CC BY
63
УДК 616.381-072.1:611.631.1
Н.Р. АКРАМОВ12, В.В. СИЗОНОВ3, И.М. КАГАНЦОВ4, А.К. ЗАКИРОВ2, А.И. ГАЛЛЯМОВА1, М.Е. ЗУЕВ5
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Детская республиканская клиническая больница, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140 3Ростовский государственный медицинский университет, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д.29
Сыктывкарский государственный университет им. Петерима Сорокина, 167001, г. Сыктывкар, Октябрьский пр-т, д. 55
5Детская городская больница № 19 им. К.А. Раухфуса, 193036, г. Санкт-Петербург, Лиговский пр-т, д. 8
Первый опыт применения единого эндовидеохирургического доступа при лечении синдрома непальпируемых яичек у детей
Акрамов Наиль Рамилович — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии, тел. +7-917-253-77-20, e-mail: [email protected]
Сизонов Владимир Валентинович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС, тел. +7-928-229-37-05, e-mail: [email protected]
Каганцов Илья Маркович — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, тел. +7-912-861-23-41, e-mail: [email protected]
Закиров Айдар Камилевич — кандидат медицинских наук, врач урологического отделения, тел. +7-960-042-67-67, e-mail: [email protected] Галлямова Айгуль Ильдусовна — аспирант кафедры детской хирургии, тел. +7-960-040-68-58, e-mail: [email protected] Зуев Максим Евгеньевич — детский хирург, тел. +7-921-867-69-64, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты лечения 141 мальчика с синдромом непальпируемого яичка. Описаны современные взгляды на способы хирургической коррекции крипторхизма и алгоритм подхода к лечению пациентов с данной патологией. Показаны совершенно новые методики хирургических операций при синдроме непальпируемого яичка: однотроакарная лапароскопическая орхопексия (одно- и двухэтапная) и однотроакарная лапароскопическая орхэктомия. Проведен сравнительный анализ различных способов хирургического лечения синдрома непальпируемого яичка: открытых (99), лапароскопических по методикам единого (19) и однотроакарного (23) доступов. Впервые продемонстрированы возможности однотроакарного хирургического пособия при данном синдроме. Полученные положительные результаты (по продолжительности госпитализации, длительности операции, ее влияния на объем и кровоснабжение яичка) демонстрируют хорошие перспективы при использовании однотроакарной лапароскопии. Ключевые слова: крипторхизм, дети, лапароскопия, орхопексия, орхэктомия.
N.R. AKRAMOV1 2, V.V. SIZONOV3, I.M. KAGANTSOV4, A.K. ZAKIROV2, A.I. GALLYAMOVA1, M.E. ZUEV5
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 Children's Republican Clinical Hospital, 140 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 193036 3Rostov State Medical University, 29 Nakhichevanskiy pereulok, 344022, Rostov-on-Don, Russian Federation, 420138
4Syktyvkar State University named after Peterim Sorokin, 55 Oktyabrskiy prospekt, Syktyvkar, Russian Federation, 167001
Children's City Hospital No. 19 named after K.A. Raukhfus, 8 Ligovskiy prospekt, St. Petersburg, Russian Federation, 193036
First experience of the single endoscopic access in treatment of children with impalpable testis
Akramov N.R. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pediatric Surgery, tel. +7-917-253-77-20, e-mail: [email protected]
Sizonov V.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Urology and Human Reproductive Health with a course of pediatric urology-andrology
postgraduate education, tel. +7-928-229-37-05, e-mail: [email protected]
Kagantsov I.M. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases, tel. +7-912-861-23-41, e-mail: [email protected] Zakirov A.K. — Cand. Med. Sc., doctor of the Urology Department, tel. +7-960-042-67-67, e-mail: [email protected] Gallyamova A.I. — postgraduate student of the Department of Pediatric Surgery, tel. +7-960-040-68-58, e-mail: [email protected] Zuev M.E. — children's surgeon, tel. +7-921-867-69-64, e-mail: [email protected]
The article presents the treatment results of 141 boys with impalpable testis and modern views on the surgical correction methods. The new treatment algorithm of the patients with this pathology is described. The completely new surgical procedures for the impalpable testis are shown: single port laparoscopic orchopexy (one- and two-stage) and single port laparoscopic orchiectomy. A comparative analysis of different methods of surgical treatment of the impalpable testis was performed: open (99), laparoscopic SILS (19) and single port (23) approaches. For the first time, the possibilities of a single port laparoscopic surgery for a cryptorchidism have been demonstrated. The obtained positive results (the length of hospitalization, operation duration and its effect on the volume and blood supply of the testis) show good prospects for using single port laparoscopy.
