CC BY
113
Н.Р. Акрамов1, Т.И. Омаров1, А.И. Галлямова1, А.А. Матар2
1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
Для корреспонденции
Акрамов Наиль Рамилович -доктор медицинских наук, профессор, декан факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Телефон: (917) 253-77-20 E-mail: [email protected]
Эволюция лапароскопической герниорафии при врожденных паховых грыжах у детей
В статье представлена история использования лапароскопических методов герниорафии при врожденных паховых грыжах у детей. Описаны пути становления технологии выполнения герниорафии, а также результаты лечения в различных клиниках мира. По мнению авторов, данная хирургическая методика имеет прекрасные перспективы для широкого внедрения в практическое здравоохранение.
Ключевые слова: дети, врожденная паховая грыжа, лапароскопия, герниопластика, герниорафия
N.R. Akramov1, T.I. Omarov1, A.I. Gallyamova1, A.A. Matar2
1 Kazan State Medical University
2 Research Pediatric Clinical Institute, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Laparoscopic herniorrhaphy evolution in congenital inguinal hernias in children
The paper presents the process of laparoscopic herniorrhaphy methods development in the treatment of inguinal hernias in children. Ways of herniorrhaphy technique formation as well as the treatment results in various clinics of the world are described. According to the authors the given surgical technique is very promising and can be widely used in practice. Key words: children, congenital inguinal hernia, laparoscopy, inguinal hernia repair
■■1
Экстрагенитальнаяпатология
#
Стремление к уменьшению трав-матизации тканей и к улучшению косметического вида послеоперационного кожного шва привело к созданию эндоскопических и видеоассистиро-ванных технологий в хирургии. В свою очередь, широкое их внедрение в практику здравоохранения привело к улучшению результатов хирургического лечения вследствие уменьшения пребывания пациента в стационаре, быстрого возвращения к нормальной жизнедеятельности и снижения стационарных затрат [1]. Врожденная паховая грыжа (ВПГ) является частой патологией у детей, а хирургические вмешательства по поводу ВПГ составляют до 15% всех операций в детской хирургии [2, 3]. Еще в 1908 г. на 8-м съезде российских хирургов О.А. Юцевич высказал мнение о том, что: «Не все виды грыж разработаны настолько детально и методы их операции не настолько радикальны, чтобы эта страница хирургии стала избитым местом, и всякая попытка к дальнейшему усовершенствованию встречалась скептически» [4]. Сегодня «золотым стандартом» для лечения ВПГ является грыжесечение с использованием хирургии малых доступов (ХМД), которые как одобрены, так и оспорены [3, 5]. В связи с простотой и безопасностью лапароскопии в детской хирургической практике, подтвержденной многочисленными работами [6-8], имеется обоснованная тенденция к использованию ХМД для лечения ВПГ из-за преимуществ, которые она предлагает по сравнению с классическим грыжесечением [9-33]. В общемировой практике известны различные классические и лапароскопические методики, и каждая имеет свои уникальные технические особенности. Однако специалисты не оставляют попыток усовершенствования хирургического лечения детей с паховыми грыжами.
Появление лапароскопии вызвало волну исследований по совершенствованию диагностики [34-37] и лечения [10-31] различ-
ных хирургических заболеваний. Для более эффективного выявления незаращенного контралатерального влагалищного отростка (НКВО) у детей использовались цистоскопы [1] и лапароскопы, как гибкие [1], так и жесткие [31-41], применялся над-, транс-, инфра-умбиликальный или ингви-нальный доступ [3, 5, 41]. Так, Gad Lotan и соавт. (2004) установили, что при односторонней паховой грыже у 21% детей обнаруживается незаращенный вагинальной отросток брюшины с противоположной стороны. Toufique Ehsan и соавт. (2009) в своих исследованиях представили более высокий показатель выявления «немой» контралатеральной ВПГ - 39,7%. На основании этого исследователи пришли к заключению о том, что лапароскопический осмотр внутреннего пахового кольца противоположной стороны во время операции при односторонней паховой грыже у детей является простым, безопасным и быстрым способом, который, чтобы избежать систематических двусторонних последовательных операций, должен стать частью работы каждого детского хирурга [42, 43]. H. Tamaddon и соавт. (2005) не остановились на достигнутом, показав, что трансингвинальный доступ с использованием оптики 120° оказался диагностически наиболее ценным [36]. Впоследствии диагностическая эффективность лапароскопии была увеличена за счет использования конусообразного зонда, эндоскопических ретракторов, игл и других эндоскопических инструментов для определения проходимости вагинального отростка брюшины в сомнительных случаях [3, 5, 41]. С чувствительностью 99,4% и специфичностью 99,5% лапароскопия оказалась «золотым стандартом» для обнаружения НКВО [1]. Исследования не только доказали хронометрическую эффективность лапароскопического лечения [1], но также положили конец спорам вокруг необходимости контралатерально-го осмотра внутреннего пахового кольца, определяя точную частоту НКВО, кото-
рые, вероятно, различны в зависимости от стороны [3, 5, 31, 37]. Лапароскопически можно точно определить природу дефекта у детей при редких [1], рецидивирующих [38] и ущемленных [39, 40] ВПГ, а также обнаружить другие сопутствующие заболевания органов брюшной полости [41].
