CC BY
68
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.
Первый опыт применения радиочастотной абляции при раке молочной железы
Рожкова Н.И.1, Шевченко С.А. 2, Берзин С.А. 3
1 ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ», г. Москва.
2 ГБУЗСО Свердловский областной онкологический диспансер, г. Екатеринбург
3. Уральская государственная медицинская академия (УГМА), г. Екатеринбург.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/shevchen_v11.htm
Статья опубликована 7 февраля 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Контактная информация:
Рожкова Надежда Ивановна: д.м.н., профессор, раб.тел. +7 (495)334-99-93 Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГУ «РНЦРР»
Ответственный за переписку:
Шевченко Светлана Анатольевна:к.м.н., раб. тел. +7 (343) 356-16-24, моб. +7 (912) 28992-72, e-mail:sv_maxson@mail.ru
Рабочий адрес: 620029, г. Екатеринбург, ул. Соболева 29, Свердловский областной онкологический диспансер, отделение лучевой диагностики
Берзин Сергей Александрович: д.м.н., профессор, заведующий кафедрой, главный онколог Управления здравоохранения г.Екатеринбурга, раб. тел.+7( 343)356-25-81 Рабочий адрес: 620028, Свердловская обл., г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3, Уральская государственная медицинская академия, кафедра онкологии,
Резюме
В статье изложены технологические особенности и аспекты применения РЧА, а также данные о первом опыте применения РЧА при раке молочной железы в Свердловском областном онкологическом диспансере.
Описываются показания для проведения РЧА, рассказывается о подборе наиболее оптимальных параметров воздействия на молочную железу, приводится сравнение метода РЧА с другими методами хирургического и малоинвазивного лечения.
Дается оценка результатов применения РЧА в виде сроков безрецидивного периода и качества жизни пациенток.
Предлагаются оптимальные сроки мониторинга больных в послеоперационный период.
Делается вывод в отношении области наиболее эффективного применения РЧА, указывается на необходимость продолжения начатых исследований.
Ключевые слова: рак груди, биопсия, ультразвуковое исследование маммография,
радиочастотная абляция
First experience of radiofrequency ablation in breast cancer Rozkova N.I. \ Shevchenko S.A. 2, Bersin S.A. 3
LFederal State Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow
2 Intervention diagnost. Department of oncology 3' Ural State Medical Academy
Authors:
• Rozkova N.I. MD. Department of RX RNCRR, Moscow Profsousnaja 84, +7(495)334-99-93
• Shevchenko S.A. Intervention diagnost. Department of oncology, Ekaterinburg, 620020, Soboleva 29, 343 3561624, mob. +7 (912)289-92-72
• Bersin S.A. MD, Ural State Medical Academy (Ugma), Ekaterinburg, 620020, Soboleva 29, 343 3561860
Summary
The article gives a brief historical background, outlined technological features and the application of RFA, as well as data on the first experience of RFA in breast cancer in the Sverdlovsk Regional Cancer Center.
We describe indications for RFA, present the selection of the optimal parameters of exposure to the breast, compare method of RFA with other methods of surgical and minimally invasive treatment, assess the results of RFA in the form of timing relapse-free periods and quality of life of patients, offer the optimum time monitoring of patients during the postoperative period.
The article concludes with regard to field the most effective application of RFA, indicates the need for further studies were initiated.
Keywords: breast cancer, biopsy, ultrasound study, mammography. RFA.
Оглавление:
Введение
Материал и методы Материал
Результаты
Обсуждение
Список литературы
Введение
Несмотря на все достижения теоретической и практической медицины, в России ежегодно выявляется более 49000 новых случаев рака молочной железы (в Свердловской области - более 1500 в год). Заболеваемость за последние 10 лет увеличилась на 30%. При этом 51% женщин, заболевших РМЖ , старше 60 лет. Пожилые больные, как правило, имеют тяжелую соматическую патологию: сердечно-сосудистые заболевания, тяжелые нарушения обмена веществ, почечно-печеночную недостаточность. В таких случаях риск общей анестезии превышает риск хирургического вмешательства.
