CC BY
35
Онкология
ального доступа. ЛРП выполняли из забрюшин-ного и трансперитонеального доступов. Эффективность лечения оценивали с помощью КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Результаты и обсуждение.
Робот-ассистированная резекция почки занимала от 70 до 180 минут (среднее время 120 минут). Для выполнения ЛРП потребовалось от 85 до 210 минут и в среднем составило также 120 минут.
Интраоперационная кровопотеря для РАЛРП составила в среднем 180 мл. (50-320 мл) и для ЛРП составила от 50 до 390 мл (в среднем 280 мл).
Обращает на себя внимание короткое время тепловой ишемии (от 13 до 28 минут) — в среднем 19 мин в группе РАЛРП по сравнению с группой ЛРП, где ВТИ составило от 15 до 30 минут, в среднем - 25 минут. В одном случае ЛРП получен положительный хирургический край. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в наших наблюдениях не встречалось.
После РАЛРП пациенты выписывались из стационара на 3-5 сутки (в среднем 4,5), после ЛРП на 3-6 сутки (в среднем 4,8). Что связанно и со сроками получения гистологического заключения.
Следовательно, минимально-инвазивные доступы в органосохраняющей хирургии рака почки используются недостаточно, по сравнению с радикальной нефрэктомией. Применение роботизированного доступа в органосохраняющей хирургии почки может способствовать повышению частоты выполнения резекции почки за счет уменьшения сроков обучения хирурга. В настоящее время РАЛРП показала себя безопасным и эффективным методом лечения опухоли почки, позволяет достичь удовлетворительных результатов в плане ВТИ, кровопотери и частоты осложнений. С помощью данной технологии, расширены показания к РАЛРП; при расположении опухоли в синусе почки, эндофитном росте опухоли и двустороннем поражении почек.
Литература:
1. Бондученко Н.А., Асеев Н.И. Экономические потери от злокачественных новообразований в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 5. - С. 29-30.
2. Журавлев В.Н., Зырянов А.В., Баженов И.В., Пономарев А.В. Сравнение результатов резекции почки из малоинвазивных и традиционных доступов //
Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - № 2. - С. 58-62.
3. Злокачественные новообразования в России в 2010 году / Под ред. В.И. Чисова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М., 2012.
4. Петросян А.С. Онкоурологическая патология на юге Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 4. - С. 58-59.
5. Синяков А.Г., Зотов П.Б., Ральченко С.А., Вшивков В.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области: проблемы и перспективы // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - № 1. - С. 3-6.
6. Campbell S.C., Novick A.C., Belldegrun A. etal. Guideline for management of the clinical T renal mass // J. Urol. - 2009. - Vol. 182. - P. 1271-1279.
7. Hollenbeck B.K., Taub D.A. et al. National utilization trends of partial nephrectomy for renal cell carcinoma: a case of underutilization? // Urology. - 2006. - № 67.
- Р. 254-259
8. Ferlay J., Shin H.R., Bray F. et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008 // Int. J. Cancer. - 2010.
- № 127. - Р. 2893-2917.
9. Ljungberg B., Cowan N.C., Hanbury D.C. etal. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update // Eur. Urol. - 2010. - № 58. - Р. 398-406.
10. Nguyen M.M., Gill I.S. Halving ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy // J. Urol. - 2008. -Vol. 179, № 2. - Р. 627-632.
11. Porpiglia F., Volpe A., Billia M., Scarpa R.M. Laparoscopic versus open partial nephrectomy: analysis of the current literature // Eur. Urol. - 2008. - № 53. - Р. 732-743.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РОБОТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ДЛЯ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ ГИПОФРАКЦИОННОЙ РАДИОТЕРАПИИ «КИБЕРНОЖ» В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ
К.Ю. Ивахно, А.В. Важенин, П.А. Карнаух, Ю.В. Галямова, И.А. Важенин
Челябинский ОКОД, г. Челябинск, Россия
Е-mail авторов: Ivakhno1979@mail.ru
Представлен первый опыт применения стереотаксической радиотерапии на роботизированной системе «CyberKnife» в ГБУЗ «Челябинский Областной Клинический Онкологический Диспансер» у больных почечно-клеточным раком. Лечение получили 2 пациента с почечно-клеточным раком, причем у одного пациента проведено облучение обеих почек. В результате, у первого пациента получена полная резорбция опухоли правой почки и уменьшение размеров и снижение кон-
28
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
Онкология
трастирования опухоли левой почки. Функция почек не ухудшилась. У второго пациента уменьшились размеры опухоли, но сохраняется контрастирование в сосудистые фазы. Функция единственной почки не ухудшилась.
Ключевые слова: почечно-клеточный рак, «КиберНож», стереотаксическая гипофракционная радиотерапия.
