CC BY
605
Хирургическое лечение доброкачественных образований слюнных желез
Людчик Т.Б., Базык-Новикова О.М.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Liudchyk T.B., Bazyk-Novikova V.M.
Belarusian State Medical University, Minsk
Surgical treatment of benign parotid tumors
Резюме. Описаны проблемы технического выполнения резекций околоушной слюнной железы. Рассмотрены основные варианты хирургических доступов, в том числе омега- и мини-доступов, к околоушной слюнной железе с учетом послеоперационной эстетики. Ключевые слова: околоушная слюнная железа, хирургические доступы, эстетические результаты.
Медицинские новости. — 2013. — № 11. — С. 35-37. Summary. To overcome the disadvantages after the surgical removal of tumors of the parotid gland, especially conspicuous cervical scar, we have concentrated on omega face-lift incision and mini-incision for treatment patients with benign parotid lesions. Keywords: parotid gland, surgical incisions, cosmetic results. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 11. - P. 35-37.
Околоушная слюнная железа относится к большим слюнным железам и выполняет как экскреторную, так и инкреторную функции. Большая часть железы располагается на наружной ветви нижней челюсти, меньшая - в поза-дичелюстной ямке. Сложность данной топографо-анатомической области заключается в локализации здесь магистральных сосудов и крупных нервных стволов. Наибольший практический интерес представляют взаимоотношения железы с лицевым нервом. Лицевой нерв, обеспечивающий иннервацию мимической мускулатуры, является VII парой черепных нервов и выходит из черепа через шилососцевидное отверстие общим стволом, затем проникает в околоушную слюнную железу в ее средней трети. В паренхиме железы нерв делится на ветви. Чаще топографически выделяют височную, скуловую, щечную, нижнечелюстную (краевую) и шейную ветви. Такое деление весьма условно, так как в самой железе нервы широко анастомози-руют друг с другом, а в 3,4% случаев нерв может иметь нетипичное расположение [1, 7]. Кроме того, топография ветвей может значительно меняться в результате роста и длительного существования опухоли. Плоскость лицевого нерва делит околоушную слюнную железу на поверхностную и глубокую доли. Это имеет непосредственное практическое значение: вовлеченность долей в патологический процесс определяет выбор объема оперативного лечения доброкачественных образований слюнной железы.
Проблема радикального лечения опухолей околоушных слюнных желез в первую очередь связана с сохранением
ветвей лицевого нерва. Хирургические вмешательства на околоушной слюнной железе сопряжены со значительными техническими трудностями и требуют от хирурга специальной профессиональной подготовки. Неуверенность в сохранении целостности нерва побуждает хирурга к выполнению неадекватного объема операции.
Новообразования слюнных желез составляют 1-5% всех онкологических заболеваний человека и 3% опухолей головы и шеи [7]. Локализация опухолей слюнных желез разнообразна. От 70 до 90% образований, по данным различных источников, обнаруживаются в околоушной слюнной железе. Среди доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы наиболее часто (61,2-90%) встречается плеоморфная аденома [4]. Возраст больных с данной патологией варьирует в широких пределах, при этом 69% приходится на трудоспособный возраст от 45 до 60 лет [2, 7].
Плеоморфная аденома, или смешанная опухоль, относится к доброкачественным образованиям слюнных желез. Термин «смешанная опухоль» впервые предложил Р. Вирхов в 1863 г., он придерживался мнения об эпителиальном и ме-зенхимальном происхождении опухоли. Современные морфологические исследования доказали эпителиальный генез новообразования, а термин «смешанная опухоль» используется условно, как отображающий разнообразие ее структуры [7]. Плеоморфную аденому считают сложным новообразованием, оно характеризуется медленным ростом, скудной симптоматикой, своеобразным морфологическим строением, склонностью к
рецидивированию. В основном опухоли локализуются в поверхностной доле над углом нижней челюсти или в предушной области в виде округлого, бугристого, разной степени плотности слабо подвижного образования, не спаянного с кожей. Глубокая доля слюнной железы вовлекается в патологический процесс примерно в 10% случаев [11].
До 1930 г. методом выбора в лечении плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы была энуклеация опухоли. В 1936 г. Mc Farland впервые обратил внимание на высокую частоту рецидивов (от 20 до 40%) после ее применения [16, 17]. Объяснение было найдено только в 1957 г., когда Patey и Thackray доказали несостоятельность опухолевой капсулы и возможность диссеминации клеток за пределы образования. До 1940 г. результаты хирургического лечения нельзя было считать удовлетворительными и из-за высокой частоты повреждения лицевого нерва (20-40%) [17], поскольку не была детально разработана методика идентификации его ветвей во время оперативного вмешательства. Только в 1940 г. Janes и в 1947 г. Bailey предложили антеградный метод выделения лицевого нерва при удалении поверхностной или глубокой доли околоушной слюнной железы.
