CC BY
37
Н.Р. Акрамов1, А.А. Подшивалин2, Т.И. Омаров1
1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан, Казань
Для корреспонденции
Акрамов Наиль Рамилович -доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Телефон: (843) 236-06-52 E-mail: aknail@rambler.ru
Первый опыт использования лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной игниопунктурной герниорафии при паховых грыжах у новорожденных
В статье представлен первый опыт использования лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной игниопунктурной герниорафии при паховых грыжах у 6 новорожденных. Описана технология выполнения операции, а также результаты лечения. По мнению авторов, данная хирургическая методика имеет прекрасные перспективы для широкого внедрения в практику.
Ключевые слова: новорожденные, паховая грыжа, лапароскопия, герниопластика, герниорафия
N.R. Akramov1, A.A. Podshivalin2, T.I. Omarov1
1 Kazan State Medical University
2 Pediatric Republican Clinical Hospital, Kazan
First experience with laparoscopic assisted needle suturing in extraperitoneal repair of inguinal hernia in neonates
The paper presents the first experience of using laparoscopically assisted extraperitoneal needle suturing in inguinal hernias in six neonates. The operation technique and the results of the treatment are described. According to the authors the given surgical technique is very promising and can be widely used in practice.
Key words: neonates, inguinal hernia, laparoscopy, hernioplasty, herniorrhaphy
■■1
Экстрагенитальнаяпатология
#
Современные возможности детской хирургии в области герниологии при лечении детей с паховыми грыжами дают хорошие результаты. В общемировой практике известны различные классические и лапароскопические методики, и каждая имеет свои уникальные технические особенности. Однако специалисты не оставляют попыток усовершенствования хирургического лечения детей с паховыми грыжами. Так, Gad Lotan и соавт. (2004) установили, что при односторонней паховой грыже у 21% детей обнаруживается незаращенный вагинальный отросток брюшины с противоположной стороны. На основании этого был сделан вывод, что лапароскопический осмотр внутреннего пахового кольца противоположной стороны во время операции при односторонней паховой грыже у детей - простой, безопасный и быстрый способ, чтобы избежать систематических двусторонних последовательных операций, и должен стать частью работы каждого детского хирурга [1]. Несмотря на это выбор технологии оперативного лечения детей с паховыми грыжами до настоящего времени остается предметом дискуссий. Сторонники классического грыжесечения выдвигают различные аргументы, которые можно объединить в 3 основных тезиса:
1) эндоскопическая операция и требуемый при этом наркоз неоправданно сложны;
2) существует потенциальная опасность осложнений, связанных с оставляемым грыжевым мешком; 3) отработанная десятилетиями техника традиционного грыжесечения дает гораздо меньшее количество осложнений и рецидивов [2].
Нами в 2012-2013 гг. было проведено обследование мужчин, оперированных по поводу односторонней паховой грыжи в 1992-1995 гг. Полученные результаты оказались неожиданными: а) мужчины, перенесшие герниопластику в детском возрасте, не менее чем в 7,87% случаев уделяют большое внимание репродуктивной функции, при этом косметический резуль-
тат операции для них не имеет значения; б) репродуктивный статус мужчин после перенесенной классической герниоплас-тики в детском возрасте может характеризоваться патологическими изменениями спермы и бесплодием. Данные изменения, вероятно, связаны с техническими дефектами при выполнении в детском возрасте хирургической операции при устранении паховой грыжи. На основании этого был сделан вывод о необходимости пересмотра отношения к классическим хирургическим способам герниопластики и герниора-фии у мальчиков [3].
В условиях отделения хирургии новорожденных ГАУЗ Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ с июня 2013 г. начато выполнение хирургической операции - лапароскопически ассистиро-ванной экстраперитонеальной игниопунк-турной герниорафии при паховых грыжах у новорожденных и детей раннего возраста. Показаниями для выполнения операции являлись обнаружение паховой грыжи при соматическом благополучии у ребенка, а также наличие у девочек в грыжевом содержимом гонад.
