CC BY
48
С.В. Грицаев, А.А Кузя ева, И.И. Кострома, И.М. Запреева, Ж.В. Чубукина, А.В. Сельцер, В.А. Балашова, В.И. Ругаль, С.С. Бессмельцев, А.В. Чечёткин
Первый опыт мобилизации гемопоэтических стволовых клеток в периферическую кровь винорелбином у больных лимфопролиферативными заболеваниями
ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии»
ФМБА России, г. Санкт-Петербург
S.V. Gritsaev, A.A. Kuzjaeva, I.I. Kostroma, I.M. Zapreeva, Zh.B. Chubukina, A.V. Celjtser, V.A. Balashova, V.I. Rugal', S.S. Bessmeltsev, A.V. Chechetkin
The first experience in mobilization of hematopoietc stem cells into the pripheral blood steream in patients with lymphoproliferative dosoders
Federal State Budget Institution "Russian research institution of hematology and transfusiology of Federal Biomedical Agency". 191024, Russia, St.Petersburg
Ключевые слова: винорелбин, режим мобилизации, трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток, множественная мие-лома, лимфома.
В статье приведены результаты пилотного исследования эффективности винорелбина в режиме мобилизации для заготовки аутотрансплан-тата. Дана оценка токсичности винорелбина, количественной и качественной характеристикам трансплантата, приведены сроки приживления трансплантата, заготовленного с применением винорелбина. Сделано заключение о безопасности, высокой эффективности и простоте использования винорелбина в режиме мобилизации.
Заготовка трансплантата как первый этап трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (АутоТГСК) подразумевает мобилизацию гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) из костного мозга в периферическую кровь с последующим их сбором методом лейкоцитафереза.
Наиболее распространенным способом мобилизации, обеспечивающим минимальный процент неудачных сборов, является комбинация химиопрепаратов с грану-лоцитарным колониестимулирующим фак-
Keywords: vinirelbine, mobilization regimen, autologous stem cell transplantation, multiple myeloma, lymphoma.
The data on mobilization regimen with vinorelbine used to collect an autologous stem cell transplantation graft in patients with multiple mueloma and lymphoma were analyzed. The toxitity evaluation for vinorelbine along with quantitative and qualitative characteristic of autograft have been done. The conclusion is that application of vinorelbine is safe, effective and is a simple method of stem cell mobilization.
тором (Г-КСФ) [1; 5]. В то же время следует отметить, что, несмотря на широкое распространение, которое получил цикло -фосфамид в качестве цитостатической составляющей, его применение в дозе 1—7 г/м2 нередко не соответствует требованиям, предъявляемым к режимам мобилизации (приемлемый профиль токсичности, отсутствие необходимости в госпитализации, предсказуемость сроков максимальной циркуляции CD34+ клеток в периферической крови) [7; 8; 11].
C.B. Грицаев, А.А Кузяева, И.И. Кострома, И.М. Запреева, Ж.В. Чубукина, A.B. Сельцер, В.А. Балашова, В.И. Ругаль, C.C. Бессмельцев, А.В. Чечёткин
Немаловажным условием эффективности режима мобилизации в эру таргет-ных препаратов становится возможность заготовки СБ34+ клеток в объеме, достаточном для выполнения одиночной и/или двойной АутоТГСК, в случае назначения в пред-трансплантационном периоде леналидомида, значимо ухудшающего мобилизационный потенциал последующей цитостатической терапии [9; 10].
Таким образом, разработка и клиническая апробация новых режимов мобилизации остается актуальной проблемой. В связи с этим весьма привлекательными представляются результаты использования в режиме мобилизации винорелбина (Велбин, «Лс1ау18», Румыния), совместное назначение которого с Г-КСФ и/или плериксафо-ром позволяет заготовить адекватное количество СБ34+ клеток у большинства больных множественной миеломой (ММ) и лим-фомами [2; 3; 12]. Учитывая также сообщения о таком привлекательном для трансплантологов свойстве, как планирование сроков заготовки, в Республиканском центре трансплантации костного мозга ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России инициировали пилотное исследование, целью которого было изучение эффективности винорелбина для заготовки аутотрансплантата у больных ММ и лимфо-мами и определения дальнейших путей оптимизации режима мобилизации с включением винорелбина.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: оценить токсичность винорелбина в режиме мобилизации.; определить длительность интервала от момента введения винорелбина до начала сбора ГСК; изучить колониеобразу-ющую способность ГСК, заготовленных после назначения винорелбина; проанализировать влияние предшествующей терапии лена-лидомидом у больных ММ на мобилизационный потенциал винорелбина; установить число неудачных заготовок; оценить сроки приживления аутотрансплантата, заготовленного после введения винорелбина.