Методики оперативных вмешательств при доброкачественных образованиях околоушной слюнной железы
активно прорабатывались на протяжении последних 50 лет. В литературе встречаются различные названия таких операций: резекция, субтотальная резекция, экстракапсулярная диссекция, частичная паротидэктомия, субтотальная по-
№11 • 2013
МЕДИЦИНСКИЕ новости |зб
верхностная и глубокая паротидэктомия, паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва [3-6, 10-15, 17-20]. Выбор объема операции зависит от локализации опухоли и ее размера, но общепринятым считается удаление образования с прилежащей к нему макроскопически неизмененной железистой тканью.
Субтотальная резекция околоушной слюнной железы разработана наиболее детально и применяется чаще. Показанием для выполнения данной операции является наличие в поверхностной доле околоушной слюнной железы плеоморф-ной аденомы размером свыше 2 см, либо многоузловой характер поражения опухолью данного отдела [4, 5, 7, 9]. При небольших размерах образования (до 2 см), локализованных в различных полюсах поверхностной доли околоушной слюнной железы, целесообразно сужать объем оперативного вмешательства до частичной поверхностной резекции. При этом опухоль удаляется вместе с прилежащей нормальной железистой тканью, а препарирование ветвей лицевого нерва осуществляется только в зоне резекции [4, 5, 7]. При образованиях, занимающих большую часть железы, при локализации опухоли в глоточном отростке, а также при рецидивных многоузловых образованиях показано проведение паротидэктомии с сохранением ветвей лицевого нерва [7]. А при локализации опухоли в глубокой доле околоушной слюнной железы рекомендуется проводить субтотальную глубокую па-ротидэктомию, при которой сохраняется неизмененная и функционально полноценная поверхностная доля [4]. Такой подход к выбору объема оперативного вмешательства позволяет проводить адекватное лечение больных с доброкачественными образованиями слюнных желез и сводить к минимуму частоту развития рецидивов.
Доступ к околоушной слюнной железе. Немаловажное значение в успешном исходе операции имеет выбор хирургом правильного и адекватного объему операции доступа к околоушной слюнной железе.
Наиболее часто используют доступ по Ковтуновичу (аналог Blair в англоязычной литературе) [7, 9]. При этом разрез производят вертикально от волосистой части височной области непосредственно кпереди от ушной раковины. У мочки уха разрез отклоняют кзади к сосцевидному отростку, затем полукруглой линией поворачивают кпереди, огибая угол нижней челюсти, продолжают в поднижнечелюст-
ную область [7]. Операция выполняется в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. Основная цель - удаление поверхностной доли околоушной слюнной железы с опухолью. Под визуальным контролем проводится последовательное ретроградное выделение ветвей лицевого нерва. При данном варианте обязательно удаление единым блоком опухолевого узла и паренхимы наружной доли железы [1, 7, 9].
Доступ по Редону также предусматривает удаление образования в объеме субтотальной паротидэктомии, но выделение лицевого нерва производится антеградно от ствола в месте его выхода из шилососцевидного отверстия к периферии. Разрез кожи проводят впереди от ушной раковины, от скуловой дуги до основания мочки, где он под прямым углом продолжается кзади до верхушки сосцевидного отростка и оттуда по переднему краю кивательной мышцы до уровня щитовидного хряща [1, 7].
Эти стандартные доступы обеспечивают хороший обзор операционного поля и относительно просты в выполнении, поэтому наиболее часто применяются хирургами. Но в данных методиках не учитывается эстетический аспект. Основной недостаток - формирование заметного рубца в предушной области и на шее [20].
Эстетические доступы в хирургии околоушной железы. Идея достижения лучшего эстетического результата в па-ротидэктомии появилась относительно недавно. В англоязычной литературе наиболее часто описывается применение модифицированных Faсe-lift доступов (омега-доступ). Они позволяют максимально маскировать послеоперационный рубец в естественных анатомических образованиях лица и шеи [10-15, 17-20].
Омега-доступ предусматривает разрез, который начинается от височной области, выше линии роста волос, продолжается в предушной области напротив козелка. Далее идет вокруг мочки уха и переходит в заушную область, где ложится в естественную заушную складку. В сосцевидной области проводят горизонтальный разрез, который поворачивают вниз по линии роста волос [12, 19]. Иногда для улучшения косметического эффекта разрез в предушной области проводят по заднему краю козелка [13]. В этом случае необходим дифференцированный подход.