Несмотря на многочисленность проведенных исследований, выбор технологии оперативного лечения детей с паховыми грыжами до настоящего времени остается предметом дискуссий. Сторонники классического грыжесечения выдвигают различные аргументы, которые в общем можно объединить в 3 основных тезиса:
1) эндоскопическая операция и требуемый при этом наркоз неоправданно сложны;
2) существует потенциальная опасность осложнений, связанных с оставляемым грыжевым мешком; 3) отработанная десятилетиями техника традиционного грыжесечения дает гораздо меньшее количество осложнений и рецидивов [44]. В обеспечение доказательств правомочности данных суждений нами в 2012— 2013 гг. было проведено обследование мужчин, оперированных по поводу односторонней паховой грыжи в 1992-1995 гг. в условиях Детской Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Полученные результаты оказались неожиданными: а) мужчины, перенесшие герниопластику в детском возрасте, большее внимание уделяют сохранности репродуктивной функции, при этом косметический результат операции для них не имеет значения; б) репродуктивный статус мужчин после перенесенной классической герниопластики в детском возрасте может характеризоваться патологическими изменениями спермы и бесплодием. Данные изменения, вероятно, связаны с техническими дефектами при выполнении в детском возрасте хирургической операции при устранении паховой грыжи. На основании этого был сделан вывод о необходимости пересмотра
отношения к классическим хирургическим способам герниопластики и герниорафии у мальчиков [45].
В то время, когда одни хирурги ограничивают использование лапароскопии в качестве диагностического инструмента перед открытой операцией, другие решаются устранить дефект лапароскопичес-ки с использованием импровизированных инструментов и методов. R. Ger и соавт. (1982, 1990) [46] были первыми, кто показал эффективность лапароскопической герниорафии внутреннего пахового кольца с использованием металлических зажимов типа «Бульдог», предвещая эпоху мини-мально-инвазивной хирургии в лечении ВПГ. Лапароскопическое лечение ВПГ без разреза в паховой области было использовано первоначально только у девочек, из-за опасения повреждения семенного канатика у мальчиков [1]. Эти опасения впоследствии оказались необоснованными. Рядом авторов были представлены хорошие результаты лечения мальчиков [3, 5, 10-31] с рецидивами [38] и ущемленными [39, 40] ВПГ.
В процессе эволюции методы окклюзии внутреннего пахового кольца постоянно усовершенствовались. Существенно изменился набор инструментов, количество, калибр, тип и расположение рабочих портов, шовный материал, методы зашивания внутреннего и наружного паховых колец (см. таблицу) [3, 5, 32, 38-40]. В дополнение к пупочному порту для камеры сначала использовались 2 рабочих порта (5, 3, 2 или 1,7 мм), или даже венозные канюли для более тонких инструментов [9]. Некоторые хирурги прибегали к операциям даже без использования портов. При этом было отмечено, что работа с тонкими инструментами может быть косметически более привлекательной, но исследования показали, что такие инструменты требуют повышенного внимания и аккуратности оператора к эндоскопическим инструментам из-за их хрупкости [1].
1
Экстрагенитальнаяпатология
Технические детали различных методов лапароскопической герниорафии при врожденных паховых грыжах у детей
#
Первый автор Год Хирургическая методика Формирование узла Размеры портов (мм) Шовный материал
El-Gohary [1] 1997 Трехтроакарная + интракорпоральный шов Закрытый 5/5/5 Эндоскопическая петля
Combined [11] 2002 Трехтроакарная + интракорпоральный шов Закрытый 5/2/3 4/0 рассасывающиеся и нерассасывающиеся нити
Shah [13] 2002 Трехтроакарная + интракорпоральный шов Закрытый 5/5/5 -
Gorsler [14] 2003 Трехтроакарная + интракорпоральный шов Закрытый 5/2/2 4/0 нерассасывающиеся нити
Oak [16] 2004 Трехтроакарная + интракорпоральный шов Закрытый 5/5/5 3/0 рассасывающиеся нити
Chan [17] 2004 Трехтроакарная + интракорпоральный шов Закрытый 5/3/3 4/0 нерассасывающиеся нити
Yip [20] 2004 Трехтроакарная + flip-flap Закрытый 5/3/3 4/0 нерассасывающиеся нити
Chan [18] 2005 Трехтроакарная + интракорпоральный шов Закрытый 5/3/3 3/0 рассасывающиеся нити
Chinnaswamy [19] 2005 Трехтроакарная Закрытый 5/5/5 4/0 нерассасывающиеся нити
Schier [12] 2006 Трехтроакарная + интракорпоральный шов Закрытый 5/2/2 4/0 нерассасывающиеся нити
Saranga Bharathi [5] 2007 Трехтроакарная Закрытый 5/5/5 3/0 нерассасывающиеся нити
Zallen [9] 2007 Трехтроакарная Закрытый 5/3/3 Эндоскопическая петля
Hassan [21] 2007 Трехтроакарная + flip-flap Закрытый 5/3/3 4/0 нерассасывающиеся нити
Талыпов С.Р. [47] 2011 Трехтроакарная+ интракорпоральный шов Закрытый 5/3/3 2/0 нерассасывающиеся нити
Abdulrasheed A. Nasir [48] 2012 Трехтроакарная + интракорпоральный шов Закрытый 5/3/3 4/0 нерассасывающиеся нити
Benieghbal [22] 2004 Двухтроакарная + нить на игле Открытый 5/2 2/0 рассасывающиеся нити
Spurbeck [25] 2005 Двухтроакарная + эндопетля Закрытый 2/2 2/0 нерассасывающиеся нити
Oue [26] 2005 Двухтроакарная + Lapaherclosure Закрытый 5/3 2/0 нерассасывающиеся нити
Shalaby [28] 2006 Двухтроакарная + игла Reverdin Закрытый 2,7/3 3/0 рассасывающиеся нити
Takehara [27] 2006 Двухтроакарная + эндоигла Закрытый 5/2 нерассасывающиеся нити
Endo [23] 2009 Двухтроакарная + эндоигла Закрытый 5/2 2/0 нерассасывающиеся нити
Игнатьев Р.О. [44] 2011 Двухтроакарная + игла Дешана Открытый 3/3 2/0 нерассасывающиеся нити
Jafrul Hannan [49] 2013 Двухтроакарная + игла 18-G Открытый 5/3 3/0 нерассасывающиеся нити
Patkowski [31] 2006 Однотроакарная + игла 18-G Открытый 5 3/0 нерассасывающиеся нити
0zgediz[30] 2007 Однотроакарная + нить на игле Открытый 3 3/0 рассасывающиеся и нерассасывающиеся нити
Козлов Ю.А. [50] 2011 Однотроакарная + игла Touhy 18-G Открытый 5 3/0, 2/0 нерассасывающиеся нити
Ameet Kumar [51] 2013 Однотроакарная + нить на игле 45 мм Открытый 5 2/0 нерассасывающиеся нити
Акрамов Н.Р. [52] 2014 Однотроакарная + игла Touhy 16-G Открытый 5 с рабочим каналом 3,5 мм 2/0 нерассасывающиеся нити
Ф
84 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №2
Трехтроакарные методы внутрибрюшной герниорафии без вскрытия внутреннего пахового кольца Высокая перевязка грыжевого мешка эндопетлей [9]. Этот метод включает выведение дистальной части грыжевого мешка в брюшную полость с помощью эндоскопического зажима типа Grasper и наложение эндопетли, введенной через противоположный рабочий порт, для лигирования перевернутого грыжевого мешка, благодаря чему достигается высокая перевязка без использования иглы или завязывая [1]. Однако этот метод может быть использован только у девочек.
