CC BY
44
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПОЛУПРОВОДНИКОВОГО ЛАЗЕРА В ХИРУРГИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Базык-Новикова О. М., Людчик Т. Б., Ляндрес И. Г., Шкадаревич А. П.
Белорусский государственный медицинский университет, Белорусская медицинская академия последипломного образования, Научно-производственное унитарное предприятие «НТЦ «ЛЭМТ» БелОМО», 11-я городская клиническая больница, Минск
Bazyk-Novikova V. M., Liudchyk T. B., Liandres I. G., Shkadarevich A. P.
Belarusian State Medical University, Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Unitary Enterprise "STC "LEMT" of the BelOMO", 11-th Minsk-city Municipal Hospital, Minsk First experience with the laser in the surgical treatment of benign salivary gland tumors
Резюме. Оперировано 10 человек с доброкачественными опухолями слюнных желез с использованием полупроводникового лазера. Выявлены преимущества применения последнего перед традиционными методиками. Ключевые слова: лазер, доброкачественные образования слюнных желез.
Современная стоматология. — 2015. — №1. — С. 60-62. Summary. Diode laser used in surgical treatment of 10 patients with benign salivary gland tumors. Discovered advantages of using laser in comparison with traditional methods. Keywords: laser, benign salivary gland tumors.
Sovremennaya stomatologiya. — 2015. — N1. — P. 60-62.
Слюнные железы человека представлены большими железами (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная) и малыми (железы полости рта, глотки, верхних дыхательных путей). Первые являются парными, вторые - множественными. Слюнные железы состоят из долек (ацинусов), формирующих доли железы, которые отделены друг от друга хорошо развитой соединительной тканью. В этой соединительнотканной прослойке располагаются разнообразные клеточные элементы (жировые и плазматические клетки, лимфоциты и др.), протоки, сосуды, нервы.
Особенностью околоушной железы является ее анатомо-топографическое взаимоотношение с лицевым нервом (крупный ствол, проходящий в околоушной железе), что ограничивает хирургические возможности в этой зоне. Лицевой нерв выходит из полости черепа через шилососцевидное отверстие одним стволом и проникает в толщу околоушной железы со стороны ее заднего края. В железе лицевой нерв распадается на ветви, образуя нервное сплетение. Каждая порция сплетения располагается в соединительнотканной прослойке, условно разделяющей околоушную железу на поверхностную и глубокую доли [7].
Изучению расположения ветвей лицевого нерва в толще железы посвящены многочисленные исследования, из результатов которых следует, что топография его чрезвычайно изменчива, а нервы широко анастомозируют друг с другом. Существует много топографических классификаций локализации ветвей лицевого нерва, но нет четкой закономерности в количестве и топографии последних. Общепринято выделять пять основных групп ветвей лицевого нерва: височные, скуловые, щечные, краевую и шейную ветви. Верхние отделы нерва чаще образуют анастомозы друг с другом, краевая ветвь в большинстве случаев определяется как одиночная структура. Симметричность расположения ветвей у одного человека справа и слева наблюдается только в 30-53% случаев [10, 15].
Новообразования слюнных желез составляют 1-5% в структуре онкологических заболеваний человека, 3% - от общего числа выявленных опухолей головы и шеи, 37% - от всей патологии слюнных желез [7, 9]. Они характеризуются разнообразием гистологической структуры, анатомической локализации и клинического течения. Опухоли преимущественно локализуются в околоушной железе (57,9-95,0% случаев), в поднижнечелюстной (5,0-10,8%), в
подъязычной (0,1-3,2%) и в малых слюнных железах (2,8-10,7%) [3]. Образования больших слюнных желез, как правило, являются доброкачественными. В малых слюнных железах чаще локализуются злокачественные опухоли (31,4-88% случаев) [4]. Наиболее распространенным опухолевым процессом среди доброкачественных образований слюнных желез является плеоморфная аденома (61,2-90,0% случаев), характерная особенность которой - склонность к частому рецидивированию (1,5-35,0% случаев) [2].
Возникновение рецидивов может быть обусловлено особенностью морфологического строения, в том числе наличием неполноценной капсулы, мультицентричностью развития первичной опухоли, неадекватным выбором метода оперативного лечения, а также нерадикальностью операции.
Для лечения доброкачественных образований околоушной слюнной железы в настоящее время используют только хирургический метод, чаще в объеме субтотальной или частичной резекции. При опухолях поднижнечелюстной железы проводят ее экстирпацию вместе с новообразованием. Представленные в виде отдельных узлов в различных отделах полости рта опухоли малых слюнных желез удаляют
@© ©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 201
путем выделения из окружающих тканей в пределах визуально здоровых тканей.
