CC BY
283
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 616-022.8
Д.В. ПЕЧКУРОВ, А.А. ТЯЖЕВА, А.М. КОНОВАЛОВА, Е.С.ЛИПАТОВА
Самарский государственный медицинский университет,443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Маски пищевой аллергии у детей
Контактная информация:
Печкуров Дмитрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней, тел. (846)959-45-11, e-mail: dmpechkurov@yandex.ru
Тяжева Алена Александровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней, тел. (846)959-45-11, e-mail: aatyajeva@mail.ru
Коновалова Анна Михайловна — старший лаборант кафедры детских болезней, тел. (846) 959-45-11e-mail: belo4ka090986@yandex.ru Липатова Елена Сергеевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней, тел. (846)959-45-11, e-mail: lipatova@mail.ru
Статья поступила: 03.03.2018, принята в печать 30.03.2018
Патологические состояния, связанные с нарушением толерантности к пище, являются актуальной проблемой детского возраста. Интерес к проблеме пищевой аллергии с каждым годом увеличивается не только из-за растущей ее распространенности, но и из-за частых ошибок при диагностике этого состояния. В статье рассмотрены вопросы гетерогенности пищевой аллергии, связанной с ее различными механизмами развития. Рассмотрены основные формы пищевой аллергии, которые вызывают наибольшие трудности в постановке диагноза из-за нетипичной картины. Даны диагностические алгоритмы и современные подходы к дифференциальной диагностике с позиции полиморфности пищевой аллергии у детей.
Ключевые слова: пищевая аллергия, аллергия к белку коровьего молока, дети, гастроинтестинальные проявления.
(Для цитирования: Печкуров Д.В., Тяжева А.А., Коновалова А.М., Липатова Е.С. Маски пищевой аллергии у детей. Практическая медицина. 2018, №2 (113), C. 5-10)
D.V. PECHKUROV, A.A. TYAZHEVA, A.M. KONOVALOVA, E.S. LIPATOVA
Samara State Medical University, 89 Chapayevskaya Str., 443099 Samara, Russian Federation
Masks of food allergy in children
Pechkurov D.V. - Doc. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Children's Diseases, tel. (846)959-45-11, e-mail: dmpechkurov@yandex.ru Tyazheva A.A. - Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Children's Diseases, tel. (846)959-45-11, e-mail: aatyajeva@mail.ru Konovalova A.M. - Senior Laboratory Assistant of the Department of Children's Diseases, tel. (846) 959-45-11e-mail: belo4ka090986@yandex.ru Lipatova E.S. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Children's Diseases, tel. (846)959-45-11, e-mail: lipatova@mail.ru The article was submitted on: 03 March 2018, accepted for publication on: 30 March 2018
The pathological conditions associated with food tolerance violation are a topical problem of childhood. The interest in the problem of food allergy increases every year not only because of its growing prevalence, but also due to frequent errors in the diagnosis of food allergies. The article discusses the heterogeneity of food allergy associated with its various development mechanisms. The main forms of food allergy are considered, which cause the greatest difficulties in diagnosing because of an atypical picture. Diagnostic algorithms and modern approaches to differential diagnostics from the position of food allergy polymorphism in children are given.
Key words: food allergy, cow milk protein allergy, children, gastrointestinal manifestations.
(For citation: Pechkurov D.V., Tyazheva A.A., Konovalova A.M., Lipatova E.S. Masks of food allergy in children. Practical Medicine, 2018, №2 (113), P. 5-10)
Проблема пищевой аллергии (ПА) является чрезвычайно актуальной во всем мире, чуть более 200 млн человек имеют те или иные проявления пищевой аллергии, большая часть из которых дети раннего возраста [1].Частота ПА у детей первых трех лет жизни составляет 6-8 %, к подростковому возрасту частота снижается до 2-4 %, ко взрослому
— до 1 % [2,3]. ПА — иммунологически опосредованное клиническое проявление гиперчувствительности сенсибилизированного организма, возникающее после поступления пищевого антигена в пищеварительный тракт [4].
