CC BY
13
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК: 616-053.2-056.3:612.3
ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ У ДЕТЕЙ:
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ,
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ТЕРАПИЯ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
В.М. Олехнович, А.Т. Кульдибаева, О.Д. Добрынина
Кафедра детских болезней медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет», г. Сургут, Россия
Резюме. В статье рассмотрены клинические проявления пищевой аллергии в зависимости от механизмов развития. Пищевая аллергия и сопутствующие аллергические заболевания. Представлены подходы к диагностике и лечению пациентов, включая лечебное питание и средства фармакотерапии. Возможности профилактики пищевой аллергии.
Ключевые слова: пищевая аллергия, клинические проявления аллергии, анафилаксия, причины, диагностика, факторы риска и терапия.
28
о
rN
rN
5
а
$
а
I-
U ф
CÛ
Проблема аллергических заболеваний, в том числе, пищевой аллергии (ПА) - является одной из острых, особенно для детского возраста. ПА часто сопровождает и осложняет такие тяжелые болезни, как атопический дерматит (АтД) и бронхиальная астма (БА). Быстрое распознавание симптомов ПА, важность точного установления продукта, который является её причиной правильное лечение, обучение больных правилам, предусматривающим предотвращение неблагоприятных реакций на пищевые продукты - эти и другие вопросы требуют современных знаний со стороны врачей. Кроме того, при неправильно диагностированной ПА больных переводят на элиминацион-ную диету, что приводит к повышению финансовых издержек семьи и ненужному исключению приема ряда важных пищевых продуктов, особенно необходимых для развития ребенка.
Недавно были подготовлены и изданы руководства по диагностике и лечению пищевой аллергии в США и разработан согласительный документ - международный консенсус по ПА - International Consensus on Food allergy (ICON) [1,3]. Международная и североамериканская экспертные группы разработали современную классификацию ПА, а также основные принципы выбора диагностических подходов и лечения ПА у детей и взрослых. В своем обзоре мы будем обращаться также к основным заключениям экспертов
Японии, которые недавно опубликовали тщательно разработанный документ, касающийся практически всех аспектов ПА [2].
Определение и классификация ПА. Термином «пищевая аллергия» обозначают иммуноопосредован-ный ответ организма на пищевой продукт [1]. В национальном руководстве Японии (2005), ПА определяют как «феномен, при котором у человека в ответ на прием пищевых продуктов возникают побочные реакции (симптомы в коже и слизистой оболочках, пищеварительном, респираторной системах, анафилаксия), опосредованные иммунологическими механизмами» [2]. Согласно заключению экспертов Национального института аллергии и инфекционных заболеваний США (Ы1АЮ, 2010), пищевая аллергия определяется в качестве отрицательного воздействия на здоровье людей в результате специфической иммунной реакции, возникающей повторно при употреблении определенного пищевого продукта [3]. В качестве пищи определяется любая субстанция - прошедшая кулинарную обработку, полуготовая или сырая, предназначенная для потребления человеком, включая напитки, жевательную резинку, пищевые добавки и биологически активные добавки. Субстанции, используемые в качестве табачных изделий, лекарств, а также косметика (например, бальзамы для губ), которые также могут быть проглочены, не подпадают под это определение.
FOOD ALLERGY IN CHILDREN: CLINICALLY PARTICULARITY, DIAGNOSTICS, THERAPY, TACTICS
V.M. Olekhnovich, A.T. Kuldibaeva, O.D. Dobrynina
Childrens diseases department of medical institute at the Surgut State University, Surgut, RUS
Summary. In the article had been considered clinically particularity of food allergy in dependence of development mechanisms. Food allergy and attended allergy diseases. Approaches of diagnostics and treatment of patients, including nutritional care and pharmacy. Possibilities of prevention of food allergy.
Key words: Food allergy, Clinically particularity of allergy, anaphylaxis, elimination diet.
Все реакции на пищу требуют разделения на основе иммунопатологических изменений, которые происходят при их приеме. Согласно классификации, это могут быть: 1дЕ-, не 1дЕ-опосредованные и клеточно-о-
посредованные реакции иммунитета [1, 3]. Неблагоприятные реакции на пищу, которые не вызывают им-муноопосредованный ответ, не считаются ПА.
Нежелательные побочные реации на прием пищи
[
Опосредованные иммунной системой
!§Е- не !§Б-
опосре- опосре-
дованные дованные
(например (например,
, отрая пищевая
крапивниц белковая
а, энтеропати
синдром я,
оральной глютеновая
аллергии болезнь)
Опосредова
нные как !§Е, так и не
механизма
ми (напрмер, эозинофиль
ный гастроэнтер ит
с
клеточной опосредов анностью (например аллергичес
кий контактный дерматит)
метаболичес кие (например непереносим ость лактозы)
Не опосредованные иммунной системой
фармаколог
ические (например. кофеиновая)
токсические (например на токсин скумбриевы х рыб)
другие идиопатиче
ские/ неопределе
нные (например кофеинова)
Рис. 1. Виды нежелательных реакций на пищевые продукты
29
В наиболее тяжелой форме 1дЕ-опосредованная ПА проявляется как анафилаксия. Иногда анафилаксия возникает только в условиях сочетания приема пищи и физических упражнений - так называемая пищевая анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой.
