как спорадические; основным агентом являлся С. jejuni, а факторами передачи — пищевые продукты животного происхождения и птица.
За рассматриваемый период в РФ в общей структуре ОКИ первыми по значимости были заболевания, возбудитель и путь передачи которых не установлен. Их удельный вес достигал 60,9% (почти в 7 раз больше, чем при вспышках), — 292,0 ±15,1 случая на 100 000 населения. Для сравнения, при дизентерии — 85,35 ± 17,7, ОКИ с установленным возбудителем — 73,26 ± 3,05, саль-монеллезе — 40,06 ± 0,96. В 1999 г. частота их существенно возросла, также как и при дизентерии, но в отличие от последней к уровню 1992 г. не вернулась.
Эта проблема характерна не только для России. В США в 1993—1998 гг. заболеваемость неподтвержденными инфекциями пищевого происхождения, достигата 68% [13]. По мере внедрения адекватных методов исследований их удельная значимость должна снижаться. Есть основания полагать, что на данном этапе существенную долю в этом секторе ПО и ОКИ с пищевым путем формируют вирусные и бактериальные агенты, взаимосвязь вспышечной заболеваемости от которых с уровнем общей заболеваемости от них достаточно тесна. Сюда относят возбудителя ротавирусного гастроэнтерита (РВГЭ),
норволкподобный вирус, S. sonnei, Campilobacter [5, 10, 16].
Из-за отсутствия надежных методов обнаружения в пищевых продуктах кампилобактерий, так же как и вирусных возбудителей, лабораторное подтверждение их роли как факторов передачи этих инфекций, а соответственно и квалификация последних как "пищевых" в настоящий момент практически не проводятся. В РФ их диагностика основана на специфике клинической картины и/или косвенных иммунологических тестах [3, 4]. Тем не менее участие РВ в пищевых вспышках удалось обосновать 4 раза, начиная с 1995 г. (3 из них в 1998—2000 гг.), в том числе в случае с 342 пострадавшими от овощей, для полива которых использовалась вода из технического водопровода.
Тренд-анализ этих инфекций с использованием метода девиации (в процентах к изначальному уровню периода и по отношению к предыдущему году) свидетельствует об определенных тенденциях в плане пищевого пути (табл. 1).
Как видно, прирост заболеваемости кампилобактериозом в РФ за 5 лет отмечается только у детей первого года жизни. При РВГЭ подъем заболеваемости носил более поступательный характер в старших возрастных группах. Учитывая, что дети первого года жизни подвержены риску даже при малых дозах возбудителя, более характерных для контактного пути инфекта, а также небольшую долю в их питании продуктов — возможных источников и высокие требования к показателям безопасности продуктов для этого контингента вообще, можно предположить, что при кампилобактериозе значимость пищевого пути передачи в этот период не была основной. При РГВЭ рост заболеваемости мог быть обусловлен ростом потребления продуктов — носителей контаминации.
L. monocytogenes — психотрофный патоген, ассоциирующийся с широким кругом пищевых продуктов, особенно длительно хранящихся [2, 6]. За истекшие 10 лет в РФ зарегистрированы 3 подтвержденных вспышки листериоза. В частности, в 1999 г. был впервые установлен единый пищевой источник при вспышке в детском коллективе (овощной салат). Инфекция у пострадавших носила ангинозную форму, отличавшуюся от распространенного в Европе и мире септического типа с преимущественным поражением ЦНС, и не сопровождалась летальностью. Остальные случаи листериоза за 1992—1999 гг. регистрировались как спорадические (41 — 101 в год) с показателем летальности (7% по типичному 1998 г.). Учитывая, что на практике заболевание квалифицируется как листериоз только
у больных с наиболее манифестными формами (по типу нейроинфекций и тяжелой перинатальной патологии) и только после положительных результатов бактериологического исследования, это свидетельствует о существенной гиподинамике и несоответствии официальных цифр реальной заболеваемости.
Информация о других инфекциях, которые могут передаваться с пищевыми продуктами, в том числе о гепатите А, также включена в общий свод зарегистрированных заболеваний и не содержит сведений об иных, кроме воды, источниках инфек-та. Острота проблемы в том, что уровень заболеваемости гепатитом А в настоящее время достиг такового при ОКИ от установленных возбудителей и превысил таковой при сальмонеллезной инфекции, кроме того, клиническое течение здесь более тяжелое (в 100% требуется госпитализация боль-ных(и прогноз серьезнее.