У пациентов со значительными возрастными изменениями, у которых хорошо выражены естественные складки, хороший результат дает простой верти-
кальный разрез. Послеоперационный рубец у них хорошо маскируется.
У молодых пациентов, особенно у женщин, разрез предпочтительно проводить по козелку, что позволяет избежать формирования неэстетичного рубца [10]. Считается, что данный доступ дает хороший обзор операционного поля, не усложняя проведения основных этапов оперативного вмешательства. В ходе мобилизации и перераспределения кожи, избыточные ткани перемещаются и удаляются, как это происходит при процедуре Faсe-lift. Такая методика может с успехом применяться при операциях в объеме как частичной, так и субтотальной и тотальной паротидэктомии.
Применение омега-доступа позволяет улучшить эстетический результат операции по сравнению с классическими доступами по Ковтуновичу, Редону, Blair, устраняя такой отрицательный момент, как заметный рубец в области шеи. Однако и этот метод не лишен недостатков. Осложнения доступа Faсe-lift: формирование в некоторых случаях грубого ке-лоидного рубца в сосцевидной области, развитие дисторсии линии роста волос и локальной алопеции (2,8%) [15]. Эти проблемы можно решить, используя по показаниям так называемые мини-доступы.
Мини-доступы. C. Marti-Pages и др. описывают доступ, который начинается выше козелка в incisura anterior, далее проходит по его краю, к мочке уха и, охватывая ее, ложится в заушную складку. В заушной области разрез продлевается до середины ушной раковины. Авторы считают, что такой доступ применим при удалении образований небольшого или среднего размера поверхностной доли слюнной железы. При необходимости разрез можно легко расширить, как при Faсe-lift доступе или в подчелюстную и шейную область[15].
Jong-Lyel Roh считает, что рубец более заметен в предушной области, поэтому предлагает использовать другой мини-доступ. Он включает заушный разрез от мочки уха, горизонтальный в сосцевидной области с переходом на волосистую часть головы затылочной области. Такой доступ предлагается использовать при удалении доброкачественных образований, расположенных в нижнем отделе околоушной слюнной железы [14].
Для удаления небольших образований (до 2 см) в этой области также можно использовать доступ в подчелюстной области. Для этого разрез кожи длиной 5-10 см проводят в задних отделах подчелюстной области, отступая от нижнего
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№11 • 2013
36
края челюсти 1,5-2 см, окаймляя угол нижней челюсти на 1-2 см кверху проекции зачелюстной ямки [8].
Проблематичен эстетический доступ при локализации образования в верхнем или верхне-переднем отделах железы, когда для формировании адекватного операционного доступа необходимо продление предушного разреза по нижнему краю скуловой дуги.
Мини-доступы не являются самоцелью операции, но при определенных показаниях обеспечивают хороший обзор, не усложняя выполнения основных этапов операции. Они позволяют адекватно провести частичную резекцию околоушной слюнной железы при небольших по размеру опухолях поверхностной доли с препарированием прилегающих ветвей лицевого нерва.
Разработка микрохирургических ор-ганосохраняющих операций при лечении доброкачественных опухолей околоушной железы позволила достоверно снизить частоту развития послеоперационной нейропатии лицевого нерва на 10,9%. Данный метод позволяет удалять новообразования, расположенные не только в поверхностной, но и в глубокой доле околоушной слюнной железы. Основной критерий в выборе микрохирургических органосохраняющих операций - наличие нормальной железистой ткани вокруг опухоли. Микрохирургическая резекция осуществляется путем анатомического разъединения ткани по междольковым соединительнотканным прослойкам с последовательной обтурацией междоль-ковых кровеносных сосудов и выводных протоков посредством их диатермокоа-гуляции [3-5].
Осложнения хирургического лечения.
Помимо нейропатии лицевого нерва, возможно формирование серомы или слюнного свища, развития Фрей-синдрома [17]. Также в традиционных методиках не учитывается послеоперационное восстановление контура лица. При частичной или тотальной паротидэктомии наблюдается убыль значительного объема ткани и в послеоперационном периоде образуется западение контура лица.
Для эстетической коррекции используется методика БМАБ-лоскута - использование поверхностной мышечно-апо-невротической системы лица, которая делит подкожный жировой слой на две части. Формирование SMAS-лоскута осуществляется из тканей околоушно-жевательной области. После иссечения избытка кожи выкроенный SMAS-лоскут присобирается в виде «гармошки», что дает необходимый для контура лица объем тканей. При наличии хорошо выраженной подкожной клетчатки шеи в некоторых случаях требуемый прирост объема ткани выполнялся дополнительно из ниж-не-дистального отдела раны с ротацией и наложением этого лоскута на обычный SMAS-лоскут околоушно-жевательной области. Сформированный объем ткани позволяет адекватно восполнить дефект, сформировавшийся после резекции [6, 10-15, 17-20].