Чаще всего в качестве пищевых аллергенов выступают белки пищевых продуктов (гликопротеины или полипептиды), известно 8 основных пищевых аллергенов, которые в 85 % случаях приводят к развитию аллергии: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, соя, морепродукты, рыба, пшеница. Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур — «эпитопов», способных вызывать активацию Т1п2 и выработку 1дЕ-антител [2]. Также большое значение в развитии ПА, особенно у детей раннего возраста, имеет незрелость слизистой оболочки дыхательной системы, пищеварительного тракта, недостаточность иммунной системы и продукции секреторного 1дА, что приводит кповышенной ее проницаемости.
Вместе с тем установлено, что с возрастом часто формируется толерантность к пищевым аллергенам. Так, например, к 3-летнему возрасту 70-90 % детей формируют восприимчивость к белкам коровьего молока (БКМ), к 5 годам 80 % детей становятся толерантны к белку куриного яйца и 40 % детей
— к арахису [5].
ПА может реализоваться по любому типу иммунологических реакций как по 1дЕ-зависимому, так и клеточно-опосредованному. Первый тип реакции (1дЕ-зависимый) наиболее изучен у больных с пищевой аллергией — это реакции немедленного типа. К группе не-1дЕ-зависимых реакций принято относить остальные три классических типа реакций (2-й тип — цитотоксические реакции, 3-й тип — типа феномена Артюса и 4-й тип — гиперчувствительность замедленного типа). О так называемом не1дЕ-зависимом типе пищевой аллергии известно гораздо меньше, чем об атопических механизмах ПА.
Основным иммунологическим механизмом ПА считается реагиновый тип. При развитии реакции гиперчувствительности данного типа происходит взаимодействие антигена с антителами (1дЕ), приводящее к высвобождению биологически активных веществ (гистамина и других) из тучных клеток и базофилов. Эти клетки несут на поверхности высокоаффинный рецептор FcR, связывающий 1дЕ и IgG4, и использующий их как корецепторный фактор специфического взаимодействия с эпитопом аллергена [6]. Связывание аллергена с рецепторным комплексом вызывает дегрануляцию базофила и тучной клетки. Выброс биологически активных соединений (гистамин, гепарин и др.) вызывает ряд патофизиологических реакций, связанных с сокращением гладкой мускулатуры и активацией секреторных, эндотелиальных и других клеток. В результате развивается бронхоспазм, отек и прочие симптомы, характерные для аллергических реакций. Вырабатываемые цитокины стимулируют клеточное звено иммунитета: образование Т-хелперов и эозинофилогенез [6,7].
При реакции гиперчувствительности типа IV (замедленной) принимают участие не антитела, а Т-клетки, которые взаимодействуют с соответствующими антигенами (сенсибилизированные Т-клетки), которые привлекают в очаг аллергического воспаления макрофаги. Сенсибилизированные Т-клетки после связывания антигена оказывают непосредственное цитотоксическое действие на клетки-мишени, либо их цитотоксический эффект опосредуется с помощью лимфокинов. Считается, что данный тип реакций играет важную роль в случаях, когда пищевая аллергия является причиной хронических состояний [8]. При сочетанном типе ПА (1дЕ- и не-1дЕ-опосредованный) в организме протекают реакции гиперчувствительности типа I и IV.
В зависимости от типа развития иммунопатологической реакции наблюдаются различия во времени появления, а также характере клинических симптомов. Клинические проявления ПА полиморфны [2, 9, 10], это могут быть симптомы со стороны кожных покровов, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта (табл. 1). При этом до 95 % пищевой аллергии связано с кожными проявлениями, 10-12 % детей реализуют респираторные проявления ПА, гастроинтестинальные формы наиболее характерны для детей раннего возраста 60-70 %, в старшем возрасте они встречаются несколько реже
Таблица 1
Клинические проявления пищевой аллергии в зависимости от патогенетического механизма
Формы пищевой аллергии 1дЕ-зависимые Не 1дЕ-зависимые (комбинированные кле-точно-опосредованные)
Гастроинтестинальные формы Немедленная гастроинте- стинальная форма Оральный аллергический синдром Эозинофильный эзофагит Энтеропатия Эозинофильный гастрит Эозинофильный проктоколит Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь
Респираторная форма Аллергический ринит, бронхиальная астма (бронхоспазм), анафилаксия Синдром Хейнера Бронхиальная астма
Кожные формы Острая крапивница, Контактная крапивница Отек Квинке, Атопический дерматит
— до 10 %, отмечено, что с возрастом увеличивается доля сочетанных форм ПА [7].