Таким образом, ранее широко распространенные такие понятия, как «пищевая непереносимость/ гиперчувствительность», следует четко дифференцировать от истинной иммуно-опосредованной ПА.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПА
ПА в основном начинается в детском возрасте. Чаще всего она опосредована участием 1дЕ и проявляется в виде кожных, гастроинтестинальных и респираторных симптомов различной степени выраженности: от слабых кожных высыпаний до анафилаксии. Пациенты с не 1дЕ-опосредованной реакцией на пищевые продукты, как правило, в анамнезе чаще всего имеют гастроинтестинальные проявления: диарею, абдоминальную боль, рвоту, тошноту, рефлюкс и/или дисфагию [1-3]. Основные клинические проявления ПА представлены кожными, гастроинтестинальными, респираторными, глазными, системными.
КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Острая крапивница и отек Квинке. Как правило, кожные проявления ПА появляются в течение нескольких минут после приема пищи и сопровождаются зудом кожи разной степени выраженности. Многие пациенты считают, что основной причиной крапивницы, а также АтД является ПА. Некоторые пищевые продукты (в основном, яйца, молоко, соя, арахис, пшеница, морепродукты) действительно могут вызвать
острую крапивницу у детей и взрослых, страдающих аллергией на них. Однако такая связь ПА при АтД и хронической крапивнице сомнительна. Отчасти это объясняется трудностями в идентификации различий между истинной аллергией и непереносимостью/ неиммунными реакциями (псевдоаллергией) на пищевые продукты как клинически, так и с помощью провокационных тестов. У некоторых детей и взрослых пищевые добавки, красители и консерванты (например, глутамат натрия, сахарин/цикламат), а также аспирин действительно могут быть причиной рецидивирующей крапивницы и отека Квинке (при отсутствии доказательств атопии) [1-5]. Другая возможная причина состоит в том, что такие пациенты действительно могут иметь скрытую ПА. Поскольку растения содержат в своих семенах/плодах и пыльце протеины. Регулярное потребление пищевых продуктов, перекрестно-реагирующих с пыльцой березы (яблоки, киви, банан, дыня, персик и т.д.), может стать причиной рецидивирующей крапивницы.
Атопический дерматит (АтД). Это заболевание со сложным этиопатогенезом. Многие исследователи тоже указывают на участие в его развитии ПА. Однако уточнить/подтвердить роль ПА при АтД непросто, поскольку это требует проведения нескольких диагностических тестов, включая элиминационную диету и трудоемкий двойной плацебо-контролируемый пищевой провокационный тест (ДПКППТ). Исследования показывают, что 35-40% больных со средней степенью тяжести АтД имеют 1дЕ-опосредованную ПА [1-4]. В таких случаях элими-национная диета с исключением причинно-значимого пищевого аллергена чаще всего приводит к улучшению или купированию клинических симптомов АтД. Иногда
о
гм
гм
5
а
£
I-
и ф
со
30
о
rN
rN
5
а
(5*
I-
u Ф 00
повторное введение пищевого продукта после длительного исключения, напротив, вызывает появление даже более выраженных симптомов, чем это имело место, когда пациент принимал его регулярно.
Герпетиформный дерматит. Это одна из форм не 1дЕ, а клеточной реакции гиперчувствительности, связанной с целиакией, которая клинически проявляется в виде хронической и сильно зудящей пузырьковой сыпи с симметричным распределением на коже. Обычно элиминация глютена из диеты приводит к разрешению кожных симптомов.
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ (ГИ) ПРОЯВЛЕНИЯ
IgE-опосредованная гастроинтестинальная ПА включает реакцию гиперчувствительности немедленного типа и оральный аллергический синдром. Аллергическая реакция немедленного типа со стороны желудочно-кишечного тракта. Конкретные желудочно-кишечные симптомы возникают во время или в течение первых 2 часов после приема пищи в виде тошноты, рвоты, боли в животе, диареи (реже). У некоторых младенцев отмечаются прерывистая рвота и плохая прибавка в весе; одновременно могут присоединиться кожные и респираторные симптомы. Как правило, у большинства детей с такими проявлениями ПА (> 95%) обнаруживают положительные результаты специфических 1дЕ антител к пищевым аллергенам по данным кожных проб или лабораторного анализа. Однако не у всех пациентов это имеет место, что заставляет врача в этих случаях искать, выяснять участие других механизмов в развитие непереносимости к пище у ребенка.
Оральный аллергический синдром. Это аллергическая реакция, которая обусловлена перекрестной реактивностью между протеинами свежих фруктов/ овощей и цветочной пыльцы. Основной механизм болезни связывают с 1дЕ-опосредованной дегрануляци-ей тучных клеток. Синдром встречается у 70% пациентов с сезонным аллергическим ринитом/поллинозом. Если оральный аллергический синдром сопровождает поллиноз, то используют термин синдром «пыльца-пища». Клинические симптомы орального аллергического синдрома: зуд и жжение слизистых оболочек губ, рта и горла; слезотечение, зуд глаз и носа, насморк и чихание. Могут развиться отек губ, языка и ощущение сдавливания в горле. Обычно симптомы появляются в течение 15 мин после приема продукта, в некоторых случаях позже. Крайне редко орофарин-геальные симптомы прогрессируют до системных проявлений. Из-за перекрестной реактивности пациенты с аллергией на амброзию могут испытывать орофа-рингеальные симптомы после употребления бананов и дыни. Аллергический потенциал фруктов и овощей резко отличается в зависимости от сорта, географического произрастания, времени сбора урожая.
