CC BY
156
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ■
ПИЩЕВОД БАРРЕТТА - ПРЕДВЕСТНИК
НЕОПЛАЗИИ ИЛИ НЕТ?
Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Булганина Н.А., Шатверян Д.Г., ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Дехтяр М.А., Федоров Д.Н., Иванова А.Г., Морозова М.М. Булганина Наталья Анатольевна -кандидат медицинских
наук, научный сотрудник
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва эндоскопического отделения
ФГБНУ «Российский научный
центр хирургии им. акад.
Б.В. Петровского» (Москва)
E-mail: kuzma73@ya.ru
Актуальность. Активное привлечение внимания к проблеме пищевода Барретта (ПБ) как фак-
тора риска развития аденокарциномы пищевода привело к избыточности в оценке изменений
слизистой пищевода.
Цель - обосновать изменение подхода к стратегии эндоскопической диагностики, наблюдения
и лечения пациентов с ПБ.
Материал и методы. С 2007 по 2015 г. при эзофагогастродуоденоскопии эндоскопами высо-
кого разрешения, высокой четкости у 114 больных был диагностирован ПБ. У 93 (81,6%) из
них использовались методы виртуальной хромоскопии, у 87 (76,3%) выполнена биопсия
по 3 различным протоколам. Еще 12 пациентов наблюдали с 1995 г. без использования эндо- Ключевые слова:
скопов экспертного класса на основном диагностическом этапе, поэтому в основную группу они пищевод Барретта,
не включены. цилиндроклеточная
Дизайн исследования - ретроспективное нерандомизированное с постоянным обновлением метаплазия, кишечная
базы данных по мере накопления клинических наблюдений и включения в нее результатов метаплазия, дисплазия,
динамической оценки состояния пациентов в отдаленном периоде. Уровень доказательности II. аденокарцинома
Результаты. Согласно данным морфологического исследования, только у 1 (1,16%) из 87 па- пищевода, эндоскопия
циентов была дисплазия высокой степени и у 1 (1,16%) - аденокарцинома пищевода (обоим высокого разрешения
выполнена экстирпация пищевода). У 73 (83,9%) при морфологическом исследовании выяв- и высокой четкости,
лена желудочная или кишечная метаплазия без дисплазии, у 11 (12,6%) - дисплазия низкой узкоспектральная
степени, у 1 (1,16%) диагноз «пищевод Барретта» не подтвержден. Эндоскопическое лечение эндоскопия (NBI),
выполнено 19 пациентам: аргоноплазменная коагуляция (17), мукозэктомия (2). Только меди- эндоскопия со
каментозную терапию проводили 92 пациентам. Ни у одного пациента основной группы, как спектральным
и ни у одного из 12 пациентов, наблюдавшихся с 1995 г., не было прогрессирования ПБ по цветовым выделением
длине, распространенности кишечной метаплазии или выраженности дисплазии, ни у одного (FICE), хромоскопия,
пациента не развилась аденокарцинома пищевода. аргоноплазменная
Заключение. Несмотря на неуклонный рост частоты встречаемости аденокарциномы пищевода коагуляция,
в популяции в целом, у большинства пациентов с ПБ никогда не развивается рак. Возможно, ПБ эндоскопическая
не следует считать облигатным предраковым состоянием. мукозэктомия
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 2. С. 21-28.
Статья поступила в редакцию: 20.12.2016. Принята в печать: 19.04.2017.
Is Barrett's Esophagus a predictor of neoplasia or not?
Godzhello E.A., Khrustaleva M.V., Bulganina N.A., Shatveryan D.G., Dekhtar M.A., Fedorov D.N., CORRESPONDENCE
Ivanova A.G., Morozova M.M. Bulganina Natalia A. -
Researcher, Endoscopy Department,
Petrovsky National Research Center
Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow of Surgery, Moscow
E-mail: kuzma73@ya.ru
Background. Active attention drawn to the problem of Barrett's esophagus as a risk factor of esopha-
geal adenocarcinoma has led to redundancy in the evaluation of changes in the mucosa of the
esophagus.
Keywords:
Barrett's esophagus, columnar-celled metaplasia, intestinal metaplasia, dysplasia, esophageal adenocarcinoma, high resolution and high definition videoendoscopy, narrow-band imaging (NBI), flexile spectral imaging color enhancement (FICE), chromoscopy, argon-plasma coagulation, endoscopic mucosal resection
Aim. Rationalizing of the change strategy of endoscopic diagnostics, follow-up and treatment of patients with Barrett's esophagus.