Бруцеллез регистрировали на уровне 358—434 случаев в год, сибирскую язву — 7—57, холеру — от 4 до 2435. Сведений о заболеваемости паразито-зами (трихинеллез, амебиаз, гиардиоз, эхинокок-коз) и об их связи с пищей в официальных отчетных формах за 10 лет нет.
I. 4. Пищевые отравления небактериальной природы
В стране, начиная с 1995 г., ухудшилась обстановка с ПО от небактериальных агентов. Особенно резкий подъем их в 1999 и 2000 гг. был обусловлен отравлениями ядовитыми грибами: число пострадавших в эти годы были максимальным за 10-ле-тие: 2249 и 2470 против 313 в 1994 г., летальность в среднем составила 5,7%. В 2001 г. число зарегистрированных инцидентов было ниже — 1570, летальность сохранялась высокой — 6,5%. Динамика отравлений грибами носила волнообразный характер с периодом колебаний 1 год. Их география — преимущественно Центральный и Центральночерноземный районы, Краснодарский край.
С 1996 по 1998 г. отмечался рост числа острых отравлений метгемоглобинобразующими веществами (в основном нитритсодержащими соединениями и чаше всего нитритом натрия, которые ошибочно использовались в пищу вместо поваренной соли в быту или при изготовлении с целью фальсификации, например, соленой сельди) с 58 до 163 случаев с летальностью на уровне 22,4—15,5%. В 2000—2001 гг. такие отравления отмечены у 72 и 100 человек, и только в бытовом секторе, но летальность оставалась достаточно высокой — 13,4%. За период с 1996 по 2001 гг. всего подверглись подобным отравлениям 644 человека, 97 из них умерли. Здесь, так же как и при ботулизме, имеется очевидная связь между ухудшением социальных условий жизни населения и заготовкой продуктов в быту и нелегальным распространением.
2. Сведения о расследованных вспышках
2. I. Этиологическая структура
Поскольку определить реальное количество ла-бораторно подтвержденных инцидентов во всех состоявшихся вспышках не представляется возможным, оценке подлежали сведения только о расследованных вспышках — примерно 1/3. Для характе-
Рис. 5. Удельный вес лабораторных исследований случаев ботулизма в 1992—2001 гг.
По оси ординат — % случаев, когда лабораторные исследования не проводились. Столбики — количество случаев (%), о — линия тренда.
ристики структуры причинных агентов в целом учитывали период с 1996—2001 гг. (из-за неполноты отчетности за предыдущие годы), когда учреждениями госсанэпидслужбы было расследовано более 2000 массовых вспышек ПО и ОКИ с пищевым путем передачи (36 653 пострадавших). Поданным двух типичных лет (1999 и 2000 гг.) в 75,5% вспышки были идентифицированы, что практически совпадает со средним числом "расшифрованных" вспышек в Европе (78,4%) |12|. Остальные относили к разряду "пищевых" на основании типичного симптомокомплекса и эпидемиологического анамнеза у пострадавших путем сравнения клинико-эпидемиологических профилей вспышек с пато-генспецифичными профилями лабораторно подтвержденных инцидентов.
Следует отметить, что рост неподтвержденных случаев в прошедшем 10-летии отмечался в основном при ботулизме, причем на 2000 г. приходился максимум (33,6%) таких диагнозов (рис. 5). Это свидетельствует о безусловном снижении эффективности диагностики этого опасного заболевания (вплоть до такого недопустимого положения, когда лабораторные исследования не проводятся вообще) и о необходимости ее усовершенствования, укрепления материально-технической базы лабораторий ГСЭН и лечебно-профилактических учреждений.
В ряде случаев диагностика вспышки была не возможной из-за того, что продукт не отбирали или по каким-либо причинам не исследовали, чаще это происходило при расследовании вспышек ПТИ и ОКИ от УПМ.
Этиологическая структура расследованных вспышек выглядит следующим образом (табл. 2).
Наиболее высокий рейтинг у возбудителей дизентерии и сальмонеллеза, на них приходится около 2/3 подтвержденных вспышек. Лидирует при этом дизентерия, в то время как в Европе эти возбудители обусловливают соответственно 3 и 77% вспышек.