Таким образом, хирургия околоушной слюнной железы сопряжена со значительными техническими трудностями: поиском ствола или ветвей лицевого нерва, решением вопроса о качественном слю-ностазе при разных видах резекций, проведением профилактики возникновения
синдрома Фрея, с послеоперационной эстетикой рубца и контура лица. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных этим проблемам, остается много открытых вопросов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. - 2-е изд., перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1985. - С.303-315.
2. Агеев И.С. и др. // Известия высших учебных заведений. - 2007. - №4. - С.51-54.
3. Ластовка А.С. // Соврем. стоматология. - 2007. -№2. - С.71-73.
4. Ластовка А.С. // Стоматол. журн. - 2007. - Т.8, №2. - С.188-191.
5. Ластовка А.С. Органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Гродно, 2009. - 41 с.
6. Людчик Т.Е. // БГМУ: 90 лет в авангарде медицинской науки и практики: сб. науч. тр. - Минск: БГМУ 2011. - Т.2. - 116с.
7. Пачес А.И., Таболинская Т.Д. Опухоли слюнных желез. - М.: Практ. мед., 2009. - 470 с.
8. Ушич А.Г. и др. // Стоматолог (Харьков). - 2008. -№9. - С.40-46.
9. Blair V.P. Surgery and diseases of the mouth and jaws. - 3 ed. - 1918. - P.492-523.
10. Cestelen L. et al. // J. Oral Maxillofac. Surg. -2002. - N60. - P.1284-1297.
11. Emodi O. et al. // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2010. -N68. - P.2092-2098.
12. Foustanos A., Zavrides H. // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2007. - N45. -Р.652-655.
13. Honig J..// Int. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2005. -N34. - Р.612-618.
14. Jong-LyelRoh // Am. J. Surg. - 2009. - N197. - P.53-56.
15. Marti-Pages C. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. -2007. - N36. - Р.72-76.
16. McFarland J. // Surg. Gynecol. Obstet. - 1936. -N63. - P.457-468.
17. Papadogeorgakis N. et al. // J. Cranio-Maxillofac. Surg. - 2004. - N32. - Р.350-353.
18. Taylor M. et al. // J.Otolaryngol. - 2003. - N32. -Р. 71- 76.
19. Wasson J. et al. // Ann. Royal Col. Surgeon Engl. -2010. - N92. - P.40-43.
20. Zhi K. et al. // Aest. Plast. Surg. - 2011. - N35. -Р.558-562.
Поступила 31.10.2013 г.
шш rnvmrn
ЗУБ ВЫРАСТИЛИ ИЗ КЛЕТОК ДЕСЕН
Результаты работы, проделанной исследователями под руководством профессора Пола Шарпе (Paul Sharpe), опубликованы в Journal of Dental Research.
Формирование зубов и десен у человеческого эмбриона начинается к концу второго месяца внутриутробного развития. Зубная эмаль образуется из эпителиальной ткани, а дентин - минерализованная ткань зуба - из мезенхималь-ных клеток (зародышевой соединительной ткани).
Для создания биоинженерного зуба Шарпе и его коллеги взяли образцы эпителиальной ткани из десен взрослого человека. Эти клетки ученые культивировали в лаборатории, а затем смешали с мезенхимальными стволовыми клетками мыши. Последние являются предшественниками мезенхи-мальных стромальных клеток, способных дифференцироваться в клетки костной, хрящевой или жировой ткани.
«Смесь», полученную из двух типов клеток, исследователи поместили в специальную капсулу и имплантиро-
вали в почку взрослой мыши. Выращенный таким образом зуб имел жизнеспособные корни, содержал дентин и был покрыт эмалью. «Эпителиальные клетки, полученные из десны взрослого человека, способны отвечать на сигналы эмбриональных мезенхимальных клеток о необходимости формирования зубов. Это способствует образованию естественной коронки зуба и его корней, а также росту необходимых клеток в лабораторных условиях (in vitro)», - пояснил Шарпе.
Основываясь на том, что ранее другая группа ученых доказала возможность развития эмбриональных зубов в нормальные прямо во рту взрослого человека, Шарпе надеется, что в будущем биоинженерные зубы придут на смену искусственным имплантам. Однако для этого необходимо найти способ получения большого количества мезенхимальных клеток у взрослых людей.
http://medportal.ru/mednovosti/news/2013/03/11/bioteeth/
№11 • 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |з7