Materials and methods. Over the period of 2007-2015 Barrett's esophagus has been diagnosed in 114 patients during upper endoscopy with high-resolution, high-definition endoscopes. In 93 (81.6%) of them different methods of virtual chromoscopy were used, in 87 (76.3%) patients biopsy of 3 different records was done. Another 12 patients have been follown-up since 1995, the examinations were performed without expert-class endoscopes, therefore those patients were not included in the main group.
Study design. Retrospective non-randomized study with continuous renewal of the data bases while accumulating clinical supervisions and including long-term results of dynamic evaluation of patients' condition. Level of evidence II.
Results. According to the histological examination data just in 1 (1.16%) out of 87 patients high grade dysplasia was detected and in 1 (1.16%) esophageal adenocarcinoma was found. Both patients underwent surgery. In 73 (83.9%) cases gastric or intestinal metaplasia without dysplasia was detected, in 11 (12.6%) patients low grade dysplasia was found, in 1 patient (1.16%) the diagnosis of Barret's esophagus was not confirmed. Endoscopic treatment was performed in 19 patients, including argon-plasma coagulation in 17, endoscopic mucosal resection in 2. For 92 patients only drug therapy was administered. Neither the patients of the main group, nor the remaining 12 patients, which have been follown-up since 1995, had extension of Barret's esophagus in length, expansion of intestinal metaplasia or intensity of dysplasia, esophageal adenocarcinoma has developed not in a single patient.
Conclusion. Despite the steady growth of the incidence of esophageal adenocarcinoma in full set population, cancer never develops in most patients with Barrett's esophagus. In our opinion Barrett's esophagus probably should not be considered as an obligate precancerous condition.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (2): 21-28.
Received: 20.12.2016. Accepted: 19.04.2017.
Активное привлечение внимания широкого круга российских гастроэнтерологов, эндоскопистов, хирургов, морфологов к проблеме диагностики и лечения пищевода Барретта (ПБ) как фактора риска развития аденокарци-номы пищевода началось в конце 1990-х - начале 2000-х гг. и привело к избыточности в оценке имеющихся изменений слизистой пищевода целым рядом специалистов [1-5]. Это повлекло за собой появление большого количества пациентов, у которых на почве установления диагноза «пищевод Барретта» развилась канцерофобия. Следует отметить, что аналогичная ситуация возникла несколько раньше и в странах Западной Европы, поскольку активное изучение этого вопроса началось там на 20-25 лет ранее. Возможно, ни одно понятие не претерпело таких изменений в трактовке за достаточно короткий промежуток времени, как ПБ. Безусловно, говоря об эволюции термина, следует вести отсчет времени с 1970-1980-х гг., когда появился целый пул исследований по выявлению причины роста частоты возникновения аденокарциномы пищевода, а не с 1950 г., когда была опубликована классическая работа Нормана Барретта «Хронические пеп-тические язвы пищевода и эзофагит» [6]. Не вызывает сомнения тот факт, что основным методом
витальной диагностики ПБ является эндоскопическое исследование. Техническое совершенствование эндоскопов - появление приборов высокого разрешения и высокой четкости с дополнительными возможностями (оптическое и цифровое увеличение, различные методы виртуальной хромо-скопии) и накопленный за достаточно длительное время опыт не только диагностики и лечения, но и наблюдения за пациентами с ПБ дали толчок к формированию современной концепции в оценке данного состояния.
Цель данной работы - обоснование изменения подхода к стратегии эндоскопической диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПБ.
Дизайн исследования - ретроспективное нерандомизированное с постоянным обновлением базы данных по мере накопления клинических наблюдений и включения в нее результатов динамической оценки состояния пациентов в отдаленном периоде. Уровень доказательности II.
Основные положения работы N.R. Barrett [6] сводятся к следующему. Пищевод может быть выстлан только многослойным плоским, но не железистым эпителием. Причиной появления цилиндрического эпителия в пищеварительной трубке выше диафрагмы является перемещение части желудка
в средостение в результате врожденного укорочения пищевода. Источником серьезных кровотечений у этих больных, по мнению Барретта, являются язвы желудка. О метаплазии слизистой в этой статье речь не идет. Однако уже в 1957 г. Н. Барретт был вынужден пересмотреть свои представления и согласиться с утверждением P.R. Allison и A.S. Johnstone [7], что ранее им был описан дистальный отдел пищевода, выстланный цилиндрическим, а не плоским эпителием, как должно быть в норме, и предложил назвать это состояние «нижняя часть пищевода, покрытая цилиндрическим эпителием» [8].
