CC BY
322
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.248-08
ПИКФЛОУМЕТРИЯ В ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С.А. Собченко, О.С. Счетчикова, Е.В. Лешенкова, С.Н. Поспелова Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Россия PEAK FLOWMETRY IN ASTHMA TREATMENT S.A. Sobchenko, O.S. Schetchikova, E.V. Leshenkova, S.N. Pospelova.
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia.
О Коллектив авторов, 2010 г.
Описаны основные показатели пикфлоуметрии, используемые для определения тяжести бронхоо-бструкции, а также выраженности гиперреактивности дыхательных путей. На клинических примерах лечения пациентов в условиях астма-школы показано, как с помощью домашнего пикфлоумониторинга можно оценить эффективность терапии, распознать ранние признаки обострения астмы, своевременно провести коррекцию лечения. Обращено внимание на необходимость введения пикфлоуметрии в образовательный комплекс пациентов с астмой для достижения лучшего комплайнса с пациентом.
Ключевые слова: бронхиальная астма, пикфлоуметрия, домашний пикфлоумониторинг, пиковая скорость форсированного выдоха, уровни контроля астмы.
Summary. The article presents basic peak expiratory flow measurements for estimation of severity bronchial obstruction and bronchial hyperreactivity. Clinical demonstrations of treatment asthma-school patients show possibility of estimation efficiency of therapy, recognition of asthma exacerbation for promptly medicamental correction. We focus clinician's attention on importance of home peak flow monitoring in educational complex of asthma patients for better compliance.
Key words: bronchial asthma, peak flowmetry, home peak flow monitoring, peak expiratory flow, level of asthma control.
Современные подходы и тактика лечения бронхиальной астмы определяются особенностями патогенеза этой непостоянной по своей сути болезни. В качестве ведущего звена в патогенезе астмы в настоящее время рассматривается хронический воспалительный процесс в дыхательных путях, периодически претерпевающий различные фазы активности. Этим и объясняется персистирующий характер заболевания у большинства пациентов, а также непостоянство тяжести течения астмы (тяжелая, средней тяжести, легкая) у одного и того же пациента. Бронхиальное воспаление способствует повышению реактивности дыхательных путей, формированию распространенной бронхиальной обструкции.
Лечение бронхиальной астмы, таким образом, является длительным процессом, направленным на достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием. В глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы для своевременного принятия решения об изменении текущей терапии предложены три уровня контроля над астмой [1]: контролируемая астма, частично контролируемая и неконтролируемая астма.
Контролируемая астма позволяет снижать объем терапии до минимальных лекарственных доз
и, в случае стабильного состояния пациента в течение года, полностью отменить базисную терапию.
Частично контролируемая астма отличается наличием ограниченного числа клинико-функцио-нальных проявлений в течение недели. Терапевтическая тактика при этом уровне контроля не столь категорична. Усиление медикаментозной терапии, как правило, требуется после того, как врач убедился, что ранее назначенное лечение проводилось правильно и в полном объеме.
Неконтролируемая астма предусматривает обязательное увеличение объема базисной терапии для обеспечения текущего контроля. При этом, согласно определению, неконтролируемое течение астмы в течение недели рассматривается как обострение и требует терапевтических мероприятий для лечения обострения астмы.
Оценка уровня контроля опирается на показатели астматической симптоматики, потребность в ингаляционных бронхолитиках короткого действия и на показатели вентиляционной функции, позволяющие судить о степени бронхиальной обструкции.
Целью работы является определение возможностей метода пикфлоуметрии и его места в оценке контроля над астмой в процессе лечения, опира-
ясь на опыт зарубежных исследователей и наш почти 20-летний опыт применения пикфлоуметрии при лечении пациентов в условиях астма-школы.
В настоящее время общепризнанно, что регулярное применение пикфлоуметрии особенно информативно в диагностике и лечении заболеваний, связанных с обратимой обструкцией дыхательных путей и, прежде всего бронхиальной астмы [1-4].
Пикфлоуметрия является методом измерения максимальной скорости выдоха (или пиковой скорости форсированного выдоха — «peak flow rate») с помощью прибора пикфлоуметра. Эмпирически подобного рода измерения проводились уже давно. Врачи в старые времена, просившие пациента с респираторными заболеваниями свистнуть или задуть свечу, фактически оценивали максимальную скорость выдоха.