Наложение внутреннего кисетного шва [3, 5, 19]. Это наиболее часто используемый метод, обеспечивающий лигиро-вание шейки грыжевого мешка без его препарирования. Он включает в себя инт-ракорпоральное формирование Z-образно-го или кисетного шва, или использование узловых или непрерывных швов. Описаны варианты захвата в шов только брюшины, иногда с поперечной мышцей живота. Эта процедура должна выполняться специалистами, владеющими навыком наложения интракорпорального шва, в связи с высоким риском повреждения семявыносящего протока и сосудов яичка.
Трехтроакарные методы герниорафии с рассечением внутреннего пахового кольца
Высокая перевязка внутреннего пахового кольца. Ушивание выделенного грыжевого мешка [7]. Ушивание достигается путем лапароскопического рассечения и выделения незаращенного вагинального отростка на уровне внутреннего кольца с последующим наложением интракорпо-рального шва. Эта техника воспроизводит все этапы открытого лечения, но без пахового разреза.
Техника наложения Flip-лоскута [20, 21]. Этот метод включает в себя формирование брюшного клапана из грыжевого мешка путем рассечения и выделения
передней и латеральной полуокружности из мешка, с последующим разворотом выделенной части брюшины медиально для укрытия грыжевых ворот и наложением интракорпоральных швов 4-0 пролено-вой нитью. Таким образом, формируется односторонний брюшной клапан, который предотвращает попадание содержимого брюшной полости в грыжевой мешок и способствует абсорбции жидкости из дистального отдела мешка, тем самым предотвращая образование послеоперационного гидроцеле. В связи с тем, что во время операции не происходит контакта с задней или медиальной стенкой внутреннего пахового канала, теоретически отсутствуют угрозы повреждения сосудистых и протоковых структур. Эта методика является «элегантной» как технически, так и физиологически. Однако существуют противоречивые данные о безопасности и успешности данной методики, несмотря на то что травмы сосудов и разрывы лоскута брюшины во время наложения швов не описаны [21]. Эти осложнения, возможно, связаны с техническими ошибками в исполнении процедуры.
Двухтроакарные внебрюшинные методы с экстракорпоральным формированием узла Высокая перевязка без вскрытия внутреннего пахового кольца. Хорошо известно, что ХМД не имеет будущего без овладения навыка наложения интракорпо-рального шва, тем не менее продолжились поиски менее инвазивных методик герниорафии у детей при ВПГ. Накопленный опыт предполагает, что фактором, определяющим успех ХМД для ВПГ, является умение наложения интракорпорального шва, а также множество нюансов, без которых не может существовать хирургия паховой области [3, 5, 21]. Чтобы преодолеть необходимость интракорпорального наложения и завязывания шва, стали использовать шило для верхнечелюстной пункции [24, 25] и иглу Reverdin [28, 40], которые вво-
Е
Экстрагенитальная патология
#
дились чрескожно через ипсилатеральную паховую область и являлись одновременно иглой и проводником нити. Впоследствии для этих целей были разработаны специальные эндоиглы, в которых содержалась нить на кончике иглы (например, игла Lapaherclosure, 19) [23, 26, 27]. Эндоиглы вводятся через кожу (в паховую область) под лапароскопическим контролем. Манипулирование вокруг медиальной и латеральной полуокружности внутреннего пахового кольца осуществляется экстраперито-неально, с последующим формированием кисетного шва вокруг внутреннего кольца. Манипулятор (иглодержатель, диссектор или зажим), размещенный через отдельное отверстие, используется для манипулирования нитью из брюшной полости с целью формирования матрасного шва. Два конца нити затем берутся из рабочего порта, узел завязывается экстракорпорально и вводится в брюшную полость при помощи толкателя или пассивно. Это методика позволяет отказаться от использования второго рабочего порта.
Высокая перевязка с рассечением внутреннего пахового кольца [22]. Этот метод включает чрескожное лигирование внутреннего пахового кольца кисетным швом (2/0 рассасывающийся шовный материал на 25-миллиметровой режущей игле). Игла проводится с помощью внешнего иглодержателя под лапароскопическим контролем с интракорпоральным ассистированием ипсилатерально размещенного 2 мм Grasper [22]. Перед формированием кисетного шва рекомендуется рассечение брюшины по окружности в проекции грыжевых ворот для предупреждения развития рецидивов, с целью сделать процедуру аналогичной открытой операции. Тем не менее, необходимость в рассечении брюшины для предотвращения рецидивов не подтверждается другими методами ХМД для лечения ВПГ. Рецидивы после этой техники, вероятнее всего, развиваются за счет размещения передней петли кисетного шва и фор-
мирования узла в подкожной клетчатке, а не в предбрюшинном пространстве, что может впоследствии привести к ослаблению шва при прорезывании расположенных в зоне узла тканей [32]. Кроме того, использование большей по диаметру иглы (36-40 мм вместо 25 мм) было бы более эффективным и удобным для полного обхождения внутреннего пахового кольца, особенно в тех случаях, когда кольцо более широкое, и у детей старшего возраста [32].