Как мы уже упоминали, в России интерес к ПБ возник несколько позже, чем в Европе, что в большинстве своем определяет приводимые ниже временные рамки эволюции этого понятия. Представляет интерес тот факт, что всего лишь за четверть века оно прошло полный виток спирали, и в настоящее время мы рассматриваем эту проблему с той же точки, но на новом уровне на основе ее детальной разработки многочисленными рабочими группами по результатам многолетних мультицентровых исследований.
Так, ориентировочно в 1990-1998 гг. ПБ считали замещение слизистой пищевода желудочным эпителием с перемещением зубчатой линии вверх относительно пищеводно-желудочного перехода на >3 см. Диагноз устанавливали при эзофаго-гастродуоденоскопии, гистологическое подтверждение не требовалось (рис. 1).
В последующее десятилетие (1998-2010 гг.) ПБ трактовали как приобретенное состояние, являющееся осложнением длительно существующего рефлюкс-эзофагита и проявляющееся замещением плоскоклеточного эпителия цилиндрическим в виде специализированной (неполной) кишечной метаплазии в пределах пищевода [9]. По протяженности замещенного сегмента выделяли ультракороткий - в пределах пищеводно-желудочного перехода, который был чрезвычайно сложен для диагностики; короткий - в пределах 3 см от пище-водно-желудочного перехода до зубчатой линии; ограниченный - от 3 до 6 см; длинный сегмент -перемещение зубчатой линии относительно пище-водно-желудочного перехода более чем на 6 см
Рис. 1. Пищевод Барретта в трактовке периода 1990-1998 гг. (эндофото): А - пищеводно-желудочный переход на расстоянии 38 см от резцов; Б - зубчатая линия на расстоянии 24 см от резцов; В - зубчатая линия на расстоянии 23 см от резцов; Г - зубчатая линия на расстоянии 19-22 см от резцов
вверх. Диагноз «пищевод Барретта» окончательно устанавливали при гистологическом исследовании только в тех случаях, когда в дистальном отделе пищевода вне зависимости от длины метаплазиро-ванного сегмента присутствовала специализированная неполная тонкокишечная метаплазия плоского эпителия пищевода [4], поскольку именно с этими клетками связано развитие дисплазии и аденокарциномы пищевода [10]. Если при гистологическом исследовании выявлялись только клетки фундального или кардиального типа, говорили о цилиндроклеточной метаплазии пищевода, а не о ПБ, так как эти клетки не несут в себе риска возникновения аденокарциномы пищевода.
Затем в 2010-2015 гг. в соответствии с изменившимися тенденциями в мировой гастроэнтерологии и прежде всего в эндоскопической диагностике ПБ стали считать любой тип метаплазии слизистой пищевода - и желудочную, и кишечную. В докладе А. Май (Висбаден, Германия) «Эндоскопическая диагностика пищевода Барретта с не-оплазией и без» на международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний пищевода» (21.06.2012, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва) было подчеркнуто, что диагноз «пищевод Барретта» устанавливает эндоскопист [11]. Гистологическая верификация бокаловидных клеток больше не является обязательным компонентом диагноза «пищевод Барретта». Важен не тип метаплазии, а наличие дисплазии, при этом степень ее выраженности определяет тактику лечения. Было подчеркнуто, что ряд авторов предлагают вообще не рассматривать метаплазию в пределах 1 см над зубчатой линией в качестве ПБ.
Таким образом, в настоящее время, как и 25 лет назад, мы вновь вернулись к эндоскопической диагностике пищевода Барретта. Биопсия требуется лишь для подтверждения и оценки выраженности диспластических изменений, по-скольку современная эндоскопическая техника - приборы высокого разрешения и высокой четкости с возможностью оптического и цифрового увеличения и применения различных технологий виртуальной хромоскопии - позволяет визуализировать признаки дисплазии согласно разработанным крите-
риям оценки структуры поверхности и сосудистого рисунка [12-14]. Обнаружение и классификация изменений - самые важные этапы, так как сначала все подозрительные области следует распознать и только после этого решить, необходимы ли биопсия или эндоскопическое вмешательство. Обобщение накопленного в течение достаточно длительного времени опыта не только диагностики и лечения, но и систематического наблюдения за пациентами с ПБ является определяющим фактором для формирования долговременной стратегии и выбора тактики ведения этой категории больных.