Первые пикфлоуметры были разработаны Райтом в середине прошлого столетия, а промышленный выпуск их начался с 1977 года. Прибор портативен по сравнению со своими предшественниками: «pneumometer», «puffmeter» [5, 6], стоит недорого, и удобен для ежедневного применения пациентами в домашних условиях.
Техника измерения пиковой скорости форсированного выдоха (ПСФВ или ПСВ) простая. Важно помнить, что результаты пикфлоуметрии зависят от усилия выдоха пациента [7-9], поэтому проведение исследования невозможно у тяжелобольных и неконтактных пациентов. У детей пикфлоуметрия может применяться с 3-5 лет [8, 10]. Как показывает наш клинический опыт, пациента необходимо не только обучить технике пикфлоуметрии, но и регулярно контролировать его умение проводить это исследование. Для получения наиболее полной информации о бронхиальной проходимости необходимо знать должное (прогностическое) значение пиковой скорости выдоха (ПСФВ) пациента. Прогнозируемый показатель можно узнать по номограмме, разработанной для каждой модели пикфлоуметра. Номограммы разных приборов имеют существенные различия. Пациенту лучше пользоваться одной и той же моделью и в кабинете врача, и дома, в связи с этим всем больным следует рекомендовать приобретение собственного пикфлоуметра. Поскольку диапазон нормальных значений ПСФВ для одного пола, роста и возраста достаточно широк, рекомендуется сравнивать результаты пикфлоуметрии, полученные на пикфлоуметре пациента с его собственным лучшим показателем [11].
Основными показателями пикфлоумониторин-га являются утренний, полученный до приема лекарственных препаратов, и вечерний, после проведения медикаментозной терапии, показатели ПСФВ в процентах от прогностического значения, а также индекс суточной вариабельности ПСФВ, или суточный размах показателей, который определяют по формуле [16]:
Д ПСФВ = 200 (ПСФВмакс ПСФВшш) / (ПСФВмакс + ПСФВшш)
Изменчивость ПСФВ (разброс ночных и дневных показателей) более чем на 20% является диагностическим признаком плохо контролируемой астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания [16] и степени бронхиальной гиперреактивности [17].
Отдавая должное клиническому обследованию в возможности выявления бронхиальной обструкции, необходимо помнить, что порой субъективная клиническая оценка может быть неточной, а недооценка тяжести заболевания, как врачом, так и больным астмой, является основным фактором, обусловливающим задержку начала адекватного лечения [18-20].
Безусловно, пикфлоуметрия не заменяет периодического глубокого исследования легочной функции, но она остается не просто полезной, а незаменимой в оценке и мониторинге изменений в дыхательных путях как в домашних условиях, так в стационаре, а также в клинических ситуациях, при которых применение более сложных методов невоз-можно.Многими исследователями найдена хорошая корреляция объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), полученного на спирографе с утренней ПСФВ [12-15].
Повседневная возможность объективной оценки функции легких с помощью пикфлоуметрии чрезвычайно важна при длительном наблюдении и лечении бронхиальной астмы, в чем мы смогли убедиться, используя этот метод в работе «Школы для больных бронхиальной астмой» с 90-х годов прошлого века. Появление показателей пикфлоуметрии в комплексе самонаблюдения пациентов потребовало введения в образовательные программы новых аспектов обучения, касающихся этого метода. На индивидуальных терапевтических приемах астма-школы обязательно проверяется правильность техники измерения пиковой скорости форсированного выдоха, анализируются данные домашнего мониторирования. Совместный с врачом анализ данных пикфлоуметрии позволяет пациенту лучше понять особенности своей астмы, оценить эффективность проводимой терапии. Такое сотрудничество усиливает приверженность пациентов к рекомендациям лечащего врача. Пациенты приобретают не только опыт регулярного контроля заболевания, но и умение гибко пользоваться своим терапевтическим комплексом.
Наш клинический опыт [15] свидетельствует о том, что только 74% пациентов, наблюдающихся в условиях астма-школы, охотно пользуются пик-флоуметром. При этом почти половине из них, как правило, требуется время для того, чтобы понять значимость объективной оценки легочной функции.
