CC BY
28
ПРИМЕНЕНИЕ САМОРАСШИРЯЮЩИХСЯ НИТИНОЛОВЫХ СТЕНТОВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С., УДК: 616.36-008.5-089
Алексеев К.И., Осипов А.С., Васильев И.В., Тюрбеев Б.Ц.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
Резюме
Представлены результаты лечения 38 пациентов с механической желтухой опухолевого генеза при помощи эндоскопической установки билиарных саморасширяющихся металлических стентов, в том числе с созданием холедоходуоденального соустья под контролем эндоскопической ультрасонографии.
Ключевые слова: механическая желтуха, стентирование, саморасширяющиеся стенты, опухоли панкреатобилиарной зоны, билиарное дренирование, холедоходуоденостомия, эндоскопические билиарные вмешательства.
APPLICATION SELF-EXPANDING NITINOL STENTS IN OBSTRUCTIVE TUMOR GENESIS OF ICTERUS
Shevchenko Y.L., Karpov O.E., Vetshev P.S., Maadi A.S. Alekseev K.I., Osipov A.S., Vasiliev I.V., Tyurbeev B.Ts.
Results of treatment of 38 patients with obstructive tumor genesis of icterus using self-expanding biliary endoscopic install metal stents, including the creation of choledo-choduodenal anastomoses controlled endoscopic ultrasonography.
Keywords: icterus, stenting, self-expanding stents, tumor of pancreat-obiliary zone, biliary drainage, choledochoduodenostomy, endoscopic biliary surgery.
Механическая желтуха является одним из первых и, одновременно, грозных симптомов злокачественного поражения органов панкреатобилиарной зоны [1]. Чаще всего она возникает уже на поздних стадиях онкологического процесса, исключающих вероятность радикального хирургического лечения [5, 8].
Пациенты с опухолевыми заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны относятся к старшей возрастной группе и, как правило, имеют целый ряд сопутствующих заболеваний, что снижает операбельность пациентов до 5-20% [5, 10, 11, 17].
Пациентам, у которых распространенность онкологического процесса допускает выполнение радикальной операции, нарушение гомеостаза и сопутствующий гнойный холангит при механической желтухе могут послужить причиной серьезных осложнений и даже летальных исходов в послеоперационном периоде [2, 5, 8, 10].
Приведенные факторы диктуют необходимость этапного лечения пациентов с механической желтухой опухолевого генеза, при котором первоначально выполняется билиарное дренирование одним из доступных щадящих способов [3-5, 9, 10], проводится комплексная диагностика и, уже после разрешения механической желтухи, гнойного холангита и восстановления гомеостаза, осуществляется радикальное хирургическое вмешательство [4, 10]. К сожалению, у пациентов с опухолевой патологией этой локализации даже после радикальных хирургических вмешательств пятилетняя выживаемость не превышает 10-15% [3, 7, 9-11].
У неоперабельных пациентов с генерализацией онкологического процесса и/или с высоким операци-онно-анестезиологическим риском, обусловленным тяжелой сопутствующей патологией, этап билиарного дренирования может служить окончательным методом
оперативного лечения [4, 11, 13, 15]. На сегодняшний день существуют различные варианты миниинвазивных способов билиарного дренирования [5, 7, 10]:
- микрохолецистостомия, выполняемая под ультразвуковым или лапароскопическим контролем [7, 10-12];
- чрескожная чреспеченочная холангиостомия под ультразвуковым и рентгенологическим контролем с установкой наружных, наружно-внутренних дренажей, внутренних билиарных стентов [7, 10, 12];
- эндоскопическое ретроградное дренирование, выполняемое в виде билиарного стентирования и на-зобилиарного дренирования, либо в их сочетании [3, 5, 8, 11];
- билиодигестивные соустья, накладываемые под контролем эндосонографии (ЭУС): с внутрипеченочными желчными протоками (гепатикогастростомия) и с внепеченочными желчными протоками (холедоходуоденостомия) [6, 12-14].
