Применение радиочастотной аблации при раке почки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.

Текущий раздел: Хирургия

Применение радиочастотной аблации при раке почки.

Павлов А.Ю., Клименко А.А., Момджан Б.К., ФГБУ РНЦРР Минздравсоцразвития России

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v11/papers/pavl_2.htm Статья опубликована 30 ноября 2011 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:

Сведения об авторах:

Рабочий адрес: 117997,Москва, ул. Профсоюзная, д.86, ФГБУ «РНЦРР»

Павлов Андрей Юрьевич- д.мн., замдиректора ФГБУ «РНЦРР»

Клименко Александр Анатольевич- к.м.н,. старший научный сотрудник лаборатории урологии и андрологии хирургического отдела ФГБУ «РНЦРР», e-mail:oncouro@gmail.com, тел. +7(926)229-1404

Момджан Борис Карпович- старший научный сотрудник лаборатории эндоскопии и рентгенхирургии хирурургического отдела ФГБУ «РНЦРР»

Контактное лицо: Клименко Александр Анатольевич, e-mail: oncouro@gmail.com, тел. +7(926)229-1404

Анотация

В данной статье выполнен короткий обзор мировой литературы по применению радиочастотной аблации при почечно-клеточном раке, возможных осложнениях, критериях эффективности методики, и приведены собственные наблюдения. Лечение проведено 26 больным раком почки. Из них 14 женщин и 12 мужчин, средний возраст - 62 года. Размеры опухолевых узлов колебались от 0,8 до 6 см, средний размер-3,2 см. Аблация проводилась биполярными электродами под УЗ- контролем. Осложнений во время процедуры не было. В последующем каждые 3 месяца выполнялся УЗ мониторинг. Во всех наблюдениях рецидивов в узлах не отмечалось. Полученные результаты позволяют рекомендовать РЧА как альтернативный метод лечения почечно-клеточного рака при противопоказаниях к хирургическому лечению.

Ключевые слова: рак почки, аблация

Radiofrequency ablation in the treatment of renal cell carcinoma A.Yu. Pavlov, A.A. Klimenko, B.K. Momdgan,

Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow

Summary

In this article we made a brief review of the world literature on the application of radiofrequency ablation (RFA) in renal cell carcinoma, its possible complications, criteria of its effectiveness and present our own experience. We treated 26 patients with renal carcinoma: 14 women and 12 men, their average age was 62 years. The tumors size ranged from 0.8 to 6 cm, the average size was 3,2 cm. The ablation was carried out by bipolar electrodes under sonographic control. No complications were observed during the procedure. Subsequently sonographic monitoring was performed every 3 months. Relapses of the tumors were not noted. The results obtained allow to recommend RFA as an alternative treatment for those cases of renal cell carcinoma, in which surgical treatment is contraindicated.

Keywords: renal cell carcinoma, radiofrequency ablation

Оглавление Введение Материалы и методы Результаты Выводы Список литературы Введение

В структуре онкологических заболеваний на рак почки приходится 4%. В 2007 году в России выявлено 16770 больных со злокачественными новообразованиями почки, что составило 4,13% у мужчин и 2,87% у женщин среди всех злокачественных новообразований. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России рак почки устойчиво занимает третье место после рака предстательной и щитовидной железы (35,83%). Ежегодно в России от рака почки умирает более 8 тыс. человек. Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки - 8,09 на 100 тыс. населения[1].

Основным методом лечения при всех стадиях заболевания является радикальная нефрэктомия. Потенциально радикальную операцию удается выполнить далеко не во всех случаях. Некоторым больным, которым операция показана и технически выполнима, хирурги вынуждены отказывать по причине тяжелой

сопутствующей патологии. Ряд пациентов, осознавая тяжесть заболевания, сами отказываются от операции. В таких случаях пациентам проводятся малоинвазивные манипуляции. Одним из таких методов является аблация.

Аблация (абляция; от латинского ablatio) - это методика прямого направленного разрушения ткани, которое достигается путем термического, либо химического/ электрохимического воздействия.

Различают следующие виды аблации:

1. химическая/электрохимическая (инъекции этанола, уксусной кислоты, электрохимический лизис);

2. Термическая: лазерная (гипертермическая); микроволновая (гипертермическая); радиочастотная (гипертермическая); ультразвуковая (гипертермическая); криодеструкция (гипотермическая).

Несмотря на сравнительно короткую историю клинического применения, методики локальной деструкции опухолей в настоящее время широко используются при лечении пациентов с опухолями печени, почек, легких и других органов. Широкое распространение технологии обусловлено, наряду с малой инвазивностью и сравнительно недорогим оборудованием, главным образом, хорошим терапевтическим эффектом, демонстрируемым в большинстве исследований. Из методов аблации сегодня наиболее применяемым является радиочастотная деструкция. Эта технология подразумевает введение специального атравматичного электрода в опухоль и воздействие на последнюю током частотой 450-500 кГц. В результате опухолевая ткань разогревается до температуры (60-90°С), при которой происходят необратимые изменения в клетках, и ткань некротизируется.