Эозинофильный эзофагит/эозинофильный гастроэнтерит (смешанная IgE/не-IgE-опосредованная ПА). Это редкие заболевания, при которых в биоптатах слизистой оболочке пищевода и кишечника обнаруживают инфильтрацию эозинофилов. В начале 1990-х годов впервые были описаны несколько случаев дисфагии у взрослых, а у детей - упорные симптомы гастроэзо-фагального рефлюкса, что сопровождалось преобладанием количества эозинофилов в биоптатах пищеводной ткани. Рефрактерность к традиционной терапии ингибиторами протоновой помпы, при подтвержденной тканевой эозинофилии в пищеводе позволяла
окончательно исключить у больного гастроэзофагаль-норефлюксную болезнь (ГРЭБ) [1, 2, 5-6]. Новая нозология получила название «эозинофильный эзофагит». В 2011 году экспертная группа выработала концептуальное определение болезни: «Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) - это хроническое, иммуно- /антигенопосре-дованное заболевание пищевода, характеризующееся клиническими симптомами, связанными с дисфункцией пищевода, а гистологически - преимущественно с эозинофильным воспалением» [5]. Поскольку диагноз ЭоЭ - клинико-патоморфологическим, он должен быть выставлен с учетом всех клинических и гистомор-фологических данных; ни один из этих параметров не следует рассматривать по отдельности [5].
Не-IgE-опосредованная гастроинтестинальная ПА. Синдром энтероколита, индуцированного пищевым протеином. Впервые синдром был описан в 1967 году Gryboski у 21 ребенка, у которых на фоне приема коровьего молока были отмечены диарея, рвота, абдоминальные колики. Эти симптомы быстро улучшались после элиминации молочных белков из питания и вновь повторялись при их введении. Позднее подобная симптоматика была описана у детей, у которых рвота и диарея возникали в течение 24 ч после приема молока или сои. Дальнейшие исследования показали, что синдром могут вызвать также другие продукты (рис, овес, ячмень, горох, сладкий картофель, курица, индюшатина); среди них коровье молоко занимает 3-е место [1-4].
Токсические и другие пищевые реакции. Токсические реакции развиваются после употребления пищевых продуктов, которые, возможно, содержат в виде примесей токсические вещества. В пище могут присутствовать: натуральные токсины (например, грибы, фрукты, ягоды, косточки фруктов); токсины, образующиеся в процессе приготовления пищи (например, недоваренные бобы содержат гемагглютинины; компот из вишни или абрикоса с косточкой может содержать цианид): токсины, полученные при загрязнении пищи (например, афлатоксин плесени содержится в сырах, хлебных злаках, крупах, сое; морские водоросли, которыми питаются рыба и моллюски; рыбы могут содержать сигуатеротоксин и др.) [3]. Скумброи-доз (отравление скумбрией, тунцом) - так называемое отравление гистамином рыб, клинически напоминает ПА. Диагноз отравления сигуатеротоксином основан на совокупности симптомов, которые могут появиться течение 15 минут или в конце суток (редко) после приема в пищу некоторых видов тропических рифовых рыб. Тяжесть симптомов нарастает в течение 4-6 ч.
Симптомы болезни многочисленны, но обычно вовлекаются три основные системы: желудочно-кишечный тракт, нервная и сердечно-сосудистая системы. Симптомы могут быть легкими или жизнеугрожа-ющими, начинаются в течение нескольких часов - 3 дней после приема пищи и могут быть стойкими, до нескольких недель и месяцев; Тенденция к новому стилю питания (карпаччо из сырой рыбы или суши, маринованные анчоусы) может привести к повышению риска паразитарной инвазии Anisakis simplex (анизаки-доз) - нематодными паразитами, содержащихся в рыбах, креветках, анчоусах. Заражение возможно также через плохо прожаренную рыбу, например, инвазия описторхисов в нашем эндемичном очаге по опитор-хозу, с развитием симптомов острого описторхоза.
Клинические симптомы проявляются в виде замедленной реакции: абдоминальная боль, отек языка,
уртикарная сыпь, ангиоотек. Пищевые добавки в виде нитратов, нитритов, сульфатов и т.п., также способны оказывать аллергическое и токсическое действие на человека, однако на практике это довольно сложно подтвердить достоверно [1-3, 6].
Респираторные проявления. Симптомы со стороны верхних дыхательных путей - выделения из носа, заложенность и чихание - как проявления ПА, встречаются реже, чем нижних дыхательных путей (свистящее дыхание, отек гортани). Как правило, они наблюдаются в сочетании с глазными, кожными или гастро-интестинальными симптомами. Пища может служить триггером назальных симптомов в случае развития у больного тяжелой острой аллергической реакции (анафилаксия) на нее. С другой стороны, острый красный перец вызывает ринорею из-за содержащегося в нем капсаицина, стимулирующего волокна сенсорных нервов, которые высвобождают тахикинины и другие нейропептиды. Описаны случаи развития ринита после приема алкоголя тоже.
Роль ПА в патогенезе БА является спорной. По результатам пищевых провокационных тестов, лишь ~5-10% больных БА могут реагировать на некоторые пищевые продукты возникновением хрипов в легких. В то же время среди астматиков, имеющих сенсибилизацию к аллергенам рыбы, морепродуктов и арахиса, риск развития приступа БА и анафилаксии наиболее высок. Описаны случаи появления бронхоспазма даже при вдыхании аллергенов во время приготовления пищи (пары молока, рыбы). Однако в целом пищевые аллергены являются очень редким триггером хронической астмы или круглогодичного аллергического ринита.
СиндромHeiner (не 1дЕ-опосредованной ПА) - легочный гемосидероз, вызванный коровьим молоком редкое заболевание, встречающееся у детей грудного и младшего возраста. Заболевание характеризуется хроническими или повторяющимися респираторными симптомами (хроническим кашлем, одышкой, эпизодами свистящего дыхания, реже кровавой мокротой и инфильтратами легких). Последние ассоциируют со следующим симптомами: плохой прибавкой в весе; повышением температуры, симптомами со стороны верхних дыхательных путей; гастроинтестинальными симптомами; железодефицитной анемией. Повышенный титр преципитиновых антител к белкам коровьего молока является диагностическим критерием болезни, однако его обнаруживают лишь в половине случаев болезни.
