Время тепловой ишемии и кривая обучения при малоинвазивной резекции почки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Онкология

ВРЕМЯ ТЕПЛОВОЙ ИШЕМИИ И КРИВАЯ ОБУЧЕНИЯ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ

А.В. Зырянов, А.В. Пономарев

Тюменский ГМУ, г. Тюмень, Россия МСЧ "Нефтяник", г. Тюмень, Россия

Рак почки (РП) является одним из наиболее распространенных онкоурологических злокачественных новообразований [3, 5, 9]. Ежегодно в мире диагностируется 270000 случаев. Приблизительно 116000 человек умирают от этой болезни каждый год, что делает рак почки одним из самых смертельных урологических злокачественных новообразований [9].

На юге Тюменской области показатель заболеваемости (на 100 тыс. населения) раком почки составляет 15,60 (2011 г.) и 15,72 (2012 г.), что выше, чем в Российской Федерации - 13,75 [3]. Процент запущенности по данной локализации -25% [1, 4].

Американская и Европейская ассоциации урологов издали клинические рекомендации для лечения локализованных опухолей почек, где указано, что резекция почки является стандартом лечения в стадии T1a и должна осуществляться при наличии технической возможности, когда опухоль почки имеет стадию Т1в [6, 9]. Лапароскопическая резекция почки (ЛРП) и робот-ассистированная лапароскопическая резекция почки (РАЛРП) показали себя как эффективные малоинвазивные операции, предоставляя аналогичные промежуточные онкологические результаты и более быстрое послеоперационное восстановление пациентов по сравнению с открытыми операциями [10].

По данным литературы серий открытой и лапароскопической резекций почки сообщается, что среднее ВТИ при ЛРП было 27-35 мин, что значительно больше, чем время ишемии при выполнении ОРП [7, 11]. Технические сложности в наложении интракорпорального шва при лапароскопическом доступе делегируют эту операцию опытным лапароскопическим хирургам для достижения минимального ВТИ. Использование робот-ассистированного доступа уменьшает время ин-тракорпорального ушивания паренхимы почки, благодаря облегчению ушивания паренхимы почки при робот-ассистированном доступе [2].

Цель исследования: изучить ближайшие и отдаленные результаты робот-ассистированных

резекций почки, а также кривую обучения при локализованном ПКР.

Материал и методы.

Нами проанализировано 18 случаев РАЛРП и 65 лапароскопических резекций почки выполненных в клиниках урологии УГМУ на базе ГБУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1» и Медико-санитарной части "Нефтяник", г. Тюмень с 2005 по ноябрь 2014 года.

Все пациенты перед оперативным лечением проходили общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением функциональной способности почек), УЗИ почек и мочевых путей. Всем больным выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ). С помощью данного исследования уточнялись размеры опухоли, определялась способность опухолевого узла к накоплению контрастного препарата, отношение опухоли к чашечно - лоханочной системе, крупным сосудам почки, состояние регионарных лимфатических узлов. Данные, полученные при СКТ, помогали в выборе оптимального операционного доступа и способа гемостаза.

Среди пациентов в группе РАРП было 12 мужчин и 6 женщин. Средний возраст больных в группе РАРП составил 59 лет (39-74 лет). В 11 (61,1%) случаях диагностировано поражение правой почки, у 7 (38,9%) — левой. У всех пациентов опухоли локализовались вне чашечно-лоханочной системы и функционировала вторая почка. Стадия Т1а была у 16 (88,9%), Т1в у 2 (11,1%) пациентов.

В группе ЛРП средний возраст больных составил 48 лет (43-74лет). Среди них мужчин 40 (61,5%), женщин 25 (38,5%). Поражение правой почки выявлено - у 35 (53,8%), левой почки - у 30 (46,2%). У 60 (92,3%) пациентов в группе ЛРП установлена стадия Т1а, у 5 (7,7%) пациентов стадия Т]в.

Абсолютные показания для проведения резекции почки (опухоли обеих почек) в группе ЛРП были - у 2-х пациентов, в остальных случаях показания были относительные или элективные.

Размер опухоли в группе ЛРП составил 2,5 (0,4-4,5) см, а в группе РАЛРП 2.7 (0,7-3,8) см.

Роботические системы используемые нами -daVinci S и daVinci Si - лапароскопические стойки - Karl Storz, оснащенные трехчиповой камерой, дающей разрешение высокой четкости Full HD. Все операции выполнялись под общим наркозом. Робот-ассистированную резекцию почки выполняли в положении пациента на противоположном боку с использованием трансперитоне-

Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал

27

Онкология

ального доступа. ЛРП выполняли из забрюшин-ного и трансперитонеального доступов. Эффективность лечения оценивали с помощью КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Результаты и обсуждение.