Key words: cryptorchidism, children, laparoscopy, orchopexy, orchiectomy.
Истоки мужского бесплодия закладываются в детском и подростковом возрасте. Одной из причин, приводящих к изменениям репродуктивной функции у мужчин, является крипторхизм. Его распространенность в настоящее время достигает 5 % у доношенных и 30 % у недоношенных мальчиков [1]. Вследствие развития технологий при синдроме непальпируемого яичка (СНЯ) лапароскопия стала приобретать не только диагностический, но и лечебный характер. Так, в 1988 году Bloom D.A. et al. предположили, что при лапароскопии можно выполнить некоторые эндоскопические манипуляции, такие как клипирование тестикулярных сосудов при первом этапе процедуры по Fowler-Stephens [2].
Изначально лапароскопические операции при СНЯ выполнялись с использованием трехпортовой методики. Для этого применяли 10 мм или 5 мм порт, установленный в околопупочной области, а также дополнительно два 5 мм (3 мм) порта, установленных через дополнительные кожные разрезы [3].
В настоящее время оперативный подход к орхо-пексии при СНЯ сместился от традиционного многопортового подхода к хирургии единого доступа [4; 5]. Так, Raju G.A. et al. в 2011 году сообщили о выполнении лапароскопической орхопексии через единый доступ в околопупочной области у 18-месячного ребенка [6]. В том же году американскими исследователями выполнена лапароскопическая орхопексия с использованием трипорта [5]. С помощью R-порта, UNI-X портов, а также SILS возможно проведение лапароскопических орхопексий, но они являются очень дорогостоящими. Альтернативой дорогостоящих коммерческих портов является методика, предложенная Mahdi B.D. (2015), с использованием трансумбликального перчаточного порта [7]. Некоторые исследователи предложили минимизировать доступ для лапароскопической орхопексии путем выполнения проколов кожи без установки троакаров, что является безопасной и эффективной модификацией стандартных лапароскопических орхопексий [8].
За период с 2009 г. по 2016 г. нами был пролечен 141 пациент с СНЯ: из них 99 — классическими «открытыми» способами, а 42 пациента — с использованием лапароскопических технологий (по методике единого лапароскопического доступа
(ЕЛД) — 19 пациентов, по методике однотроакар-ного лапароскопического доступа (ОЛД — 23 пациента). Показанием для проведения операции являлись: отсутствие яичка в мошонке и невозможность определить его в паховом канале при физикальном обследовании.
Несмотря на различия в рабочих инструментах, используемых во время операции, тактика во всех случаях оставалась неизменной. Изначально всем пациентам проводился диагностический этап операции, который включал в себя ревизию брюшной полости и внутренних паховых колец с обеих сторон, поиск гонад в брюшной полости. Определение дальнейшей тактики зависело от следующих факторов: 1) при слепо заканчивающихся семявынося-щем протоке и тестикулярных сосудах процедура завершалась диагностикой; 2) при гипо- и аплазии гонад осуществлялась лапароскопическая орхэк-томия; 3) при «коротких» тестикулярных сосудах выполнялся первый этап лапароскопической орхо-пексии по Fowler-Stefens; 4) при достаточной длине семенных сосудов и семявыносящего протока проводилась лапароскопическая одноэтапная орхо-пексия; 5) при наличии сосудов и семявыносящего протока, уходящих в паховый канал, выполнялась скрототомия с поиском гонады. В зависимости от «находок» при проведении лапароскопии выработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с СНЯ (рис. 1).
Все лапароскопические операции выполнялись под общим обезболиванием. Анестезия осуществлялась посредством установки в верхние дыхательные пути ларингеальной маски или интубации трахеи. Пациент находился на операционном столе в положении лежа на спине с опущенным головным концом стола на 20-25° относительно горизонта.
При проведении операции использовались скальпель № 15, SILS-port (Covidien©, USA) с тремя рабочими каналами для 5 мм инструментов, лапароскоп 5 мм 30°, диссектор 5 мм, ножницы 5 мм, L-образный крючок 5 мм, анатомический пинцет, иглодержатель детский.