При аллергической реакции I типа ведущими клиническими нозологиями являются: крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, бронхиальная астма, оральный аллергический синдром; при реакциях IV типа — контактный дерматит, герпе-тиформный дерматит Дюринга; сочетанный тип (1дЕ- и не- 1дЕ-опосредованный) — аллергический эозинофильный эзофагит, аллергический эозино-фильный гастрит, аллергический эозинофильный гастроэнтерит, атопический дерматит.
Таким образом, клинические проявления ПА характеризуются неспецифическими симптомами, в связи с этим процент диагностических ошибок остается высоким. Наибольшую трудность в диагностике ПА представляют собой не 1дЕ-опосредованные реакции, при которых зачастую кожные проявления либо отсутствуют, либо минимально выражены.
Аллергическое воспаление коживне зависимости от типа развития атопической реакции нередко служит первым проявлением пищевой аллергии. Со временем заболевание приобретает черты хронического аллергического воспаления кожных покровов, развивается атопический дерматит (АД). Поражение кожных покровов у детей разного возраста имеет характерные признаки. Так, в раннем детском возрасте преобладают кожные проявления с экссудативным компонентом воспаления, в более старшем возрасте — с эритемато-сквамозным и ли-хеноидным изменениями кожи [11, 12].
Одним из первых проявлений АД у детей раннего возраста в 70 % случаях являются эритема на коже лица, разгибательных поверхностях, ягодицах, в 30 % случаях дебют АД может характеризоваться выраженной сухостью кожных покровов с шелушением. Манифестация АД, как правило, связана с погрешностями в питании кормящей мамы или раннем началом искусственного вскармливания, что связанно с сенсибилизацией к БКМ. Среди других алиментарных причин манифистации ПА следует отметить употребление высокоаллергенных продуктов на первом году жизни — рыба, морковь, яйца, цитрусовые [11].
Строфулюс также может являться проявлением ПА у детей раннего возраста, наиболее вероятными пищевыми аллергенами в этом случае являются яйца, ягоды, мед, реже — БКМ. Проявляется заболевание внезапными высыпаниями в виде крапивницы в центре большинства волдырей плотные, сильно зудящие узелки величиной с булавочную головку — папулезная форма строфулюса, иногда на поверхности узелков возникают величиной с крупинку плотные, сильно зудящие пузырьки
— везикулезная форма строфулюса. Локализация высыпаний типична: разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, ягодицы, подошвы. Отмечается выраженный зуд, заставляющий ребенка расчесывать узелки до крови.
У многих детей раннего возраста АД, крапивница и аллергия к БКМ тесно связаны между собой: чем младше ребенок и/или чем тяжелее АД, тем сильнее связь [11]; некоторые случаи АД не связаны с атопией, поэтому при отсутствии эффекта элимина-ционных мероприятий необходимо исключить другие заболевания кожи.
Одним из ранних проявлений ПА, в частности аллергии на БКМ у детей на первом году жизни, являются упорно-рецидивирующие опрелости и периа-нальный дерматит.
Респираторная ПА формируется в основном у детей дошкольного и школьного возраста и проявляется в виде бронхообструктивного синдрома с формированием в дальнейшем бронхиальной астмы (бА). В этом случае БА является клиническим вариантом атопии в развитии которой основную роль играет сенсибилизация к пищевым аллергенам. Для такой формы характерно круглогодичное, часто непрерывно-рецидивирующее течение, затяжное течение приступов, которые трудно купируются приемом спазмолитиков и частое сочетание с атопическим дерматитом [13]. Одновременное обострение БА и АД возникает редко. Обычно наблюдаются, так называемые, «ножницы» — когда во время обострения БА и возникновения приступов удушья отмечается ремиссия атопического дерматита, а в период ремиссии бронхиальной астмы — обострение кожного процесса.
