CC BY
0
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Казарян Григорий Александрович -младший научный сотрудник отделения торакальной хирургии и онкологии ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: grigoriykazar@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-0545-9078
Ключевые слова:
робот-ассистированная сегментэктомия; типичный карциноид; пластика бронха
Первый опыт робот-ассистированной сегментэктомии с пластикой бронха
Григорчук А.Ю., Базаров Д.В., Казарян Г.А., Боранов Э.В., Кабаков Д.Г.
Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
Рассмотрено клиническое наблюдение пациентки с типичным карциноидом VI сегментарного бронха правого легкого с вовлечением устья бронха. В такой ситуации бронхопластическая сегментэктомия является единственной возможностью избежать нижней билобэктомии и при этом радикально удалить опухоль, отступая от ее границ, что дополнительно сохранит пациентке 6 сегментов легкого.
При выборе метода лечения предпочтение было отдано робот-ассистированным технологиям (РАТ), поскольку они сочетают возможности визуализации и свободу манипуляций инструментами, сопоставимые или даже лучшие, чем в открытой хирургии, но при этом через малоинва-зивный доступ.
Применение РАТ позволило выполнить максимально паренхимосберегающую резекцию с соблюдением принципов радикальности и минимальной травмой.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Григорчук А.Ю., Базаров Д.В., Казарян Г.А., Боранов Э.В., Кабаков Д.Г. Первый опыт робот-ассисти-рованной сегментэктомии с пластикой бронха // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 4. С. 128-132. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-4-128-132 Статья поступила в редакцию 06.09.2021. Принята в печать 16.10.2023.
The first experience of robot-assisted bronchoplastic segmentectomy
CORRESPONDENCE
Grigoriy A. Kazaryan -Junior Researcher, Department of Thoracic Surgery and Oncology, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: grigoriykazar@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-0545-9078
Keywords:
robot-assisted segementectomy; a typical carcinoid; bronchium plasty
Grigorchuk A.Yu., Bazarov D.V., Kazaryan G.A., Boranov E.V., Kabakov D.G.
Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation
A clinical case of a patient with a typical carcinoid of the 6 segmental bronchus of the right lung is consideeed. In such a situation, bronchoplastic segmentectomy is the only way to avoid lower bilobectomy and at the same time radically remove the tumor retreating from its borders, which will additionally save the patient's six segments of the lung.
When choosing a treatment method, preference was given to robot-assisted technologies (RAT), since they combine visualization capabilities and freedom in manipulation comparable or even better thanin open surgery, but at the same time through minimally invasive access. The use of RAT made it possible to perform the maximum parenchymal-sparing resection in comp liance with the principles of radicality and minimal trauma.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Grigorchuk A.Yu., Bazarov D.V., Kazaryan G.A., Boranov E.V., Kabakov D.G. The first experience of robot-assisted bronchoplastic segmentectomy. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 1013; 11 (4): 1l8-3l. DOI: https:// doi.org/ia.33il9/l3a8-1198-iai3-11-4-1l8-13l (in Russian) Received 06.09.l0l1. Accepted 16.10.l0l3.
В современном мире уже ни у кого не вызывает сомнений преимущество торакоско-пических технологий. Проведено много крупных исследований, подтверждающих эффективность и безопасность данной методики [1-3]. Тем не менее она обладает рядом недостатков, присущих всем видеоэндоскопическим технологиям: ригидные инструменты, ограничивающие маневренность, невозможность пальпации, мануальной тракции, двухмерное поле зрения и др. В связи с этим освоение торакоскопических анатомических резекций легких требует больших усилий, а наиболее технически сложные вмешательства, такие как бронхопластические операции, многие хирурги по-прежнему выполняют открытым способом. Перечисленные недостатки практически полностью нивелируются робот-ассисти-рованными технологиями (РАТ). В современном мире они прочно вошли в рутинную практику торакальных хирургов во всем мире. К преимуществам РАТ относятся: трехмерное поле зрения, большое количество степеней свободы манипуляторов, фильтрация физиологического тремора и больший комфорт при проведении вмешательства для хирурга. Несколько исследований показали, что РАТ по эффективности не уступают тора-коскопической и открытой хирургии [4-6]. Однако при анализе доступной литературы мы не нашли публикаций как в отечественных, так и в зарубежных источниках, описывающих опыт использования роботических технологий при сегментэкто-миях с бронхопластикой.
