CC BY
27
ПЕРВЫЙ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИИ ПОД КОНТРОЛЕМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ
Алексеев К.И.,Васильев И.В., Осипов А.С., Маады А.С., Будзинский С.А., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Галкова З.В., Чернякевич П.Л., Андреева О.Н.
удк: ?????????????????
THE FIRST NATIONAL EXPERIENCE OF EUS-GUIDED CHOLEDOCHODUODENOSTOMY IN PATIENTS WITH MALIGNANT OBSTRUCTIVE JAUNDICE
Alekseev K.I., Vasiliev I.V., Osipov A.S., Maady A.S., Budzinsky S.A., Shapovalyantz S.G., Fedorov E.D., Galkova Z.V., Chernyakevich P.L., Andreeva O.N.
Ретроградное эндоскопическое дренирование билиарного тракта, выполняемое транспапиллярным доступом, является сегодня общепринятым подходом к разрешению опухолевой механической желтухи с дистальным уровнем блока. К сожалению, у подавляющего числа пациентов заболевание диагностируется на поздних стадиях, когда радикальное хирургическое лечение уже невозможно, и постоянное внутреннее желчеот-ведение является предпочтительным и окончательным методом паллиативного лечения. Тем не менее, по разным причинам (дуоденальный стеноз, выраженная опухолевая стриктура интрапанкреати-ческой части общего желчного протока, хирургически изменённая анатомия верхних отделов пищеварительного тракта и др.) эндоскопическое ретроградное дренирование не удается выполнить от 0,6 до 9,4% случаев.
Альтернативным способом декомпрессии билиарного тракта в таких случаях является антеградное чрескожно-чреспеченочное дренирование. Однако, наличие асцита, выраженной коагулопа-тии, вероятность инфекционных осложнений, существующая при длительном наружном или наружно-внутреннем дренировании, являются сдерживающи-
ми факторами при выборе антеградного способа желчеотведения. Немаловажно отметить также и снижение качества жизни, отмечаемое пациентами с наружными дренажами. Хирургические же методы дренирования, связанные с созданием различных видов билиодигестивных соустий, сопряжены со значительно более высоким уровнем осложнений и летальности и по эффективности дренирования не имеют явных преимуществ перед миниинвазивными технологиями.
Последние 20 лет отмечается бурное развитие нового направления диагностической эндоскопии - эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Первые эхоэндоскопы оснащались радиальным датчиком и использовались для выявления небольших опухолей поджелудочной железы и, в последующем, для диагностики патологических изменений стенки желудочно-кишечного тракта. Появление линейных эхоэндоскопов существенно расширило возможности ЭУС, которая быстро эволюционировала из сугубо диагностического в лечебно-оперативный метод. Так, в 1996 году "^егеета М.1. доложил об успешном дренировании псевдокисты поджелудочной железы под ЭУС-контролем. Тем же автором в 1996 году представлены результаты первых холангиографий, выполняемых под ЭУС-контролем тем пациентам, у которых по тем или иным причинам не удалось осуществить эндоскопический ретроградный доступ. Уже через 5 лет, в 2001 году, Giovannini М. с соавт. сообщили о первой успешной холедоходуоденостомии, наложенной под эндосонографическим контролем. В зарубежной научной литературе последнего десятилетия имеются сообщения как о единичных наблюдениях, так и небольших сериях холедоходуо-деностомий под контролем ЭУС. В 2011 году мировой опыт насчитывал не более 250-280 таких вмешательств. В доступной нам отечественной медицинской литературе сообщений о наложении билиодиги-стивных соустий под контролем ЭУС до настоящего времени не встречалось.
В начале 2012 г. специалистами научно-организационного центра абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ №31 и отделения диагностической и оперативной эндоскопии НМХЦ им. Н.И. Пирогова выполнены первые в России холедоходу-оденостомии под контролем ЭУС. Всего оперировано 3 пациента.
Пациентка Ц., 73 лет госпитализирована в 31 ГКБ в экстренном порядке с клинической картиной механической
желтухи. Уровень билирубина при поступлении 339 мкмоль/л. По данным проведенного инструментального обследования диагностирована опухоль головки поджелудочной железы IV стадии с компрессией дистального отдела общего желчного протока(ОЖП), выраженной панкреатической и билиарной гипертен-зией, метастатическое поражение печени, асцит (Рис. 1). По экстренным показаниям, дважды предприняты попытки выполнения ЭРХПГ с целью ретроградного билиарного дренирования, которые не удались из-за выраженной опухолевой окклюзии ОЖП. От выполнения анте-градного вмешательства решено воздержаться из-за наличия выраженного асцита и значимых нарушений со стороны свертывающей системы крови. Решено выполнить холедоходуоденостомию под контролем ЭУС. Операция выполнено совместной операционной бригадой под общей анестезией с сохранением спонтанного дыхания 24 февраля 2012 г.
При ЭУС линейным датчиком подтверждено наличие опухоли головки поджелудочной железы размерами 35 х 40 мм, расширение ОЖП до 25 мм с конусовидным сужением в проекции интрапанкреатической части, метаста-статическое поражение печени, асцит (рис. 2). Установлена инвазия опухоли в интрапанкреатическую часть ОЖП и воротную вену (рис. 3, 4).