Более редким проявлением не IgE-зависимой респираторной формой ПА является синдром Хайнера. Синдром Хейнера — заболевание, индуцированное гиперчувствительностью к белкам коровьего молока (БкМ)с преимущественным поражением легких. Основными клиническими проявлениями заболевания являются симптомы со стороны респираторной системы, которые дебютируют в возрасте 1-9 месяцев. Клинически синдром Хайнера проявляется кашлем, шумным свистящим дыханием, одышкой, кровохарканьем и заложенностью носа. У некоторых детей заболевание проявляется рецидивирующими отитами, рецидивирующей лихорадкой, потерей массы тела. В анамнезе таких детей характерно наличие отягощенной наследственности по аллергии. У такихдетей рентгенологически выявляются легочные инфильтраты, характерной особенностью которых является быстрая изменчивость теней в отношении локализации, величины и плотности. При исключении из питания БКМ проявления болезни исчезают [14, 15].
Патогенез синдрома окончательно не установлен. В настоящее время ведущей является гипотеза, согласно которой легкие являются шоковым органом, в котором развивается аллергическая реакция III типа. В результате этой реакции образуются преципитирующие антитела IgG к БКМ, которые, образуя иммунные комплексы, поражают сосуды, повышают проницаемость капилляров, создавая условия для перехода эритроцитов perdiapedesin или разрушения сосудистой стенки с кровоизлияниями. В легких откладывается гемосидерин, происходит утолщение межальвеолярных перегородок с накоплением в них и в альвеолах гемосидерина и сиде-рофагов, что является причиной фиброзирования и склерозирования легочной ткани [15]. Диагностика заболевания затруднительна ввиду разнообразия клинической картины, отсутствия патогномоничных симптомов и четких параклинических критериев. Часто диагноз выставляется только ретроспективно, в том числе с учетом терапии exjuvanticus.
Изолированный острый аллергический ри-ноконъюнктивит, связанный с сенсибилизацией пищевыми аллергенами, встречается редко, чаще он сочетается с другими симптомами АБКМ. Клиническими проявлениями аллергического конъюнктивита являются жжение и боль в глазах, гиперемия слизистой оболочки век, отечность, зуд век, ощущение инородного тела в глазах, а также слезотечение и светобоязнь. Аллергический конъюнктивит бывает двусторонним и сопровождается зудом, что является специфичным для этого варианта коньюн-
_ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ |
ктивита симптомом. Зачастую аллергический конъюнктивит протекает одновременно с аллергическим ринитом. Основными симптомами аллергического ринита являются затруднение носового дыхания, зуд в носу, чихание, ринорея [2,13].
У детей раннего возраста проявлениями ПА могут быть изолированные гастроинтестинальные симптомы — упорные срыгивания, колика, нарушения дефекации. Такие дети длительно и зачастую без эффекта получают лечение по поводу функциональных нарушений ЖКТ.
Эозинофильная гастроинтестинальная патология подразделяется в зависимости от локализации процесса на: эозинофильный эзофагит, эозинофиль-ный гастроэнтерит, эозинофильный колит. Отмечено, что в ряде случаев эозинофильное воспаление может затрагивать все отделы желудочно-кишечного тракта. В тех случаях, когда при эозинофильной гастроинтестинальной патологии превалируют не-1дЕ-опосредованные механизмы реакций замедленного типа, связь симптомов с пищей неочевидна, и выявление причинно-значимых пищевых продуктов затруднено. Именно поэтому такие дети могут длительно наблюдаться как больные гастроэнтерологического профиля. Важно отметить, что отличительными признаками этих больных являются наличие отягощенного аллергологического анамнеза (до 70 % детей) и отсутствие эффекта от стандартной терапии.
Аллергический эозинофильный эзофагит и аллергический эозинофильный гастроэнтерит могут быть как 1дЕ-опосредованными, так и не-1дЕ-опосредованными, а также сочетанными. Эти состояния характеризуются эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода, желудка и/или стенок кишечника, гиперплазией базальной зоны, увеличением ворсинок, периферической эозинофи-лей (до 50 %).
