CC BY
55
супероксидным кислородным радикалом, образует токсичное особенно для нервной системы соединение - пероксинитрит. Повышение концентрации оксида азота и его метаболитов свидетельство этих негативных явлений свободнорадикального окисления.
ПИРАЦЕТАМ И ПЛАВИКС В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
C.B. Котов, Е.В. Исакова
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Разработка рациональных подходов в лечении больных с хронической ишемией головного мозга является актуальной проблемой. Предпринимаемые попытки предотвратить ее развитие не всегда заканчиваются успешно. Возникает необходимость применения большого количества лекарственных средств различных фармакологических групп, что нередко приводит к осложнениям, не давая желаемого лечебного результата. Кроме того, затраты пациентов и их родственников на приобретение препаратов, бывает зачастую болезненным вопросом в назначении лечения.
На сегодняшний день, существует значительное разнообразие лекарственных препаратов, список которых беспрестанно увеличивается. Из них одни более, другие менее эффективные, по мнению разных авторов. В связи с этим представляется целесообразным изучение подходов для оценки проводимой терапии с учетом как клинической составляющей, так и экономической. Такая методология, известная достаточно давно, получила название клинико-экономического анализа. Его методики: ABC, VEN и частотный анализ применимы не только к лекарственным средствам, но и к медицинским услугам. Можно определить наиболее и наименее затратные, оценить жизненную важность назначения. Такой подход, на наш взгляд, является очень перспективным, так как позволяет планировать затраты и их рациональное применение.
В настоящей работе мы попытались сравнить клиническую эффективность препаратов двух различных фармакологических групп, выбрав препараты пирацетам и плавике.
Пирацетам - первый представитель ноотропов, давший название всей группе препататов. Используемый давно, он является традиционным средством в лечении больных с хронической ишемией головного мозга.
Выбор второго препарата Плавике - современного антиагрегантного средства, не относящегося к группе ноотропных или нейрометаболических препаратов, основывался на его весьма эффективном действии на реологические нарушения у больных с цереброваскулярными заболеваниями, приводящему к восстановлению микроциркуляторного кровотока и улучшению метаболизма головного мозга.
С целью сопоставления их эффективности в лечении больных с хронической ишемией головного мозга, развивающейся на фоне АС мозговых сосудов, АГ и их сочетания, нами было обследовано 43 больных: 20 мужчин (46,6%) и 23 женщины (53,4%) в возрасте от 40 до 78 лет. В дальнейшем, зависимости от получаемой терапии, больные были разделены на 2 группы: первая группа больных принимала пирацетам в таблетках в дозе 1200 мг в сутки, вторая - плавике по 75 мг в сутки. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести заболевания. Лечение проводили в течение трех недель в стационаре.
Пациенты при поступлении в клинику предъявляли жалобы на: ограничение функции движений, слабость и чувство онемения в конечностях,
нарушение речи (смазанность, нечеткость произношения некоторых звукосочетаний), головокружение, шаткость и неустойчивость при ходьбе, нарушения зрения в виде снижения его остроты, головную боль различного характера и локализации, усиливающуюся при психоэмоциональной и физической нагрузке. Характерными были жалобы астено - невротического характера на психо- эмоциональную неустойчивость, в большинстве случаев при этом преобладал фобический или депрессивный фон натроения, быструю утомляемость, затруднения концентрации внимания, нарушение ритма сна: сон становился поверхностным, с частыми пробуждениями. Обращала на себя внимание эмоциональная лабильность
При неврологическом осмотре очаговые симптомы были представлены двигательными нарушениями - моно- и гемипарезами с незначительным ограничением функции движения; чувствительными нарушениями - гипестезия болевой чувствительности по моно- или гемитипу У пациентов также зафиксированы симптомы мозжечковых расстройств (диффузная мышечная гипотония, статико-локомоторная атаксия), симптомы орального автоматизма (назолабиальный рефлекс Аствацатурова, дистантно- оральный рефлекс, ладонно- подбородочный рефлекс Маринеску- Радовичи), что также свидетельствовало о двустороннем поражении корково- ядерных путей. Состояние неврологического статуса в динамике у больных оценивали по шкале Оргогозо.
При проведении нейропсихологического исследования были обнаружены явления снижения мнестической функции, истощаемости внимания и сужения его объема. При комплексной оценке выраженности когнитивных расстройств с использованием краткой шкалы психического статуса (MMSE) исходно выявлено снижение мнестико- интеллектуальных функций.