К осложнениям оперативных вмешательств на слюнных железах можно отнести:
- нарушение целостности капсулы опухоли при ее удалении и диссеминацию опухолевых клеток в ране, приводящую к рецидиву опухоли;
- повреждения в ходе операции нервов с развитием транзиторной или стойкой нейропатии, крупных сосудов и междолевых или основного выводных протоков с формированием в послеоперационном периоде сером и слюнных свищей [3, 11, 13].
Традиционно резекцию железы по поводу доброкачественных образований проводят в пределах здоровых тканей, отступая от опухоли на 0,5 см. В процессе операции железистую ткань разъединяют по междольковым соединительнотканным прослойкам, максимально щадя здоровую ткань. С целью гемостаза, как правило, используют высокочастотную электрокоагуляцию с моно- и биполярными электродами. В хирургии чаще применяется электрокоагуляция «через инструмент», когда хирург захватывает сосуд пинцетом или кровоостанавливающим зажимом и дотрагивается до инструмента монополярным электродом [8]. Такая методика удобна, так как позволяет добиться стойкого гемостаза при отсутствии необходимости смены инструмента в руке хирурга. Однако есть и недостатки, которые могут быть причиной развития серьезных осложнений (в 7,5% случаев) [6]:
- большая зона коагуляционного некроза;
- термические повреждения вплоть до некрозов прилежащих тканей;
- повреждение током низкой частоты при демодуляции высокочастотного тока;
- туннелизация электрического тока в тканях, богатых сосудами и протоками [12].
При анализе архивных данных протоколов 113 операций частичной или субтотальной резекции околоушной железы, проведенных в отделении челюстно-лицевой хирургии № 1 11-й ГКБ Минска в 2011-2013 гг., выявлено, что большинство опухолей располагалось в непосредственной близости от ветвей лицевого нерва, что предполагало микрохирургическое их выделение путем низведения от образования с проведением гемостаза в периневральной клетчатке. Так, выделение ствола нерва осуществляли в 62 случаях, выделение всех ветвей проводили в 7 случаях, 4 ветвей - в 11, 3 ветвей - в 23, 2 ветвей - в 43, 1 ветви - у 29 пациентов.
Одним из путей снижения риска повреждения лицевого нерва, а также достижения стойкого гемо- и слюностаза в ходе операции на слюнных железах является применение лазерной коагуляции сосудов и лазерной диссекции тканей.
Лазер (лазерный усилитель) - генератор электромагнитного излучения оптического диапазона, основанный на использовании вынужденного излучения. Принцип действия лазеров заключается в трансформации световой энергии лазерного луча в тепловую при поглощении данного излучения специфическими хромофорами тканей. Это выражается в хорошем коагулирующем эффекте в небольшом объеме ткани. Определяющее значение в эффекте, которое оказывает лазерное излучение на ткань, является длина волны. Лазерное излучение в диапазоне длин волн 805-980 нм хорошо поглощаются оксигемоглобином крови и проникают на глубину около 1-2 мм, благодаря чему оптимально для хирургии сочетают коагулирующие и режущие способности. Кроме того, использование контактного метода воздействия концом раскаленного кварцевого световода позволяет быстро нагреть ткани до высоких температур и усилить коагулирующие и режущие свойства лазерного излучения. Учитывая различные оптические свойства биологических тканей, выбирая длину волны, мощность и длительность экспозиции, можно добиться разных эффектов.
В настоящее время быстрыми темпами в хирургию внедряются аппараты на основе высокоинтенсивных полупроводниковых лазеров. Применение последних позволяет существенно уменьшить вес и размеры аппаратов, полностью исключить громоздкую систему водного охлаждения, значительно снизить стоимость и облегчить эксплуатацию. Такие аппараты имеют большой ресурс работы, они просты в управлении, а врач может их использовать при отсутствии инженерного обеспечения. Все аппараты -со сменными волоконными световодами на основе кварцевого волокна, изготовленного из обезвоженного кварца, и покрыты защитной оболочкой. По таким световодам происходит доставка лазерного излучения к месту воздействия без энергетических потерь. Определенное значение имеет диаметр световолокна, так как плотность мощности значительно возрастает при использовании волокна меньшего диаметра (300-400 мкм) [1, 5].