Однотроакарные методы с экстракорпоральным формированием узла Подкожное эндоскопически-ассис-тированное формирование узла (Subcutaneous endoscopically assisted ligation - SEAL) [29, 30, 32]. Способ аналогичен описанному выше, в котором рабочие порта, эндоскопические инструменты, и самое главное, необходимость интракорпорального завязывания являются излишними. Внутреннее кольцо огибается под эндоскопическим контролем с помощью 1/0 или 2/0 рассасывающейся нити на большой игле (36-40 мм), введенной чрескожно с помощью обычного иглодержателя. Подобным образом внутреннее паховое кольцо с другой стороны обводится с использованием изогнутой иглы ТиоЬ|у. С ее помощью возможно безопасное проведение нити на игле над протоковыми и сосудистыми структурами. Элегантный в своем дизайне, этот метод имеет некоторые недостатки. Во-первых, игла Tuohy громоздкая, и манипулирование ею в двумерном видении является сложным [32]. Во-вторых, изгиб иглы шовного материала и иглы Tuohy не соответствуют друг другу. В-третьих, хирурги испытали сложность при введении в просвет иглы Tuohy иглы шовного материала при маневрировании по внутреннему, особенно широкому, паховому кольцу [32]. В результате возникает угроза повреждения протока и сосудов, которая вынужда-
ет хирурга оставлять эту зону не прошитой в кисетном шве, что может привести к рецидиву [29, 30, 32].
Чрескожное ушивание внутреннего пахового кольца (Percutaneous internal ring suturing - PIRS) [31]. Метод аналогичен SEAL - внутреннее паховое кольцо обводится экстраперитонеально под лапароскопическим контролем. В PIRS используется игла 18-G с 3/0 нерассасывающимся шовным материалом. При использовании данной техники отмечен низкий уровень рецидива и повреждения сосудов.
Технические проблемы и их решения
Непосредственная близость семявы-носящего протока и яичковых сосудов в задней полуокружности внутреннего пахового кольца была и остается основной причиной серьезной озабоченности герни-ологов. Эти жизненно важные структуры могут быть повреждены иглой или их включением в шов. Оставление их в непроши-том состоянии в целях предупреждения их повреждения может привести к рецидиву ВПГ [3, 5, 19-21, 29, 30, 32]. Данная проблема побудила к рождению нескольких простых, но оригинальных решений. Соблюдение принципа «кончик иглы» [3, 5, 15, 17, 21, 32], в котором конец иглы всегда должен находиться под брюшиной в пределах видения. Рекомендация направлена на избегание повреждения семявынося-щего протока и сосудов. Принцип «гид-родиссекции» производится с помощью физиологического раствора в экстрапе-ритонеальное пространство для поднятия брюшины над протоком и сосудами, что оказалось весьма полезным в создании дополнительного пространства для проведения иглы вокруг кольца [5, 15, 17, 32]. Принцип «замкнутого кольца» достигается путем эндоскопического контроля над полным охватом грыжевых ворот до формирования узла и его затягивания, что снижает риск развития рецидива [17, 21, 32, 38]. Широкое внутреннее паховое кольцо действительно создает проблемы, в связи с чем
некоторые авторы рекомендуют добавление бокового разреза на грыжевых воротах [10], тогда как другие используют нерасса-сывающиеся швы [10, 11]. Некоторые из них также прибегают к гидродиссекции до проведения нити по грыжевым воротам [32], чтобы сузить широкое кольцо. М. Harrisson рекомендовал устанавливать дополнительный порт в тех случаях, когда внутреннее паховое кольцо трудно обойти иглой, используя технологию SEAL для манипулирования брюшиной [22]. Еще одна техника, используемая при SEAL, - принцип «двойного обхождения» [32], оказалась полезной для широких и скрытых грыжевых ворот. Она включает в себя максимально полное, но безопасное прошивание кольца по окружности. Первый шов затем используется как уздечка для подтягивания брюшины от задней и медиальной структур в целях уменьшения диаметра кольца. Второй шов затем используется для полного обхождения кольца, тем самым устраняя потенциальную угрозу рецидива из-за остаточного зазора в грыжевых воротах.
Заключение
Обсуждая вопросы выбора способа хирургической коррекции паховой грыжи у детей, нельзя не отметить широкий круг дискуссий на страницах научных журналов. Так Antti I. Koivusalo и соавт. (2009) указывают, что ранний период после лапароскопической герниопластики сопровождается более выраженной послеоперационной болью, а продолжительность операции более длительная в сравнении с открытой герниопластикой [53]. Masao Endo и соавт. (2009) утверждают обратное: операция технически проста, операционное время короткое, возможна оценка внутренних паховых колец с обеих сторон, репродуктивная система при операции остается интактной и при необходимости возможно одновременное проведение умбиликопластики [23]. С.И. Емельянов и соавт. в 2000 г. представили собственные данные, согласно которым после гры-
Е
Экстрагенитальная патология
#
жесечения, выполненного эндохирурги-ческим методом, за 6-месячный период наблюдения практически не возникают такие осложнения, как отек мошонки, водянка оболочек яичка и атрофия тести-кул. Не отмечается снижение кровотока по яичковым артериям, остаются практически неизменными основные показатели эякулята и содержание половых стероидов в крови, практически всегда остается сохранным кремастерный рефлекс. В то же время после грыжесечения традиционными способами примерно в 25% случаев возникают нарушения микроциркуляции тканей мошонки и яичка с явлениями частичной атрофии яичка, наблюдается снижение кровотока тестикул в 2,2-2,5 раза. Зачастую имеет место снижение основных показателей спер-мограммы и содержания тестостерона в сыворотке крови, в большинстве случаев страдает кремастерный рефлекс. Они считают, что при решении вопроса о выборе метода герниопластики у мужчин репродуктивного возраста, наряду с другими факторами, следует учитывать явное преимущество эндохирургической техники, которая позволяет избежать возможных осложнений со стороны органов половой системы, включая нарушение фертильности эякулята и снижение андрогенной насыщенности организма [54]. Данные результаты нельзя не учитывать при выборе способа операции и в детском возрасте. В статье Ryuta Бака и соавт. (2014) представлено неоспоримое преимущество лапароскопического доступа по сравнению с открытой классической хирургией паховых грыж: помимо осмотра контралатерального внутреннего пахового кольца при односторонней паховой грыже, возможно лечение всех форм грыж (косых, прямых, скользящих и ущемленных). Это касается не только паховой грыжи, но и гидроцеле. При этом количество осложнений в раннем послеоперационном периоде не превышает такового после открытых операций,
что позволяет рекомендовать описываемый метод как альтернативу открытым хирургическим вмешательствам при паховых грыжах и гидроцеле [55].