Глазные симптомы. Такие симптомы аллергического конъюнктивита, как гиперемия конъюнктивы, отек век и слезотечение, при ПА изолированно наблюдаются крайне редко.
СИСТЕМНЫЕ СИМПТОМЫ
Анафилаксия. По определению экспертов, анафилаксия - это тяжелая системная аллергическая реакция, которая развивается быстро и может привести к смерти [3,5]. Анафилаксия, вызванная приемом пищевых продуктов, несомненно, считается самым тяжелым проявлением ПА. Самый высокий риск развития анафилаксии имеют больные с острой !дЕ-опосредо-ванной ПА, вызванной физической нагрузкой [2]. Современные клинические критерии диагностики анафилаксии включают следующие (наличие сниженного артериального давления (АД) не являются обязательным) [5, 6]: Как правило, анафилаксия характеризует-
ся вовлечением двух и более систем (но может только одной, например, кожи (ангиоотек в области шеи); снижением АД или нарушением сознания). К сожалению, в общей практике имеет место неспособность некоторых врачей вовремя распознать анафилаксию, особенно, если у больного отсутствуют кожные проявления. Анафилаксию можно пропустить также, если не измерить пациенту АД (в педиатрической практике для его правильного измерения необходимо иметь манжеты, соответствующие возрасту детей). В руководстве (Ы!ДЮ, 2010) подчеркивается, что врачи должны ориентироваться на возрастные критерии диагностики артериальной гипотензии и особенно тахикардии. Обычно симптомы анафилаксии проявляются в течение нескольких минут после приема пищи, иногда - через 30 минут и позже. Как правило, эпизод анафилаксии не повторяется, однако в ~20% может быть бифазное течение анафилаксии, когда симптомы рецидивируют через 1-72 часа.
Тяжелые аллергические реакции на пищевые продукты чаще всего возникают в ресторанах, кафе, в школах и очень редко - дома. Это обусловлено, прежде всего, незнанием пациентом ингредиентов меню, часто скрытых, или контаминирующих аллергенов.
Пищезависимая анафилаксия физической нагрузки - одна из тяжелых форм ПА, которая характеризуется хронологической последовательностью и не наблюдается при раздельном воздействии двух факторов: анафилаксия развивается только после употребления в пищу (в основном в течение 2 ч) определенного аллергенного продукта и интенсивной физической нагрузки (игра в футбол, теннис, аэробика, танцы и т.п.) [2]. Другим провоцирующим фактором болезни может служить прием НПВП (аспирин).
Поскольку коровье молоко - первый незаменимый продукт, который принимает ребенок, самое пристальное внимание ученых привлекает ПА на белки коровьего молока. Недавно Всемирная Организация Аллергии опубликовала документ, полностью посвященный только аллергии на коровье молоко [4]._
Аллергия к белкам коровьего молока (БКМ). Аллергические реакции на коровье молоко - БКМ могут быть классифицированы как «немедленные» (!дЕ-о-посредованные) или «замедленные» (как правило, не !дЕ- или клеточные) реакции [1, 2, 4]. Немедленная реакция на БКМ может проявиться системной (анафилаксия) или !дЕ-опосредованной реакцией со стороны желудочно-кишечного тракта, кожи и/или дыхательной систем. Пациенты с !дЕ-опосредованной реакцией имеют положительные результаты прик-тестов и/или определения специфических !дЕ антител к БКМ. Описаны случаи профессиональной астмы у работников, имеющих дело с пудрой БКМ (при вдыхании), а также у доярок. Кишечные симптомы у взрослых после употребления молока могут, вызваны лактазной недостаточностью в результате непереносимости лактозы, или быть опосредованы иммунными механизмами с/ без участия !дЕ- антител [1, 4].
Аллергия на другие пищевые продукты. Среди других продуктов нужно назвать яйцо, арахис, орехи, злаковые, рыбу, ракообразные и сою. У больных с аллергией на латекс описан синдром «латекс-фрукты». Отмечают, как правило, два варианта течения аллергии на латекс: пациенты, у которых есть клинически и серологически подтвержденная аллергия на латекс и фрукты/ овощи; вторая группа - пациенты с аллергией на фрук-
31
о
гм
гм
5
а
£
I-
и ф
со
32
о
rN
rN
5
а
I-
U ф
00
ты/овощи и/или пыльцу, но без клинических проявлений аллергии на латекс, но наличием 1дЕ к латксу [6].
Специи могут вызвать IgE опосредованные реакции (крапивница, ангионевротический отек; ринорея; конъюнктивит; одышка, анафилаксия) и замедленные реакции I и IV типов (периоральный дерматит; стоматит; аллергический контактный дерматит; диффузный контактный дерматит). Описаны случаи профессионального аллергического контактного дерматита на корицу, чеснок. Местная реакция на чеснок возникает через ~ 20 минут, замедленная реакция - после 24 часов по типу аллергического контактного дерматита. Интересно отметить, что описаны также фототоксические кожные реакции, которые развиваются в результате воздействия солнечного света на участки кожи, имеющих контакт с пряностями и петрушкой.
Суммируя вышесказанное, подчеркнем, что, симптоматика неблагоприятных реакций на пищу весьма разнообразна: от легких кожных высыпаний до тяжелой жизнеугрожающей реакции. Разумеется, диагноз ПА ставят на основании анамнеза болезни, консультации аллерголога-иммунолога и данных аллергологи-ческого обследования пациента. Врач должен учитывать также воздействие сопутствующих заболеваний и ко-факторов. При постановке диагноза следует исходить из современной классификации ПА. Вовлечение многих органов и систем указывает на актуальность правильно проведенной дифференциальной диагностики предполагаемой ПА с заболеваниями со схожей клинической симптоматикой. В этом процессе, важное значение имеет оптимальное аллергологическое обследование больного с подозрением на ПА.