При не 1дЕ-опосредованном механизме могут отмечаться изолированные симптомы гастроэзофаге-ального рефлюкса, пилорического стеноза (сры-гивание, рвота, боли в эпигастрии, дисфагия), что также затрудняет постановку диагноза ПА. Аллергический энтероколит часто проявляется недостаточным набором или потерей массы тела, диареей или запорами, железодефицитной анемией, гипо-протеинемией [9, 16]. В последние годы отмечено увеличение частоты аллергического эозинофиль-ного эзофагита, что, возможно, связано с более ранним назначением антацидных средств и про-кинетиков грудным детям с симптомами рефлюкса. В некоторых экспериментальных работах было продемонстрировано, что антациды способствуют развитию пищевой гиперчувствительности и анафилаксии [16].
Индуцированный пищей проктит и проктоколит — заболевание, которое встречается у детей первых месяцев жизни, находящихся не только искусственном или смешанном, но и грудном вскармливании. Известно, что до 50 % случаев аллергии БКМ опосредуются через материнское молоко. У таких пациентов при сохранении удовлетворительного состояния и хорошего нутритивного статуса обнаруживается кровь в стуле в микро- или макроколичествах, отек слизистой оболочки толстой кишки, инфильтрация эозинофильными клетками эпителия и собственной пластинки [2, 9]. Установлено, что у некоторых детей аллергический проктит может иметь клиническую картину, схожую с болезнью Гиршпрунга и проявляться упорными запорами
[17]. При этом отличительным признаком аллергического проктита является более поздняя манифестация болезни: средний возраст дебюта аллергического проктита 3-4 мес., а болезнь Гиршпрунга чаще проявляется уже в неонатальном возрасте.
Индуцированный пищей энтерит, энтероколит (аллергическая энтеропатия) протекает по клеточно-опосредованному механизму и чаще встречается у детей до 3 месяцев жизни [10, 17]. Пищевой энтероколит также развивается в ответ на аллергены БКМ, проникающие из молока матери или при раннем искусственном вскармливании. В исследованиях показано, что при некоторых не-1дЕ-опосредованных энтеропатиях аллергические реакции не имеют дозозависимого эффекта и могут появляться при употреблении 0,3-0,6 г аллергенной пищи на 1 кг массы тела [2]. Клинически аллергическая энтеропатия проявляется повторной рвотой, диареей, в дальнейшем при сохранении аллергена в рационе формируются мальабсорбция и эозинофи-лия периферической крови [2, 10]. У части (до 20 %) детей наблюдается гипотензия вследствие ги-поволемии, увеличение секреции Т^-альфа [17]. В копрограмме обнаруживаются эритроциты, ней-трофилы, эозинофилы, иногда — умеренная стеато-рея. При биопсии слизистой оболочки тонкой кишки выявляются признаки воспаления (отек, микрогеморрагии), в собственной пластинке -лимфоциты, тучные и плазматические клетки, содержащие 1дМ и 1дА, в ряде случаев -частичная атрофия ворсинок. Выраженность симптомов значительно снижается через 72 часа после элиминации аллергена
[18]. Течение аллергической энтеропатии часто осложняет вторичная лактазная недостаточность.
Кишечные колики являются распространенной проблемой у детей раннего возраста, у 25 % детей они имеют затяжное течение [20, 21]. Почти у 10 % детей на искусственном вскармливании и до 5 % у детей на грудном вскармливании колики являются проявлением аллергии БКМ [21]. При назначении таким детям смесей на основе полного гидролизата белка или при исключении БКМ из рациона питания кормящей мамы, отмечается значительное уменьшение и даже купирование кишечных колик.
Таким образом, ПА может проявляться в виде ряда симптомов, отражающих поражение различных органов и систем. Тем не менее детальное наблюдение, отягощенный аллергологический анамнез, соответствующие лабораторные исследования, положительная реакция от элиминационной диеты обычно позволяют поставить верный диагноз (рис. 1).