Конечно, во многом выбор способа билиарного дренирования зависит от квалификации специалистов и технического обеспечения отдельно взятого лечебного учреждения, однако чаще применяются именно эндоскопические методы [3, 5, 7, 8, 17]. Данный выбор обусловлен рядом преимуществ ретроградного дренирования:
1. Доказанная рядом рандомизированных исследований высокая эффективность дренирования желчных путей [6, 11, 15, 17];
2. Метод обеспечивает физиологичное внутреннее желчеотведение, что обеспечивает лучшее качество жизни по сравнению с наружными способами (хо-лангиостомия и холецистостомия) [5, 8, 11];
3. Возможность выполнения экстракции конкрементов при сопутствующем холедохолитиазе [8];
4. Возможность выполнения панкреатикографии и, при необходимости, стентирования панкреатического протока при его обтурации [4, 8, 9];
5. Получение материала для морфологической верификации диагноза [4, 8].
Впервые эндоскопическое стентирование желчных протоков выполнено в 1982 г. [8, 10]. С этого времени стентирование прочно вошло в арсенал миниинвазивных методов билиарного дренирования [3, 8]. Применялись пластиковые стенты различных конструкций и из различных материалов (полипропилен, тетрафторэтилен, фторопласт). Общепризнанным недостатком таких стентов является их малый диаметр, и отложение в просвете белково-бактериальных преципитатов приводит к дисфункции стента в течение короткого срока, что обусловливает необходимость частой замены (как правило, каждые 3-4 мес.) [2, 4, 8, 11]. Указанных недостатков в значительной мере лишены саморасширяющиеся металлические стенты, срок функционирования которых достигает 10-12 мес., а с появлением стентов с полимерным покрытием - до 12-16 мес. Это позволяет рассматривать билиарное эндопротезирование стентами этой конструкции в качестве основного этапа паллиативного лечения неоперабельных пациентов со злокачественными заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны [2, 4, 8, 11].
В отделении диагностической и оперативной эндоскопии Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова с января 2010 г. по январь 2014 г. выполнено 520 эндоскопических ретроградных вмешательств по поводу различных доброкачественных и злокачественных заболеваний органов панкреатоби-лиарной зоны.
Эндоскопическое билиарное стентирование по поводу механической опухолевой желтухи выполнили в 64 наблюдениях, из которых билиарные саморасширяющиеся стенты установили 41 раз 38 пациентам. У остальных больных были применены пластиковые стенты. Из 38 пациентов 17 были мужчины и 21 - женщины. Возраст больных находился в диапазоне от 32 до 89 лет, что в среднем составило 65,4 ± 14,5 лет.
На высоте желтухи было госпитализировано 32 (84,2%) пациента. Сроки желтухи колебались в пределах от 2 суток до 3-х недель (13 ± 5,4сут.). Остальные 6 (15,8%) пациентов поступали в плановом порядке для установки саморасширяющихся билиарных стентов уже после разрешения желтухи в других лечебных учреждениях. В 3-х случаях были установлены билиарные пластиковые стенты, и еще в 3-х - выполнено наружное желчеотведение в виде микрохолецистостом (2 наблюдения), чрескожной чреспеченочной холангиостомы (1 наблюдение). Все 38 пациентов признаны неоперабельными по результатам комплексного обследования.
Применялись следующие диагностические методы:
1. УЗИ брюшной полости;
2. Мультиспиральная компьютерная томография;
3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатикогра-фия;
4. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС);
5. Антеградная холангиография;
6. Ретроградная холангиография (при ЭРХПГ);
7. Лабораторная диагностика, включая исследование онкомаркеров.
Из 38 пациентов у 16 имелся проксимальный опухолевый блок, у 22 пациентов - дистальный опухолевый блок (табл. 1).
Эндоскопические ретроградные вмешательства на желчных протоках выполняли при помощи дуоденови-деоскопов EVIS EXERA TJF-160VR и видеосистемы EVIS EXERA II серии 180 «Olympus». Рентгенологический этап вмешательства осуществлялся при помощи мобильной С-дуги BV Endura . Эндоскопическую папиллосфинкте-ротомию выполняли при помощи электрохирургических блоков VIO200 D ERBE и ESG-100 Olympus.