Материалы и методы
Согласно сформулированным задачам был разработан протокол мобилизации ГСК,
утвержденный локальным этическим комитетом (№ 20 от 08.04.2015 г.).
В соответствии с протоколом винорел-бин вводили однократно внутривенно струй-но в дозе 35 мг/м2. В случае указания на нейропатию II степени предполагались редукция дозы винорелбина на 30% и дополнительное назначение циклофосфамида.
Не ранее чем через 48 ч после окончания введения винорелбина больным назначали Г-КСФ (ленограстим) по 10 мкг/кг/сут ежедневно подкожно в двух равных инъекциях, включая последний день лейкоцитафе-реза.
С 7-го дня начинали мониторинг количества CD34+ клеток в периферической крови. Условием инициации афереза был уровень >20 CD34-позитивных клеток в 1 мкл крови.
Аферезы осуществляли на сепараторе клеток крови Cobe Spectra.
После окончания лейкоцитафереза образцы заготовленной клеточной взвеси направляли на морфологические, культураль-ные и иммунологические исследования для определения количества и жизнеспособности мононуклеарных клеток, а также общего числа CD34+ клеток с последующим пересчетом на массу тела.
Культуральные исследования проводили в полной среде на основе метилцеллюлозы MethoCult H 4435 («Stem cell Technologies», Канада). Ядросодержащие клетки в количестве 1 х 105 в составе 1,0 мл культуральной среды переводили в стерильные чашки Петри диаметром 40 мм, которые размещали в С02-инкубаторе во влажной среде при температуре +37°С на 14 дней. Колониеобразующую способность оценивали по результатам общего и дифференцированного подсчета колоний, включая бурстобразующие (Б0Е-Э), гранулоцитарные (КО Е - Г), гранул оцито -моноцитарные (КОЕ-ГМ), мультилинейные (КОЕ-ГЭММ) и макрофагальные (КОЕ-Мак) колонии.
В качестве криопротектора использовали 20% диметилсульфоксид, приготовленный ex tempore с применением аутологичной плазмы. Клеточную взвесь смешивали с кри-опротектором в соотношении 1:1 с конечной концентрацией криопротектора 10%.
Замораживание осуществляли в аппарате программного замораживания Cryo 56016 Planer RLC, после чего контейнеры с клеточной взвесью помещали в пары азота.
Предтрансплантационную подготовку больных ММ осуществляли по схемам Mel200 и Mel140, выбор которых зависел от функционального состояния почек и соматического статуса пациентов. У больных лим-фомами была использована схема ВЕАМ.
О приживлении трансплантата судили по срокам достижения абсолютного числа ней-трофилов уровня >0,5хх109/л и тромбоцитов >20х109/л в течение трех последовательных дней без трансфузий тромбоконцентрата.
Результаты исследования
Проанализированы результаты заготовки аутотрансплантата у 18 больных, из которых 4 мужчин и 14 женщин. Всеми больными были подписаны информированные согласия.
Распределение по нозологическим вариантам было следующим: 15 (83,3%) больных ММ, 2 (11,1%) — лимфомой Ходжкина и 1 (5,6%) больная мантийноклеточной лимфомой. Медиана возраста составила 56 (35— 64) лет.
Статус болезни на момент инициации режима мобилизации был следующим. В группе ММ полный, очень хороший частичный и частичный ответы были констатированы у 1 (6,7%), 2 (13,3%) и 12 (80,0%) больных соответственно. Полный ответ был зафиксирован у одного из двух больных лимфомой Ходжкина. У второго больного лим-фомой Ходжкина и больной лимфомой из клеток зоны мантии имел место частичный ответ без поражения костного мозга.