В данном клиническом наблюдении мы хотим представить успешный случай лечения пациентки с типичным карциноидом VI сегментарного бронха нижней доли правого легкого с вовлечением устья бронха с использованием робот-асси-стированной системы Da Vinci Si (Intuitive surgical Inc. США).
Клиническое наблюдение
Пациентка, 67 лет. Из анамнеза известно, что, начиная с 2011 г., у пациентки диагностировали повторяющиеся правосторонние нижнедолевые пневмонии. Проводилась консервативная терапия с положительным эффектом. На компьютерных томограммах грудной клетки с 2011 по 2019 г. признаки воспаления в VI сегменте правого легкого опухолевой патологии не выявлялись на фоне выраженных воспалительных изменений.
Пациентка обратилась в РНЦХ в ноябре 2019 г. с жалобами на снижение массы тела до 10 кг в течение 3 мес, повышение температуры тела до 37,5-37,8 °С, преимущественно в вечернее время. В декабре 2019 г. была впервые выполнена бронхоскопия, на которой определяется опухоль, обту-
Рис. 1. Данные эндоскопическокого исследования.Стрелкой указано образование
Fig. 1. Endoscopic examination data. The arrow indicates on a tumor
рирующая бронх BVI с вовлечением устья бронха и наличием экзофитного компонента, пролабиру-ющего в просвет промежуточного бронха; взята биопсия (рис. 1). По данным гистологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований верифицирован типичный карциноид, Ki67 4%.
По данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от октября 2019 г., в нижней доле правого легкого определялось образование размерами около 10x12 мм, обтурирующее просвет BVI и умеренно накапливающее контрастный препарат (рис. 2). Опухоль была выявлена при пересмотре дисков и на предыдущих КТ, выполненных до 2019 г. При позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)-КТ от декабря 2019 г. образование накапливало 18-ФДГ SUV max 5,76. При комплексном обследовании значимой сопутствующий патологии не выявлено.
15.01.2020 была выполнена робот-ассистиро-ванная анатомическая сегментэктомия SVI справа с клиновидной резекцией промежуточного и нижнедолевого бронхов (рис. 3).
Расположение торакопортов было следующее (рис. 4): в пятом межреберье по среднеключич-ной линии был установлен 20 мм торакопорт, через который была установлена правая роботическая рука, в восьмом межреберье по средней подмышечной линии установлен торакопорт 12 мм под роботическую видеокамеру, в девятом межреберье справа по лопаточной линии установлен торакопорт 8 мм под вторую роботическую руку (левую). Ассистентский торакопорт 12 мм установлен в седьмом межреберье по передней линии.
Робот был установлен со стороны головы пациента, что исключило конфликт инструментов. Положение пациента на операционном столе - на левом боку с отведенной правой рукой и валиком под телом. Выполнялась раздельная интубация.
При интраоперационной ревизии выявлено: VI сегмент нижней доли правого легкого с признаками воспаления (багрового цвета, паренхима легкого легко разрушается и «расползается» при захвате окончатыми зажимами). В корне VI сегмента нарушена дифференцировка на слои, особенно в проекции вены VI сегмента, где определяется периваскулярная воспалительная инфильтрация тканей. Устье VI сегментарного бронха расширено до 1 см.
Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки пациентки. Кружком выделено образование
Fig. 2. Chest CT of a patient. Tumor is highlighted with circle
Продолжительность операции составила 5 ч (видео операции можно посмотреть через QR-код). Кровопотеря менее 100 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, сброса воздуха по плевральному дренажу не отмечалось, последний был удален на 6-е сутки после операции. Контрольная бронхоскопия на 9-е сутки показала состоятельность шва, после чего пациентка была выписана. При гистологическом исследовании предоперационный диагноз подтвержден, по линиям резекций без опухолевого роста.
Проводится регулярное наблюдение. По данным контрольной КТ и бронхоскопии спустя 4 года после операции - без признаков рецидива.
Обсуждение
Первым робот-ассистированную лобэктомию выполнили F.M. Melfi и соавт. в 2005 г. [7]. B.J. Park сообщил о 34 робот-ассистированных лоботомиях, выполненных с использованием трех «рук» робота DaVinci [8]. В России с 2008 г. одними из первых данную
технологию стали применять в НМЦХ им. Н.И. Пи-рогова [9]. В последние годы робот-ассистиро-ванные лобэктомии и сегментэктомии [10] вошли в рутинную практику во многих клиниках и зарекомендовали себя как эффективный и безопасный метод, не уступающий по качеству торакоскопиче-ским и открытым операциям. Однако в то же время опыт выполнения бронхопластических операций с использованием роботов не так велик.