ДИАГНОСТИКА ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ
Когда следует подозревать наличие пищевой аллергии? Рекомендует рассматривать возможность наличия ПА у следующих категорий пациентов: у лиц, страдающих анафилаксией или демонстрирующих любое сочетание симптомов, следующих за употреблением определенного пищевого продукта > 1 раза и возникающих спустя минуты или часы после употребления пищи, особенно у детей младшего возраста. Также у пациентов с симптомами определенных аллергическими заболеваниями (АЗ), таких как АтД, ЭоЭ, энтероколит, энтеропатия и аллергический проктоко-лит у детей грудного и младшего возраста и некоторых детей старшего возраста и взрослых.
Диагностика IgE-опосредованной пищевой аллергии. В руководстве [2,3] рассмотрены следующие методы диагностики, с оценкой целесообразности выполнения той или иной диагностической процедуры.
Медицинская карта и объективное обследование. Рекомендуется использовать подробную медицинскую карту для оценки вероятности наличия ПА. Хотя в медицинской карте часто бывает указана доказательная информация о типе ПА - реакции и потенциально ответственном пищевом продукте или продуктах, сама по себе медицинская карта не является основанием для постановки диагноза ПА. Никакие сведения, полученные в результате объективного обследования, сами по себе не достаточны для постановки диагноза ПА. Наличие физических признаков во время объективного обследования может подтвердить диагноз атопического заболевания (например, крапивница или АтД) или позволит предположить наличие пролонгированных симптомов (например, по-
терю веса у пациентов с ЭоЭ). - Обследование также может дать информацию, указывающую скорее на наличие неаллергического заболевания, что потребует дальнейшего исследования и тестирования.
Дифференциальная диагностика пищевой аллергии. В процессе дифф. диагностики ПА следует отличать аллергические нарушения от других заболеваний, вызванных приемом лекарств, или заболеваний, имеющих неиммунную природу. Медкарта пациента может быть необходима для исключения альтернативных диагнозов:
- острые аллергические реакции, изначально связываемые с пищевым продуктом, которые могут быть спровоцированы другими аллергенами (к примеру, лекарственными препаратами или укусами насекомых);
- экзематозные высыпания у детей с диагнозом АтД, ошибочно связываемые с приемом пищи, иногда бывают спровоцированы такими раздражителями, как влажность, колебания температуры, а также бактериальные кожные инфекции (к примеру, золотистый стафилококк);
- хронические ГИ-симптомы могут быть результатом рефлюкса, инфекции, анатомических нарушений, нарушений обмена веществ (к примеру, лактозная непереносимость) или других причин;
- результаты хим. воздействия и воздействие других раздражителей могут имитировать аллергические реакции (например, ринит вкусовых нервов может возникнуть в результате употребления горячей или острой пищи как следствие неврологического ответа на температуру или капсаицин);
- эритематозные высыпания на коже щек, в проекции ушно-височного нерва, причиной которых может стать употребление терпкой пищи пациентам с синдромом вкусовой гиперемии;
- пищевое отравление бактериальными токсинами (например, токсико-генной кишечной палочкой или рыбой скумбриевых пород (употребление испорченного темного мяса, например, тунца или рыбы махи-махи);
- у пациентов с ЭГИ реакцией следует рассматривать альтернативные диагнозы, такие как паразитарные инфекции, гастроэзофагеальный рефлюкс, системные эозинофильные расстройства, а также васкулит;
- поведенческие и умственные расстройства могу привести к пищевой аверсии (например, нервно психической анорексии, булимии и синдром Мюнхгаузена по доверенности);
- фармакологическое влияние химикатов, встречающихся в составе пищевых продуктов (например, триптамин, присутствующий в помидорах) и пищевых добавок может имитировать аллергосимптомы на коже и в ЖКТ.
Кожная проба уколом. Эксперты (NIAID,2010) рекомендует проведение кожной пробы уколом - КПУ (также известной под названием «кожной точечной пробы» - «prick test»), помогающей в определении пищевых продуктов, которые могут провоцировать IgE-о-посредованные пищевые аллергические реакции, но сама по себе КПУ недостаточна для диагностики ПА. Проведение КПУ безопасно и полезно для определения пищевых продуктов, потенциально провоцирующих IgE-опосредованные аллергические реакции. КПУ имеет большую ценность для определения пищевых продуктов, ответственных за IgE-опосредованную ПА. В клинической ситуации КПУ, по сравнению с пищевой
провокацией, обладает высокой чувствительностью и высокой прогностической ценностью отрицательного результата.
Внутрикожная проба. Не рекомендует осуществление внутрикожной пробы для постановки диагноза ПА
Общий IgE сыворотки крови. Не рекомендует использование измерения общего !дЕ в рутинной процедуре постановки диагноза ПА.
АллергоспецифичекиеIgE. Рекомендует использование !дЕ-тестов для выявления пищевых продуктов, потенциально провоцирующих возникновение !дЕ-опо-средованных пищевых аллергических реакций, но сами по себе данные тесты недостаточны для постановки диагноза ПА. Тестирование сыворотки особенно полезно в случае, если осуществление КПУ невозможно.