Материал и методы
Все пациенты, подвергнутые научным исследованиям и включенные в данную научную работу, дали письменное добровольное информированное согласие.
С 2007 г. по 2015 г. в исследование были включены 114 больных (77 мужчин, 37 женщин - 2,1:1) в возрасте от 18 до 80 лет, у которых при диагностической эзофагогастродуоденоскопии были выявлены изменения, характерные для ПБ. Еще 12 пациентов находились под наблюдением с 1995 г., однако в основную группу они не включены, поскольку в течение многих лет эзофагога-стродуоденоскопия выполнялась им без использования эндоскопов высокого разрешения и высокой четкости, зачастую фиброоптическими эндоско-
Рис. 2. Пищевод Барретта С1М3 (эндофото): А - осмотр в белом свете; Б - осмотр в режиме МВ1
Здесь и на рис. 3:зеленая линия - пищеводно-желудочный переход, желтая линия - сегмент пищевода Барретта.
Рис. 3. Пищевод Барретта С1М2 (эндофото), усиление визуализации структуры слизистой: А - осмотр в белом свете после инстилляции уксусной кислоты; Б - осмотр в режиме МВ1 после инстилляции уксусной кислоты; В - осмотр в режиме МВ1 со 135-кратным увеличением после инстилляции уксусной кислоты
пами. Однако результаты столь длительного наблюдения представляют большую ценность, так как именно они заставили нас усомниться в высоком злокачественном потенциале ПБ и задуматься о пересмотре тактических и стратегических подходов к оценке данного состояния.
Из 114 пациентов основной группы у 9 были выявлены рубцовые изменения стенки пищевода, значимо не суживающие его просвет, у 5 диагностированы пептические стриктуры пищевода I-III степени, из этого числа 2 пациентам ранее выполнена фундопликация. Всего же фундопликацию до включения в настоящее исследование перенесли 8 пациентов. Еще 13 больным фундопликацию выполнили в процессе эндоскопического наблюдения или лечения ПБ. У 2 из них перед созданием фундо-пликационной манжетки неоднократно проводили сеансы эндоскопического бужирования пептиче-ской стриктуры III степени.
У всех 114 пациентов основной группы эзо-фагогастродуоденоскопию выполняяли эндоскопами высокого разрешения, высокой четкости фирм «Olympus» и «Fujifilm». У 93 (81,6%) из них для более точной визуализации границы плоского и железистого эпителия и детекции участков метаплазии и дисплазии использовались методы виртуальной хромоскопии (83 - узкоспектральная эндоскопия; narrow band imaging - NBI), 1G - эндоскопия со спектральным цветовым выделением (fuji intelligent color enhancement - FICE) (рис. 2).
Дополнительно у 27 пациентов применили метод усиления визуализации структуры слизистой путем инстилляции 1,5% раствора уксусной кислоты, у 21 - эндоскопию с увеличением, у 4 пациентов - витальную хромоскопию 1% раствором Люголя (рис. 3).
Биопсия из замещенного цилиндрическим эпителием сегмента слизистой оболочки была выполнена у 87 (76,3%) пациентов. Забор материала для гистологического исследования в соответствии с последовательным изменением концепции оценки ПБ осуществлялся следующим образом:
1-й этап - с 2GG7 г. по 2G11 г. - из 4 точек через каждые 2 см и на протяжении каждого сантиметра по длине сегмента изо всех видимых патологически измененных участков слизистой оболочки (сиэтл-ский протокол) [15] - 42 пациента;
2-й этап - с 2G12 г. по 2G14 г. - прицельная биопсия из участков с выраженной виллезной структурой - 34 больных;
3-й этап - 2G15 г. - только при визуальных признаках дисплазии эпителия или подозрении на нее - 11 больных.
Такой подход был возможен благодаря накоплению опыта по интерпретации эндоскопических изображений, полученных при применении методов спектрального выделения (в основном NBI),
В
магнификации и инстилляции уксусной кислоты, и сопоставлению этих данных с результатами гистологического исследования биоптатов. Особенности сосудистого рисунка и рельефа слизистой постепенно позволили определить участки для прицельной биопсии вместо выполнения большого количества случайных биопсий. Однако следует подчеркнуть, что такая тактика правомочна лишь в руках экспертов и может осуществляться только при наличии высококачественного эндоскопического оборудования. В противном случае следует придерживаться сиэтлского протокола.