Поскольку лечение любых форм пищевой аллергии основано на элиминации из рациона причинно-значимых пищевых продуктов, определение всех триггерных белков приобретает ключевое значение для диагностики и формирования эффективной тактики лечения. Несмотря на совершенствование методов лабораторной диагностики, основой правильного диагноза при пищевой аллергии остаются тщательно собранные анамнестические данные, а результаты аллергологического обследования интерпретируются в контексте данных анамнеза.
Зачастую основными ошибками в диагностике ПА имеет место недооценка аллергологического анамнеза и недооценка связи клинических проявление с приемом пищи. А правильный и тщательный сбор анамнеза зачастую помогает выявить причинно-значимый аллерген.
В диагностике ПА следует помнить о различных механизмах развития заболевания, в том числе о
Рисунок 1
Алгоритм диагностики пищевой аллергии
Клиническая оценка
Летальный анамнез
Диагноз пищевой аллергии
не 1дЕ-зависимых, поэтому определение как общего 1дЕ, так и специфических не всегда дает положительный результат. Кроме того, следует помнить о диагностической значимости уровня специфических 1дЕ, которые зависят от возраста больных. Для детей раннего возраста клинически значимыми являются более низкие уровни специфических 1дЕ (у детей в возрасте младше 2 лет жизни уровень специфических 1дЕ к молоку 5 ки/1 обладает 95 % диагностической значимостью) [2].
Прик-тесты и аппликационные кожные пробы при ПА недостаточно информативны, поэтому их результаты должны оцениваться в контексте анамнеза и провокационных проб.
При эозинофильных поражениях ЖКТ гистологическое исследование позволяет установить диагноз. Так, наличие как минимум 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения (400) как минимум в одном биоптате слизистой оболочки пищевода является гистологическим диагностическим критерием эозинофильной патологии желудочно-кишечного тракта.
Основная диагностическая значимость при не-1дЕ опосредованных формах пищевой аллергии принадлежит дифференциальному диагнозу с другими заболеваниями, в первую очередь с целиакией, поскольку такие макроскопические и гистологические изменения, как субатрофия ворсинок или лимфоид-ная инфильтрация, не являются специфичными или чувствительными признаками.
В сложных случаях, особенно при стертой клинической картине, существенную помощь в выявлении причинно-значимых аллергенов оказывает ведение пищевого дневника, в котором фиксируются употребляемые продукты, их количество, время, симптоматика. Кроме того, пищевой дневник помогает выяснить источники поступления «скрытых» пищевых аллергенов или возможной контаминации продуктов.
Продолжительность элиминационной диеты и формирование толерантности индивидуальны. Минимальные сроки исключения из питания определены международными документами — не менее 6 мес, при наличии тяжелых реакций — не менее
12-18 мес. Дальнейшая тактика ведения ребенка определяется характером клинических проявлений и результатами обследования и наблюдения. При хорошем эффекте лечения детям с 1дЕ-опосредованной формой ПА введение ранее исключенного продукта целесообразно проводить после контроля уровня специфических 1дЕ антител в крови не ранее, чем через 6 мес. от начала ги-поаллергенной диеты. Детям с сохраняющейся 1дЕ-сенсибилизацией сроки соблюдения элиминации продлеваются.
Таким образом, симптоматика ПА весьма разнообразна и не всегда типична. Отсутствие своевременной диагностики, правильного понимания генеза нетипичных форм ПА, приводит к прогрес-сированию аллергических проявлений, рецидиви-рованию гастроэнтерологических и пульмонологических жалоб. Безусловно, ПА с возрастом у многих детей проходит, формируется толерантность к пищевым аллергенам, но «младенческая» ПА нередко дает старт тяжелой аллергической патологии, сохраняющейся на всю жизнь, такой как поллинозы, атопический дерматит, бронхиальная астма. Поэтому представляется чрезвычайно актуальным поиск и внедрение в практическое здравоохранение мер, прежде всего, эффективной профилактики, ранней диагностики и лечения ПА
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. World Allergy Organization (WAO). Diagnosis and Rationale for Action against Cow_s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines // Pediatr Allergy Immunol. 2010. - 21 (Suppl. 21). - P. 1-125.