Целью настоящей работы явилось определение роли и места радиочастотной абляции (РЧА) в лечении РМЖ у пожилых, соматически отягощенных пациенток.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
1. Определить показания для проведения РЧА.
2. Выработать наиболее оптимальные параметры воздействия на молочную железу.
3. Сравнить метод РЧА с другими методами хирургического и малоинвазивного лечения (стереотаксическая биопсия, мастэктомия по Мадену).
4. Установить сроки мониторинга.
5. Оценить результаты в виде сроков безрецидивного периода и качества жизни пациенток .
Методика термического разрушения тканей уходит корнями к древней медицине. Так в «Хирургическом папирусе Эдвина Смита» (Breasted James Henry, 1930) описывается термокоагуляция опухолей молочной железы[8]. В работах Гиппократа (Hippocrates) так же имеется упоминание о термодеструкции опухолей[1].
Первые исследования по воздействию радиочастотного излучения (РЧИ) на живую ткань провел d'Arsonval еще в 1891г. Он показал, что прохождение радиочастотных волн через ткань вызывает местное повышение температуры. При этом не происходит нервномышечного возбуждения. Данное наблюдение послужило толчком к созданию с начала до середины 1900-х годов целого ряда устройств медицинской диатермии. Наиболее известное из них - хирургический скальпель Bovie. Это инструмент для коагуляции кровоточащих тканей. Аппарат состоял из генератора, работающего в радиочастотном диапазоне, электрода в виде скальпеля и коврика заземления. Последний помещался на бедре пациента и выполнял роль большого рассеивающего электрода, позволяя электромагнитному потоку свободно проходить через ткани не травмируя их, за исключением зоны вокруг кончика скальпеля. При соприкосновении кончика скальпеля с телом пациента, в точке контакта происходило рассечение и оплавление тканей[4].
Физический смысл воздействия радиочастотного излучения в том, что электромагнитный поток, проходя через ткань, вызывает возбуждение йонов, которые приходят в движение и за счет фрикционного тепла разогревают прилежащюю ткань. При нагревании свыше 50-60 градусов развивается коагуляционный некроз [9].
Современные аппараты принципиально не отличаются от скальпеля Bovie.
Современные технологии и материалы позволили создать малотравматичные и легко управляемые системы для направленного термического воздействия на ткань (термоаблация).
Термоаблация представлена гипотермическим воздействием (криодеструкция) и группой методов гипертермического воздействия : микроволновая, лазерная, ультразвуковая и радиочастотная деструкция.
Микроволновая, лазерная и радиочастотная деструкция начали широко применяться для лечения опухолей печени с конца 80-хх, начала 90-хх годов прошлого века. Локальное гипертермическое воздействие (свыше 50 0С приводит к развитию коагуляционного некроза, с последующим замещением его соединительной тканью. Различия перечисленных способов аблации заключаются в мощности подводимой энергии, времени экспозиции и в геометрии зоны некроза. Мощность современных радиочастотных генераторов достигает 200 вт. При микроволновой и лазерной аблации - это 30 - 50 вт максимально.
Основной характеристикой аппаратов для аблации является зона некроза. Для радиочастотной абляции характерна сферическая форма [10].
Процедура проводится, как правило, под местной анестезией после премедикации. Положение больного - лежа на спине. Электроды вводят под ультразвуковым контролем. Зонд подводится к очагу. Выдвигаются электроды и проводится облучение по намеченной программе. Как уже отмечалось, при радиочастотной деструкции удается создать сферическую зону некроза. Это достигается путем увеличения поверхности излучения при использовании специальных многоэлектродных зондов (рис.1).
Рис. 1. Прибор для проведения радиочастотной абляции (РЧА)
Каждая фирма производитель аппаратов радиочастотной аблации выпускает свои электроды. Сегодня конкурируют три ведущих производителя такого оборудования. Это RITA Medical Systems - производит аппараты мощностью до 150 вт и игольчатые зонды диаметром 14 -15G типа «Christmas tree» и «Star Burst », содержащие до 9 электродов, либо зонды с четырьмя электродами в виде крючков. Radiotherapeutics выпускает аппараты до 100 вт и зонтичные зонды диаметром 14G, содержащие 10-12 электродов. Фирма Radionics предложила иную концепцию излучателя. Ее 17G -вые одноэлектродные иглы имеют канал для циркуляции охлаждающей жидкости, что позволяет более строго регулировать температуру в ткани и подводить большую энергию. Для увеличения зоны некроза используют так называемую кластерную методику [9]. Одновременно применяют три параллельно идущих иглы, расположенных на расстоянии 5-10 мм друг от друга, что обеспечивает некроз до 4,5 см в диаметре (рис.2).