Аллергическая кожная проба (АКП) или атопиче-ские патч-тесты. Не предлагает использовать АКП во время рутинной оценки наличия бесконтактной ПА (реакция на запахи, пыльцу растений). Единственным различием между АКП и другими кожными пробами является выбор тестируемого антигена. АКП основана на использовании аллергенов (например, пищевых), провоцирующих только !дЕ-опосредованные реакции, в то время как другие кожные пробы используют антигены, обычно вызывающие аллергию, опосредованную Т-лимфоцитами.
Использование комбинации кожной пробы уколом, lgE-тестов и аллергической кожной пробы. Не предлагает использовать комбинацию КПУ, 1дЕ-тестов и АКП при рутинной диагностике ПА.
Элиминационные диеты. Эксперты предполагают, что устранение одного или нескольких специфических пищевых продуктов из рациона может быть полезным для диагностики ПА, особенно когда речь идет о выявлении продуктов, ответственных за некоторые не !дЕ-опосредованные АЗ, а также некоторые смешанные !дЕ- и не !дЕ-опосредованные пищевые АЗ.
Пищевые провокации. Эксперты (Ы!ДЮ,2010) рекомендуют применение пищевых провокаций для диагностики ПА. Пищевая провокация является золотым стандартом. Однако единичная слепая или открытая пищевая провокация может быть достаточной для диагностики при определенных условиях: если ни одна из этих провокаций не выявляет симптомов (например, результат провокации отрицательный), наличие ПА можно исключить. Но если и одна, и другая провокации выявляют объективные симптомы (например, результат провокации положительный), и данные объективные симптомы соотносятся с данными медицинской карты и поддерживаются результатами лабораторных тестов, тогда диагноз ПА считать подтвержденным. Пищевая провокация может проводиться в открытом виде у младенцев, но в случае детей старшего возраста могут потребоваться односторонне-слепые пищевые провокации или ДСПКПП с целью уменьшения систематических ошибок, допускаемых пациентом и врачом.
Диагностика не IgE-опосредованных иммунологических неблагоприятных реакций на пищу. Для диагностики не !дЕ-опосредованных реакций было предложено использовать ряд диагностических инструментов, таких как ДСПКПП, кожная проба для выявления контактного дерматита, АКП, внутрикожное тестирование, реакция активации лимфоцитов, определение !д6 к пищевым аллергенам, а также эндоскопическая биопсия.
Естественная динамика пищевой аллергии у детей. Большинство детей, страдающих ПА, со време-
нем смогут переносить молоко, яйца, сою и пшеницу, но намного реже со временем смогут переносить орехи и арахис. Срок разрешения ПА у детей зависит от пищевых продуктов и может наступить лишь в подростковом возрасте. Изначально высокий уровень !дЕ в ответ на употребление пищевого продукта, связан с низким уровнем разрешения клинической аллергии с течением времени. Аллергия на ракообразных, которая обычно развивается в зрелом возрасте, довольно распространена среди взрослых и обычно является устойчивой. В связи с тем, что естественная динамика ПА различается в зависимости от пищевого продукта, ниже приводится естественная динамика каждой из наиболее распространенных видов ПА, по которым существует информация [3].
Молоко. В соответствии с исследованием США, фактически у всех младенцев, страдающих аллергией на молоко, это заболевание развилось в течение 1-го года жизни, в то время как клиническая переносимость сформировалась у > 80 % детей до 5-го года жизни.
Яйца. Многочисленные исследования, указывают на то, что большинство младенцев, страдающих аллергией на яйца, вырабатывают переносимость яиц уже в детском возрасте. По оценке исследований, 66% наблюдаемых детей смогли переносить этот продукт по достижении 7 лет. Факторами риска сохранения аллергии на яйца были высокий изначальный уровень !дЕ к яйцам, наличие другого атопического заболевания, а также наличие аллергии на другой пищевой продукт.
Арахис. Результаты исследования повторного проявления аллергии на арахис после развития очевидной переносимости у 68 детей, избавившихся от аллергии на арахис, показали переносимость арахиса в 69 % случаев; повторение симптомов болезни - в 4% случаев (3 детей, которые употребляли арахис редко или в ограниченном количестве).
Орехи. По оценке исследователей из США, из 278 пациентов с положительным уровнем !дЕ к орехам 36% (101 человек) имели историю острых реакций на орехи. Всем пациентам, у которых все 1дЕ были < 10 ммоль/л, было проведено тестирование ДСПКПП. Из 20 человек, реагировавших на орехи, включая тех, кто ранее обнаруживал острые реакции, 9 успешно прошли пищевую провокацию. Таким образом, из 101 пациента с историей прежних реакций на орехи 9% победили аллергию.
Пшеница. В исследовании, проведенном в США, среди 103 пациентов с аллергией на пшеницу коэффициент разрешения составил: 29 % - к 4 годам; 56% - к 8 годам; 65% - к 12 годам. Среди выбранных пациентов средний возраст разрешения аллергии на пшеницу составлял приблизительно 6,5 лет. У подавляющего меньшинства пациентов аллергия на пшеницу сохранилась до подросткового возраста.
Ракообразные. Немногие исследования систематически оценивали естественную динамику аллергии на ракообразных, которая обычно начинается у взрослых. Все пациенты имели относительно постоянный уровень 1дЕ к креветкам в течение 24 мес. проведения исследования, на который пищевая провокация не оказывала влияния.
Соя. Анализ предсказал разрешение аллергии на сою в 25 % случаев к 4 годам, в 45 % - к 6 годам, в 69 % - к 10 годам.