С помощью методики заучивания 10 слов (проба Лурия) выявляли нарушения кратковременной памяти (количество слов, воспроизведенных после первого предъявления), продуктивности запоминания (общее количество слов, воспроизведенных в повторении) и долговременной памяти (количество воспроизведенных слов спустя 1 час после предъявления) с построением "кривых запоминания». Максимум «кривой запоминания» приходился на 4 повтор, больные воспроизводили не более 5 слов, после чего отмечалось ухудшение всех исследуемых показателей, а именно: снижение и кратковременной и долговременной памяти, падение продуктивности запоминания, что выражалось в уменьшении количества воспроизведенных слов и нарастания быстрого утомления в процессе запоминания.
Нарушение памяти сочетались с рассеянностью внимания, быстрой психической истощаемостью, поэтому нейропсихологическое исследование памяти и внимания проводили параллельно. При исследовании степени концентрации и устойчивости внимания с использованием корректурной пробы Бурдона у больных исходно были выявлены снижение продуктивности внимания, точности выполнения и значения показателя темпа выполнения.
Исследование с помощью методик HADS, Спилбергера и Бека с целью оценки эмоционально - личностных расстройств, проведенное до начала лечения, выявило немотивированное беспокойство, раздражительность, нервозность на фоне средней и выраженной депрессии.
Всем больным диагноз был подтвержден нейровизуализационными обследованиями (рентгеновская компьютерная КТ и магнитно-резонансная томография - МРТ головного мозга).
После проведенного лечения была проведена комплексная оценка динамики когнитивных нарушений у больных ИИ.
Результаты проведенных в динамике после курса лечения пирацетамом нейропсихологических исследований, свидетельствовали о достоверном
улучшении процессов запоминания, сохранения и воспроизведения аудиальной информации (табл.1).
Табл. 1. Результаты пробы Лурия у больных ИИ в процессе __лечения пирацетамом
Показатель Больные ИИ
До После
1 повтор 4,3±0,2 5,0+0,2*
2 повтор 4,7+0,2 5,4±0,21*
3 повтор 5,0±0,21 5,9+0,21**
4 повтор 5,14±0,2 5,9±0,23*
5 повтор 4,8±0,23 5,26±0,25*
6 повтор 3,3±0,22 4,4+0,22***
***р<0,001 **р<0,01 * р<0,05 достоверность различия средних значений показателей до и после лечения
Предпринятое параллельное исследование процессов концентрации и устойчивости внимания с использованием корректурной пробы у больных ИИ показало достоверное улучшение после курса лечения пирацетамом (табл. 2).
Как видно из представленной таблицы после курса лечения пирацетамом отмечено увеличение показателей темпа и точности выполнения и продуктивности внимания, что свидетельствует о повышении степени концентрации и устойчивости внимания.
Табл.2 Результаты пробы Бурдона у больных ИИ в процессе
Проба Бурдона Больные ИИ
До лечения После лечения
Темп выполнения 108,5± 5,6 125,9±5,17*
Точность выполнения 0,95+0,01 0,97±0,01*
Продуктивность внимания 708,2+6,25 727,3±4,83*
* р<0,05 достоверность различия средних значений показателей до и после лечения
Наблюдали снижение уровня личностной и ситуационной тревоги у больных ИИ, которую выявили при проведении теста НАОБ и Спилбергера. Отмечалось появление уверенности в себе, готовность к действию, полнота сил, бодрость, улучшение настроения, снижение эмоциональной лабильности у больных с исходно высокими показателями шкалы депрессии Бека.
Табл.3 Динамика нейропсихологических показателей тревоги и
Показатель Больные ИИ
До После
НАОЭ: тревога 11,4±0,36 9,4±0,39***
НАОБ: депрессия 9,4±0,35 7,9±0,36**
Шкала депрессии Бека 12,2+0,36 10,47±0,35**
Тест Спилбергера Личностная тревога 2,7+0,08 2,4±0,08*
Тест Спилбергера Ситуационная тревога 2,4+0,11 2,2+0,11
***р<0,001 **р<0,01 * р<0,05 достоверность различия средних значений показателей до и после лечения
Как видно из представленной таблицы в процессе лечения пирацетамом отмечен регресс тревожных и депрессивных расстройств у больных ИИ, что, по все видимости, связано с опосредованным действием препарата на продукцию и обмен ряда нейромедиаторов, в том числе серотонина, в головном мозге.