Обсуждая осложнения, возникающие после лапароскопического лечения ВПГ, необходимо отметить, что у детей крайне редко возникают грыжи в проекции установки троакаров [22, 30]. Также реже, чем при классических операциях, возникают послеоперационные рецидивы заболевания, отсутствует вероятность возникновения ятрогенного крипторхизма, связанного с дефектом исполнения открытой герни-опластики.
При оценке результатов лечения детей с ущемленными паховыми грыжами многими хирургами отмечено, что создание самого пневмоперитонеума расширяет внутреннее паховое кольцо настолько, что уменьшается ущемление органа, вышедшего за пределы брюшной полости [39, 40]. Более того, запрещенное в открытой хирургии внешнее вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, при лапароскопическом лечении является «золотым стандартом» в связи с возможностью визуальной оценки ущемленного органа в процессе вправления. Использование в процессе вправления содержимого грыжевого мешка эндоскопических инструментов облегчает этот процесс, что позволяет сохранить целостность внутреннего пахового кольца [39, 40]. Если же ущемленный орган окажется нежизнеспособным, то можно провести лапароскопическую резекцию по классическим канонам.
Существует ряд работ, к которым, с нашей точки зрения, стоит относиться с осторожностью. Так, в некоторых описанных экспериментах при лапароскопическом зашивании внутреннего пахового кольца используют химическую обработку вагинального отростка брюшины спиртовым раствором йода 6% [1], тканевым клеем [56], тальком или фибрином для быстрой адгезии незаращенного вагинального
отростка брюшины [30]. По мнению авторов, после подобной герниорафии отсутствует вероятность развития гидроцеле в послеоперационном периоде. Однако воздействие агрессивных химических агентов на брюшину может привести к серьезным осложнениям (химический ожог сосудов и семявыносящего протока, послеоперационный отек семенного канатика, и как следствие ишемия яичка). Ю.А. Козлов и соавт. (2011) представили способ лапароскопической технологии паховой герниорафии (SEAL). По данной методике авторами пролечено 86 пациентов с прекрасным косметическим эффектом. Авторы считают, что потенциальный успех лапароскопического лечения паховых грыж у детей раннего возраста обеспечивается сокращением времени операции, минимизацией травмы критических структур грыжевого мешка (семенной канатик, круглая связка матки) и сопровождается, безусловно, отличным косметическим результатом и максимальной безопасностью. По их мнению, этот метод обеспечивает уникальную косметичность в соответствии со стандартами однопортовой (SILS) и stealth-хирургии, так как послеоперационный рубец скрывается в глубине тканей пупочного кольца и становится абсолютно невидимым в течение короткого времени после операции [50]. Следует отметить, что авторы, вероятно, использовали двухтроакарный способ, так как представленную ими технологию невозможно выполнить, используя один троакар с установленным в нем стандартным лапароскопом. Необходимо применение еще одного инструмента: зажима или диссектора для манипуляций с лигатурой в брюшной полости. Кроме того, в отличие от SEAL-методики, на которую ссылаются в статье, была использована петля типа «лассо», а не нить на длинной игле.
В настоящее время в герниологии детского возраста стало появляться все больше работ, связанных с формированием экстракорпорального шва внутреннего пахового кольца, что, скорее всего,
обусловлено несколькими причинами: сокращением времени установки портов, отсутствием необходимости выполнения сложных манипуляций в брюшной полости и легкостью экстракорпорального завязывания узлов. Кроме того, при накоплении опыта выполнения однотроакарной экстраперитонеальной герниорафии продолжительность операции сокращается и становится сравнимой с классическими операциями [20]. Описанные в международной литературе технические стороны технологии лечения паховой грыжи, которую мы обозначили как лапа-роскопически ассистированная экстра-перитонеальная игниопунктурная гер-ниорафия, тоже вызывают определенные вопросы. Так, Yu-Tang Chang (2010) предложил модификацию герниорафии с предбрюшинной гидродиссекцией, которая может полностью охватывать грыжевой дефект без «перитонеальных пробелов», при этом возможна перевязка тканей между грыжевым дефектом и подкожной клетчаткой [57]. Но хочется отметить возникновение отека тканей, созданного искусственным путем, что может отрицательно сказаться в послеоперационном периоде, так как сформированный на утолщенных тканях экстракорпоральный узел может быть ослаблен после уменьшения отека и привести к несостоятельности кругового шва с развитием гидроцеле или рецидива грыжи. В связи с этим мы отказались от использования технологии гидродиссекции.