?????????????? ??????? ??????? ? ???? ???? ?????????????? ?????? ?????????
Рис. 2. Схема проведения РЧА
Электроды всех производителей как правило имеют термопары, что позволяет контролировать температуру в очаге в реальном масштабе времени. В тех случаях, когда диаметр узла превышает возможную зону некроза, применяют специальные методики перекрывающихся полей.
Метод радиочастотной термодеструкции впервые был применен для аблации опухолей печени. Первые экспериментальные работы были опубликованы в 80-хгг, а уже в середине 90-х гг. вышли в свет результаты предварительных клинических наблюдений. Через год появились первые публикации о применении РЧА для аблации опухолей легких, а затем почек и др. органов. Первые РЧ- системы позволяли создавать зону гипертермии малого радиуса (до 2 см), и несколько лет ушло на техническое усовершенствование оборудования [10].
Рассматривая показания к РЧА опухолей, всегда имеют в виду два аспекта: технический (возможность оказать гипертермическое воздействие по запланированной программе, не травмируя прилежащие органы и структуры) и онкологический (будет ли радикальная деструкция опухоли у данного пациента способствовать улучшению продолжительности и качества его жизни). Для успешного лечения нужна четкая визуализация опухоли (РКТ, УЗКТ), показанием для РЧА является узловой тип поражения [2].
В литературе опубликованы лишь пилотные исследования по поводу применения РЧА при РМЖ. Это данные университетской клиники Нидерландов, департамента гинекологии, перенатологии и репродуктивной медицины Флорентийского университета, университетских клиник Арканзаса и Техаса (США) и др. В этих исследованиях подчеркивается, что после проведения РЧА обязательным является хирургическая резекция. Причем авторы указывают, что по гистологическим данным клетки опухоли в резецированном материале обнаружены не были [3]. Все пациенты очень хорошо перенесли процедуру, с минимумом побочных эффектов [4].
Наиболее целесообразно применять метод радиочастотной абляции (РЧА) под УЗИ контролем у пациенток с наличием РМЖ в виде узла размером до 1,5 см, хорошо визуализируемым при УЗИ. Предварительно проводится трепанбиопсия опухоли [4]. Сообщается, что, несмотря на многочисленные методологические различия, при использовании РЧА опухоль разрушалась в 80 - 100% случаев. Безрецидивный период в среднем составлял 15 месяцев. В последующем назначались адьювантная химо-, гормоно- и (или) лучевая терапии [7,9].
Перейти в оглавление статьи >>>
Материал и методы
В соответствии с целью для решения поставленных задач были выделены 3 группы больных: 10 пациенток после РЧА молочной железы, 25 - после проведения
стереотаксической биопсии, 25 (группа сравнения) - после хирургического лечения (мастэктомия по Мадену). Средний возраст во всех группах составил 74,5 лет.
В Свердловском областном онкологическом диспансере РЧА при РМЖ стала применяться с 2008 года. За это время абляция проведена 10 соматически отягощенным пациенткам в возрасте от 70 до 80 лет (средний возраст 74 года). Размеры опухолевого узла составляли от 1,2 до 1,7 см (средний размер - 1,45 см) (рис.3).
Рис. 3. Опухоль молочной железы, до проведения РЧА
Региональные лимфатические узлы были интактны во всех случаях на момент проведения манипуляции. У 5-и женщин была выявлена тяжелая сердечно-сосудистая патология, у 2-х - почечная недостаточность, у - 2-х метастатическое поражение легких (плеврит) и печени. У 1 пациентки были выявлены множественные метастазы в кости скелета, при наличии синхронного процесса в молочных железах. В этом случае РЧА проведена с двух сторон.