После окончания курса лечения пирацетамом достоверных изменений показателей коагулограммы и показателей липидного спектра крови у больных
ИИ не отмечалось. Исходно среднее значение уровня ХС у больных ИИ соответствовало 5,1 ±0,18, после окончания курса терапии - 5,1+0,19 (р= ). Исходное значение уровня ЛПНП составило 2,9+0,18, а после лечения - 2,8±0,20. Коэффициент атерогенности до начало терапии составил 3,0+0,19, а после -2,9±0,21.
На ЭЭГ после проведенного лечения у больных отмечены положительные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Изменения состояли в уменьшении количества медленноволновой активности тета- и дельта-диапазона и нормализации показателей альфа - ритма. Стабилизация показателей альфа-ритма наблюдалась на фоновой ЭЭГ, в период ритмической фотостимуляции и гипервентиляции. Ухудшения БЭАМ после лечения пирацетамом не наблюдалось ни у одного пациента.
При комплексной оценке выраженности когнитивных нарушений у больных ИИ с использованием краткой шкалы психического статуса исходно выявили снижение мнестико- интеллектуальных функций.
После курса терапии плавиксом у больных отмечены достоверные изменения степени выраженности когнитивных нарушений: от деменции легкой степени (22 балла) до легких преддементных когнитивных нарушений.
Как видно из представленной таблицы, у больных исходно отмечено значительное расстройство внимания, проявляющееся неустойчивостью и истощаемостью, повышенная тревожность и депрессия. После проведенного лечения отмечено увеличение показателей темпа и точности выполнения, продуктивности внимания у больных этой группы, что свидетельствует о повышении степени концентрации и устойчивости внимания. Также в процессе лечения наблюдали снижение тревожных и депрессивных нарушений.
Табл. 4. Динамика нейропсихологических показателей тревоги и
Название признака Больные ИИ
До лечения После лечения
ПробаЛурия
1 повтор 3,9±0,23 4,8±0,19**
2повтор 4,2±0,25 5,1 ±0,22*
Зповтор 4,4±0,27 5,3±0,21*
4повтор 4,6±0,3 5,3±0,23
бповтор 4,3±0,24 5,2±0,26*
бповтор 3,1+0,20 3,8+0,23*
Проба Бурдона:
Темп выполнения 107,2±8,69 123,5±7,37
Точность выполнения 0,92±0,02 0,97±0,01*
Продуктивность внимания 653,4±38,6 733,7±6,3*
Шкала НАйв:
Тревога 10,9±0,4 8,9±0,29***
Депрессия 11,3±0,62 8,6±0,42***
Тест Спилбергера:
Личностная тревожность 2,8±0,25 2,4±0,13
Ситуационная тевожность 2,5±0,13 2,2±0,13
Шкала депрессии Бека 129,9±0,74 10,1 ±0,6**
***р>0,001 **р>0,01 * р>0,05 достоверность различия средних значений показателей до и после лечения
При биомикроскопи бульбарной конъюнктивы исходно у всех больных обнаружены признаки ангиопатии или ангиоскпероза в виде сужения капилляров, чрезмерной извитости.
Исходно ЭЭГ характеризовалась негрубыми общемозговыми изменениями. При анализе зонального распределения ритма альфа - ,дельта- и тета- диапазона выявили преобладание медленноволновых спектров в передних
отделах мозга, в то время как градиент распределения альфа- ритма был нарушен. После проведенного лечения отмечены положительные сдвиги в виде консолидации альфа - ритма, восстановления его модуляций и зонального распределения, уменьшения медленноволновой активности.
Табл.5 Динамика показателей коагулограммы в процессе __ лечения клопидогрелем
Показатель До После
Протромбиновый индекс 89,7±1,32 95,3±0,92**
Свободный гепарин 3,4±1,17 5,1 ±0,14***
Фибриноген 4,4±0,17 3,5±0,13***
Фибринолитическая 170,8±6,6 188,3±3,1*
активность
Этаноловый тест 1,7±0,16 1,2±0,1 **
***р<0,001 **р<0,01 * р<0,05 достоверность различия средних значений показателей до и после лечения
Известно, что содержание в крови холестерина и, особенно холестерина низкой плотности, которому придается большое значение в механизмах связи между атеро- и тромбогенезом, является важным маркером атеросклероза и независимым фактором ИИ.