Были оперированы 3 девочки и 3 мальчика в возрасте от 2 нед до 2 мес с массой тела от 2000 до 5600 г. У 3 из них операция выполнена с двух сторон, у 3 новорожденных проведена односторонняя гернио-рафия. При этом до операции двусторонний патологический процесс был выявлен у 2 детей.
При проведении операции использовали скальпель № 11, безопасный троакар 5 мм, лапароскоп 5 мм 0° с рабочим каналом 3,5 мм, диссектор Мерилэнд диаметром 3 мм длиной 32 см, иглу Туохи 14 или 16 G, захватывающие щипцы диаметром 1 мм длиной 50 см, хирургические нити Мерсилен 2/0 длиной 45 см и Викрил 5/0 длиной 45 см, анатомический пинцет, иглодержатель детский (рис. 1).
Операцию выполняли под общим обезболиванием (ларингеальная маска). Пациент находился на операционном столе
Рис. 1. Комплект инструментов, предназначенных для выполнения лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной игниопунктурной герниорафии при паховых грыжах у детей
в положении лежа на спине, с опущенным головным концом стола на 20-25° относительно горизонта. После установки троакара 5 мм в околопупочной области создавалось давление в брюшной полости 6-8 мм рт.ст. Затем вводили лапароскоп, при помощи которого проводили ревизию области внутренних паховых колец с обеих сторон и состояния органов брюшной полости. Введение иглы Туохи с заблаговременно установленной в нее нерассасывающейся плетеной нитью 2/0 в проекции внутреннего пахового кольца проводилось под контролем лапароскопа с ассистированием диссектора. Для этого в рабочий канал лапароскопа вводился диссектор диаметром 3 мм, что позволяло отказаться от установки дополнительного троакара. При помощи диссектора осуществлялось безопасное проведение иглы Туохи под брюшиной по латеральной стороне пахового кольца над тестикулярны-ми сосудами и прокалывание последней
на 6 часах условного циферблата относительно окружности внутреннего пахового кольца. Лигатура, проведенная через иглу, удерживалась диссектором. Игла Туохи извлекалась и вводилась повторно через тот же прокол на передней брюшной стенке, при этом внутреннее паховое кольцо обводилось с медиальной стороны над семявы-носящим протоком и сосудами семявыно-сящего протока. В просвет иглы вводились захватывающие щипцы диметром 1 мм. В бранши щипцов захватывалась лигатура, которая подводилась к щипцам диссектором под контролем лапароскопа. Конец нити выводился за пределы брюшной полости. Формировался экстракорпоральный узел, который затягивал дефект внутреннего пахового кольца. Перед затягиванием узла на паховую область с оперируемой стороны оказывали давление двумя пальцами для удаления воздуха и жидкости из грыжевого мешка. Узел опускался на апоневроз наружной косой мышцы живота
Экстрагенитальнаяпатология
под подкожную жировую клетчатку. Операцию завершали десуффляцией воздуха из брюшной полости и ушиванием наглухо операционной лапароскопической раны в околопупочной области.
Продолжительность операций составила от 20 мин при односторонней гер-ниорафии до 50 мин при двусторонней коррекции. Кровопотеря отсутствовала во всех случаях (менее 1 мл). Во время операции дети находились на самостоятельном дыхании, так как интубация трахеи не проводилась.
Осложнений в раннем послеоперационном периоде и в сроках до 6 мес у оперированных детей не наблюдали. Новорожденных начинали кормить в день операции. Самостоятельный стул у новорожденных восстанавливался на 2-е сутки после операции. Выписка осуществлялась на 3-7-е сутки после операции. Родители новорожденных косметическим результатом операции остались довольны Ф (рис. 2, 3).