Из особенностей терапии, предшествующей мобилизации ГСК, нужно отметить следующее. В группе ММ 8 (53,3%) больных получили от 4 до 7 циклов лечения леналидо-мидом (медиана — 4 курса). У 7 из этих больных леналидомид входил в состав комбинированной терапии, включавшей также бортезо-миб и дексаметазон (6 больных) или карфил-зомиб и дексаметазон (2 больных) (в одном случае было последовательное назначение курсов с карфилзомибом и бортезомибом). Индукционная терапия других больных осуществлялась с применением бортезомибсодер-
жащих схем: У Б (бортезомиб + дексаметазон), СУБ (циклофосфамид + бортезомиб + дексаметазон), РАБ (бортезомиб + доксору-бицин + дексаметазон).
Больным лимфомой Ходжкина в индукционном периоде назначали терапию по схеме АВУБ, а больной с мантийноклеточной лимфомой — И-СИОР.
Разовая доза винорелбина варьировала от 50 до 70 мг, медиана составила 60 мг. В случае комбинации с циклофосфаном доза винорелбина была 40 мг.
Переносимость препарата в целом была хорошей. Эпизодов фебрильной нейтропении и токсических осложнений, непосредственно связанных с введением винорелбина, зафиксировано не было, за исключением одного случая болей в кишечнике и запора.
Заготовка аутотрансплантата была инициирована на 7—12-й день после введения винорелбина: у 3 (16,7%) больных — на 7-й день, у 13 (72,2%) - на 8-й, у 1 (5,6%) — на 9-й и у 1 (5,6%) — на 12-й. Таким образом, сбор клеточной взвеси у основной части больных был осуществлен на 7—8-й день: у 16 (88,9%) из 18 больных (рисунок).
Количество СБ34+ клеток в 1 мкл крови в первый день заготовки варьировало от 26 до 431, медиана — 113,5. Небольшое число наблюдений, а также гетерогенность анализируемой группы по возрасту, виду и статусу болезни не позволили выявить зависимость уровня циркулирующих СБ34+ клеток от отдельных клинико-лабораторных показателей.
У 12 (70,6%) больных был проведен один сеанс лейкоцитафереза и у 6 (29,4%) было выполнено два сеанса. При этом недостаточный объем заготовленных СБ34+ клеток, т.е. менее 2х106/кг, как причина повторного сеанса афереза был зафиксирован только у 3 (16,7%) больных, из которых 2 — ММ и 1 — лимфомой мантийной зоны. Ни один из указанных 2 больных ММ в индукционном периоде леналидомид не получал.
Количество заготовленных СБ34+ клеток в пересчете на массу тела находилось в диапазоне от 2,06 до 8,95х106/кг, медиана составила 3,68х106/кг. При этом у 8 больных ММ, получавших леналидомид до введения винорелбина, было заготовлено от 2,06 до 7,78х106 СБ34+ клеток/кг, медиана — 3,05х106/кг.
C.B. Грицаев, А.А Кузяева, И.И. Кострома, И.М. Запреева, Ж.В. Чубукина, A.B. Сельцер, В.А. Балашова, В.И. Ругаль, C.C. Бессмельцев, А.В. Чечёткин
Число лейкоцитаферезов (% общего числа), инициированных в разные дни после введения винорелбина
По данным культурального исследования, общее количество колоний варьировало от 251 до 548. Медиана общего числа колоний соответствовала показателям доноров ГСК, у которых для мобилизации был использован Г-КСФ: 435 и 374 соответственно. Не было выявлено значимого различия и между отдельными видами колоний (таблица).
Трансплантация аутологичных гемопо-этических стволовых клеток была выполнена 12 больным: 10 — ММ и 2 — лимфомой Ходжкина. Двум больным ММ была выполнена тандемная АутоТГСК. Тем самым всего было проведено 14 АутоТГСК с инфузией клеточной взвеси, заготовленной с применением винорелбина в качестве режима мобилизации.
Восстановление нейтрофилов было достигнуто на 9—20-й день (медиана — 10-й день), тромбоцитов — на 10—22-й день (медиана — 13-й день).
Обсуждение результатов
Эффективность АутоТГСК как метода, значимо снижающего риск возникновения рецидива, обусловлена прежде всего ци-торедуктивным действием режима предтран-сплантационной подготовки. В то же время следует признать, что немаловажным фактором являются и сроки приживления трансплантата, так как удлинение периода постци-тостатической аплазии и соответственно невозможность своевременного начала поддерживающей терапии создают условия для кло-нальной прогрессии.