2. Намазова-Баранова Л.С. Аллергия у детей: от теории к практике. — М.: Союз педиатров России. — 2010-2011. — 668 с.
3. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruberet all. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. // Allergy. — 2014. — Aug;69(8). — P. 1008-25.
4. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel // J. Allergy Clin. Immunol. — 2010, — 126 (6).
5. Хавкин А.И., Пампура А.Н., Герасимова О.И. Пищевая аллергия у детей: принципы профилактики // Медицинский научно и учебно-методический журнал. — 2005. — №28. — С. 36-44.
6. Аллергология и иммунология:национальное руководство / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. — 656 с.
7. Ревякина В.А.Патогенез, клинические проявления и лечение пищевой аллергии у детей // Вопросы детской диетологии. — 2007. — Т. 5. — № 6. — С. 26-29.
8. Лолар Г. Клиническая иммунология и аллергология. — М.: Практика, 2000.
9. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллергией к белкам коровьего молока // Эл. ресурс: http://www.pediatrrussia.ru/sites/default/files/file/kr_ abkm.pdf.
10. Пищевая аллергия. Клинические рекомендации Союза педиатров России // Эл. ресурс, режим доступа: http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_pa.pdf
11. Пищевая аллергия. Серия: Болезни детского возраста от А до Я / под ред. А.А. Баранова, Л.С. Намазовой-Барановой, Т.Э. Боровик, С.Г. Макаровой. — М: ПедиатрЪ; 2013. — 159 с.
12. Испаева Ж.Б., Ревякина В.А., Сенцова Т.Б. и др. Взаимосвязь пищевой аллергии и атопического дерматита у детей // Вестник Казахского Национального медицинского университета. — 2014. — № 1. — С. 128-131.
13. Кудрявцева А.В., Боровик Т.Э., Макарова С.Г. Сочетанные кожные и респираторные проявления пищевой аллергии у детей: этиология, клиника, комплексная терапия // Вопросы современной педиатрии. 2010. — Т. 9. — № 2. — С. 74-81.
14. Давыдова В.М. Интерстициальные болезни легких у детей // Практическая медицина. 2010. — № 6 (45). — С. 22-28.
15. Moissidis I., Chaidaroon D., Vichyanond P., Bahna S.L. Milk-induced pulmonary disease in infants (Heiner syndrome) // Pediatr. Allergy Immunol., 2005 — Sep; 16 (6) — P. 545-52.
16. Simon D., Cianferoni A., Spergel JM. et al. Eosinophilic esophagitis is characterized by a non-IgE-mediated food hypersensitivity. // Allergy. 2016. — 71(5) — P. 611-620.
17. Lee JH., Choe YH., Lee SK., et al. Allergic proctitis and abdominal distention mimicking Hirschsprung's disease in infants // ActaPaediatr. 2007. — 96(12). -P. 1784-1789.
18. Мунблит Д.Б., Корсунский И.А., Колотилина А.И. и др. Синдром энтероколита, индуцированного пищевыми белками // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2017. — Т. 96. № 6. — С. 150-156.
19. Порецкова Г.Ю., Прокофьева А.А., Миклашевич И.А. и др. Оценка характера питания школьников как фактор риска гастроэнтерологических заболеваний // В книге: Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии Материалы Поволжской региональной научно-практической конференции. — 2009. — С. 142-143.
20. Шахматова Е.А., Печкуров Д.В., Тяжева А.А. Лактазная недостаточность у детей с пищевой аллергией // Вопросы детской диетологии. 2016. — Т. 14. № 3. — С. 44-45.
21. Захарова Л.И., Печкуров Д.В., Кольцова Н.С. Амбулаторная неонатология. Формирование здорового ребенка первого года жизни // Практическое руководство для врачей-педиатров первичного звена здравоохранения, врачей общей практики, семейных врачей. — Самара, 2014.
ООО «ИнфоЦентр иКонсультантПлюс»
MiilljW* г. Казань, ул. Бутлерова, д. 21
т» (843) 292-52*12
C«IHltM1IJU www. Infoconsulta n t ru