При этом вспышки бактериальной дизентерии пищевого происхождения в 60% случаев обусловили Б. 50ппе1, около 30% — 5. Пехпеп (при спорадических заболеваниях их соотношение примерно равное). Другие серотипы (чаще всего 5. пе\Уса5Ме) в разные годы составляли 0—17%.
Ведущим серотипом нетифоидных сальмонелл, ответственным за вспышки и спорадические заболевания с пищевым путем передачи, на сегодняшний день в РФ остается Б. етегШс^ [8]. За период 1996—1998 гг. им было обусловлено в среднем 69,1% случаев, тогда как Б. 1урЫтигшт — 18%. В
Таблица 2
Возбудители вспышек ПО и ОКИ с пищевым путем передачи в РФ в 1996-2001 гг.
Этиологические агенты
Доля пострадавших при вспышках, %
Shigella spp. 41,3
Salmonella spp. 17,6
УПМ 7,4 В том числе:
S. aureus 3,2
Y. pseudotuberculosis 1,5
иитратассимилирующие энтеробактерии (ЦАЭ) 1,2
энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП) 0.4
бактерии рода Proteus 0,4
Bacillus cereus 0,3
Y. enterocolytica 0,26
микст-возбудители 0,1
С. perfringens 0,07 Вирусные агенты (РВГЭ, энтеровирусы, в том
числе микст-инфекции) 0,65
CI. botulinum 7,3
Ядовитые грибы 23,9
Химические агенты 1,75
1999 г. их доля составила 82 и 14,2%, в 2000 г. - 81 и 0%. В отдельные годы лишь единичные вспышки были вызваны другими серотипами сальмонелл (например, в 2000 г. 92 человек, в том числе 80 детей, пострадали от употребления готового блюда, инфицированного S. java; в 1997 г. 147 человек пострадали от майонеза, инфицированного S. izani). Серотипы сальмонелл не были известны в 4—6% случаев. Следует отметить, что в донесениях о расследовании вспышек практически нет сведений о профилях антибиотикорезистентности вызвавших их возбудителей. Данному факту следует уделять специальное внимание, поскольку именно в течение прошедшего 10-летия в мире в качестве агента ПТИ стала возрастать роль S. typhimurium DT-104, несущей резистентность к пяти наиболее распространенным антибиотикам [12, 14].
В общей структуре вспышек, связанных с УПМ, наиболее часто регистрируются стафилококковые интоксикации (43,2%); за весь период зарегистрировано 22 вспышки, в том числе одна с 244 пострадавшими. Однако специфику возбудителя охарактеризовать невозможно, так как в материалах расследований практически отсутствуют данные об исследованиях на наличие стафилококковых энте-ротоксинов, редки сведения о фаготипировании штаммов S. aureus. Среди ЦАЭ в качестве агентов ПТИ чаще отмечались бактерии рода Citrobacter, среди ЭПКП - Е. coli 0-124.
При ботулизме в последние годы в 1,4—1,5 раза реже, чем в 1992—1996 гг., обнаруживается ботуло-токсин типа В, во столько же раз возросла частота определения токсинов типов А и Е, чаще ассоциируемых с психрофильными штаммами С. botulinum.
2. 2. Пищевые продукты, причастные к вспышкам ПО и ОКИ
В результате проводимых расследований в 86% вспышек пищевые продукты, явившиеся причиной заболевания, были установлены, в 14% вспышек
инкриминированный продукт не был подтвержден или отсутствовал.
За рассмотренный период перечень продуктов, которые наиболее часто являются факторами передачи причинного агента, был традиционен для России. Как и всегда, блюда общественного питания (салаты и винегреты, гарниры, вторые блюда, десерты и т. п.), изготовленные с нарушениями технологии или обсемененные в процессе производства, имели наибольший удельный вес — 57,2%. Доля молочных продуктов промышленного производства и молока—сырья, реализуемого населению без пастеризации, составила 15,1%. Птицепродук-ты, яйца и продукты, приготовленные с их использованием (в том числе в сети общественного питания), обусловили 8,3% вспышек, кондитерские кремовые изделия — 3,3%, прочие — 2,1%.
Однако приоритеты по основным группам стали постепенно меняться: в 1992—1996 гг. блюда общественного питания инкриминировались при вспышках чаще (64%), в 1999—2000 гг. эта цифра составила 41,9%. Молочные продукты, наоборот, в те же годы стали фигурировать в 2,3 раза чаще. Удельный вес вспышек, обусловленных молочными продуктами, с 8,9% в 1994 г. возрос до 12,8% в 2001 г.