При выполнении эндоскопических вмешательств применяли стандартный эндоскопический инструментарий различных производителей: струны-проводники, катетеры, папиллотомы и корзинки Дормиа.
Для эндопротезирования применяли покрытые нитиноловые саморасширяющиеся стенты различной длины (от 4-х до 10 см) и диаметра (0,8 и 1,0 см).
Последовательность действий при установке билиарного саморасширяющегося стента была следующей:
I. Выполняли селективную канюляцию общего желчного протока и ретроградную холангиографию, при которой определяли локализацию и протяженность опухолевой стриктуры, что позволяло подобрать стент оптимального размера (рис. 1).
II. Осуществляли эндоскопическую папиллосфинкте-ротомию (ЭПСТ). У большинства пациентов ЭПСТ осуществлена «типичным», то есть канюляционным способом. У небольшой группы пациентов выполнена атипичная «надсекающая» папиллотомия либо супра-папиллярная холедоходуоденостомия (табл. 2).
Еще у одного больного с крупной опухолью БДС канюляция общего желчного протока и установка саморасширяющегося стента выполнена непосредственно через ткань опухоли без выполнения ЭПСТ.
Табл. 1. Уровень билиарного блока в зависимости от локализации опухоли
Уровень билиарного блока Локализация опухолевого процесса Число абс. (%)
Проксимальный 16 пациентов (42,1%) Общий печеночный и долевые протоки 5 (13,4%)
Желчный пузырь 1 (2,7%)
Метастазы в лимфатические узлы ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки 2 (5,3%)
Дистальный 22 пациента (57,9%) Головка поджелудочной железы 21 (54.6%)
БДС 6 (16,2%)
Общий желчный проток 3 (7,8%)
Рис. 1. Ретроградная холангиопанкреатикография (стрелки указывают на опухолевую стриктуру общего желчного протока)
Табл. 2. Способы выполнения ЭПСТ
Способы Число абс (%)
«Типичная» (канюляционная) 27 (79,4%)
«Атипичная» (неканюляционная) ЭПСТ 5 (14,7%)
Супрапапиллярная холедоходуоденостомия 2 (5,9)%
Ш.После этого по предварительно проведенной за опухолевую стриктуру струне-проводнику под рентгенологическим контролем осуществляли проведение доставляющего устройства с покрытым саморасширяющимся металлическим стентом, его правильное позиционирование и раскрытие (рис. 2).
В 3-х наблюдениях выполнить традиционное ретроградное эндоскопическое вмешательство не удалось. У 2-х пациентов из-за выраженного дуоденального стеноза вследствие прогрессирования опухолевого процесса, а у третьей пациентки - из-за протяженной и извитой опухолевой деформации общего желчного протока. Всем трем пациентам выполнено создание билиодигестивного соустья по типу холедоходуоденостомии под контролем ЭУС. Пункция желчного протока выполнена через стенку луковицы двенадцатиперстной кишки под контролем линейного эхоэндоскопа GF-UC140P-AL5, после чего по введенной через просвет иглы струне-проводнику осуществлена доставка и раскрытие стента. (рис. 3, 4).
Несмотря на очевидный прогресс хирургической гепатологии и онкологии актуальность проблемы лечения пациентов с механической желтухой опухолевого генеза сохраняется. Это обусловлено прежде всего тем, что отсутствует развитая система раннего выявления
Рис. 2. Рентгенограмма после установки стента (стрелки указывают на «талию» стента в области опухолевой стриктуры протяженность до 40 мм)
Рис. 3. Рентгенограмма в момент проведения доставочного устройства со стентом по струне-проводнику
пациентов с этой патологией [3, 5, 8, 10]. Опухолевый процесс панкреатобилиарной зоны манифестируется, как правило, именно механической желтухой, и, к сожалению, уже в поздней стадии [5, 8, 11]. Поэтому, радикальное хирургическое лечение возможно лишь у 5-15% таких пациентов [3, 10, 17]. Но и у этих пациентов выполнение хирургического вмешательства на высоте механической
Рис. 4. Рентгенограмма после раскрытия стента (стрелка указывает на «талию» стента в области холедоходуоденального соустья)
желтухи весьма рискованно и приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений и летальности [3, 5, 10].