Показаниями для аблации почечноклеточного рака могут быть следующие состояния:

• тяжелая сопутствующая патология (либо отказ от хирургического лечения) у больных, в связи с чем невозможно хирургическое лечение

• наличие опухолевого узла до 5 см в диаметре (лучшие результаты при РЧА экзофитно расположенных опухолей до 3 см в диаметре);

• опухоль единственной почки.

Опухоли почек по отношению к органу могут располагаться экзофитно, центрально, либо имеют смешанное расположение.

Лучшие результаты РЧА получены при экзофитном расположении опухоли, когда более 25% диаметра опухоли находится в паранефральной клетчатке. Операция РЧА опухоли почки выполняется чрескожным, лапароскопическим либо лапаротомным доступом. Эффективность лечения определяется по данным РКТ-ангиографии, МРТ, обычной рентгеновской ангиографии (рисунок 1).

Рис. 1. РКТ брюшной полости пациентки с почечно-клеточным раком: В среднем сегменте правой почки изоденсивное образование размерами около 54х39 мм

При селективной ангиографии опухоль почки определяется как гиперваскулярная зона, выходящая за пределы капсулы органа. Изменения после РЧА проявляются практически сразу после воздействия, и после РЧА васкуляризация должна отсутствовать. МРТ считается идеальным средством навигации при РЧА, так как позволяет в реальном времени выявить остаточную опухоль и сразу провести дополнительные аппликации.

Перейти в оглавление статьи >>>

Цель работы

Выяснить эффективность радиочастотной аблации почечно-клеточного рака.

Материалы и методы

В РНЦРР Минздравсоцразвития России проведено лечение с помощью РЧА 26 больным раком почки в период с 2006 по 2011. Хирургическое лечение этим пациентам не было проведено в связи с сопутствующей патологией. В группе было 14 женщин и 12 мужчин, средний возраст - 62 года. Размеры опухолевых узлов колебались от 0,8 до 6 см, средний размер составил - 3,2 см. Аблация проводилась

биполярными электродами под УЗ- контролем. Кроме гиперемии кожи в местах вкола электродов осложнений во время процедуры не было. В последующем проводился УЗ мониторинг каждые 3 месяца.

Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты и обсуждение

По данным опыта нашего центра из 26 опухолей в ближайшем послеоперационном периоде в двух опухолях наблюдались зоны продолженного роста, которые удалось подвергнуть повторной радиочастотной деструкции. За последующий период наблюдения от 12 до 33 мес. (средний период - 19,4 мес.) из 26 опухолевых узлов был выявлен один рецидив в зоне РЧА, который также был успешно подвергнут повторному воздействию. Мировой опыт выполнения РЧА опухолей почек не очень богат, но вполне достаточен для оценки непосредственных и предварительных отдаленных результатов лечения.

Matsumoto с соавторами (2005) представили результаты чрескожного применения РЧА при лечении 109 малых (от 0,8 до 4,7 см; средний размер опухоли составил 2,4 см) опухолей почек у 91 пациента под КТ контролем (n=63) и лапароскопическим методом (n = 46). Первичная процедура РЧА была эффективна в 107 случаях (98%). Из 109 опухолей в ближайшем послеоперационном периоде в двух опухолях наблюдались зоны продолженного роста, которые удалось подвергнуть повторной радиочастотной деструкции. За последующий период наблюдения от 12 до 33 мес. (средний период - 19,4 мес.) из 109 опухолевых узлов был выявлен один рецидив в зоне РЧА, который также был успешно подвергнут повторному воздействию [4].

Gervais с соавторами (2005) использовали монополярные электроды с внутренним охлаждением для исследования эффективности метода в группе из 85 пациентов, имевших 100 опухолей почек диаметром от 1,1 до 8,9 см (средний размер -3,2 см). Была установлена зависимость частоты полных некрозов опухолей от локализации и от размеров узла. Так, 100% деструкция наблюдалась при опухолях менее 3 см в диаметре и при экзофитном расположении опухолей. При центральной локализации частота полных некрозов составила 78%, а при смешанной - 61%. По представленным авторами данным малые размеры опухоли и ее не центральная локализация являются достоверными факторами прогноза полноты опухолевой деструкции при РЧА (р < 0,0001 и p = 0,0049 соответственно)[6].

Traver с соавторами (2006) сообщили о результатах чрескожной РЧА под КТ контролем 73 опухолей почек у 65 пациентов. Размеры опухолей составили от 0,8 до 7,1 см (средний - 2,9 см). Частота полных некрозов оказалась равной 84,9% (62 опухоли), но в 5 из 11 случаев неполного некроза удалось успешно выполнить повторную РЧА.