Регулярно пользуются пикфлоуметром пациенты (40%), имевшие до начала лечения среднетяже-лое или тяжелое неконтролируемое течение астмы, нуждающиеся в постоянной поддерживающей терапии. Пациенты (36%), которые после достижения контроля над астмой поддерживают его малыми дозами ингаляционных кортикостероидов, или
График пик-флоу
Больной К, ЬЗгода, 1WS3 декабрь
Норма SU
Дата
на груз «к. пирешис^тивсаа
Дод.-Цсутки 2 | 2 | 2 J ? |3 ] 3 ¡4 \ * \ 4 | 4 | 4 [4 |4 | 3-_i
Лвкчдсрего 5-йКйТИА ингапяцьы
ЛпмА]уди 4 I Э | 4 | 4 | 5 I В | 3 | < | 4 |«|*|а|а|*|*
30КД
Рис 1. График пикфлоуметрии пациента X. (1993 год, декабрь)
антилеикотриеновыми препаратами, пользуются пикфлоуметром эпизодически при появлении первых признаков обострения астмы, при применении нового лекарственного препарата или немедикаментозного метода лечения. Около четверти пациентов (24%) не пользуются методом пикфлоуметрии в повседневном самоконтроле в связи с невозможностью приобрести прибор, трудностями быта, личностными особенностями, предпочитая ориентироваться на клиническую симптоматику или суточную потребность в симпатомиметиках.
Возможности применения домашней пикфлоуметрии иллюстрируют случаи из нашей клинической практики.
Случай 1.
Пациент X. 53 лет, инженер, страдает бронхиальной астмой смешанного генеза (аллергическая, эндогенная) в течение 8 лет. Астма дебютировала астматическим статусом. В первый год на-
блюдения в условиях астма-школы у пациента на фоне эмоциональных перегрузок (рабочие, домашние конфликты) и погрешностей в еде появились приступообразный кашель, одышка при минимальной физической нагрузке, нарушение сна, увеличилась потребность в бронхолитиках. Показатели пикфлоуметрии (минимальный утренний показатель ПСФВ — 48% должного, максимальный суточный размах — 28%) свидетельствовали о тяжелой бронхиальной обструкции. Для восстановления контроля над астмой пациент своевременно увеличил вдвое дозу ингаляционных кортикостероидов (рисунок 1).
Через 13 лет наблюдения в условиях астма-школы этого пациента (таблица 1), анализ показателей пикфлоуметрии показал, что снижение показателей ПСФВ (утренний показатель уменьшается до 46,6% от должного, суточный размах ПСФВ увеличивается до 22%) вновь произошло на фоне нервно-психического расстройства. Пациент, которому до этого требовалась минимальная поддерживающая терапия (250 мкг/сут беклоджета), увеличил объем ингаляционных гормонов до 1500 мкг/сут, чем улучшил течение своего заболевания.
Динамическое наблюдение за данными пикфлоуметрии (таблица 1), свидетельствует об умении пациента своевременно увеличивать объем противовоспалительной терапии для достижения контроля над астмой, кроме того, наглядно убеждает в том, что эмоциональные перегрузки, в частности нервно-психические расстройства, являются значимыми триггерами обострения астмы у этого пациента.
Контрольная карточка больного X., 70 лет (2006 год, декабрь) норма ПСФВ 515
Таблица 1.
Дата 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Пикфлоуметрия Утро 240 250 230 310 340 330 360 370 370 360 350 350 370 380 390
Вечер 300 310 290 350 380 360 410 410 400 400 380 380 400 400 420
Суточный размах % 22 21 23 12 11 9 13 10 8 11 8 8 8 5 7
Базисная терапия
Беклоджет 250 мкг/доза 1 1 2 6 6 6 6 6 6 6 6 6 4 4 4
Суточная доза симпато- 5 6 5 2 - - 1 2 - - 2 - 2 - -
миметиков
Примечания Конфликт
на работе
График пик-флоу Бпм.нля М., пят, Г^л 1РРЗ, Апрель Н-орнз 450
Дата 1 2 5 4 5 6 3 9 1С 11 1? 13 я 15
У 0 У В У а У а У В У В У в У В У В У В У в У 0 У В У Б У В
500
„ка Е
/V / \ А у Ч / ч /
о 250 1 I \ ч /
-э 1ЕО ](0 £□ 0 / \ / <^ /
1/
/
|
анятие и "асма^шноле
» I е | « \ « [ г | г 1 2 4 4 э Е э I а I * I 8 I г
Пог-лрстпл Ингаляций
Лаэд/сутеи - — | — * 1 4 I А Л — — " I - ; — - I "
Лок-арстпа »фнппин тофпфтки
Дсэ.гсугкл — — | — - 1 - 1 — — е А в | в л ! 1 9 А
Лекарство
Рисунок 2. График пикфлоуметрии пациентки М. (1993 год, апрель)
Случай 2.