Интра-, пери- и послеоперационные осложнения
Каждая новая операция открывает новый набор наблюдаемых и возможных осложнений, связанных с ней. Лапароскопии присущ свой собственный набор осложнений, таких как воздушная эмболия, снижение венозного возврата, гипер-капния, ацидоз, повреждение иглами или троакаром сосудов и/или кишечника [7]. Кроме того, лапароскопическая хирургия
1
Экстрагенитальная патология
#
для ВПГ имеет конкретные осложнения в виде повреждения подвздошных сосудов, нижней эпигастральной вены, гонадных сосудов у небольшого количества пациентов, а также тривиального кровотечения из мелких сосудов брюшины [5, 7, 11, 30]. Несмотря на небольшое количество сосудистых осложнений, возможно развитие угрожающих состояний, особенно когда повреждение сосуда остается незамеченным и затянутым в шов [5, 32]. В литературе имеется сообщение об изолированном повреждении бедренного нерва во время исполнения SEAL [30]. Даже будучи отделенной, дистальная часть грыжевого мешка остается неизмененной, поэтому сохраняется риск развития послеоперационного гидроцеле, особенно когда травмируются лимфатические сосуды при прошивании брюшины в области внутреннего пахового кольца [5, 32]. Гидроцеле после открытой операции является традиционным осложнением, особенно у новорожденных и младенцев [1, 5, 47, 57]. Тем не менее, это осложнение встречается на удивление редко при использовании лапароскопической хирургии [11, 12]. Известные осложнения открытой хирургии, такие как ятрогенный крипторхизм, болевой синдром в паховой области и инфекционные поражения послеоперационной раны, фактически не встречаются при использовании ХМД [1, 5, 32, 58]. Атрофия яичек и травмы семявыносящего протока - осложнения, имеющие непосредственное отношение к будущей фертильности пациентов и описанные при применении классического грыжесечения, не наблюдаются при применении лапароскопических методов гер-ниорафии, возможно, из-за оптического увеличения [1, 4, 32, 58].
Описанные рецидивы в различных исследованиях ХМД для ВПГ (0-5%) оказались сравнимыми с результатами открытого лечения [1, 3, 5, 31, 38]. Развитие рецидивов заболевания большинство авторов связывают в первую очередь с уровнем опыта хирурга, но и другие факторы могут
способствовать подобному осложнению герниопластики [3, 5, 34, 38]. Чаще всего к рецидиву приводит выпадение из кисетного шва части окружности внутреннего пахового кольца [29, 30, 32], слабое затягивание узлов, вовлечение в шов помимо брюшины других мягких тканей, что может привести к ослаблению узла [32], использование рассасывающегося шовного материала [27, 30].
Обнаружение незаращенного конт-ралатерального вагинального отростка брюшины при проведении лапароскопии положило конец яростным спорам вокруг лапароскопического лечения врожденных паховых грыж у детей [35]. С помощью лапароскопической хирургии врачи могут одновременно обнаружить контра-латеральный незаращенный вагинальный отросток брюшины, и без дополнительного доступа, затрат времени и пролонгирования анестезии проводить лечение контра-латеральной грыжи. Если же это не выполнить, то риск возникновения метахрон-ной паховой грыжи составляет 21-39% [3, 5, 32]. Проведено несколько исследований [5, 18, 26], в которых проспективно проанализированы различия в результатах лапароскопической и открытой хирургии. В них продемонстрировано, что основным преимуществом лапароскопической хирургии паховых грыж является возможность осмотра контралатерального внутреннего пахового кольца без дополнительных разрезов [18]. Послеоперационная боль, продолжительность операции (особенно для двусторонних случаев), осложнения, реабилитационный период, косметический эффект и другие факторы лапароскопических методов сопоставимы, и в настоящее время начинают превосходить классические методы герниорафии или герниоплас-тики, особенно если операцию выполняют узкие специалисты соответствующего профиля [1].
С нашей точки зрения, всесторонне рассмотрены вопросы хирургических методов лечения паховых грыж у детей в ста-
тье R. Багапда ВИага1Ы и соавт. (2008) и в монографии W.T. БпоСдгавэ (2013). Здесь представлены различные точки зрения, но все представленные доводы сторонников открытой хирургии паховых грыж с успехом оппонируются сторонниками лапароскопических технологий. В итоге авторы не делают каких-либо заключений, а оставляют выбор читателю на основании представленных результатов лече-
ния детей с паховыми грыжами из более 20 хирургических (герниологических) школ со всего мира [1, 59].
В данной статье нами представлен обзор вопросов, касающихся эволюции технологии лапароскопической гернио-рафии при врожденных паховых грыжах у детей, которая, по нашему мнению, имеет прекрасные перспективы для широкого внедрения в детской хирургии.
Сведения об авторах
Акрамов Наиль Рамилович - доктор медицинских наук, профессор, декан факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
E-mail: [email protected]
Омаров Тогрул Искандер-оглы- аспирант кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: [email protected]
Галлямова Айгуль Ильдусовна - аспирант кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: [email protected]
Матар Асаад Ахмадович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением детской урологии и андрологии Обособленного структурного подразделения - Научно-исследовательский клинический институт педиатрии «Российского Национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова» (Москва) E-mail: [email protected]
Литература
1. Saranga Bharathi R, Arora M, Baskaran V. Minimal access surgery of pediatric inguinal hernias: a review // Surg. Endosc. - 2008. - N 22. - Р. 1751-1762.
2. Lloyd D.A., Rintala R.J. Inguinal hernia and hydrocele // In: J.A. O'Neill Jr., M.I. Rowe, Grosfeld J.C. et al. (eds.) Pediatric surgery. - St. Louis: Mosby, 1998. -P. 1071-1086.
3. Cheung T.T, Chan K.L. Laparoscopic inguinal hernia repair in children // Ann. Coll. Surg. HK. - 2003. -Vol. 7. - P. 94-96.
4. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки, 2005. - 364 c.
5. Saranga Bharathi R. Comparative study of laparoscopic versus conventional surgery for congenital inguinal hernia in children // MS thesis. - India, Pune: University of Pune, 2007.