Робот-ассистированная резекция почки занимала от 70 до 180 минут (среднее время 120 минут). Для выполнения ЛРП потребовалось от 85 до 210 минут и в среднем составило также 120 минут.

Интраоперационная кровопотеря для РАЛРП составила в среднем 180 мл. (50-320 мл) и для ЛРП составила от 50 до 390 мл (в среднем 280 мл).

Обращает на себя внимание короткое время тепловой ишемии (от 13 до 28 минут) — в среднем 19 мин в группе РАЛРП по сравнению с группой ЛРП, где ВТИ составило от 15 до 30 минут, в среднем - 25 минут. В одном случае ЛРП получен положительный хирургический край. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в наших наблюдениях не встречалось.

После РАЛРП пациенты выписывались из стационара на 3-5 сутки (в среднем 4,5), после ЛРП на 3-6 сутки (в среднем 4,8). Что связанно и со сроками получения гистологического заключения.

Следовательно, минимально-инвазивные доступы в органосохраняющей хирургии рака почки используются недостаточно, по сравнению с радикальной нефрэктомией. Применение роботизированного доступа в органосохраняющей хирургии почки может способствовать повышению частоты выполнения резекции почки за счет уменьшения сроков обучения хирурга. В настоящее время РАЛРП показала себя безопасным и эффективным методом лечения опухоли почки, позволяет достичь удовлетворительных результатов в плане ВТИ, кровопотери и частоты осложнений. С помощью данной технологии, расширены показания к РАЛРП; при расположении опухоли в синусе почки, эндофитном росте опухоли и двустороннем поражении почек.

Литература:

1. Бондученко Н.А., Асеев Н.И. Экономические потери от злокачественных новообразований в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 5. - С. 29-30.

2. Журавлев В.Н., Зырянов А.В., Баженов И.В., Пономарев А.В. Сравнение результатов резекции почки из малоинвазивных и традиционных доступов //

Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - №

2. - С. 58-62.

3. Злокачественные новообразования в России в 2010 году / Под ред. В.И. Чисова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М., 2012.

4. Петросян А.С. Онкоурологическая патология на юге Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 4. - С. 58-59.

5. Синяков А.Г., Зотов П.Б., Ральченко С.А., Вшивков В.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области: проблемы и перспективы // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - № 1. - С. 3-6.

6. Campbell S.C., Novick A.C., Belldegrun A. etal. Guideline for management of the clinical T renal mass // J. Urol. - 2009. - Vol. 182. - P. 1271-1279.

7. Hollenbeck B.K., Taub D.A. et al. National utilization trends of partial nephrectomy for renal cell carcinoma: a case of underutilization? // Urology. - 2006. - № 67.

- Р. 254-259

8. Ferlay J., Shin H.R., Bray F. et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008 // Int. J. Cancer. - 2010.

- № 127. - Р. 2893-2917.

9. Ljungberg B., Cowan N.C., Hanbury D.C. etal. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update // Eur. Urol. - 2010. - № 58. - Р. 398-406.

10. Nguyen M.M., Gill I.S. Halving ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy // J. Urol. - 2008. -Vol. 179, № 2. - Р. 627-632.

11. Porpiglia F., Volpe A., Billia M., Scarpa R.M. Laparoscopic versus open partial nephrectomy: analysis of the current literature // Eur. Urol. - 2008. - № 53. - Р. 732-743.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РОБОТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ДЛЯ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ ГИПОФРАКЦИОННОЙ РАДИОТЕРАПИИ «КИБЕРНОЖ» В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ

К.Ю. Ивахно, А.В. Важенин, П.А. Карнаух, Ю.В. Галямова, И.А. Важенин

Челябинский ОКОД, г. Челябинск, Россия

Е-mail авторов: Ivakhno1979@mail.ru

Представлен первый опыт применения стереотаксической радиотерапии на роботизированной системе «CyberKnife» в ГБУЗ «Челябинский Областной Клинический Онкологический Диспансер» у больных почечно-клеточным раком. Лечение получили 2 пациента с почечно-клеточным раком, причем у одного пациента проведено облучение обеих почек. В результате, у первого пациента получена полная резорбция опухоли правой почки и уменьшение размеров и снижение кон-

28

Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015