Эндоскопическое лечение было предпринято у 19 пациентов с ПБ. 17 из них с 2010 по 2013 г. выполняли аргоноплазменную коагуляцию (АПК) замещенной слизистой, количество сеансов варьировало от 1 до 14, лечение проводили в 1 (14 пациентов) или в 2 (3 пациента) этапа. Использовали следующие режимы АПК: мощность 40-50 Вт, скорость потока аргона - 0,3-0,5 л/мин, сеансы проводили через 2-3 нед на фоне постоянной антисекреторной терапии. Затем после изменения подходов к определению показаний к лечению пациентов с ПБ, по данным мультицентровых зарубежных исследований, АПК при отсутствии дисплазии эпителия даже при наличии кишечной метаплазии не выполняли.
В 2015 г. у 2 пациентов с выявленной при биопсии дисплазией эпителия легкой степени был применен метод эндоскопической резекции слизистой с помощью устройства Duette (COOK). У одного из них выполнена циркулярная резекция слизистой дистальной трети пищевода на протяжении 2 см, у другого - полуциркулярная мукозэктомия. Для профилактики развития рубцовой стриктуры пищевода в подслизистый слой введено 8 мг дексаметазона.
Результаты
Из 114 пациентов, у которых при эндоскопическом исследовании были выявлены признаки ПБ, у 85 замещенный сегмент слизистой пищевода имел вид «языков пламени», у 15 он был циркулярным, в 14 наблюдениях отмечены как циркулярный сегмент, так и «языки» метаплазии. Островки цилин-дроклеточной метаплазии также присутствовали у ряда пациентов, однако при определении общей длины замещенного сегмента их в расчет не принимали, согласно пражским критериям C&M (2005 г.) [16]. В наших наблюдениях общая протяженность замещенного сегмента слизистой пищевода варьировала от 0,5 до 19 см. С 2013 г. пациентов, у которых длина замещенного сегмента слизистой не превышала 1 см от верхней границы желудочных складок, в исследование не включали.
Результаты гистологического исследования у 87 пациентов оказались следующими: у 1 па-
циента морфологических данных за ПБ не было, эпителий только желудочного типа выявлен у 38, кишечная метаплазия без дисплазии - у 35, дис-плазия низкой степени - у 11, дисплазия высокой степени - у 1, аденокарцинома на фоне дис-плазии низкой и высокой степени - у 1 больного (рис. 4). Таким образом, у подавляющего большинства пациентов (73 - 83,9%) не отмечено никаких морфологических изменений, которые могли бы рассматриваться как облигатный пред-рак, у 11 (12,6%) имеющиеся изменения на фоне лечения могли подвергнуться обратному развитию. Только у 1 (1,16%) больного с дисплазией высокой степени вероятность развития аде-нокарциномы пищевода была реальной, и еще у 1 (1,16%) пациента к моменту включения в исследование уже была аденокарцинома пищевода, поэтому длительность этапа ее трансформации из дисплазии низкой степени нам неизвестна. У 1 (1,16%) пациента диагноз «пищевод Барретта» был отвергнут.
Пациентам с дисплазией высокой степени (1) и с первично выявленной аденокарциномой на фоне дисплазии легкой и тяжелой степени (1) выполнили экстирпацию пищевода с эзофагопла-стикой желудочной трубкой. После исключения из дальнейшего рассмотрения этих наблюдений и пациента, у которого морфологических данных за ПБ не выявлено, основная группа составила 111 пациентов.
С целью эрадикации замещенного сегмента слизистой 17 (15,3%) из 111 пациентов выполнили АПК. Из них ультракороткий сегмент ПБ (до 1 см) был диагностирован у 1, короткий сегмент (до 3 см) - у 10, длинный сегмент (>3 см) - у 6. Результаты гистологического исследования были следующими: кардиальный тип цилиндроклеточ-ной метаплазии - 3, кишечная метаплазия без дисплазии - 8, дисплазия легкой степени - 6 наблюдений.