6. Ure B.M., Bax N.M.A, van der Zee D.C. Laparoscopy in infants and children: a prospective study on the feasibility and the impact on routine surgery // J. Pediatr. Surg. - 2000. - Vol 35. - P. 1170-1173.
7. Al-Qahtani A, Almarahmi H. Minimal access surgery in neonates and infants // J. Pediatr. Surg. - 2006. Vol. 41. - P. 910-913.
8. Schafer M, Lauper M, Krahenbuhl L. Trocar and Veress needle injuries during laparoscopy // Surg Endosc. -2001. - Vol. 15. - P. 275-280.
9. Zallen G, Glick P.L. Laparoscopic inversion and ligation inguinal hernia repair in girls // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2007. - Vol. 17. - P. 143-145.
10. Montupet P., Esposito C. Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernias in children // J. Pediatr. Surg. - 1999. - Vol. 34. - P. 420-423.
■■1
Экстрагенитальнаяпатология
#
11. SchierF, Montupet P., Esposito C. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in children: a three-centre experience with 933 repairs // J. Pediatr. Surg. - 2002. - Vol. 37. -P. 395-397.
12. Schier F. Laparoscopic inguinal hernia repair: a prospective personal series of 542 children // J. Pediatr. Surg. - 2006. - Vol. 41. - P. 1081-1084.
13. Shah A, Gandhi H, Shah A.V. Laparoscopic approach to treatment of congenital inguinal hernia in children (a study of 45 cases) // J. Ind. Asso. Pediatr. Surg. -2002. - Vol. 7. - P. 59-63.
14. Gorsler C.M., Schier F. Laparoscopic herniorrhaphy in children // Surg. Endosc. - 2003. - Vol. 17. - P. 571-573.
15. Chan K.L., Tam P.K. A safe laparoscopic technique for the repair of inguinal hernias in boys // J. Am. Coll. Surg. - 2003. - Vol. 196. - P. 987-989.
16. Oak S, Parelkar S, Agarwal P. et al. Laparoscopic surgery of inguinal hernia in children: experience with 110 repairs // Ind. J. Surg. - 2004. - Vol 66. - P. 70-74.
17. Chan K.L., Tam P.K.H. Technical refinements in lapa-roscopic repair of childhood inguinal hernias // Surg. Endosc. - 2004. - Vol. 18. - P. 957-960.
18. Chan K.L., Hui W.C, Tam P.K.H. Prospective, randomized, single-centre, single blind comparison of laparoscopic vs открытый repair of pediatric inguinal hernia // Surg. Endosc. - 2005. - Vol. 19. - P. 927-932.
19. Chinnaswamy P., Malladi V, Jani K.V. et al. Laparoscopic inguinal hernia repair in children // JSLS. - 2005. -Vol. 9. - P. 393-820.
20. Yip K.F., Tam P.K.H., Li M.K.W. Laparoscopic flip-flap hernioplasty: an innovative technique for pediatric hernia surgery // Surg. Endosc. - 2004. - Vol. 18. -P. 1126-1129.
21. Hassan M.E., Mustafawi A.R. Laparoscopic flip-flap technique versus conventional inguinal hernia repair in children // JSLS. - 2007. - Vol. 11. - P. 90-93.
22. Benieghbal B, Al-Hindi S., Davies M.R.Q. Laparoscopicassisted percutaneous internal hernia closure in children // Pediatr Endo Innov Tech. - 2004. -Vol. 8. - P. 113-118.
23. Masao Endo, Toshihiko Watanabe, Miwako Nakano et al. Laparoscopic completely extraperitoneal repair of inguinal hernia in children: a single-institute experience with 1,257 repairs compared with cut-down herniorrhaphy // Surg. Endosc. - 2009. - Vol. 23. - P. 1706-1712.
24. PrasadR., Lovvorn H.N,, Wadie G.M., Lobe T.E. Early experience with needlescopic inguinal herniorrhaphy in children // J. Pediatr. Surg. - 2003. - Vol. 38. - P. 1055-1058.
25. Spurbeck W.W, Prasad R, Lobe T.E. Two-year experience with minimally invasive herniorrhaphy in children // Surg Endosc. - 2005. - Vol. 19. - P. 551.
26. Oue T, Kubota A., Okuyama H, Kawahara H. Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure (LPEC) method for the exploration and treatment of inguinal hernia in girls // Pediatr. Surg. Int. - 2005. - Vol. 21. - P. 964.
27. Takehara H, Yakabe S, Kameoka K. Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children: clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical institutions // J. Pediatr. Surg. -
2006. - Vol. 41. - P. 1999-2003.
28. Shalaby R.Y., Fawy M, Soliman S.M. & Dorgham A. A new simplified technique for needlescopic inguinal herniorrhaphy in children // J. Pediatr. Surg. - 2006. -Vol 41. - P. 863-867.
29. Harrison M.R., Lee H, Albanese C.T., Farmer D.L. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: a novel technique // J. Pediatr. Surg. - 2005. -Vol. 40. - P. 1177-1180.
30. Ozgediz D, Roayaie K, Lee H. et al. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: report of a new technique and early results // Surg. Endosc. -
2007. - Vol. 21. - P. 1327-1331.
31. Patkowski D, Czernik J., Chrzan R. et al. Percutaneous internal ring suturing: a simple minimally invasive technique for inguinal hernia repair in children // J. Laparoendosc. Adv. Surg Techn. - 2006. - Vol. 16. - P. 513-517.
32. Saranga Bharathi R., Arora M., Baskaran V. How we «SEAL» the internal ring in pediatric inguinal hernias // Surg Lap Endosc Percut Tech 2008.
33. Ng W.T. Minimally invasive herniorrhaphy or lapa-roscopic inguinal high ligation // Surg. Endosc. -2006. - Vol. 20. - P. 1926-1927.
34. Perlstein J., Du Bois J.J. The role of laparoscopy in the management of suspected recurrent pediatric hernias // J. Pediatr. Surg. - 2000. - Vol. 35. - P. 1205-1208.