Пациентка М., 50 лет, инженер.
Диагноз: Бронхиальная астма смешанного генеза (аллергическая, дисгормональная), поздняя, персистируклцая, контролируемое течение. Вазомоторный ринит. Наблюдается в асгма-школе 17 лет.
На первом приеме больная жаловалась на эпизодическую одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, чувство заложенности в груди, ночные приступы удушья. Перкуторно: коробочный звук над поверхностью грудной клетки, при аускульта-ции выслушивалось множество сухих свистящих хрипов, усиливающихся на форсированном выдохе. Спирография: ОФВ1 равен 56% от должного. Несмотря на неконтролируемое течение астмы, пациентка категорически отказывалась от приема кортикостерои-дов. Ей было предложено ведение домашней пикфлоуметрии (рис. 2).
Анализ графика пикфлоуметрии показал, что пациентка, несмотря на низкие показатели ПСФВ (в пределах 50% должного, суточный размах доходил до 66%), свидетельствующие о тяжелой бронхиальной обструкции, увеличивала объем терапии за счет приема эуфиллина (300-600 мг/сут). Совместный анализ с врачом графика пикфлоуметрии, полученная в доступной форме информация о кортикостероидах, убедили пациентку в необходимости приема ингаляционных глюкокортикостероидов, у пациентки улучшилась дыхательная функция, исчезли астматические симптомы, был достигнут контроль над астмой. До настоящего времени пациентка находится под нашим наблюдением, гибко
пользуясь ингаляционнои гормональной терапиеи, под контролем показателей пикфлоуметрии.
Наше долгосрочное наблюдение и лечение пациентов с астмой показало [15], что субъективная оценка нарушений бронхиальной проходимости является наиболее низкой у больных неаллергической (эндогенной) астмой, имеющих ведущим триггером обострения вирусную инфекцию. Неадекватная оценка тяжести бронхиальной обструкции оставалась у пациентов и после длительного обучения. В связи с этим, только повседневный пикфло-умониторинг помогал пациентам с этим клинико-этиологическим вариантом астмы вовремя изменять терапию и тем самым избегать тяжелых обострений.
Случай 3.
Пациент К., 63 лет, учитель, находится под нашим наблюдением 14 лет с диагнозом бронхиальная астма неаллергическая (эндогенная), персистирующее контролируемое течение.
У пациента К. (таблица 2) на фоне острой респираторной инфекции увеличилась потребность в приеме симпатомимети-ков, наросла бронхиальная обструкция (минимальная утренняя ПСФВ — 58,6%), суточный размах ПСФВ увеличился до 24%.
Пациент, ориентируясь на эти показатели, увеличил объем проводимой терапии за счет повышения доз ингаляционных и системных кортикостероидов. Комбинированная терапия позволила достаточно быстро стабилизировать течение астмы, значительно улучшить функцию дыхания.
Таблица 2.