На сегодняшний день почечно-клеточный рак (ПКР) в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России занимает десятое место (3,7%). Важно отметить, что в последнее десятилетие доля локализованных опухолей увеличилась до 55,8%, что сказалось на онкологических результатах лечения [3, 4, 7].
Золотым стандартом лечения локализованного почечно-клеточного рака является хирургическое лечение. В 2012 году прооперированы 89,3% пациентов подлежащих радикальному лечению [1, 2, 4, 6].
Двухсторонний рак почки встречается у 3,14,7% больных с эти заболеванием [5]. Двухсторонний синхронный рак почек встречается в 1,4% случаев, у некоторых авторов эти показатели достигают 6% [2, 5, 8, 9]. У данной категории пациентов целесообразно проведение поэтапной органосохранной операции на обе почки или сочетание резекции одной почки с нефрэктомией контралатеральной почки [2]. Возможен вариант двухсторонней нефрэктомии с переводом пациента на программный диализ, с последующей трансплантацией почки [2, 10]. Части пациентам отказывают в хирургическом лечении в связи с высоким риском данного метода.
Несмотря на то, что ПКР относится к радиорезистентным опухолям, в настоящее время расширяются возможности органосохранного лечения у пациентов с локализованными стадиями, с высоким риском хирургического лечения или соматическими противопоказаниями к операции. Эволюция лучевых методов лечения способствовала внедрению в клиническую практику стереотаксической гипофракционной радиотерапии (SRT), которая получает более широкое распространение в мире.
SRT система «КиберНож» - это способ доставки больших доз радиации очень точно к опухоли, минимизируя дозу облучения соседних с опухолью органов, тем самым потенциально увеличивая эффективность лучевой терапии. Очевидны преимущества SRT: неинвазивность, безболезненность, высокая точность, максимальная доза в опухоли, минимизация дозы на здоровые
ткани, кратковременность лечения, минимальные лучевые реакции и осложнения, возможность амбулаторного лечения.
В настоящее время SRT обычно используется для лечения опухолей мозга, I стадии рака легких, опухолей позвоночника, локализованного рака предстательной железы, солитарных метастазов.
В Челябинском областном онкологическом диспансере в мае 2011 года внедрена методика облучения опухолей различной локализации с использованием SRT на роботизированном линейном ускорителе «Cyber Knife». С ПКР в настоящее время получили лечение два пациента, причем у одного пациента проведен курс SRT с подведением доз к обеим почкам. При выборе пациентов мы руководствовались стандартными критериями отбора для данного метода. Показания: возраст >18 лет; гистологически верифицированная опухоль размерами до 5,0 см в диаметре; отказ от оперативного лечения. Противопоказания: опухоль более 5,0 см в диаметре; нарушение функции почек; генерализация процесса; сопутствующая патология в стадии декомпенсации; беременность.
1. Пациент Т., 58 лет. Диагноз: Первичномножественный синхронный рак: 1) Рак нижней половины удвоенной правой почки рТ1вК0М0, после хирургического лечение - геминефрэктомия справа 2010 г. Иммунотерапия 2011 г. Рецидив в 2012 г. 2) Рак левой почки сТ1вК0М0, после радиочастотной абляции опухоли левой почки, резекции левой почки в 2010 г. Иммунотерапия 2011 г. Рецидив в 2012 г.
Из анамнеза: в январе 2010 года по данным МСКТ выявлен синхронный рак обеих почек: удвоение правой почки, в нижней половине удвоенной правой почки образование 57х62х60 мм накапливающее контраст, в нижнем полюсе левой почки аналогичное образование 48х50х49 мм, накапливающее контраст.
Январь 2010 - операция: лапаротомия, ге-минефрэктомия справа, биопсия левой почки. Гистология - гипернефроидный рак, светлоклеточный вариант. Март 2010 года - операция: люмботомия слева. Радиочастотная абляция опухоли левой почки. Резекция левой почки. Гистология - почечно-клеточный рак, светлоклеточный вариант.
Июль 2010 г. - МСКТ: нельзя исключить объёмное образование правой почки в среднем сегменте 36х18х36 мм, связанное с ЧЛС. Постоперационное изменение почек. С июля 2010 г. иммунотерапия (интерферон а-3 млн. МЕ через день).
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
29
Онкология
Ноябрь 2010 г. - МСКТ: признаки постоперационных изменений обеих почек. Данных за рецидив нет.
Август 2011 г. - ПЭТ-КТ: признаки метаболически неактивных объёмных образований среднего сегмента правой почки 25 мм в диаметре; нижнего сегмента левой почки размером 22х13 мм в области рубцово-фиброзных изменений. Биопсия не выполнена в связи с техническими трудностями (постоперационные изменения).