Большинство ведущих специалистов разделяет этапный подход к лечению этой патологии, при котором в первую очередь с целью декомпрессии желчных протоков осуществляется билиарное дренирование одним из доступных миниинвазивных способов, а затем завершается комплексная инструментальная и лабораторная диагностика, определяются показания к радикальному или паллиативному лечению [4, 8, 10].
Как правило, при паллиативном лечении вид окончательного дренирования зависит от ожидаемого срока продолжительности жизни. Если ожидаемая продолжительность жизни превышает 3-4 месяца, предпочтение отдается покрытым саморасширяющимся стентам [11, 15]. При худшем прогнозе устанавливают пластиковые стенты. Это обусловлено одинаковой эффективностью дренирования пластиковыми и саморасширяющимися стентами при небольшом сроке наблюдения, в то время как стоимость саморасширяющихся стентов на порядок выше [3, 16].
В наших наблюдениях из 38 пациентов успешное эндоскопическое транспапиллярное билиарное дренирование саморасширяющимися нитиноловыми стентами выполнено у 35 пациентов. У 3 пациентов из-за распространенного опухолевого процесса не удалось выполнить традиционное ретроградное вмешательство. У них было сформировано холедоходуоденальное соустье под контролем ЭУС. Причем в одном наблюдении предварительно выполнено дуоденальное стентирование саморасширяющимся стентом из-за выраженной опухолевой окклюзии
вертикального отдела двенадцатиперстной кишки.
Из 32 пациентов, поступивших на высоте механической желтухи, билиарное дренирование саморасширяющимся стентами за один этап было выполнено в 28 случаях, еще у 4 пациентов из-за выраженного гнойного холангита саморасширяющихся стенты установлены вторым этапом после назобилиарного дренирования и стихания воспалительного процесса.
Остальным 6 пациентам установка саморасширяющихся нитиноловых стентов выполнялась уже после разрешения желтухи. У трех из них - рестентирование с заменой пластиковых стентов, а у оставшихся трех, с наружным желчеотведением, - для обеспечения надежного внутреннего дренирования желчных протоков. У этих пациентов наложенные ранее холангио- или холе-цистостомы были удалены в сроки от 3 до 7 суток после установки саморасширяющихся стентов.
По данным различных авторов, осложнения эндоскопических ретроградных вмешательств наблюдаются в 8-34% наблюдений [8, 11, 15]. Ранние осложнения, такие как кровотечение из области ЭПСТ, острый панкреатит, острый холангит или холецистит, ретродуоденальная перфорация связаны непосредственно с самим вмешательством. Большинство этих осложнений разрешаются консервативно или в результате повторного эндоскопического вмешательства [16]. Поздние осложнения связывают с дисфункцией стента вследствие прогрессии заболевания и врастания опухолевой ткани в просвет стента, а также их инкрустацией [5, 15, 16].
В наших наблюдениях ранние осложнения встретились у 3 (7,8%) пациентов. В одном наблюдении - острый холецистит, развившийся в результате перекрытия покрытым стентом устья пузырного протока. Во втором - у пациентки с высокой опухолевой стриктурой развился острый отечный панкреатит. И, наконец, еще в одном наблюдении возник острый холангит.
В первом случае потребовалось наложение микро-холецистомы и, в последующем, - коррекция положения стента. В двух других наблюдениях осложнения удалось разрешить консервативным путем.
У 3 пациентов в сроки наблюдения от 8 до 18 месяцев были отмечены признаки рецидива механической желтухи, обусловленные краевым прорастанием опухоли в просвет стента, что потребовало выполнения повторных вмешательств с установкой в 2-х случаях покрытых саморасширяющихся стентов «стент в стент», и в одном наблюдении - пластикового билиарного стента в просвет саморасширяющегося стента. Послеоперационной летальности не было.