35. Lotan G, Efrati Y, Stolero S, Klin B. Transinguinal laparoscopic examination: an end to the controversy on repair of inguinal hernia in children // Isr. Med. Assoc. J. - 2004. - Vol. 6. - P. 367.
36. Tamaddon H, Phillips J.D., Nakayama D.K. Laparoscopic evaluation of the contralateral groin in pediatric inguinal hernia patients: a comparison of 70- and 120-degree endoscopes // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2005. - Vol. 15. - P. 653-660.
37. Sozubir S, Ekingen G, Sene! U. et al. A continuous debate on contralateral processus vaginalis: evaluation technique and approach to patency // Hernia. 2006. Vol 10. Pp. 74-78.
38. Chan K.L. Laparoscopic repair of recurrent childhood inguinal hernias after открытый herniotomy // Hernia. - 2007. - Vol. 11. - P. 37-40.
39. Kaya M, Huckstadt T, Schier F. Laparoscopic approach to incarcerated inguinal hernia in children // J Pediatr. Surg. - 2006. - Vol. 41. - P. 567-569.
40. Shams A.M., Mohamed S., el-Leathy M. et al. Two-trocar needlescopic approach to incarcerated inguinal hernia in children // J. Pediatr. Surg. - 2007. - Vol. 42. -P. 1259-1262.
41. Esposito C., Centonze A, Settimi A. The efficacy of lapa-roscopy in detecting and treating associated congenital malformations in children // Surg. Endosc. - 2002. -Vol. 16. - P. 1242.
42. Gad Lotan, Yigal Efrati, Sorin Stolero, Baruch Klin. Transinguinal laparoscopic examination: an end to the controversy on repair of inguinal hernia in children // IMAJ. - Vol. 6. - 2004. - P. 339-341.
43. Toufique Ehsan, A.T.L. Ng, P.H.Y. Chung et al. Laparoscopic hernioplasties in children: the implication on contralateral groin exploration for unilateral inguinal hernias // Pediatr. Surg. Int. - 2009. - Vol. 25. -P. 759-762.
44. Игнатьев Р.О., Богданов С.Е., Ознобишин В.Н., Столяров В.Ю. Лапароскопическая герниорафия у детей: рациональный подход к выбору методики // Кремлевская медицина. Клин. вестн. - 2011. -№ 4. - С. 42-48.
45. Акрамов Н.Р., Омаров Т.И, Гимадеева Л.Р., Галлямова А.И. Репродуктивный статус мужчин после классической герниопластики, выполненной в детском возрасте при паховой грыже // Казан. мед. журн. - 2014. - № 1. - С. 7-11.
46. Ger R., Monroe K., Duvivier R. Management of indirect inguinal hernia by laparoscopic closure of the neck of the sac // Am. J. Surg. - 1990. - Vol. 159. - P. 370-373.
47. Талыпов С.Р. Сравнительная оценка традиционного и лапароскопического способов лечения паховых грыж у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2011. - 25 с.
48. Abraham M.K., Nasir A.A, Puzhankara R. et al. Laparoscopic inguinal hernia repair in children: A single-centre experience over 7 years Mohan K. // Afr. J. Paediatr Surg. - 2012. - Vol. 9, Is. 2. - P. 137-139.
49. Hannan J, Hoque M. Needle-Assisted Laparoscopic Inguinal Hernia Repair in Children: Experience in Chittagong, Bangladesh Bangladesh // J. Endosurg. -2013. - Vol. 1, Is. 2. - P. 7-10.
50. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Подкаменев А.В. и др. Лапароскопическая паховая герниораффия -современный метод лечения паховых грыж у детей раннего возраста // Рос. вестн. дет. хир., анестезиол. и реаниматол. - 2011. - № 4. - С. 20-28.
51. Kumar A,, Ramakrishnan T.S. Single port laparoscopic repair of paediatric inguinal hernias: Our experience at a secondary care centre // J. Minim. Access. Surg. -2013. - Vol. 9, Is.1. - P. 7-12.
52. Акрамов Н.Р., Подшивалин А.А., Омаров Т.И. Первый опыт использования лапароскопически ассистиро-ванной экстраперитонеальной игниопунктурной герниорафии при паховых грыжах у новорожденных // Репродукт. здоровье детей и подростков. - 2014. -№ 1. - С. 71-76.
53. Koivusalo A.I., Korpela R., Wirtavuori K. et al. A single-blinded, randomized comparison of laparoscopic versus открытый hernia repair in children // Pediatrics. -2009. - Vol. 123, N 1. - P. 332-337.
54. Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж. - СПб.: Фолиант, 2000. - 176 с.
55. Ryuta Saka, Hiroomi Okuyama, Takashi Sasaki et al. Safety and efficacy of laparoscopic percutaneous extraperito-neal closure for inguinal hernias and hydroceles in children: a comparison with traditional open repair // J. Laparo-endosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2014. Vol. 24. - P. 55-58.
56. Kato Y., Yamataka A, Miyano G. et al. Tissue adhesives for repairing inguinal hernia: a preliminary study // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2005. - Vol. 15. -P. 424-428.
57. Yu-Tang Chang. Technical refinements in single-port laparoscopic surgery of inguinal hernia in infants and children // Hindawi Publishing Corporation Diagnostic and Therapeutic Endoscopy. 2010, Article ID 392847, 6 pages. - doi:10.1155/2010/392847 (дата обращения: November 20, 2013).
58. Nagraj S., Sinha S., Grant H. et al. The incidence of complications following primary inguinal herniotomy in babies weighing 5 kg or less // Pediatr. Surg Int. - 2006. -Vol. 22. - P. 500-502.
59. Snodgrass W.T. Pediatric urology Evidence for optimal patient management. - New York: Springer Heidelberg Dordrecht London, 2013. - 286 p.