Естественная динамика заболеваний, сопутствующих пищевой аллергии. ПА может сосуществовать
33
о
гм
гм
5
а
£
I-
и ф
со
34
о
гм
гм
5
а
£
I-
и Ф 00
с астмой, АтД, ЭоЭ и анафилаксией, вызванной физической нагрузкой. У пациентов, страдающих астмой, сосуществование с ПА - может стать фактором риска возникновения обострения астмы. Кроме того, пищевые продукты могут провоцировать анафилаксию, вызываемую физическими нагрузками. Избегание пищевых аллергенов сенсибилизированными пациентами может улучшить симптомы некоторых сопутствующих заболеваний.
Факторы риска развития ПА. Наличие в семейном анамнезе АЗ является фактором риска как развития сенсибилизации к пище, так и возникновения ПА и прочих АЗ. Остроту реакции нельзя точно предсказать ни по степени остроты предыдущих реакций, ни по уровню 1дЕ или размеру папулы кожной пробы укола. Фактором, чаще всего связываемым с самыми острыми реакциями, является сопутствующая астма, реже АтД. Для некоторых пациентов имевших близкие к летальным или летальные реакции, также было характерно наличие одного, или нескольких из следующих факторов: 1) сопутствующая астма, особенно тяжелой формы с угнетением надпочечников в результате продолжительной глюкокортикоидной терапии; 2) недостаточный или запоздалый прием эпинефрина; недостаточное количество кожных симптомов; 3) отрицание симптомов; 4) сопутствующее употребление алкоголя (что может увеличить всасывание пищевого аллергена); 5) уверенность в употреблении оральных антигистаминных средств в качестве единственного способа лечения симптомов.
Лечение аллергических реакций вне обострения и профилактика возникновения пищевой аллергии.
Диетарное избегание специфических аллергенов в случае IgE-опосредованной пищевой аллергии. Эксперты (Ы1ДЮ,2010) рекомендует избегать употребления специфических аллергенов пациентами, страдающими 1дЕ-опосредованной ПА. Считается, что избегание аллергена является стратегией, однако она строго не проверена доказательствами и РКИ. Однако избегание аллергена на данный момент является самой безопасной стратегией лечения ПА. Тщательно спланированная безаллергенная диета может обеспечить организм пациента достаточным количеством нутриентов для поддержания здоровой и активной жизни. Кроме того, не существует доказательств влияния неукоснительно избегания пищевых продуктов (по сравнению с менее строгим избеганием) на скорость естественной ремиссии к специфическому пищевому аллергену. Диета, исключающая специфические аллергены в случае не IgE-опосре-дованной пищевой аллергии. Рекомендует избегать употребления специфических аллергенов пациентами, страдающими от не 1дЕ-опосре-дованной ПА. Влияние диеты, исключающей употребление аллергенных пищевых продуктов на течение ассоциируемых и сопутствующих заболеваний, таких как АтД, БА и ЭоЭ. В случае, когда у пациента ПА не документирована или не доказана, не рекомендует избегать потенциально аллергенных пищевых продуктов в качестве средства лечения АтД, астмы или ЭоЭ.
Периодичность контрольных исследований для пациентов с пищевой аллергией. Эксперты предлагает составлять график контрольного тестирования пациентов с ПА в зависимости от вида продукта, на который у больного имеется аллергия. Исследование может проводиться ежегодно, или с другой частотой, в зависимости от подозреваемого продукта, возраста
ребенка и предшествующей истории болезни. Общепризнано, что у детей с возрастом может пройти аллергия на определенные продукты, такие как молоко, яйца, соя и пшеница, однако в отношении арахиса, рыбы, фундука и ракообразных это менее вероятно. Результаты контрольных тестирований помогут принять решение о том, насколько безопасно введение аллергенной пищи в диету впервые или повторно, и когда это лучше сделать.
Фармакологическая терапия для предотвращения пищевых аллергических реакций. В настоящее время нет лекарственных препаратов, рекомендованных, для профилактики 1дЕ-опосредованных и не 1дЕ-опосредованных пищевых аллергических реакций у людей, страдающих ПА. Фармакологическое воздействие, направленные для предотвращения не 1дЕ-опо-средованных реакций, не рекомендуется.
Использование фармакологических средств, для лечения пищевых аллергических реакций. Терапия первой линии при ПА - прекращение контакта с аллергеном и использование антигистаминных препаратов по необходимости - по-прежнему остается основой лечения нетяжелых пищевых аллергических реакций. Однако в тех случаях, когда элиминация аллергена из рациона сильно затруднена или приводит к дефициту питательных веществ, для лечения ПА используется лекарственная терапия. Препараты, изменяющие иммунный ответ на аллерген, считаются наиболее подходящими кандидатами на роль средств такой терапии в будущем, но в настоящее время их использование не рекомендовано. Исследования антигистаминных препаратов и анти-1дЕ-терапии показали положительные результаты (кромолин оказался неэффективен), данные работы послужили обоснованием ценности использования антигистаминных препаратов и необходимости продолжения оценки способов анти-1дЕ-те-рапии в лечения ПА.
Иммунотерапия в лечении пищевой аллергии.
Аллерген-специфическая иммунотерапия. Не рекомендуется использовать аллерген-специфическую иммунотерапию в лечении 1дЕ-опосредованной ПА. Иммунотерапия, лечебный эффект которой реализуется за счет изменения иммунного ответа на аллергены, заключается в использовании для десенсибилизации пациента небольших количеств аллергеннов пищи (аллергенспецифическая иммунотерапия). Иммунотерапия - многообещающий метод для достижения десенсибилизации и, возможно, даже долгосрочной толерантности. В ходе нескольких строго контролируемых клинических исследований было обнаружено, что иммунотерапия ПА с пероральным и подъязычным путями введения безопасна и хорошо переносится пациентами. Однако данные о ее безопасности, полученные из других исследований, свидетельствуют о том, что развитие системных реакций возможно даже при использовании ранее переносимых доз аллергена, особенно после физической нагрузки или вирусной инфекции.