В исследованиях O.M. Sarsam и S.M. Yang в 2018 г. описан опыт использования робот-асси-стированных технологий для осуществления бронхопластики 3 пациентам. Во всех случаях был использован непрерывный шов нитью V-lock. Авторы отмечают эффективность и безопасность данной методики, однако требуется проведение более крупных исследований для осуществления детального анализа данной технологии [11].
Наиболее крупное исследование, включающее 67 клинических наблюдений с октября 2014 г. по март 2018 г., посвященное бронхиальным резекциям с использованием робота DaVinci, принадлежит W. Jiao и соавт. [12]. В их исследовании не было 90-дневной летальности, конверсий и тяжелых послеоперационных осложнений. Таким образом, в литературе описаны немногочисленные серии наблюдений бронхопластических лоб-эктомий, в то время как мы не нашли ни одного упоминания ни в отечественной, ни в зарубежной литературе о сегментэктомии с пластикой бронхов. Это может быть связано с несколькими факторами. Во-первых, показания к сегментэктомиям с бронхо-пластикой ограничены эксклюзивными случаями, сочетающими подходящее анатомическое расположение опухоли и благоприятный гистологический вариант, что позволяет выполнить радикальное хирургическое вмешательство. Во-вторых, возможно предпочтение хирургами технически более простых, но и более объемных резекций вместо бронхопластических, даже в анатомически благоприятных случаях. В-третьих, роботическая хирургия является дорогостоящим методом, недоступным во многих лечебных учреждениях.
По собственному опыту и данным других авторов [4, 11], робот-ассистированная хирургия предоставляет комфортные возможности для выполнения бронхоспастических операций, сопоставимых
по удобству с открытыми операциями, и при этом позволяет нанести меньшую операционную травму и предоставить возможности для более быстрой реабилитации пациенту.
Значительную продолжительность операции в нашем случае можно объяснить в первую очередь первым опытом выполнения робот-ассистирован-ных операций, а также выраженными фиброзными изменениями в корне VI сегмента у данной пациентки вследствие рецидивирующих параканкрозных пневмоний и хронического воспалительного процесса.
Заключение
Робот-ассистированные технологии хорошо подходят для выполнения сегментэктомий с пластикой бронха, предоставляя возможности и удобство формирования шва, сопоставимые с открытой хирургией, но с минимально травматичным доступом.
Просканировав данный QR-код, Вы сможете посмотреть видео операции.
Литература
1. Zeng W., Zhang W., Zhang J., You G., Mao Y., Xu J. et al. Systematic review and meta-analysis of video-assisted thoracoscope surgery segmentectomy versus lobectomy for stage I non-small cell lung cancer // World J. Surg. Oncol. 2020. Vol. 18, N 1. P. 1-10. DOI: https://doi.org/10.1186/s12957-020-01814-x
2. Lex J.R., Naidu B. In patients with resectable non-small-cell lung cancer, is video-assisted thoracoscopic segmentectomy an appropriate alternative to video-assisted thoracoscopic lobec-
tomy? // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2016. Vol. 23, N 5. P. 826-831. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivu080
3. Siu I.C.H., Li Z., Ng C.S.H. Latest technology in minimally invasive thoracic surgery // Ann. Transl. Med. 2019. Vol. 7, N 2. P. 35. DOI: https://doi.org/10.21037/atm.2018.12.47
4. Gharagozloo F., Margolis M., Tempesta B. Robot-assisted thoracoscopic lobectomy for early-stage lung cancer // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 85, N 6. P. 1880-1886. DOI: https://doi. org/10.1016/j.athoracsur. 2008.02.085
5. VeronesiG.,Galetta D.,Maisonneuve P., Melfi F.,Schmid R.A., Borri A. et al. Four-arm robotic lobectomy for the treatment of early-stage lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 140, N 1. P. 19-25. DOI: https://doi.org/10.1016/j. jtcvs.2009.10.025
6. Melfi F.M.A., Mussi A. Robotically assisted lobectomy: learning curve and complications // Thorac. Surg. Clin. 2008. Vol. 18, N 3. P. 289-295. DOI: https://doi.org/10.1016/j.thor-surg.2008.06.001
7. Melfi F.M.A., Ambrogi M.C., Lucchi M., Mussi A. Video robotic lobectomy // Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2005. Vol. 2005, N 628. Article ID e000448. DOI: https://doi.org/10. 1510/mmcts.2004.000448
8. Park B.J., Flores R.M., Rusch V.W. Robotic assistance for video-assisted thoracic surgical lobectomy: technique and initial
results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. Vol. 131. P. 54-59. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.jtcvs.2005.07.031
9. Шевченко Ю.Л. От Леонардо да Винчи к роботу «да Винчи» // Вестник Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова. 2012. Т. 7, № 1. С. 15-20.