У пациента с ультракоротким сегментом ПБ полное восстановление плоского эпителия было достигнуто за 4 сеанса АПК, при коротком сегменте понадобилось от 2 до 5 сеансов, при длинном сегменте только 1 пациенту выполнили 3 сеанса АПК, остальным потребовалось от 8 до 14 сеансов. Эндоскопическое лечение проводили на фоне непрерывной 3-компонентной медикаментозной терапии, включавшей ингибиторы протонной помпы, прокинетики и антациды или альгинаты. В результате у 7 пациентов достигнут полный регресс метаплазии (замещение метаплазированного эпителия плоским), отмечены незначительные рубцовые изменения стенки пищевода. У 9 пациентов произошло замещение метаплазированного эпителия плоским с минимальными проявлениями цилин-дроклеточной метаплазии без кишечной метапла-
Рис. 4. Варианты морфологических изменений при пищеводе Барретта: А - тонкокишечная метаплазия (неполный тип), окр. альциановым синим х200; Б -низкая степень дисплазии эпителия желез, окр. гематоксилином и эозином х200; В - высокая степень дисплазии эпителия желез, окр. гематоксилином и эозином х200; Г - диффузный рост аденокарциномы, окр. гематоксилином и эозином х200
зии с незначительными рубцовыми изменениями стенки пищевода. У 1 пациента после 2 сеансов АПК на фоне отмены антисекреторной терапии отмечен рецидив ПБ. После завершения 12-недель-ного курса назначена поддерживающая консервативная терапия в минимально эффективной дозе для постоянного приема. При контрольной биопсии цилиндроклеточная, кишечная метаплазия и дисплазия не обнаружены.
У 2 (1,8%) пациентов с коротким сегментом ПБ после выявления в биоптатах дисплазии низкой степени была выполнена циркулярная (1) и полуциркулярная (1) мукозэктомия с помощью устройства Duette (COOK), что позволило полностью удалить метаплазированный сегмент слизистой. В первом случае гистологическое исследование удаленных фрагментов выявило полную тонкокишечную метаплазию с большим количеством бокаловидных клеток, наличием клеток Панета и отсутствием муцина в цилиндрических клетках без признаков дисплазии. Во втором наблюдении значительные артифициальные изменения, обусловленные термическим воздействием при отсечении, не позволили дать морфологическую характеристику структуры резецированного фрагмента. Однако при контрольном эндоскопическом исследовании с забором материала для гистологического исследования признаков кишечной
метаплазии и дисплазии не выявлено. Обоим пациентам после эпителизации дефектов выполнена фундопликация по методике, разработанной в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского».
Несмотря на введение дексаметазона в под-слизистой слой, у пациента после циркулярной мукозэктомии и последующей лапароскопической фундопикации развилась рубцовая стриктура пищевода II степени, что потребовало 2 сеансов эндоскопического бужирования.
Оставшимся 92 (82,9%) пациентам основной группы проводили только 3-компонентную медикаментозную терапию в течение 8-12 нед с последующим переходом к поддерживающей терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в минимально эффективной дозе в постоянном режиме или режиме «по требованию» при возникновении изжоги. В течение последних 2 лет у пациентов с отсутствием клинических симптомов гастроэзо-фагеального рефлюкса от проведения медикаментозной терапии вообще отказались. В результате медикаментозного лечения отмечено частичное восстановление плоского эпителия среди мета-плазированного у 8 пациентов, исчезновение фокусов дисплазии низкой степени, слабые признаки кишечной метаплазии - у 6, исчезновение кишечной метаплазии либо статус-кво - у 78 больных.
Следует подчеркнуть, что ни у одного пациента основной группы и ни у одного из 12 пациентов, наблюдавшихся нами с 1995 г. и не включенных в основную группу, за время наблюдения не отмечено прогрессирования ПБ ни по длине метапла-зированного сегмента, ни по распространенности кишечной метаплазии или выраженности диспла-зии, и тем более ни у одного пациента не развилась аденокарцинома пищевода.
Обсуждение
Большой опыт в эндоскопической диагностике заболеваний пищевода в сочетании с техническим совершенствованием эндоскопов - появлением приборов высокого разрешения и высокой четкости с различными дополнительными возможностями - основа правильной диагностики ПБ. Однако, на наш взгляд, невозможно добиться адекватной интерпретации полученных данных повсеместно и не нужно к этому стремиться. Для этого должны существовать экспертные учреждения, оснащенные самым современным эндоскопическим оборудованием.