Несмотря на то что сроки восстановления кроветворения в посттрансплантационном периоде зависят от многих факторов, принципиальной является количественная и качественная характеристика аутотрансплан-тата, которая в свою очередь зависит от режима мобилизации.
Количество колоний в 1 мл продукта афереза у больных после мобилизации винорелбином и доноров ГСК
Число колоний БОЕ-Э КОЕ-Г+КОЕ-ГМ КОЕ-ГЭММ КОЕ-Мак Общее число
Больные
Минимальное 140 95 4 4 251
Максимальное 260 252 28 36 548
Медиана 214,5 187,5 13,5 8,7 435
Доноры ГСК
Минимальное 99 91 2 5 194
Максимальное 306 305 45 27 641
Медиана 162 171 7,5 10 374
Использование промежуточных доз цикл офосфамида (3—4 г/м2) в комбинации с Г-КСФ решает многие проблемы, возникающие при заготовке ГСК у онкогематологи-ческих больных, в частности снижает частоту неудачных сборов у больных ММ, предварительно получавших леналидомид [4; 6]. Вместе с тем невозможность прогнозировать оптимальные сроки заготовки в совокупности с необходимостью госпитализации из-за риска возникновения токсических осложнений и для осуществления клинико-лабораторного мониторинга, проведения гидратации и введения уропротекторов, а также вероятность мутагенного эффекта с развитием вторичного миелодиспластического синдрома являются основанием для поиска новых режимов мобилизации.
Одним из альтернативных циклофосфа-миду препаратов считается винорелбин, полусинтетический винка-алкалоид, назначение которого сопряжено с предсказуемостью сроков максимальной мобилизации СБ34+ клеток в периферическую кровь, отсутствием потребности в антиэметиках и редкой частотой эпизодов фебрильной нейтропении [2; 3; 12].
Результаты собственного исследования позволяют выделить несколько важных моментов режима мобилизации с применением винорелбина в комбинации с Г-КСФ.
Прежде всего, отсутствие неудачных заготовок. На наш взгляд, можно рассматривать следующие причины данного факта. Превышение у всех больных порогового значения циркулирующих в периферической крови СБ34+ клеток в день начала афереза. Низкая частота случаев проведения повторного афереза с целью «добрать» количество СБ34+ клеток до минимального объема, необходимого для проведения одиночной АутоТГСК. Не исключена и способность ви-норелбина преодолевать негативное влияние, которое леналидомид и другие лекарственные препараты могут оказывать на костномозговое кроветворение.
Другая особенность режима мобилизации с введением винорелбина — узкий временной промежуток, в течение которого ау-тотрансплантат был заготовлен у основной части больных: 7—8-й день после введения винорелбина.
Немаловажными находками являются также приемлемая токсичность винорелбина и отсутствие его повреждающего воздействия на репопулятивный потенциал ГСК, о чем свидетельствуют данные культурального исследования.
Совокупность полученных данных позволяет сделать вывод о безопасности, высокой эффективности и простоте использования винорелбина в составе режима мобилизации. Косвенное подтверждение сделанного заключения — результаты выполненных АутоТГСК.
Не исключено, что винорелбин может рассматриваться как препарат выбора для агрессивно предлеченных онкогематологиче-ских больных. Однако данный тезис, учитывая пилотный характер поведенного исследования и небольшое число наблюдений, можно считать предварительным, и для его подтверждения необходимо дальнейшее накопление данных.
Наряду с этим представляется оправ -данным изучение клинической эффективности комбинированных режимов мобилизации. Основанием для этого является более низкая медиана заготовленных СБ34+ клеток в собственном исследовании по сравнению с данными литературы [12] . Наиболее вероятной причиной этого может быть отсутствие полной ремиссии у основной части больных по причине невозможности улучшить качество ответа после назначения комбинированных схем с включением иммуно-модуляторов и ингибиторов протеасом 2-го поколения. Возможно, что комбинация винорелбина с циклофосфамидом и Г-КСФ позволит преодолеть негативное влияние статуса болезни на мобилизацию ГСК из костного мозга в периферическую кровь.