Перед РЧА всем пациентам проводилась трепан-биопсия опухоли под УЗ-контролем для иммуногистохимического исследования и определения факторов прогноза. По гистологической структуре у 9 больных был выявлен инфильтративный протоковый рак (рис. 4), у 1 - неинфильтративный протоковый рак. У 6-и больных были
РЭ+, у 5 - РП+, у 3 -HER 2 neo +++.
Рис. 4. Инфильтрирующий протоковый рак окр г+э ув 100
Метод радиочастотной абляции выполнялся на аппарате Radionics Cool-Tip RF Ablation System (подразделение "Tyco Healthcare Group LP"). Применялись
водоохлаждаемые по закрытому контуру электроды длинной 10 см, с рабочей частью 1 см. Чрескожное вмешательство проводилось под местной анестезией с внутривенным потенцированием.. Среднее время проведения РЧА составило 12 минут (5-25 минут).
Стереотаксическая биопсия на аппарате «АВВ1» фирмы «Ьогаё» применяется в онкологическом диспансере с 2001 (рис.5).
Стереотаксическая биопсия
Рмс.5. Методика стереотаксической биопсии
Всего прооперировано 160 пациентов. Их них - 50 (31%) женщин с диагнозом РМЖ. Половине женщин (25 человек) стереотаксическая биопсия проводилась как этап диагностического исследования, затем были выполнены стадирующие операции. Остальные 24 женщины имели противопоказания к полноценному хирургическому лечению: 9 женщин с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, 8- с метастатическим поражением различных органов, 5- с почечной недостаточностью, 2- с тяжелой формой сахарного диабета, 1 - отягощена по неврологическому статусу. Одна женщина предпочла стереотаксическое удаление опухоли молочной железы стандартной хирургической операции. Возраст женщин колебался в пределах 45-86 лет. Средний возраст составил 65,5 лет. Размер опухолевого узла не превышал 2, 0 см. Средний диаметр - 1,6 см. Следует отметить, что стереотаксическая биопсия проводилась под местной анестезией. Среднее время проведения ABBI-биопсии составило 45 минут.
При гистологическом исследовании были получены следующие данные: в 96%случаев был выявлен инфильтративный протоковый рак, в 4% - неинфильтративный протоковый рак, в 45% - были выявлены РЭ+, в 36% - РП+, в 26% -HER 2 neo +++, в 13% опухоль была трижды негативной
Пациентки из группы сравнения (25 женщин) имели опухоль в молочной железе размером до 2-х см. По гистологической структуре и рецепторному статусу опухоли в молочной железе были практически идентичны первым двум группам.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты
Всем больным (10 человек) после проведения РЧА была назначена адьювантная гормонотерапия, 3 больным - таргетная терапия герцептином. Последующие
цитологические исследования молочной железы были сделаны через месяц, 3, 6, 9 в течение первого года после операции. Материал для исследования получали при помощи ТАБ из центра очага абляции и из его краев. Во всех случаях были получены данные за асептическое воспаление (рис. 6).
Рис. 6. Воспалительный процесс с формированием липогранулемы.
Окр. гематоксилин- эозин ув. 80.
Размер очага некроза в среднем был 3,4 см, что превышало размер первоначального очага в 1,5 раза (рис. 7).
Рис. 7. Зона асептического некроза сразу после проведения РЧА
Данные за местный рецидив не были получены ни в одном случае. У 1 пациентки был выявлен метастаз в аксиллярный гомолатеральный лимфатический узел через 9 месяцев после проведения РЧА, у 3-х пациенток были обнаружены метастазы в легкие, у 2-х - в печень через год после проведения операции. Срок наблюдения после РЧА составил 1,5 года.
Пациентки после проведения стереотаксического удаления опухоли молочной железы (25 человек) наблюдались в сроки 1 раз в 3 месяца в течение первого года, затем 1 раз в 6 месяцев. Через 3 года после операции - 1 раз в год. Всем больным было назначено
лечение в соответствии с их рецепторным статусом. У 6 (24%) женщин в течение 2-х лет наблюдения были выявлены местные рецидивы, у 5 (20%) - метастатическое поражение региональных лимфатических узлов, у 4-х (16%) - метастазы в печень, у 3-х (12%)- в легкие. Остальные 7 женщин в течение 5 лет не имели прогрессирования процесса.