Постоянное изменение трактовки понятия «пищевод Барретта» и «золотых стандартов» его диагностики на протяжении последних 25 лет говорят не в пользу чрезвычайной опасности этого состояния. На основании многолетних наблюдений за больными с ПБ мы не получили данных, свидетельствующих о неуклонной прогрессии данного заболевания. Не отмечено ухудшения клинической и эндоскопической картины, значимых изменений в форме метаплазии, таких как переход желудочной в неполную кишечную, и появления или нарастания степени дисплазии.
По нашему убеждению, включение всех типов метаплазии (желудочной, кардиальной, кишечной) в термин «пищевод Барретта» в соответствии с последними мировыми тенденциями чрезвычайно затрудняет вычленение из общей массы тех пациентов, которые действительно нуждаются в более пристальном наблюдении. Считаем, что более целесообразно и рационально выделять цилиндро-клеточную и неполную кишечную метаплазию, т.е. собственно ПБ, а также дисплазию в сегменте ПБ независимо от типа метаплазии. Именно две последние категории пациентов следует относить к группам риска, причем пациенты с дисплазией заслуживают наибольшего внимания.
Литература
1. Белова Г.В. Методологические аспекты диагностики, мониторинга и лечения пациентов с пищеводом Барретта : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009. 254 с.
Поскольку дисплазия низкой степени часто подвергается обратному развитию на фоне медикаментозной терапии, биопсию нужно брать после лечения сопутствующего рефлюкс-эзофагита. Для выявления истинной дисплазии требуется опытный морфолог, а лучше - 2 независимых специалиста.
ПБ - одно из осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Лечение (консервативное или хирургическое) в первую очередь должно быть направлено на устранение симптомов рефлюкс-эзофагита. Если же клинических проявлений заболевания нет, медикаментозное лечение можно вообще не проводить, поскольку обратного развития метаплазированного эпителия в подавляющем большинстве случаев не происходит ни при длительном приеме ингибиторов протонной помпы в сочетании с прокинетиками и антацидами или альгинатами либо без них, ни после хирургического восстановления запирательного механизма кардии путем фундопликации.
О возможности эндоскопического лечения целесообразно говорить лишь при появлении участков дисплазии эпителия, которая доказана морфологически после проведения полноценного курса терапии и уменьшения проявлений рефлюкс-эзо-фагита и связанных с ним артефактов. Его варианты варьируют в зависимости от тяжести диспла-зии и возможностей клиники.
Заключение
Итак, опасен ли ПБ? Многочисленные исследования показывают, что по отношению к популяции в целом не опасен. Несмотря на неуклонный рост частоты встречаемости адено-карциномы пищевода в последние годы, у большинства пациентов с ПБ рак не развивается. Это позволяет разрабатывать и внедрять различные программы длительного наблюдения за этой категорией больных, а не решать вопрос однозначно в пользу немедленного обширного хирургического вмешательства. Исходя из этого целесообразно снижать накал страстей в медицинском сообществе по отношению к ПБ и, возможно, не следует считать ПБ облигатным предраковым состоянием. Не вызывает сомнения, что необходимо изменить подход к стратегии эндоскопической диагностики, лечения и долговременного наблюдения пациентов с ПБ.
2. Белова Г.В., Мельченко Д.С., Решетова Н.В., Франк Г.А. и др. Пищевод Барретта: эндоскопические и иммуноморфологические параллели // Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2010. Вып. № 10. С. 46-50.
3. Давыдов М.И., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Сти-лиди И.С. и др. Современные возможности диагностики и лечения пищевода Барретта // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2003. Т. 14, вып. 1. С. 61-67.
4. Зайратьянц О.В., Маев И.В., Смольянникова В.А., Мовта-ева П.Р. Патологическая анатомия пищевода Барретта // Арх. пат. 2011. № 3. С. 21-26.
5. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Пищевод Барретта : монография : в 2 т. М. : Шико, 2011. 624 с.
6. Barrett N.R. Chronic peptic ulcerz of the esophagus and esophagitis // Br. J. Surg. 1950. Vol. 38, N 150. P. 175-182.
7. Allison P.R., Johnstone A.S. The oesophagus lined with gastric mucous membrane // Thorax. 1953. Vol. 8, N. 2. P. 87-101.
8. Barrett N. R. The lower esophagus lined by columnar epithelium // Surgery. 1957. Vol. 41, N 6. P. 881-894.
9. Stein H., Siewert J. Barrett's esophagus: pathogenesis, epidemiology, functional abnormalities, malignant degeneration, and surgical management // Dysphagia. 1993. Vol. 8, N 3. P. 276-288.