Обсуждая вопросы выбора способа хирургической коррекции паховой грыжи у детей, нельзя не отметить факт наличия дискуссий на страницах научных журналов,
так Antti I. Koivusalo и соавт. (2009) указывают, что ранний период после лапароскопической герниопластики сопровождается более выраженной послеоперационной болью, а продолжительность операции более длительная в сравнении с открытой герниопластикой [4]. Masao Endo и соавт. (2009) утверждают обратное: операция технически проста, операционное время короткое, возможна оценка внутренних паховых колец с обеих сторон, репродуктивная система при операции остается интактной и возможно при необходимости одновременное проведение умбили-копластики [5]. С.И. Емельянов и соавт. в 2000 г. представили собственные данные, согласно которым, после грыжесечения, выполненного эндохирургическим методом, за 6-месячный период наблюдения практически не возникают такие осложнения, как отек мошонки, водянка оболочек яичка и атрофия тестикул. Не отмечается снижения кровотока по яичковым артериям, остаются практически неизменными основные показатели эякулята и содержание половых стероидов в крови, практически всегда остается сохранным кре-мастерный рефлекс. В то же время после
■ m-п , i г-г
,012 В.0
~1.4 -1
Рис. 2. Внешний вид ребенка (2000 г) через 7 дней после операции лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной игни-опунктурной герниорафии: 1 - место установки лапароскопа, 2 и 3 - места введения иглы Туохи в проекции внутренних паховых колец
Рис. 3. Внешний вид ребенка (5600 г) по окончании операции лапароскопически ассистирован-ной экстраперитонеальной игниопунктурной герниорафии: 1 - место установки лапароскопа, 2 - место введения иглы Туохи в проекции правого внутреннего пахового кольца
грыжесечения, проведенного традиционными способами, примерно в 25% случаев возникают нарушения микроциркуляции тканей мошонки и яичка с явлениями частичной атрофии яичка, наблюдается снижение кровотока тестикул в 2,2-2,5 раза, зачастую имеет место снижение основных показателей спермограммы и содержания тестостерона в сыворотке крови, в большинстве случаев страдает кремас-терный рефлекс. Считают, что при решении вопроса о выборе метода герниоплас-тики мужчинам репродуктивного возраста наряду с другими факторами следует учитывать явное преимущество эндохирурги-ческой техники, которая позволяет избежать возможных осложнений со стороны органов половой системы, включая нарушение фертильности эякулята и снижение андрогенной насыщенности организма [6]. В статье Ryuta Saka и соавт. (2014) представлены неоспоримые факты преимущества лапароскопического лечения по сравнению с открытой классической хирургией паховых грыж: помимо осмотра контралатерального внутреннего пахового кольца при односторонней паховой грыже возможно лечение всех форм грыж (косых, прямых, скользящих и ущемленных). Это касается не только паховой грыжи, но и гидроцеле. При этом количество осложнений в раннем послеоперационном периоде не превышает такового после открытых операций, что позволяет рекомендовать описываемый метод как альтернативу открытым хирургическим вмешательствам при паховых грыжах и гид-роцеле [7].
Описанные в международной литературе технические стороны технологии лечения паховой грыжи, которую мы обозначили как лапароскопически ассистированная экстраперитонеальная игниопунктурная герниорафия, тоже вызывают определенные вопросы. Так, Yu-Tang Chang (2010) предложил модификацию герниорафии с предбрюшинной гидродиссекцией, которая может полностью охватывать грыже-
вой дефект без «перитонеальных пробелов», при этом возможна перевязка тканей между грыжевым дефектом и подкожной клетчаткой [8]. Но хочется отметить факт присутствия в зоне хирургического интереса отечных тканей, созданных искусственным путем. Это может привести к нежелательным последствиям в послеоперационном периоде, так как сформированный на утолщенных тканях экстракорпоральный узел может расслабиться после спадания отека и создать условия для развития осложнений, в виде сообщающегося гидроцеле или рецидивирования грыжи. В связи с этим мы отказались от использования технологии гидродис-секции. Ю.А. Козлов и соавт. (2011) представили способ лапароскопической технологии паховой герниорафии (SEAL). По данной методике авторами пролечено 86 пациентов с прекрасным косметическим эффектом. Авторы считают, что потенциальный успех лапароскопического лечения паховых грыж у детей раннего возраста обеспечивается сокращением времени операции, минимизацией травмы критических структур грыжевого мешка (семенной канатик, круглая связка матки) и сопровождается, безусловно, отличным косметическим результатом и максимальной безопасностью. По их мнению, этот метод обеспечивает уникальную косме-тичность в соответствии со стандартами однопортовой (SILS) и stealth-хирургии, так как послеоперационный рубец скрывается в глубине тканей пупочного кольца и становится абсолютно невидимым в течение короткого времени после операции [9]. Следует отметить, что, вероятно, авторы использовали двухтроакарный способ, а не однотроакарный, как представлено. Так как представленную ими технологию невозможно выполнить, используя один троакар с установленным в нем стандартным лапароскопом, необходимо применение еще одного инструмента: зажима или диссектора для манипуляций с лигатурой в брюшной полости, что в статье красочно
■■1
Экстрагенитальнаяпатология
проиллюстрировано интраоперационными фотографиями. С нашей точки зрения, всесторонне рассмотрены вопросы хирургических методов лечения паховых грыж у детей в монографии WT. БпоСдгавэ (2013). Здесь представлены различные точки зрения, но все представленные доводы сторонников открытой хирургии паховых грыж с успехом парируются сторонниками лапароскопических технологий. В итоге автор не делает каких-либо заключений,
а оставляет выбор читателю на основании представленных результатов лечения детей с паховыми грыжами из более 20 хирургических (герниологических) школ со всего мира [10].