У женщин из группы сравнения (25 человек) местные рецидивы и метастазы в региональные лимфатические узлы возникали в течение первых двух лет наблюдения в 8% случаев.
Перейти в оглавление статьи >>>
Обсуждение
В результате проведенного исследования можно сделать следующим выводы.
Показаниями для проведения РЧА является тяжелая соматическая патология, генерализация процесса для удаления первичного очага, пожилой возраст. Обязательным условием является хорошая визуализация очага при УЗ- исследовании и размеры опухоли в молочной железе, не превышающие 3,0 см.
Наиболее оптимальные параметры воздействия на молочную железу при РЧА следующие: применение водоохлаждаемых по закрытому контуру электродов длиной 10 см, с рабочей частью 1 см, мощность при проведении манипуляции равна 25-30 Вт, время проведения РЧА - 12 - 15 мин.
При проведении РЧА молочной железы не получено ни одного местного рецидива. Но зона асептического некроза в 1.5 раза превышала размер опухолевого узла и лишь незначительно уменьшилась за 1,5 года наблюдения. Безусловно, это имело отрицательное значение для психо-эмоцонального состояния. В половине случаев женщины жаловались на боль в проекции зоны некроза в течение года. Сроки наступления прогрессирования процесса после проведения РЧА сопоставимы с данными, полученными после проведения стереотаксической биопсии. С группой сравнения эти данные не сопоставимы, что вполне объяснимо онкологическими принципами радикальности хирургического лечения.
Наиболее оптимальные сроки мониторинга - 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения, 1 раз в 6 месяцев и раз в год в последующем.
О сроках продолжительности жизни пациенток после РЧА мы судить не можем из-за достаточно короткого периода наблюдения.
Т. о, РЧА - новое средство для минимально инвазивного вмешательства малых карцином молочной железы. Все исследования в направлении РЧА молочной железы носят на сегодняшний день экспериментальный характер. Требуются оценки
долгосрочных результатов для определения преимуществ РЧА перед другими консервативными методами лечения. Приоритетным в лечении рака молочной железы на сегодняшний день, по-прежнему, остается хирургический метод.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Гиппократ. Сочинения. - Пер. В. И. Руднева, комм. В. П. Карпова 1989. 210с.
2. Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Шолохов В.Н., и др. Радиотермоаблация в онкологии. Мировой опыт и анализ собственных наблюдений.// Доклад на заседании Московского Онкологического Общества
3. Barista, I. Comments on Current and Future Trends in the Multidisciplinary Approach for High-risk Breast Cancer. The Experience of the Milan Cancer Institute.// European Journal of Cancer 1997; № 33 P.164-165.
4. Baum, M. Does Surgery Disseminate or Accelerate Cancer.// The Lancet. 1996 V3. P. 347:- 260.
5. Grabau, et al. Needle Biopsy of Brest Cancer. Appearance of tumor cells along the Needle Track. - Case Reports 192-194.
6. Harter, et al. Malignant Seeding of the Needle Track during Stereotaxic Core Needle Breast Biopsy.// Radiology 1992. № 185. P. 713-714.
7. Terry, John D. Percutaneous Core Biopsy of the Breast. // Radiology. . 1994 V 196: P. 581-582
8. James Henry Breasted. The Edwin Smith Papyrus. //New-York Historical Society Quarterly Bulletin 6.1 April 1922. P. 5-31
9. Zlotta, et al. Radiofrequency Interstitial Tumor Ablation (RITA) Is a Possible New Modality for Treatment of Renal Cancer: Ex Vito and in Vito Experience. // Journal of Endouology 1997. № 11 P.:251-258.
10. J. Louis Hinshaw, MD, Paul F Laeseke, PhD at all. The Role of Image-guided Tumor Ablation in the Management of Liver Cancer.// University of Wisconsin-Madison Department of Radiology http//www.rfablation.ru/doctor.htm = 11699_27613 (дата обращения 12.01.2011)
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России
© Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