10. Koppert L., Wijnhoven B., van Dekken H., Tilanus H., et al. The molecular biology of esophageal adenocarcinoma // J. Surg. Oncol. 2005. Vol. 92, N 3. P. 169-190.
11. Май А. Эндоскопическая диагностика и лечение пищевода Барретта с неоплазией и без // Эндоскопия. 2012. № 4. С. 11-16.
12. Пирогов С.С. Эндоскопические методики в уточняющей диагностике и лечении больных с пищеводом Барретта : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 31 с.
13. Чистяков С.С, Пирогов С.С., Кувшинов Ю.П. Опухоли пищеварительного тракта : учебное пособие. М. : МИА, 2011. 200 с.
14. Davydov М., Delektorskaya V.V., Kuvshinov Y.P., Lisovs-ky M. et al. Superficial and early cancers of the esophagus // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2014. Vol. 1325. P. 159-169. doi: 10.1111/nyas. 12527.
15. Levine D.S., Blount P.L., Rudolph R.E. et al. Safety of a systematic endoscopic biopsy protocol in patients with Barrett's esophagus // Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 11521157.
16. Sharma P., Dent J., Armstrong D. et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria // Gastroenterology. 2006. Vol. 131, N 5. P. 1392-1399.
References
1. Belova G.V. Methodological aspects of diagnosis, monitoring and treatment of patients with Barrett's esophagus: Diss. Moscow, 2009: 254 p. (in Russian)
2. Belova G.V., Mel'chenko D.S., Reshetova N.V., Frank G.A., et al. Barrett's esophagus: endoscopic and immunomorphologi-cal parallel. Eksperimentarnaya i klinicheskaya gastoenterologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology]. 2010; (10): 46-50. (in Russian)
3. Davydov M.I., Poddubnyj B.K., Kuvshinov Ju.P., Stilidi I.S., et al. Modern possibilities of diagnostics and treatment of Barrett's esophagus. [Bulletin of ROSC by N.N. Blokhin]. 2003; 14 (1): 61-7. (in Russian)
4. Zajratjanc O.V., Maev I.V., Smol'jannikova V.A., Movta-eva P.R. // Pathologic anatomy of Barrett's esophagus. Arkhiv pa-tologii [Archive of Pathology]. 2011; (3): 21-6. (in Russian)
5. Ivashkin V.T., Maev I.V., TruKhmanov A.S. Barrett's esophagus: Monograph: in 2 vol. Moscow: Shiko, 2011: 624 p. (in Russian)
6. Barrett N.R. Chronic peptic ulcerz of the esophagus and esophagitis. Br J Surg. 1950; Vol. 38 (150): 175-82.
7. Allison P.R., Johnstone A.S. The oesophagus lined with gastric mucous membrane. Thorax. 1953; 8 (2): 87-101.
8. Barrett N.R. The lower esophagus lined by columnar epithelium. Surgery. 1957; 41 (6): 881-94.
9. Stein H., Siewert J. Barrett's esophagus: pathogenesis, epidemiology, functional abnormalities, malignant degeneration, and surgical management. Dysphagia. 1993; 8 (3): 276-88.
10. Koppert L., Wijnhoven B., van Dekken H., Tilanus H., et al. The molecular biology of esophageal adenocarcinoma. J Surg Oncol. 2005; 92 (3): 169-90.
11. Maj A. Endoscopic diagnosis and treatment of Barrett's esophagus with neoplasia and without. Endoskopiya [Endoscopy]. 2012; (4): 11-6. (in Russian)
12. Pirogov S.S. Endoscopic techniques in clarifying diagnosis and treatment of patients with Barrett's esophagus. Autoabstract of Diss. Moscow, 2008: 31 p. (in Russian)
13. Chistyakov S.S., Pirogov S.S., Kuvshinov Ju.P. Tumors of the digestive tract: A training manual. Moscow: MIA, 2011: 200 p. (in Russian)
14. Davydov M., Delektorskaya V.V., Kuvshinov Y.P., Lisovsky M., et al. Superficial and early cancers of the esophagus. Ann N Y Acad Sci. 2014; 1325: 59-69. doi: 10.1111/nyas.12527.
15. Levine D.S., Blount P.L., Rudolph R.E., et al. Safety of a systematic endoscopic biopsy protocol in patients with Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 1152-7.
16. Sharma P., Dent J., Armstrong D., et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria. Gastroenterology. 2006; 131 (5): 1392-9.