При дизентерии за весь период 59% вспышек было связано с употреблением готовых блюд общественного питания, 23% — с продукцией молочных заводов (причем доля последних резко выросла с 1999 г.); при сальмонеллезе — 46% обусловили птица, яйца и продукты с их ипользованием, в том числе кондитерские кремовые изделия, майонез, салаты, 25% — блюда общественного питания, 21%
— мясные блюда и продукты, 8% — молоко, главным образом сырое. Кондитерские кремовые изделия как причина стафилотоксикозов отмечены не чаще чем в 5%, в то время как при сальмонеллезе
- в 21%.
При ботулизме в 1,5—1,6 раза чаще за 10 лет стали регистрировать в качестве причинного продукта рыбу и овощные консервы, в то время как заготовки из грибов и мяса — в 1,5 раза реже. Ядовитые грибы обусловили 82% ПО небактериальной природы на протяжении последних 5 лет (в 1,9 раза чаще, чем до 1997 г.) Чаще всего заболевали жители городов, которые ошибочно собирали ядовитые или условно—съедобные грибы различных ботанических видов, такие сборные грибы употребляли 68% пострадавших.
2. 3. Ведомственная принадлежность в реализации механизма передачи
К концу 2001 г. структура мест возникновения вспышек, а точнее изготовления недоброкачественной пищи, выглядит следующим образом. Наибольшее количество инцидентов регистрируется от пищевых продуктов, приготовленных в быту — 75% случаев (причем ПО чаще — 93,1%, а ОКИ реже — 59,8%). Безусловно, это свидетельствует не в пользу санитарной грамотности населения. Вторым по значимости местом являются предприятия общественного питания (ПОБП): столовые, кафе, рестораны, пищеблоки детских дошкольных и подростковых учреждений, лечебных и профилактических учреждений; третьим — предприятия пищевой промышленности (ППП). Однако доли по-
страдавших от их продукции распределились наоборот: ПОБП — 5 и 16% случаев, ППП — 2,0 и 22% соответственно.
В 1992 г. роль ПОБП, изготовивших пищевые продукты, инкриминированные при вспышках, достигала 43,9%. Начиная же с 1997 г. стало расти число пострадавших от недоброкачественной продукции ППП: к 2001 г. прирост составил 116%, тогда как от изготовленных в системе ПОБП снизился на 46%.
По всей вероятности, снижение числа отравлений в секторе ПОБП связано в первую очередь с недостаточной доступностью услуг общепита населению в 90-е годы и преимущественным питанием в домашних условиях. За тот же период число случаев ПО в быту увеличилось в 2,6 раза.
2. 4. Причины активизации механизмов передачи агентов ПО и ОКИ
В прошедшие 10 лет принципиально новых причин, приведших к активизации механизмов передачи инфекта при вспышках, не установлено. Во всех случаях имелись документированные факты нарушений санитарных правил, которые благоприятствовали проявлению биологических свойств возбудителей в пищевых продуктах и накоплению ими токсигенного потенциала.
Основными способствующими факторами в возникновении вспышек являлись нарушения технологических режимов приготовления и условий хранения пищи, гигиенических требований к процессу производства, а также нарушение правил личной гигиены персоналом, работающим с продуктами, заквасками для производства кисломолочных продуктов.
В донесениях службы наиболее часто ссылаются на нарушение температурных режимов термообработки и охлаждения, низкую ответственность и допуск к работе больных и бактериносителей, скрывающих свое состояние, использование загрязненного оборудования, приспособленных помещений, приводящее к перекрестной контаминации; нарушение рецептур продуктов (увеличение влажности, занижение сахара, использование ингредиентов низкого качества без соответствующего контроля); нарушение гигиенических правил обработки пищи. Причем особенностью именно российских условий является, как правило, множественность и сочетание различных факторов.
Одним из факторов, способствующих вспышкам, являются недостаточные гигиенические знания изготовителей и потребителей об уровнях риска при изготовлении пищевых продуктов как на производстве, так и домашних условиях. Например, в 1999 г. из экономических соображений руководство предприятия в Нижегородской области без согласования с ГСЭН организовало поточный режим работы и ликвидировало закрепление определенных лиц за конкретными операциями. Столь награмотная реорганизация на потенциально опасном предприятии всего за 1 нед привела к мощному перекрестному обсеменению оборудования и полуфакбрикатов Б. еШегШс!^ из зараженных куриных яиц. В результате попадания возбудителя в готовую кондитерско-кремовую продукцию заболели сальмонеллезом 78 человек.