Заключение
Результаты проведенного исследования дают основание рассматривать винорелбин в комбинации с Г-КСФ как перспективный метод мобилизации ГСК из костного мозга в периферическую кровь для заготовки ауто-трансплантата у больных ММ и лимфомами. Для окончательного определения места винорелбина в алгоритме выбора режима мобилизации, адаптированного к соматическому
С.В. Грицаев, А.А Кузяева, И.И. Кострома, И.М. Запреева, Ж.В. Чубукина, А.В. Сельцер, В.А. Балашова, В.И. Ругаль, С.С. Бессмельцев, А.В. Чечёткин
статусу больного и статусу болезни, необходимо накопление дополнительных клинико-лабораторных данныгх, включая результаты изучения комбинации винорелбина с цикло-фосфаном и Г-КСФ.
Литература
1. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Множественная миелома: Руководство для врачей. М.: МК, 2016.
2. Annunziata M., Celentano M., Pocali B. et al. Vinorelbine plus intermediate dose cyclophosphamide is an effective and safe regimen for the mobilization of peripheral blood stem cells in patients with multiple myeloma // Annals of Hematology. 2006. No. 6. P. 394-399.
3. Bargetzi M.J., Passweg J., Baertschi E. et al. Mobilization of peripheral blood progenitor cells with vinorelbine and granu-locyte colony-stimulating factor in multiple myeloma patients is reliable and cost effective // Bone Marrow Transplantation. 2003. No. 2. P. 99-103.
4. Brioli A., Perrone G., Patriarca F. et al. Successful mobilization of PBSCs predicts favorable outcomes in multiple myeloma patients treated with novel agents and autologous transplantation // Bone Marrow Transplantation. 2015. No. 5. P. 673-678.
5. Cesana C., Carlo-Stella C., Regazzi E. et al. CD34+ cells mobilized by cyclophosphamide and granulocyte colonystimulating factor (G-CSF) are functionally different from CD34+ cells mobilized by G-CSF // Bone Marrow Transplantation. 1998. No. 6. P. 561-568.
6. Hamadani M., Kochuparambil S.T., Osman S. et al. Intermediate-dose versus low-dose cyclophosphamide and granulocyte colony-stimulating factor for peripheral blood stem cell mobilization in patients with multiple myeloma treated with novel induction therapies // Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2012. No. 7. P. 11281135.
7. Hiwase D.K., Bollard G., Hiwase S. Intermediate-dose CY and G-CSF more efficiently mobilize adequate numbers of PBSC for tandem autologous PBSC transplantation
compared with low-dose CY in patients with multiple myeloma // Cytotherapy. 2007. No. 6. P. 539-547.
8. Jantunen E., Putkonen M., Nousiainen T. et al. Low-dose or intermediate-dose cyclophosphamide plus granulocyte colonysti-mulating factor for progenitor cell mobilisation in patients with multiple myeloma // Bone Marrow Transplantation. 2003. No. 5. P. 347-351.
9. Kumar S., Dispenzieri A., Lacy M.Q. et al. Impact of lenalidomide therapy on stem cell mobilization and engraftment post-peripheral blood stem cell transplantation in patients with newly diagnosed myeloma // Leukemia. 2007. No. 9. P. 2035-2042.
10. Mazumder A., Kaufman J., Niesvizky R. et al. Effect of lenalidomide therapy on mobilization of peripheral blood stem cells in previously untreated multiple myeloma patients // Leukemia. 2008. No. 10. P. 1280-1281.
11. Musto P., Simeon V., Grossi A. et al. Predicting poor peripheral blood stem cell collection in patients with multiple myeloma receiving pre-transplant induction therapy with novel agents and mobilized with cyclophosphamide plus granulocyte-colony stimulating factor: Results from a Gruppo Italiano Malattie EMatologiche dell'Adulto Multiple Myeloma Working Party study // Stem Cell Research and Therapy. 2015. No. 1. P. 64.
12. Samaras P., Pfrommer S., Seifert B. et al. Efficacy of vinorelbine plus granulocyte colonye-stimulation factor for CD34+ hematopoietic progenitor cell mobilization in patients with multiple myeloma // Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2015. No. 1. P. 74-80.
Контакты:
Грицаев Сергей Васильевич, ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России, руководитель Республиканского центра трансплантации костного мозга, доктор медицинских наук. Тел. раб.: (812) 717 58 57. E-mail: gritsaevsv@mail.ru