Под контролем ЭУС выбрана оптимальная точка для пункции на задне-нижней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, непосредственно прилежащая к расширенному (супра-стенотическому) отделу ОЖП. В режиме
Рис. 1. МРТ в холангиогенном режиме: расширенный ОЖП, сужение интрапанкреати-ческой части.
Черная стрелка - опухолевая окклюзия интрапанкреатической части ОЖП; Белая стрелка - расширенные супрасте-нотические отделы ОЖП
цветового допплеровского картирования подтверждено отсутствие значимых сосудистых структур в зоне намеченной пункции. Иглой для тонкоигольной биопсии 19G выполнена пункция ОЖП (Рис. 5). Через просвет иглы введено контрастное вещество и произведена холангиография (Рис. 6).
Через просвет иглы в общий желчный проток в проксимальном направлении проведена нитиноловая струна-проводник диаметром 0,035 дюйма (Рис. 7). Игла извлечена. По струне к пункцион-ному отверстию низведен пластиковый конический дилататор и выполнено механическое расширение точечного соустья до диаметра 10 Бг (3,33 мм) (Рис. 8). Затем в просвет ОЖП по струне-проводнику введена система доставки покрытого саморасширяющегося нитинолового стен-та, выполнено его позиционирование и раскрытие (Рис. 9а, 9б). После удаления доставочного устройства по сформированному соустью через стент отмечено обильное поступление желчи. Время оперативного вмешательства составило 1 час 15 мин. Интраоперационных осложнений не было.
Ближайший послеоперационный период также протекал гладко. Клинически отмечено быстрое разрешение явлений желтухи. При контрольном биохимическом анализе крови на 4 сутки констатировано снижение уровня билирубина до 80 мкмоль/л. На 7 сутки после вмешательства пациентка была выписана из стационара в относительно удовлетворительном состоянии.
Двое других пациентов, мужчина А. 65 лет и женщина М., 83 лет, госпитализированы НМХЦ им. Пирогова в плановом порядке для паллиативного лечения в объеме эндоскопического транспапиллярного стентирования общего желчного
Рис .6. ЭУС-контролируемая холангиография. Белые стрелки - пункционная игла. Черная стрелка - дистальный конец операционного эхоэндоскопа
протока. Ранее с явлениями механической желтухи оба пациента госпитализировались в другие стационары, где был установлен диагноз рака головки поджелудочной железы и выполнено наложение микрохолецистостом под УЗИ-наведени-ем. Оба пациента признаны неоперабель-
Рис. 4. ЭУС в режиме допплеровского сканирования. Инвазия опухоли в воротную вену
ными. Пациент А. - из-за выраженного атеросклероза брахиоцефальных артерий с гемодинамически значимым стенозом, что расценено как высокий риск развития острой недостаточности мозгового кровообращения. Пациентка М. - из-за запущенности онкологического про-
Рис. 3. ЭУС: опухоль головки поджелудочной железы с инвазией в желчный проток, воротную вену. ГПЖ - головка поджелудочной железы; ВВ - воротная вена; ОЖП - общий желчный проток
Рис. 5. Пункция общего желчного протока под контролем ЭУС. Белые стрелки - пунк-ционная игла
Рис. 7. Струна-проводник в просвете желчного дерева. (А - рентгенологическая картина, Б - эндоскопическая картина)
Рис. 8. Бужирование пункционного отверстия Рис. 9. Вид после раскрытия саморасширяющегося стента. (А - рентгенологическая картина, коническим дилататором Б - эндоскопическая картина). Белая стрелка - раскрытый стент в просвете общего желчного
протока. Черная стрелка - «талия» в области холедоходуоденостомы
цесса. Однако, при попытке выполнения эндоскопического дренирования у обоих пациентов диагностирован субком-пенсированный дуоденальный стеноз из-за сдавления вертикального отдела двенадцатиперстной кишки опухолевым процессом. Поэтому в обоих случаях решено выполнить эндоскопическую холе-доходуоденостомию под контролем ЭУС. Вмешательства выполнялись под общей анестезией с сохранением спонтанного дыхания. За 3 часа до операции выполнено перекрытие дренажей микрохолеци-стом для формирования искусственной билиарной гипертензии, что значительно облегчило выполнение основных этапов вмешательства. Интраоперационных осложений не было. Послеоперацион-
ный период протекал без осложнений. С первых суток отмечено прогрессивное снижение количества отделяемой желчи по микрохолецистостоме с 450-550 мл/ сут до 40-50 мл/сут к 5-6 сут. Микрохо-лецистостомы удалены на 6-е и 7-е сутки. Пациенты выписаны в относительно удовлетворительном состоянии на 7 сут. после операций под наблюдение хирургом и онкологом по месту жительства.
Закпючение: первый опыт выполнения эндоскопических холедоходуодено-стомий под контролем эндосонографии контролем показал техническую выполнимость вмешательства, продемонстрировал его безопасность и клиническую эффективность в разрешении механической желтухи опухолевого генеза, а также
в обеспечении постоянного внутреннего желчеотведения в случае неэффективности или невозможности применения других миниинвазивных методов. По мере набора опыта, данная операция может стать альтернативным методом декомпрессии желчных протоков при невозможности осуществления дренирования ретроградным доступом.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