Таким образом, проведенный анализ позволил увидеть современное состояние и определенные тенденции в пищевой заболеваемости населения. Его результаты могут служить основой для выделения приоритетов и разработки мер направленной профилактики. Показана необходимость усовершенствования системы надзора за заболеваниями пищевого происхождения rio следующим основным направлениям:
— улучшение научно-эпидемиологической базы для анализа микробиологического риска и оценки масштабов пищевой заболеваемости в целом. Для этих целей необходимы ревизия существующих подходов к анализу вспышечной заболеваемости, организация координированного сбора данных и обмена ими с применением автоматизированных сетевых программ; разработка согласованных форм отчетности внутри подразделений госсанэпидслужбы и внесение изменений в систему регистрации спорадических заболеваний для оценки путей передачи и параметров риска (тяжесть заболевания, возрастная структура пострадавших);
— укрепление лабораторной базы и повышение эффективности диагностики пищевых инфекций для обеспечения возрастающего объема исследований. Разработка и внедрение адекватных культу-ральных методов определения малоизученных бактериальных возбудителей и вирусов в пищевых продуктах и биоматериалах, усовершенствование выявления ботулинических токсинов, разработка методов молекулярно-генетического типирования, изучение профилей антибиотикорезистентности, создание банка возбудителей массовых пищевых токсикоинфекций и инфекций.
Литература
1. Дранкин Д. И. Продукты питания и инфекция. — Саратов, 1984.
2. Карликанова И. Р., Куваева И. Б., Карликанова С. //. Листерии в молоке и молочных продуктах., Углич, 1999.
3. Николаева Т. Н., Макарова Г. Л., Белавина И. И. и др. // Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М„ 2002. - Т. 3. - С. 304.
4. Пожалостина Л. В., Грачева Н. М., Леонтьева Н. И. и др. // Там же. — С. 316.
5. Солодовников Ю. П. и др. // Журн. микробиол. — 2001. - № 5. - С. 115-117.
6. Тартаковский И. С., Малеев В. В., Ермолаева С. А. Листерии: роль в инфекционной патологии человека и лабораторная диагностика. — М., 2002.
7. Тутельян В. А., Шевелева С. А. // Роль антропогенных и природных патогенов в формировании инфекционных и неинфекционных болезней человека. Материалы Международной конф. — Минск, 2002. - С. 87-98.
8. Черкасский Б. Л. // Пищевые зоонозы — сапьмонел-лезы, кампилобактериоз, иерсиниозы, листериоз. Методы и средства диагностики, лечения и профилактики". / Материалы Международного симпозиума. - М„ 1995. - С. 18-34.
9. llJeeejieea С. А., Ефимочкина Н. Р., Куваева И. Б. // Материалы Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. — М., 2001. — Т. 1. — С. 128— 129.
10. ВеЧ С. // Int. J. Food Microbiol. - 2002. - Vol. 78, N 1. - P. 197-216.
11. Document N SANCO/1069/2001 of the European Commission. — 2001.
12. Final Repirt of FAO/WHO Pan-European Conference on Food Sagety and Quality. Budapest, 25-28. 02. 02., PEC/Rep. I. FAO/ Rome, 2002.