В данной статье нами представлен начальный опыт использования лапароскопической технологии лечения паховой грыжи у новорожденных, который показал свои преимущества перед классическими операциями.
Сведения об авторах
Акрамов Наиль Рамилович - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: aknail@rambler.ru
Подшивалин Андрей Александрович - заведующий хирургическим отделением для детей раннего возраста ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан» (Казань) E-mail: podshivalin@gmail.ru
Омаров Тогрул Искандер оглы - аспирант кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России Ф E-mail: togrul013@mail.ru {§}
Литература
1. Gad Lotan, Yigal Efrati, Sorin Stolero and Baruch Klin/ Transinguinal laparoscopic examination: an end to the controversy on repair of inguinal hernia in children // IMAJ. - 2004. - Vol. 6. - Р. 339-341.
2. Игнатьев Р.О., Богданов С.Е., Ознобишин В.Н. и др. Лапароскопическая герниорафия у детей: рациональный подход к выбору методики // Кремлев. мед. Клин. вестн. - 2011. - № 4. - С. 42-48.
3. Акрамов Н.Р., Омаров Т.И., Гимадеева Л.Р. и др. Репродуктивный статус мужчин после классической герниопластики, выполненной в детском возрасте при паховой грыже // Казан. мед. журн. - 2014. - № 1.
4. Koivusalo A.I., Korpela R, Wirtavuori K. et al. A single-blinded, randomized comparison of laparoscopic versus open hernia repair in children // Pediatrics. - 2009. -Vol. 123, N 1. - Р. 332-337.
5. Masao Endo, Toshihiko Watanabe, Miwako Nakano et al. Laparoscopic completely extraperitoneal repair of inguinal hernia in children: a single-institute experience with 1,257 repairs compared with cut-down herniorrhaphy // Surg. Endosc. - 2009. - Vol. 23. -P. 1706-1712.
6. Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж. - СПб.: Фолиант, 2000. - 176 с.
7. Ryuta Saka, Hiroomi Okuyama, Takashi Sasaki et al. Safety and efficacy of laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernias and hydroceles in children: a comparison with traditional open repair // J. Laparoendoscop. Advanc. Surg. Techniq. - 2014. - Vol. 24, N 1. - Р. 55-58.
8. Yu-Tang Chang. Technical refinements in single-port laparoscopic surgery of inguinal hernia in infants and children // Hindawi Publishing Corporation Diagnostic and Therapeutic Endoscopy. Volume 2010, Article ID 392847, 6 p. - doi:10.1155/2010/392847 (дата обращения: November 20, 2013).
9. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Подкаменев А.В. и др. Лапароскопическая паховая герниорафия - современный метод лечения паховых грыж у детей раннего возраста // Рос. вестник дет. хир., анестезиол. и реаниматол. - 2011. - № 4. - С. 20-28.
10. Snodgrass W.T. Pediatric urology Evidence for optimal patient management. - Springer New York Heidelberg Dordrecht London., 2013. 286 p.