Таким образом, ретроградное билиарное эндопро-тезирование саморасширяющимися металлическими стентами является эффективным методом внутреннего дренирования при нерезектабельных опухолях органов панкреатобилиарной зоны и может применяться в качестве основного и окончательного этапа паллиативного лечения, обеспечивающего адекватное желчеотведение
на весь срок ожидаемой продолжительности жизни. При невозможности выполнения ретроградного эндоскопического вмешательства из-за выраженной опухолевой деформации двенадцатиперстной кишки возможно формирование пункционных билиодигестивных соустий под контролем ЭУС: холедоходуоденостомия (ЭУС-ХДА), либо гепатикогастростомия (ЭУС-ГГА).
Частота осложнений эндоскопических ретроградных вмешательств у пациентов со злокачественными опухолями панкреатобилиарной зоны сопоставима с таковой при ретроградных вмешательствах, выполненных по поводу доброкачественной патологии и, по нашим данным, составляет 7,8%.
Техническая сложность эндобилиарных вмешательств у пациентов с опухолями панкреатобилиарной зоны диктует необходимость участия специалистов самой высокой квалификации и соответствующей материально-технической базы лечебного учреждения.
st. Endosc. 2012. T. 4. № 9. C. 405-408. 17. Taylor M.C., McLeod R.S., Langer B. Biliary stenting versus bypass surgery for the palliation of malignant distal bile duct obstruction: a meta-analysis. // Liver Tran-spl. 2000. T. 6. № 3. C. 302-308.
Литература
1. Ветшев П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. № 6. С. 18-24.
2. Гальперин Э.И. Классификация тяжести механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17. № 2. С. 26-33.
3. Гальперин Э.И., Котовский А.Е., Момунова О.Н. Темп декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевой этиологии // Хирургия. 2011. № 8. С. 33-40.
4. Ермолов А.С., Юрченко С.В., Дасаев Н.А. Декомпрессия Желчевыводящих путей для подготовки больных с обтурационной желтухой и холангитом к радикальной операции // Хирургия. 1994. № 9. С. 24-27.
5. Земляной В.П., Непомнящая С.Л., Рыбкин А.К. Билиарная декомпрессия при механической желтухе опухолевого генеза // Практическая онкология. 2004. Т. 5. № 2. С. 85-93.
6. Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С. и др. Первый опыт выполнения внутрипросветной холедоходуоденостомии под контролем эндоскопической ультрасонографии // Украинский журнал хирургии. 2013. Т. 22. № 3. С. 58-62.
7. Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В. Антеградные эндобилиар-ные вмешательства при синдроме механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. 2011. Т. 16. № 3. С. 44-49.
8. Шаповальянц С.Г., Паньков А.Г., Мыльников А.Г. и др. Возможности эндоскопического билиодуоденального протезирования в лечении опухолевых и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. Т. 18. № 6. С. 57-64.
9. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М. и др. Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2009. Т. 4. № 1. С. 10-13.
10. Руководство по хирургии желчных путей / под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Вет-шева. Москва: Видар, 2009. Вып. 2-е издание. 568 с.
11. Bakhru M., Tekola B., Kahaleh M. Endoscopic palliation for pancreatic cancer. // Cancers (Basel). 2011. Т. 3. № 2. С. 1947-1956.
12. Beissert M., Wittenberg G., Sandstede J. et al. Metallic stents and plastic endoprostheses in percutaneous treatment of biliary obstruction. // Z. Gastroenterol. 2002. Т. 40. № 7. С. 503-510.
13. Giovannini M., Wittenberg G., Sandstede J. et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. // Endoscopy. 2001. Т. 33. № 10. С. 898-900.
14. Itoi T., Itokawa F., Sofuni A. et al. Endoscopic ultrasound-guided choledochoduo-denostomy in patients with failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // World J. Gastroenterol. 2008. Т. 14. № 39. С. 6078-6082.
15. Jaganmohan S., Lee J.H. Self-expandable Metal Stents in Malignant Biliary Obstruction Surgical versus Endoscopic Biliary Drainage // Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2012. Т. 6. № 1. С. 105-114.
16. Samie A.A., Dette S., Vohringer U. et al. Fully covered self-expandable metal stents for treatment of malignant and benign biliary strictures. // World J. Gastrointe-
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Алексеев Константин Иванович
105203, Москва, ул.Нижняя Первомайская, 70;
тел.: +7 (499) 464-55-54, e-mail: [email protected]