13. Hall J., Goulding H. S., Bean N. H. et al. // Epidemiol, and Infect. - 2002. P. 127, 381-387.
14. Humphrey T. // Int. J. Food Microbiol. - 2001. -Vol. 67, N 3. - P. 173-186.
15. Kilsby D. C. // Ibid. - 1999. Vol. 50. - P. 59-63.
16. Koopmans M., Duizer E. // I LS I Europe Report Series, 2002.
17. MMWR. US Department of Health and Human Services, June 1-2001. - Vol. 50, N. RR-9. - P. 17.
noCTyriima 29. II. 02
С КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2003 УДК 613.2(571.63)
М. П. Лапардии, Т. И. Вершкова, А. Г. Саенко, Т. С. Русских, Л. П. Бондаренко, О. /О. Ковтунова, Т. И. Гусева
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
Владивостокский государственный медицинский университет; Дальневосточный государственный университет, Владивосток; Центр Госсанэпиднадзора в г. Владивостоке; Приморский краевой комитет государственной статистики. Владивосток
Состояние здоровья населения во многом зависит от структуры питания, знания и соблюдения правил рационального питания [4]. Исследованиями установлено, что сокращение продолжительности жизни населения, рост заболеваемости, в том числе органов пищеварения, неинфекционной природы в современных условиях связаны с резким падением уровня жизни, недостаточной грамотностью населения в вопросах правильной организации питания, дефицитом специалистов-диетоло-гов. Приморский край по своему промышленному потенциалу и численности населения является крупнейшим регионом Дальнего Востока. Рост заболеваемости населения Приморья в последние годы обусловлен ухудшением социально-экономической сиутации, которая не позволяет обеспечить население качественным и сбалансированным питанием.
В связи с этим проведен анализ состояния питания населения Приморского края на основании данных бюджетного наблюдения, представленных Приморским краевым комитетом государственной статистики. В работе были использованы среднестатистические данные о среднедушевом потреблении продуктов питания городским населением края в 2000 г. и данные 1996 г. Всего в наблюдении участвовало 475 семей [3].
На первом этапе исследования проводили расчет среднедушевого потребления продуктов питания. Далее по таблицам химического состава пищевых продуктов [9, 10] рассчитывали пищевую и энергетическую ценность среднесуточного набора продуктов. Результаты исследований анализировали, сравнивая с нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп наблюдения ]6].
Выборочное бюджетное обследование не предполагает возрастно-половой разбивки, в связи с этим результаты исследований сопоставлены с нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для мужчин и женщин 3-й группы интенсивности труда в наиболее трудоспособном возрасте 30—39 лет.
Потребление основных групп продуктов питания представлено в табл. 1, из которой следует, что по всем продуктовым группам, за исключением рыбопродуктов, наблюдается выраженный дефицит. Как выявлено, население потребляет молочных продуктов 42% медицинской нормы, мясных
продуктов — 62%, овощей — 56%, фруктов — 32%, сахара — 51%, яиц — 85% и хлебопродуктов — 87%.
По сравнению с данными 1996 г. наблюдаются разнонаправленные изменения потребления продуктов питания. Так, потребление сахара, молочных продуктов и фруктов уменьшилось соответственно на 35,5, 23,4 и 13,3%, тогда как потребление масла растительного, овощей, рыбопродуктов, картофеля увеличилось на 56,4, 40,0, 24,0 и 15,2%. Потребление хлебопродуктов, мяса и яиц изменилось незначительно. Сельское население потребляет мясных продуктов более чем в 2 раза меньше городского и более чем в 3,5 раза меньше медицинских норм. В 2 раза выше потребность яиц, рыбопродуктов у сельских жителей. Потребление молочных продуктов незначительно выше, чем в городе, однако в 2 раза меньше медицинских норм. Потребление овощей и фруктов на селе меньше, чем в городе. Вместе с тем в 2 раза больше нормы и в 3 раза больше, чем в городской местности, потребляется сахара. Выше норм в рационе сельчан также потребление картофеля и масла растительного.
В табл. 2 представлена пищевая и энергетическая ценность среднесуточного продуктового набора населения по сравнению с данными 1996 г. Из табл. 2 следует, что выраженный дефицит в питании мясных продуктов, уменьшение потребления молочных продуктов, несмотря на увеличение потребления рыбы на 24%, обусловили белковую не-
Таблица 1
Потребление основных групп продуктов нигания городским и сельским населением
Группа продуктов Медицинская норма 1996 г. 2000 г.
городское население сельское население
Мясо и мясопродукты, г/сут 195,0 124,1 121,2 55,0
Молоко и молокопродукты, г/сут 1000,0 546,0 418,2 525,3
Яйцо, шт. 0,7 0,6 0,6 0,3
Хлебопродукты, г/сут 333,0 277,4 290,0 488,3
Овощи и бахчевые, г/сут 456,7 182.2 255,3 186,7
Фрукты и ягоды, г/сут 223,0 94,5 82,0 46,0
Картофель, г/сут 270,0 221,3 255,1 304,7
Рыба и рыбопродукты, г/сут 50,0 55,4 68,7 25,0
Сахар, г/сут 100,0 94,5 61,0 199,0
Масло растительное, г/сут 37,0 20,9 32,7 50,7