Май 2012 г. - ПЭТ-КТ: отрицательная динамика в сравнении с 08.2011 г. - рост образований справа до 32 мм, слева до 29 мм.
В мае 2012 г. выполнена биопсия образований почек. Гистология: почечно-клеточный рак, светлоклеточный вариант.
В июне 2012 г. - установка рентгеноконтрастных маркеров (4 шт.) в образование левой почки. Проведен курс SRT на левую почку: 3 фракции с РОД=15Гр СОД=45Гр; объем опухоли 12 см3.
В сентябре 2012 года - установка рентгеноконтрастных маркеров (4 шт.) в правую почку проведен курс SRT на правую почку: 3 фракции РОД=10Гр; СОД =30 Гр. Объем опухоли 80 см3.
МСКТ до лечения
МСКТ через 14 мес. левая почка и 11 мес. -
правая почка
Результат: при контрольном исследовании на МСКТ через 11 месяцев после окончания SRT - в правой почке нет контрастного усиления ни в одной фазе, кистозная дегенерация, опухоль достоверно не определяется. Слева опухоль уменьшилась в размерах (с 29 мм до 21 мм), контраст копит по периферии только в артериальную фазу, фиброзно-рубцовые изменения. Функция почек сохранена.
2. Пациентка С., 61 г.
Диагноз: первично-множественный ме-
тахронный рак:
1) Рак левой почки рТ^К0М0, после хирургического лечения - нефрэктомии слева в 2006 г.
2) Рак правой почки Т^оМ^ после хирургического лечения - резекции единственной правой почки в 2011 г. Иммунотерапия в 2011 г. Рецидив - в 2013 г.
Из анамнеза: январь 2006 г. - операция -нефрэктомия слева. Гистология: почечно-
клеточный рак левой почки, светлоклеточный вариант. В послеоперационном периоде получала иммунотерапию (интерферон альфа-2а - 3 млн. МЕ через день).
30
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
Онкология
Март 2011 года - МРТ-контроль: образование единственной правой почки на границе среднего и нижнего сегментов до 20 мм.
Апрель 2011 года - операция: люмботомия. Резекция единственной правой почки. Гистология: почечно-клеточный рак, светлоклеточный вариант. Диаметр узла 2 см. В послеоперационном периоде получала иммунотерапию (интерфе-рон-а - 3 млн. МЕ через день).
Апрель 2013 года - МРТ-контроль: признаки рецидива опухоли единственной правой почки нижний сегмент 33 мм. Накапливает контраст в раннюю артериальную фазу. Биопсия не выполнена по техническим причинам.
Сентябрь 2013 г. Биопсия опухоли правой почки. Гистология: почечно-клеточная карцинома, светлоклеточный вариант 2 балла по Фурману.
В ноябре 2013 г. - установка рентгенкон-трастных маркеров (4 шт.) проведен курс SRT: 3 фракции РОД=11Гр, СОД=33Гр. Объем опухоли 25 см3.
МРТ до лечения
МРТ через 12 месяцев
Результат: контроль МРТ через 12 мес. -опухоль уменьшилась в размерах (с 33 мм до 29 мм), но сохраняется контрастирование в артериальную фазу. Функция единственной почки сохранена.
Выводы.
Первый наш опыт убеждает, что стереотаксическая радиохирургия расширяет возможности лечения пациентов с локализованным почечно -клеточным раком, в тех случаях, когда невыполнимо хирургическое лечение по различным причинам. Результатом лечение пациентов явилось уменьшение размеров опухоли или полная её резорбция без ухудшения функции почки.
Литература:
1. Алексеев Б.Я., Анжиганова Ю.В., Лыков А.В. и др. Особенности диагностики и лечения рака почки в России: предварительные результаты многоцентрового кооперированного исследования // Онкоурология. - 2012. - № 3. - С. 24-30.
2. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Григорян З.Г., Газими-ев М.А. органосохраняющие операции при опухолях почки. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
3. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году.
- М., 2014.
4. Карнаух П.А., Карнаух П.А. Использование интраоперационного УЗИ при органосохраняющем лечении рака почки // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - № 2. - С. 253-255.
5. Клиническая онкоурология / Под ред. Б.П. Матвеев.
- М., 2011.
6. Кривоногов И.И., Демин Д.И., Копыльцов Е.И. и др. Наш опыт органосохраняющих операций при раке почки // Клиническая онкология. - 2003. - № 2.
- С. 17-19.
7. Леонов О.В., Долгих В.Т., Копыльцов Е.И. и др. Заболеваемость раком предстательной железы, почки и мочевого пузыря в России и Омской области // Онкоурология. - 2008. - № 1. - С. 63-67.
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
31