Специалистами унитарного предприятия «НТЦ «ЛЭМТ» БелОМО» разработан
портативный полупроводниковый лазер для стоматологии, челюстно-лицевой и малоинвазивной хирургии со свето-водной доставкой излучения. Имеет следующие технические характеристики: длина волны - 940±15 нм, максимальная мощность - 6 Вт, диаметр волокна - 400± 50 мкм, режимы работы - непрерывный, частотный, масса - 1,2 кг.
Излучение с длиной волны 940 нм (гемоглобинспецифичный диапазон оптического спектра) с использованием световодов диаметром 400 мкм позволяет получить стойкий гемостаз с высокой степенью адгезии при мощности до 6 Вт в непрерывном режиме, контролировать зону некроза при диссекции, ширина которой практически соответствует диаметру световолокна, а также проводить абластику операционного поля расфокусированным излучением.
С целью тестирования аппарата и разработки методики применения в клинике нами предварительно in vivo на биотканях определены базовые параметры мощности излучения. Получены следующие результаты: при коагуляции достаточно использовать мощность 4 Вт, при рассечении - 3-4 Вт в непрерывном режиме с экспозицией 2-4 секунды. После тестирования в условиях эксперимента данный аппарат применяли в клинике в ходе операций на слюнных железах.
Оперативные вмешательства с использованием лазерных технологий проводили в отделении челюстно-лицевой хирургии № 1 11-й ГКБ Минска (клиническая база кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета). В основную группу включены 11 пациентов с доброкачественными образованиями слюнных желез: 8 человек с опухолями околоушной железы различной локализации, 2 - с новообразованиями подчелюстной слюнной железы, 1 - с опухолью малой слюнной железы твердого неба. Морфологически были выставлены следующие диагнозы: околоушная железа - липома (1 случай), плеоморфная аденома (5), рецидив плеоморфной аденомы (1), хронический фиброзирующий сиалоаденит (1); подчелюстная железа - плеоморф-ная аденома (2); плеоморфная аденома малой слюнной железы неба - (1). Среди пациентов 7 женщин и 4 мужчины в возрасте от 35 до 70 лет.
Все оперативные вмешательства выполнены под эндотрахеальным наркозом,
©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2015 61
Обмен опытом
одним хирургом или при его непосредственном руководстве.
Пациентам с опухолями подчелюстной железы удаляли образования путем экстирпации железы. Опухоль малой слюнной железы неба удаляли в пределах здоровых тканей с пластическим закрытием дефекта слизистой оболочки языкообразным лоскутом. Лазерное излучение использовали на всех этапах оперативного вмешательства: для рассечения и диссекции тканей, коагуляции сосудов малого диаметра, а также обработки культи выводного протока подчелюстной железы с целью деэпителизации слизистой оболочки просвета после его перевязки и рассечения.
При новообразованиях околоушной железы в целях формирования эстетического послеоперационного рубца и уменьшения первоначальной длины разреза выполняли модифицированный омега-доступ (разрез начинался в пред-ушной области, окаймляя мочку уха, и продлевался в заушную и сосцевидную области). Выполняли частичную резекцию (4 пациента), субтотальную резекцию (3) и паротидэктомию (1). Операции осуществляли под контролем операционного микроскопа по междольковым соединительнотканным перемычкам с рассечением тканей лучом лазера контактным методом. При обработке сосудов более крупного диаметра проводили прицельную коагуляцию его видимой части на протяжении с экспозицией 2-3 секунды с последующим лазерным рассечением. Препарирование лицевого нерва осуществляли ретроградно, последовательно выделяли только те ветви, которые находились в зоне резекции. Воздействие проводили контактным методом световодом диаметром 400 мкм.
В контрольную группу вошли 10 пациентов с доброкачественными опухолями околоушной железы (8 женщин и 2 мужчины в возрасте от 26 до 64 лет), оперированных в отделении челюстно-лицевой хирургии. В процессе резекции железы применяли высокочастотный электрокоагулятор. Морфологически были представлены следующие диагнозы: невролеммома (1 случай), плеоморфная аденома (7), миоэпителиома (1), хронический сиалоаденит (1). Операцию выполняли с использованием модифицированного омега-доступа, удаление образования проводили в объеме частичной
(3 пациента) и субтотальной резекции (7 человек).
Как в основной, так и в контрольной группе послеоперационный дефект мягких тканей замещался предварительно сформированным SMAS-лоскутом, основание которого расположено к ушной раковине или к щечной области (в зависимости от локализации опухоли).
В послеоперационном периоде функция лицевого нерва оценивалась на 1-е и 7-е сутки по шкале HBS (House-Brackmann scale) [14].