10. Pardolesi A., Veronesi G. Robot-assisted lung anatomic segmentectomy // Thorac. Surg. Clin. 2014. Vol. 24, N 2. P. 163168. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.thorsurg.2014.02.008
11. Sarsam O.M., Dunning J., Pochulu B., Baste J.M. Robot-assisted bronchoplasty using continuous barbed sutures // J. Vis. Surg. 2018. Vol. 4, N 1. P. 3. DOI: https://doi.org/10.21037/ jovs.2017.12.14
12. Jiao W., Zhao Y., Qiu T. et al. robotic bronchial sleeve lobectomy for central lung tumors: technique and outcome // Ann. Thorac. Surg. 2019. Vol. 108. P. 211-218. DOI: https://doi. org/10.1016/j.athoracsur. 2019.02.028
References
1. Zeng W., Zhang W., Zhang J., You G., Mao Y., Xu J., et al. Systematic review and meta-analysis of video-assisted thoracoscope surgery segmentectomy versus lobectomy for stage I non-small cell lung cancer. World J Surg Oncol. 2020; 18 (1): 1-10. DOI: https://doi.org/10.1186/s12957-020-01814-x
2. Lex J.R., Naidu B. In patients with resectable non-small-cell lung cancer, is video-assisted thoracoscopic segmentectomy an appropriate alternative to video-assisted thoracoscopic lobectomy? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016; 23 (5): 826-31. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivu080
3. Siu I.C.H., Li Z., Ng C.S.H. Latest technology in minimally invasive thoracic surgery. Ann Transl Med. 2019; 7 (2): 35. DOI: https://doi.org/10.21037/atm.2018.12.47
4. Gharagozloo F., Margolis M., Tempesta B. Robot-assisted thoracoscopic lobectomy for early-stage lung cancer. Ann Thorac Surg. 2008; 85 (6): 1880-6. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.athoracsur. 2008.02.085
5. Veronesi G., Galetta D., Maisonneuve P., Melfi F, Schmid R.A., Borri A., et al. Four-arm robotic lobectomy for the treatment of early-stage lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140 (1): 19-25. DOI: https://doi.org/10.1016/jjtcvs.2009.10.025
6. Melfi F.M.A., Mussi A. Robotically assisted lobectomy: learning curve and complications. Thorac Surg Clin. 2008; 18 (3): 289-95. DOI: https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2008.06.001
7. Melfi F.M.A., Ambrogi M.C., Lucchi M., Mussi A. Video robotic lobectomy. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2005; 2005 (628): e000448. DOI: https://doi.org/10.1510/ mmcts.2004.000448
8. Park B.J., Flores R.M., Rusch V.W. Robotic assistance for video-assisted thoracic surgical lobectomy: technique and initial results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 131: 54-9. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.jtcvs.2005.07.031
9. Shevchenko Yu.L. From Leonardo da Vinci to the «Da Vinci» robot. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo Tsen-tra imeni N.I. Pirogova [Bulletin of the National Medical-Surgical Center named after N.I. Pirogov] 2012; 7 (1): 15-20. (in Russian)
10. Pardolesi A., Veronesi G. Robot-assisted lung anatomic segmentectomy. Thorac Surg Clin. 2014; 24 (2): 163-8. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.thorsurg.2014.02.008
11. Sarsam O.M., Dunning J., Pochulu B., Baste J.M. Robot-assisted bronchoplasty using continuous barbed sutures. J Vis Surg. 2018; 4 (1): 3. DOI: https://doi.org/10.21037/ jovs.2017.12.14
12. Jiao W., Zhao Y., Qiu T., et al. robotic bronchial sleeve lobectomy for central lung tumors: technique and outcome. Ann Thorac Surg. 2019; 108: 211-8. DOI: https://doi.org/10.1016/]. athoracsur.2019.02.028