После обработки операционного поля в околопупочную область кожным разрезом 2,5-3 см устанавливался SILS-port, в брюшную полость нагнетался воздух до 6-10 мм рт. ст. в зависимости от возраста ребенка. В один из рабочих каналов SILS-port вводился лапароскоп, проводилась ревизия области
Х
Рисунок. 1.
Алгоритм диагностики и хирургического лечения при синдроме непальпируемого яичка
внутренних паховых колец с обеих сторон, состояния органов брюшной полости и поиск гонад.
При гипо- и аплазии гонад пациентам выполнялась орхэктомия. Для этого во второй из рабочих каналов SILS-port вводился манипулятор диссек-тор-ротикулятор, с помощью которого выполнялась диссекция семявыносящего протока и сосудистого пучка. С целью коагуляции семявыносящего протока и сосудов в третий рабочий канал SILS-port вводились монополярные ножницы или биполярный пинцет, и производилась орхэктомия. Яичко направлялось на патогистологическое исследование. Дефект брюшины ушивался. На лапароскопическую рану накладывалась асептическая повязка.
При достаточной длине семенных сосудов и се-мявыносящего протока проводилась лапароскопическая орхопексия. Во второй канал SILS-port устанавливался диссектор для препарования и отведения яичка. В третий рабочий канал SILS-port вводились монополярные ножницы или L-образный крючок, с использованием которых по краю внутреннего отверстия пахового канала вскрывалась брюшина. Далее разрез продлевался вдоль по сосудам и семявыносящему протоку длиной до 5-6 см. После чего сосуды и семявыносящий проток выделялись от окружающих тканей, и яичко свободно перемещалось в паховый канал. Кожным разрезом по срединному шву мошонки тупым способом формировался канал для низведения яичка с помощью зажима из брюшной полости в мошонку. Яичко фиксировалось узловыми швами без натяжения ко дну мошонки. Брюшина ушивалась при помощи иглы Туохи, аналогично методу однотроакарной ла-пароскопически ассистированной экстраперитоне-альной игниопунктурной перевязки вагинального отростка брюшины. После контроля гемостаза операционная рана мошонки и околопупочной области ушивались послойно наглухо.
При проведении однотроакарных лапароскопических операций использовались скальпель № 11, безопасный троакар 5 мм, лапароскоп 5 мм 0° с ра-
бочим каналом 3,5 мм, диссектор 3 мм, ножницы 3 мм, L-образный крючок 3 мм, сосудистый зажим Келли, анатомический пинцет, иглодержатель детский.
После установки троакара 5 мм в околопупочной области создавалось давление в брюшной полости 6-10 мм рт. ст., в зависимости от возраста ребенка. Затем вводился лапароскоп, при помощи которого проводилась ревизия области внутренних паховых колец с обеих сторон, состояния органов брюшной полости и поиск гонад.
При проведении однотроакарной лапароскопической орхэктомии в соответствии с представленным алгоритмом, в рабочий канал лапароскопа вводились монополярные ножницы или биполярный пинцет, с помощью которого проводилась коагуляция семявыносящего протока и сосудов. Удаленная гонада извлекалась из брюшной полости через канал лапароскопа и направлялась на патогистологическое исследование.
При наличии яичка возрастных размеров выполнялась либо двух-, либо одноэтапная орхопексия.
На первом этапе двухэтапной операции после установки лапароскопа проводилась ревизия органов брюшной полости, внутренних паховых колец и поиск гонад. Оценивались структура, размеры яичка и сосудов. С помощью диссектора яичко пытались провести за условную срединную линию тела. В тех случаях, когда это не удавалось выполнить, тестикулярные сосуды оценивались как ригидные или короткие. Принималось решение о пересечении яичковых сосудов по методике, предложенной Fowler и Stefens. Для этого в рабочий канал лапароскопа вводились биполярный пинцет или ножницы и, отступя от верхнего полюса яичка более чем на 2 см, производилось поперечное пересечение тестикулярных сосудов в режиме биполярной или монополярной коагуляции.