Тактика ведения пациентов группы риска по пищевой аллергии.
Ограничение контакта с непищевыми аллергенами для пациентов группы риска. Предполагается, что пациентам, относящимся к группе риска по развитию ПА, нет необходимости избегать потенциальных непищевых аллергенов (например, клещей домашней пыли, пыльцы или шерсти домашних животных). Пациенты группы риска по развитию ПА - это люди, био-
логические родители или родные братья и сестры которых страдают, либо перенесли в прошлом аллергический ринит, астму, АтД или ПА. Также считается, что пациентам, относящимся к группе риска по развитию ПА, нет необходимости ограничивать употребление продуктов, которые могут быть главными пищевыми аллергенами. Теоретическое обоснование, ограничения употребления перекрестно-реактивных продуктов, отсутствует, кроме того существует вероятность развития дефицита питательных веществ и задержки роста при отсутствии в рационе полезных продуктов.
Тестирование младенцев и детей с персистиру-ющим атопическим дерматитом. Считается, что детям младше 5 лет с АтД средней или тяжелой степени необходимо проводить исследование на ПА к аллергенам молока, яиц, арахиса, пшеницы и сои, если хотя бы 1 из, ниже следующих условий соблюдается: 1) ребенок страдает персистирующим АтД, несмотря на оптимизированное питание и местную терапию; 2) у ребенка была документально подтвержденная реакция немедленного типа после приема определенной пищи. Ранняя диагностика может способствовать лучшему контролю ПА и снизить риск контакта с антигенами пищи. Однако тестирование является длительным и дорогостоящим для пациентов и их семей. Кроме того, строгие ограничения в диете могут быть вредны. Принятие решения о полном удалении продукта из рациона ребенка влечет за собой большую
ответственность, поэтому предварительно необходимо убедиться, что на пищу развиваются клинические проявления аллергии.
Предотвращение пищевой аллергии.
Диета матери в период беременности и лактации. Эксперты (Ы1АЮ, 2010) не рекомендует ограничивать питание матери во время беременности или кормления грудью с целью предотвращения возникновения ПА или при ее клинических проявлениях. Была выдвинута гипотеза, согласно которой ограничение контакта с пищевыми антигенами, как во время беременности, так и при грудном вскармливании может служить средством предотвращения развития ПА, но, как выяснилось, эта мера не защищает от ПА окончательно. Рациональное питание матери во время беременности и кормления грудью является основой здоровья ребенка, его роста и развития.
Кормление грудью. Рекомендуется исключительно грудное вскармливание младенцев до 4-6-месячного возраста, если для этого нет медицинских противопоказаний. Нет убедительных доказательств того, что кормление грудью играет защитную роль в плане предотвращения АЗ. Однако оно имеет множество других положительных сторон, поэтому всем младенцам до 4-6-месячного возраста, в т. ч. детям с отягощенной по атопическим заболеваниям наследственностью, если для этого нет медицинских противопоказаний, рекомендуется исключительно грудное вскармливание.
ЛИТЕРАТУРА
BS
1.
3.
Burks A., Tang M., Sicherer S. et al. "ICON: Food allergy." J. Allergy Clin. Immunol. 129: 906-920, 2012. Urisu A., Ebisawa M., Mukoyama T. et al. "Japanese guideline for food allergy." Allergol. Int. 60: 221-236, 2011. Boyce J., Assa'ad A., Burks A. et al. "Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel." Allergol. Int. 126 (6 Suppl): S1- S58, 2010. Fiocchi A., Schünemann H., Brozek A. "Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy
S.
6.
(DRACMA): A summary report." J. Allergy Clin. Immunol. 126: 1119-1128, 2010.
Лусс Л.В. «Пищевая аллергия и пищевая непереносимость, терминология, классификация, проблемы диагностики и терапии» (М.: Изд. «Фармарус Принт») 2005, с. 28.
Мачарадзе Д.Ш. «Клинические особенности пищевой аллергии у детей» Аллергология и иммунология №1: 11-17, 2013.
о
rN
rN
5
а
S ¡£
I-
u ф
со
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Олехнович Владимир Мечиславович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских болезней медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет». 628412, Сургут, пр. Ленина, 1, ХМАО-Югра. Тел +7(3462)763051; e-mail: cool.lesja@bk.ru
Кульдибаева Алина Талгатовна - клинический ординатор кафедры детских болезней медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет». 628412, Сургут, пр. Ленина, 1, ХМАО-Югра. Тел +7(3462)763051; e-mail: linak123@mail.ru
Добрынина Олеся Дмитриевна - ассистент кафедры детских болезней медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет». 628412, Сургут, пр. Ленина, 1, ХМАО-Югра. Тел +7(3462)763051; e-mail: cool.lesja@bk.ru
ABOUT AUTHORS
Olekhnovich Vladimir Metchislavovich - doctor of medical sciences, professor of childrens diseases department of medical institute at the Surgut State University. 628412, Lenin av, 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7(3462)763051; e-mail: cool.lesja@bk.ru
Kuldibaeva Alina Talgatovna - postgraduate student of childrens diseases department of medical institute at the Surgut State University. 628412, Lenin av, 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7(3462)763051; e-mail: linak123@mail.ru Dobrynina Olesya Dmitrievna - assistent of childrens diseases department of medical institute at the Surgut State University. 628412, Lenin av, 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7(3462)763051; e-mail: cool.lesja@bk.ru
Статья поступила в редакцию 12.03.2015, принята в печать 19.06.2015