Предварительная эмболизация уменьшает опухолевую перфузию и снижает теплоотводящее действие кровотока [7].

Другая группа исследователей во главе с Park (2006), выполнив чрескожную РЧА 3 пациентам (размеры опухолей - от 2,0 до 2,9 см; средний - 2,4 см) по поводу морфологически подтвержденного почечно-клеточного рака, а затем через 18 мес. -нефрэктомию, обнаружила, что во всех препаратах (100%) в зоне воздействия имеется лишь гранулематозная реакция без каких-либо признаков опухолевой ткани [10].

Однако результаты лечения опухолей почек методом РЧА все еще остаются противоречивыми. Например, Bastide с соавторами (2006) провел 10 больным интраоперационную РЧА опухолей почек (размеры опухолей - от 1,4 до 4,8 см; средний - 2,9 см), затем выполнил резекцию почек и, исследовав удаленный материал (окраска гематоксилин - эозин, никотинамид аденин динуклеотид (НАДФ)), обнаружил полный некроз лишь у половины пациентов (50%). В среднем по литературным данным частота полных некрозов после РЧА опухолей почек колеблется от 75 до 100% [5].

Частота осложнений при чрескожной РЧА опухолей почек (под КТ контролем) по сводным литературным данным составляет от 0 до 11%.[2]. Основными тяжелыми осложнениями РЧА опухолей почек считаются уринома и проксимальная стриктура мочеточников, паранефральная, либо субкапсулярная гематома. Из менее тяжелых осложнений выделяют боли в области поясницы, ослабление кожной чувствительности в подвздошно-паховой области. В нашей работе тяжелых осложнений после проведения процедуры не было.

Перейти в оглавление статьи >>>

Выводы

Анализ собственных наблюдений убедительно показывает, что эффективность метода РЧА при лечении опухолей почек может быть достаточно высокой, хотя и существует ряд факторов, не позволяющих получить полный некроз во всех случаях. На частоту некрозов опухолей почек при РЧА влияет локализация и размеры

опухолевых узлов, теплоотводящий эффект мощного кровотока, способ навигации, количество аппликаций, личный опыт хирурга - интервенционного радиолога.

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы:

1. И.Чиссов, В.В.Старинский, Г.В.Петрова, Злокачественные новообразования в России в 2007 году. Москва. 2008.

2. Gervais D.A., McGovern F.J., Arellano R.S. et al. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 1. Indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors // AJR Amer. J. Roentgenol. 2005. Vol.185. P.64-71.

3. Mahnken A.H., Gunther R.W., Tacke J. Radiofrequency ablation of renal Tumors // Europ. Radiol. 2004. Vol.14. N 8 . P.1449-1455.

4. Mahnken A.H., Rohde D., Brkovic D. et al. Percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: preliminary results // Acta Radiol. 2005. Vol. 46. N 2. P.208-214.

5. Farrell M.A., Di Marco D.C. Imaging-guided radiofrequency ablation of solid renal tumors // AJR Amer. J. Roentgenol. 2003. Vol. 180. P. 1509.

6. Gervais D.A., McGovern F.J., Arellano R.S. et al. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 1. Indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors // AJR Amer. J. Roentgenol. 2005. Vol.185. P.64-71.

7. Matsumoto E.D., Johnson D.B., Ogan K. et al. Short-term efficacy of temperature-based radiofrequency ablation of small renal tumors // Urology. 2005. Vol.65. P.877-881.

8. Gervais D.A., McGovern F.J., Arellano R.S. et al. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 1. Indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors // AJR Amer. J. Roentgenol. 2005. Vol.185. P.64-71.

9. Gervais D.A., Arellano R.S., Mueller P.R. Percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinoma // Europ. Radiol. 2005. Vol. 15. N 5. P.960-967.

10. Mahnken A.H., Gunther R.W., Tacke J. Radiofrequency ablation of renal tumors // Europ. Radiol. 2004. Vol. 14. N 8. P.1449-1455.

11. Mahnken A.H., Rohde D., Brkovic D. et al. Percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: preliminary results // Acta Radiol. 2005. Vol. 46. N 2. P.208-214.

12. National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer. Available at_ gls/PDF/kidney.pdf

13. Feldman D.R., Kondagunta G.V., Ronnen E.A. et al. Phase I trial of bevacizumab plus sunitinib in patients (pts) with metastatic renal cell carcinoma (mRCC). // Proc

ASCO J Clin Oncol. 2007. V. 25:5099.

14. Rafla S. Renal cell carcinoma: natural history and results of treatment. // Cancer. 1970. Vol. 25. № I. Р. 26-40

15. Riches E.W. The place of radiotherapy in the management of the kidney // J. Urol. 1966.Vol. 95. P. 313-317

Перейти в оглавление статьи >>>

ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России