Второй этап операции выполнялся не ранее, чем через 6 месяцев после первого. Во время операции выполнялось лапароскопическое низведение яич-
ка в мошонку. Доступ в брюшную полость проводился аналогично описанному выше способу. Под контролем лапароскопа выполнялась ревизия органов брюшной полости, внутренних паховых колец и поиск гонады. Вокруг яичка и семявыносящего протока, отступя 1 см в обе стороны, выполнялись разрезы париетальной брюшины на протяжении 5-6 см. По срединному шву мошонки выполнялся кожный разрез, тупым способом формировался паховый неоканал, в который из полости мошонки в брюшную полость вводился сосудистый зажим Кел-ли. Навстречу ему из брюшной полости проводился диссектор. Зажимом Келли яичко фиксировалось за gubernaculum testis, и проводилась тракция яичка в мошонку. Параллельно натяжение сосудов и семявыносящего протока контролировалось с помощью лапароскопа. После достижения дна мошонки яичко фиксировалось к нему узловыми швами Vicryl 4/0 (ETHICON© (USA)). Брюшина сводилась над се-мявыносящим протоком, создавая вагинальный отросток брюшины. После контроля гемостаза подкожно-жировая клетчатка мошонки сшивалась над тестикулярными сосудами; рана мошонки и лапароскопическая рана ушивались послойно наглухо.
При одноэтапной орхопексии, после проведения диагностических манипуляций, осуществлялись хи-
рургические действия, как при втором этапе двух-этапной лапароскопической орхопексии.
Интраоперационная кровопотеря при использовании лапароскопических технологий во всех случаях составляла менее 5 мл, в то время как при «открытых» операциях данный показатель составлял 5-25 мл. Детей начинали кормить в день операции. Пациенты, оперированные классическим «открытым» методом, в первые сутки после операции нуждались в назначении анальгетиков.
Пациенты, прооперированные по методике ЕЛД и ОЛД, начинали самостоятельно ходить на 2-е сутки после операции, при «открытых» операциях — на 5-6-е сутки после операции. Выписка пациентов из стационара при использовании классических «открытых» методов производилась на 7-10-е сутки после операции, при методике ЕЛД — на 3-4-е сутки после операции, а при методике ОЛД — на 2-3-е сутки после операции.
Из 56 пациентов с СНЯ, которым была выполнена орхопексия «открытым» паховым доступом, у троих мальчиков (5,3б %) определена атрофия ранее низведенного яичка, у 14 мальчиков (25,00 %) диагностирован рецидив крипторхизма, по поводу которого выполнена повторная орхопексия. В 4 случаях (7,14 %) выполнено низведение яичка в
Таблица 1.
Продолжительность операций диагностической лапароскопии в зависимости от методики выполнения (в мин.) (N = 14)
Продолжительность операции Технология оперативного вмешательства
«Открытые» (N = 4) ЕЛД (N = 6) ОЛД (N = 4)
Минимальная продолжительность 15 9 5
Максимальная продолжительность 25 15 10
Среднестатистическая продолжительность 20,00 ± 2,36 11,33 ± 0,97 7,25 ± 1,28
Таблица 2.
Продолжительность операций орхэктомии в зависимости от методики выполнения (в мин.) ^ = 48)
Продолжительность операции Технология оперативного вмешательства
«Открытые» (N = 39) ЕЛД (N = 6) ОЛД (N = 3)
Минимальная продолжительность 20 9 10
Максимальная продолжительность 40 15 13
Среднестатистическая продолжительность 28,49±0,88 16,33±0,67 11,67±1,08
Таблица 3.
Продолжительность операций орхопексии в зависимости от методики выполнения (в мин.) ^ = 69)
Продолжительность операции Технология оперативного вмешательства
«Открытые» (N = 56) ЕЛД (N = 7) ОЛД (N = 6)
Минимальная продолжительность 40 72 55
Максимальная продолжительность 70 100 92
Среднестатистическая продолжительность 51,71 ± 0,92 88,83 ± 4,27 67,43 ± 4,97
Х
мошонку по поводу двустороннего крипторхизма с промежутком в 6-14 месяцев. При использовании лапароскопических способов ни одному пациенту повторная операция не потребовалась.
Продолжительность операций при СНЯ в зависимости от использования различных методик и объема операции представлены в табл. 1-3.