Контрольная карточка больного К., 67 лет (2009 год, ноябрь) норма ПСФВ 460
Дата 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Пикфлоуметрия Утро 350 390 370 290 280 270 350 370 390 400 430 380 430 400 380
Вечер 400 420 400 370 380 360 310 320 320 410 410 400 360 410 410
Суточный размах % 13 7 8 24 30 29 12 14 19 2 4 5 7 2 8
Базисная терапия
Кленил 250 мкг/доза 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4
Полькортолон - - - - - 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1
Суточная доза симпа- _ - 3 6 6 5 1 1 1 1 2 1 - 1 -
томиметиков
Примечания ОРЗ
i
График пин-фло ч Ь<ЭПЫ№4ЛМ M ПИТ ra fi 1Ю1, швтурт Норшн.1 419
Нгдг-пи 1 г i 4 1 3 1 5 1 * 1 2 3 4
У в у 1 е У У [ В у | в V i в У I в I У I в у 1В._У I в. У J в ¡ У_1 в
__. * i * J ' i i i \ i i 'i i "У i i ? i i i i [
П нципо Iii-li-л h.rmJ шяшдйн lÉiMl^lll >Ч1МЩЛ№ЧН11РтПР
— I - I - I - Т 1*1*1 1*1 I - I - I - F - г
¡Urttmi | i-i | i-3 | | | î-j | î^l | î^rl t-д | | i | 14 | i.; | 1-; I
Jlnri.qirilKi ППИЪШШНЦ« ИЩРН j nru-fiyi nüii| i Hinniiuiniii | щм.>■ ■ л^гш |вц|
Рисунок 3. Гоафики пикфлоуметрии пациента М., 60 лет (динамическое наблюдение)
Случай 4.
Больной М., 60 лет, журналист, наблюдается в астма-школе с диагнозом бронхиальная астма неаллергическая, (аспириновая, астматическая триада), персистирующее контролируемое течение.
При обращении жалобы на частые приступы удушья, одышку при физической нагрузке, прерывание сна астматическими симптомами, ежедневная потребность в сальбутамоле (до 8 ингаляций в сутки), частые вызовы неотложной помощи. При аускультации экспираторные сухие хрипы над всей поверхностью легких. Спирография: ОФВ1 50,7% от должного, после брон-холитической пробы — 85% от должного. Из анамнеза: первый приступ удушья в 58 лет, потребовавший скорой помощи, больной связывает со стрессом и приемом цитрамона. Затем приступы стали повторяться. Дважды госпитализирован в реанимационное отделение. Получал эпизодически внутривенно и перорально кортикостероиды, пользовался инталом, тайледом, кетотифеном, бромгексином, регулярно принимал беротек (максимально до 6 ингаляций в сутки). Больному продолжили ранее проводимое лечение (тайлед) под контролем пикфлоуметрии, провели полуторамесячный курс индивидуального обучения.
Анализ данных трехмесячного домашнего мониторирова-ния ПСФВ (рисунок 3) показал, что длительный прием тайледа по 4 ингаляции в сутки (8 мг недокромила натрия) не стабилизировал легочную функцию (утренние показатели не превышали 60% прогностического, суточный размах доходил до 52%). Введением в базисную терапию ингакорта по 4 ингаляции в сутки (1 мг флунизолида) удалось добиться частичного контроля над астмой: значительно улучшилась бронхиальная проходимость (минимальный утренний показатель ПСФВ возрос до 73% должного, суточный размах ПСФВ снизился до 12%). Однако больной испытывал дыхательный дискомфорт и не считал свое состояние стабильным, прибегая ежедневно к помощи сальбутамола. При замене ингаляционных кортикостероидов пероральными с добавлением одной таблетки теопэка вечером, минимальный утренний показатель возрос до 77% прогностического, астматические симптомы исчезли, пациент чувствовал себя практически здоровым.
Демонстрируя случаи из клинической практики, мы хотели показать, что повседневная пикфло-уметрия, проводимая самостоятельно обученными пациентами, дает возможность установить динамический объективный контроль тяжести течения астмы, что позволяет:
— подобрать индивидуализированный терапевтический комплекс, направленный на контроль астмы;
— оценивать эффективность проводимой терапии;
— распознать ранние признаки обострения;
— своевременно проводить коррекцию проводимого лечения;
— определить факторы риска (триггеры) обострения астмы.
Заключение. Эффективность современной ступенчатой терапии бронхиальной астмы, направленной на достижение и поддержание контроля болезни, зависит от умения пациента гибко пользоваться терапевтическим комплексом, подобранным для него лечащим врачом. Такой подход к лечению получил название управляемого самоведения [1]. Активно участвовать в лечении могут только обученные пациенты, соблюдающие врачебные рекомендации. Одним из важных аспектов в образовательных программах больных астмой является обучение технике пикфлоуметрии, проведению домашнего пикфлоумониторинга.
Повседневная возможность объективной оценки функции легких с помощью пикфлоуметрии позволяет не только избегать тяжелых обострений, стабилизировать течение астмы [21, 22], но и повышает приверженность пациента к назначаемой врачом терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. - 104 с.