Особый интерес представляло исследование липидограммы на фоне лечения плавиксом в связи с малой изученностью влияния этого препарата на уровень липидов крови. Анализ показатедей липидного профиля крови у больных ИИ выявил, что в результате 21- дневного курса лечения обнаружена тенденция к нормализации средних значений большинства из них. При анализе индивидуальных значений положительные сдвиги в той или иной мере отмечались у всех больных в виде изменений одного или нескольких исследуемых показателей: снижение уровня липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, повышение уровня липопротеидов высокой плотности, в результате чего снижался и коэффициент атерогенности.
Таблица 6. Динамика показателей липидограммы у больных ИИ на фоне __лечения клопидогрелем
Показатель До После
Холестерин общий 6,2± 0,23 5,47±0,26*
Холестерин низкой плотности 3,9± 0,2 3,3±0,33
Холестерин высокой плотности 1,3±0,04 1,36±0,11
Коэффициент атерогенности 3,9±0,14 3,13±0,23*
Триглицериды 2,3±0,21 2,21 ±0,26
* р<0,05 достоверность различия средних значений показателей до и после лечения
Таким образом, в результате проведенного клинического исследования отметили, что даже непродолжительный курс лечения клопидогрелем оказывает лечебное воздействие в виде уменьшения выраженности неврологического дефицита, консолидация когнитивных функций.
Зарегистрированные положительные сдвиги объясняются выраженным реологическим эффектом препарата в виде снижения агрегационных свойств элементов крови и восстановления ее текучести, что проявлялось в исчезновении циркулирующих агрегатов эритроцитов, подавлении феномена сладжа,обогащения капиллярной сети и исчезновения «зон запустевания», что выявлено при биомикроскопии бульбарной конъюнктивы.
Исследование ЭЭГ в динамике подтвердило положительное действие препарата на нейродинамические процессы, что является косвенным подтверждением нормализации метаболизма ткани мозга.
Таким образом, проведя сравнительное исследование эффективности плавикса и пирацетама в восстановительном периоде инсульта, можно отметить,
что оба лекарственных препарата различных групп оказали положительное влияние на состояние очагового неврологического дефицита, когнитивные функции и нейропсихологический статус при сравнительно коротком (трехнедельном) курсе лечения.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ И АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ У БОЛЬНЫХ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
С.В.Котов, О.Э.Фурман
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского
Проблема профилактики цереброваскулярных заболеваний в настоящее время представляют одну из самых актуальных проблем и составляют наиболее приоритетное направление современной неврологии. Данное исследование проведено с целью выявления влияния дезагрегантной терапии на коррекцию когнитивных функций у больных с хронической ишемией головного мозга.
Обследовано 80 человек с начальными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии. Пациенты распределены на 3 группы: 1 группа (26 человек) -больные, получающие стандартный комплекс профилактического лечения без дезагрегантной терапии; 2-я группа (29 человека) - больные, получающие комплекс профилактического лечения с включением ацетилсалициловой кислоты, 3-я группа больных (25 человек) получала монотерапию ацетилсалициловой кислотой 100 мг в сутки. При обследовании больных проводился полный клинический осмотр, ультразвуковое исследование магистральных сосудов, ЭЭГ, при наличии очаговой симптоматики проводилось МРТ или КТ, Для изучения когнитивных расстройств использовался набор тестов: тест Бурдона, тест Лурия, тест mini-mental, frontal assessment batery, тест рисования часов. Анализ результатов обследования проводился с учетом функциональных блоков, выделенных Лурия. Больные исследовались в начале исследования и через год после назначения профилактического лечения. Результаты тестирования соотносились с клиническим обследованием. Анализ полученных результатов проводился с использованием программного комплекса «Statistica 6.0».
По полу распределение больных составило: 55 женщины, 26 мужчин. Возраст пациентов составил 45 - 69 лет.
В неврологическом статусе у больных преобладали рассеянная неврологическая симптоматика (32,5%), астенический синдром (23,8%), вестибуломозжечкоые нарушения (52,5%), поражение черепно-мозговых нервов (15%), пирамидные нарушения (11,3%).
При первичном обследовании у пациентов нарушения когнитивных функций определялись сочетанием отчетливых дефектов активационного обеспечения деятельности и ее динамических параметров с нарушениями кратковременной памяти, внимания и эмоциональными расстройствами при отсутствии выраженного снижения контроля, программирования и произвольной регуляции деятельности и относительной сохранности операциональных составляющих психической деятельности (праксис, гнозис, речь).
Практически у всех больных отмечалась достаточная сохранность регуляторных составляющих деятельности, таких как программирование и произвольная регуляция, в синдроме нарушений высших психических функций на первый план выступали симптомы со стороны глубинных образований