Исходя из полученных данных, мы можем утверждать, что продолжительность операций при СНЯ варьировалась в зависимости от используемой методики и объема оперативного вмешательства. Средняя продолжительность диагностических процедур была минимальной как при применении ЕЛД, так и при использовании ОЛД (11,33 ± 0,97 минут и 7,25 ± 1,28 минут соответственно), в отличие от классической «открытой» ревизии пахового канала и брюшной полости (20,00 ± 2,36 минут) (р < 0,05). Это объясняется тем фактом, что при проведении лапароскопических операций отсутствуют дополнительные манипуляции в виде послойного разреза, вскрытия пахового канала и его последующей пластики, послойного ушивания послеоперационной раны. Лапароскопическая орхэк-томия по методике ЕЛД имела большую среднюю продолжительность, нежели соответствующая процедура при использовании ОЛД (16,33 ± 0,67 минут и 11,67 ± 1,08 минут соответственно) (р < 0,05). Однако длительность обоих лапароскопических способов была меньше, нежели при «открытых» операциях (28,49 ± 0,88 минут) (р < 0,05). Продолжительность одноэтапной орхопексии при «открытых» операциях была меньше (51,71 ± 0,92 минут), нежели при использовании лапароскопических технологий (88,83 ± 4,27 минут и 67,43 ± 4,97 минут соответственно) (р < 0,05).
С целью оценки состояния яичка в послеоперационном периоде 32 мальчикам было выполнено УЗИ и УЗДГ гонад. Следует отметить, что при проведении УЗИ гонад через 6 месяцев после операции увеличения объема яичка не определялось ни в одном случае. Однако спустя 6 месяцев после операции в группе сравнения пациенты подвержены гипотрофии яичка в 82,35 % (14 пациентов) и в 5,89 % (1 пациент) атрофии, тогда как при использовании лапароскопических технологий гипотрофия яичка отмечена у 40,00 % (6) (А = 0,4600; р < 0,01). Одновременно с этим в группе «открытых
операций» можно достоверно утверждать об ухудшении кровотока в яичке, низведенного в мошонку в 52,94 % случаях (9 мальчиков). В то время как в группе лапароскопических операций данный показатель ухудшался лишь у 13,33 % (2) мальчиков (fi = 0,1838; p < 0,05).
Таким образом, лапароскопический подход у пациентов с СНЯ является наиболее точным методом диагностики наличия / отсутствия тестикул, их месторасположения, помогает выбрать правильную тактику лечения, исходя из полученных результатов. Лапароскопические способы хирургического лечения детей с СНЯ целесообразнее использовать ввиду их малой травматичности, продолжительности госпитализации, ранней реабилитации пациента после операции, косметическому результату в сравнении с классическими «открытыми» способами. Разработанные и представленные однотро-акарные лапароскопические методы орхэктомии и орхопексии при синдроме непальпируемого яичка по всем показателям (продолжительности госпитализации, длительности операции, ее влияния на объем и кровоснабжение яичка) превосходят хирургические операции по методике единого лапароскопического доступа и «открытых» вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tasian G.E. Diagnostic performance of ultrasound in nonpalpable cryptorchidism: a systematic review and meta-analysis / G.E. Tasian, H.L. Copp // Pediatrics. - 2011. - Vol. 127. - P. 119-128.
2. Bloom D.A. The role of laparoscopy in management of nonpalpable testes / D.A. Bloom, J.W. Ayers, E.J. McGuire // J. Urol. — 1988. — Vol. 94. — P. 465-470.
3. Single-incision multiport laparoscopic orchidopexy: initial report / de Lima G.R., da Silveira R.A., de Cerqueira J.B. [et al.] // J Pediatr Surg. — 2009. — Vol. 44. — P. 2054-2056.
4. Early experience with single-port laparoscopic surgery in children / T.A. Ponsky [et al.] // J. Laparoendosc Adv Surg Tech A. — 2009. — Vol. 19. — P. 551-553.
5. Laparoendoscopic single site orchiopexy / R.C. Sultan, K.C. Johnson, M.K. Ankem, J.G. Barone // J. Pediatr Surg. — 2011. — Vol. 46. — P. 421-423.
6. Single-site laparoscopic orchidopexy in an infant / G.A. Raju, R.D. Norris, R.R. Su, S.G. Docimo // Urology. — 2010. — Vol 76. — P.143-144.
7. Single port laparoscopic orchidopexy in children using surgical glove port and conventional rigid instruments / Mahdi B.D. [et al.] // Korean J Urol. — 2015. — Vol. 56. — P. 781-784.
8. Noh P.H. Single trocar skin puncture laparoscopic orchidopexy / P.H. Noh, B. Kalyanaraman // Urology. — 2012. — Vol. 80. — P. 695697.
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