В основной группе в 1-е сутки после операции у 5 (62%) пациентов функция лицевого нерва не была нарушена (1 HBS), у 2 (25%) - отмечалась умеренная нейро-патия краевой ветви (2 HBS), у 1 (13%) -выраженная нейропатия краевой и щечной ветвей (3 HBS). На 7-е сутки после оперативного вмешательства у 7 (87%) пациентов функция лицевого нерва восстановилась (1 HBS), у 1 (13%) - сохранялись признаки нейропатии краевой ветви (2 HBS).
В контрольной группе в 1-е сутки после операции только у 4 (40%) пациентов функция лицевого нерва не была нарушена (1 HBS), у 4 (40%) - отмечена умеренная нейропатия краевой ветви (2 HBS), у 2 (20%) - выраженная нейропатия краевой и щечной ветвей (3 HBS). На 7-е сутки после оперативного вмешательства у 5 (50%) человек наблюдали нормальную функцию лицевого нерва (1 HBS), у 4 (40%) - сохранялись умеренные признаки нейропатии краевой ветви (2 HBS), у 1 (10%) - имела место выраженная нейропатия краевой и щечной ветвей (3 HBS).
В ходе оперативного лечения в качестве дополнительной задачи была оценена работа отечественного портативного полупроводникового лазера для стоматологии, челюстно-лицевой и малоинвазивной хирургии. Установленные нами в ходе операций мощности и режимы лазерного излучения взяты за основу при разработке программированного меню оперативных вмешательств.
Недостатком традиционного метода является необходимость использования электрокоагуляции, которая может стать причиной развития серьезных осложнений. Кроме того, громоздкость инструментов и особенность технического процесса электрокоагуляции зачастую не позволяют добиться стойкого гемостаза, особенно при
работе в труднодоступных участках операционной раны или в непосредственной близости от лицевого нерва, а скопление крови в ране приводит к нарушению электропроводимости и затруднению процесса коагуляции сосудов.
Одним из способов избежать недостатков, связанных с электрокоагуляцией, может стать применение хирургического лазера. Первый опыт использования полупроводникового лазера длиной волны 940 нм и рабочим световодом диаметром 400 мкм в хирургии слюнных желез показал определенные преимущества. Он позволяет проводить рассечение тканей железы с минимальным повреждением паренхимы железы и периневральных тканей, работать на сухом операционном поле за счет проведения прецизионного гемостаза; тонкий световод, заключенный в удобный держатель, дает возможность работать в труднодоступных участках раны. Применение лазерной коагуляции позволяет улучшить эргономику оперативного вмешательства, предоставляя хирургу дополнительный обзор при применении оптического увеличения и сокращая затраченное на проведение операции время.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бондаревский И. Я. Экспериментально-клиническое обоснование использования высокоинтенсивного лазерного излучения при хирургическом лечении пациентов с очаговыми образованиями печени: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Челябинск, 2012.
2. Гуськова О. Н. // Верхневолжский медицинский журнал. - 2004. - № 5-6. - С. 58-63.
3. Ластовка А. С. Органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез. - М., 2008. - 164 с.
4. Лобейко В. В. и др. // Институт стоматологии. -2014. - № 1. - С. 81-83.
5. Минаев В. П., Жилин К. М. Современные лазерные аппараты для хирургии и силовой терапии на основе полупроводниковых и волоконных лазеров. Рекомендации по выбору и применению. - М., 2009. - 48 с.
6. Мирингоф А. Л. и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 2. - С. 28-31.
7. Пачес А. И, Таболинская Т. Д. Опухоли слюнных желез. - М., 2009. - 470 с.
8. Федоров И. В, Никитин А. Т. Клиническая электрохирургия. - М., 1997. - 91 с.
9. AscaniG. etal. // Minerva Stomatol. - 2006. - N 55. -P. 209-214.
10. Kirici Y et al. // J. Exper. Integrat. Med. - 2011. -N 1. - P. 201-204.
11. Klintworth N. et al. // Laryngoscope. - 2010. -N 120. - Р. 484-490.
12. Makama J. et al. // Niger. J. Medicine. - 2007. - N 4. -Vol. 16. - Р. 295-300.
13. Papadogeorgakis N. et al. // J. Cranio-Maxillofac. Surg. - 2004. - N 32. - Р. 350-353.
14. Reitzen S. et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. -2009. - N 140. - Vol. 2. - P. 154-158.
15. Weerapani E. et al. // Asian Biomed. - 2010. - N 4. -Vol. 4. - P. 603-608.
Поступила 05.12.2014
СОВРЕМЕННАЯ ©Т@МАТ©Л@ГИЯ N1 201