2. Цой А.Н., Архипов В.В. Бронхиальная астма. Новые решения. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007,- С. 17-20
3. Garg V.K., Bidani R., Rich E.P., Hershey E., Hershey C.O. Asthma patients' knowledge, perception, and adherence to the asthma guidelines // J. Asthma. - 2005, - Vol. 42 -№ 8. - P. 633-638.
4. Hussain S.F., Omar M.D., Arif H., Sameeruddin S.R., Zubairi A.B., Khan J.A. Trends in hospital-based management of
acute asthma from a teaching hospital in South Asia. // Int J Clin Pract. -2005, - Vol. 59 - № 8. - P. 912-916.
5. Wright B.M., Mc Kerrow C.B. Wright peak-flow meter // Brit. Med. J. -1959,- Vol. 2 - P.1041-1047.
6. Wright B.M. A miniature Wright peak-flow meter // Brit. Med. J. - 1978,-Vol. 2 -P.1627-1628.
7. McCoy E.K., Thomas J.L., Sowell R.S., George C., Finch C.K., Tolley E.A., Self Т.Н. An evaluation of peak expiratory flow monitoring: a comparison of sitting versus standing measurements. // J. Am. Board. Fam. Med. - 2010, Vol. 2 -№2. - P. 166-170.
8. Пауэлс P., Снэшалл Д. Практический подход к астме: пер. с англ.- СПб.: Ассоциация «Астма и аллергия», 1995. - С. 76-81.
9. Berule D., Cartier A., L' Archeveque J. Comparison of peak expiratory flow rate and FEVi in assessing bronchomotor tone affer challenges with occupational sensitizers // Chest. -1991, - Vol. 99. - P.831-836.
10. Д.С.Коростовцев, И.В. Макарова. Бронхиальная астма у детей,- СПб.: Мед. Масс Медиа, 2001. - С. 27-33.
11. Reddel N.K., Marks G.B., Jenkins C.R. When can personal best peak flow be determined for asthma action plans? // Thorax. - 2004, Vol. 59 - № 11. P. 922-925
12. Lebowitz M.J. The use of peak expiratory flow rate measurements in respiratory diseases // Pd.Pneumol. - 1991. - Vol.11. - P. 166-174.
13. Nowak R.M., Pensier M.J., Parker D.D. Comparison of peak expiratory flow and FEVi: admission criteria for acute bronchial asthma // Ann. Emerg. Med. - 1982. - Vol. 11. -P.64-69.
14. Wigal J.K., Kotses H., Creer T.L. Total respiratory flow rate: an intrasubject comparison // J. Asthma. - 1986. - Vol. 23. -P. 11-13.
15. Собченко C.A. Особенности течения и организация длительного лечения поздней астмы.: Дисс. ... д.м.н., СПб, 1997. - 302 с.
16. Quackenboss J. J., Lebowitz H. D., Krzyzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates: Relationship to symptoms and respiratory diseases // Am. Rev. Respir. Dis. - 1991. - Vol.143. - P. 323-330.
17. Vianna E. O., Kraft M., Бронхиальная астма. // Секреты пульмонологии/ Поли Э. Парсонз, Дж. Э. Хефнер; пер. с англ.- М.: Медпресс-информ, 2004, гл. 17, С.124—125
18. Clark N.H., Evans D., Mellins R.B. Patients use of peak flow monitoring // Amer. Rev. respir. Dis. - 1992. - Vol.145. -P.722-725.
19. Sly P.D., Cahill P., Willet K., Burton P. Accuracy of mini peak flow meters in indicating changes in lung function in children with asthma // Brit. Med. J. - 1994. -Vol. 308. -P.572-574.
20. Killian K., Watson R, Otis J., St. Amand Т., O'Byrne P. Symptom perception during acute bronchoconstriction. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000. - Vol. 162. - № 2. - P. 490-496.
21. Milenkovic В., Bosnjak-Petroic. V. Self-management program in treatment of asthma // Sip. Arh. Celok. Lek. -2007. - Vol. 135. - P. 147-152.
22. Kotses H., Harver A., Humphries C.T. Home monitoring in asthma self-management. // J Asthma. - 2006. - Vol. 43. - № 9. - P. 649-655.
